Premessa - Collegio IP.AS.VI. di Brescia

Strategie per la riduzione delle
cadute in ambiente ospedaliero
di Luca Maffei*, Maurizio Bertucco*, Luisa Fiorin*, Federica Reccagni*,
Giuseppe Cutillo*, Annamaria Indelicato**
Premessa
Le cadute dei pazienti ricoverati in ospedale o
nelle strutture protette, specie se anziani, rappresentano
un problema molto rilevante. Esse
costituiscono un evento avverso che si verifica
frequentemente in ambito ospedaliero e rappresentano
la causa di importanti complicanze nel
corso della degenza, nonché la causa di invalidità
temporanea e permanente della persona. Le
cadute possono causare: traumi cranici, danni
cerebrali, lesioni degli organi interni, lesioni dei
tessuti molli, fratture, ecc. Oltre ai danni fisici,
l’anziano sviluppa un forte senso di insicurezza
che lo induce a limitare l’attività fisica compromettendo
la propria autonomia e la qualità di
vita.
La letteratura internazionale definisce l’evento
caduta in vari modi:
Nel 1987 il “Kellogg International Working
Group” definì la caduta come un “involontario
trasferimento del corpo al suolo o ad un livello
inferiore rispetto a quello precedente, includendo
anche quello causato da un colpo violento,
dalla perdita di coscienza, da un improvviso ictus
o da un attacco epilettico”.
Secondo World Health Organisation (WHO
2007) la caduta invece viene definita come
“cambiamento nella posizione non intenzionale
che costringe una persona ad accasciarsi a terra,
sul pavimento o ad un livello più basso escludendo
il cambio intenzionale della posizione con
appoggio a mobili, pareti o altri oggetti”.
Epidemiologia, classificazione ed eziologia
del fenomeno
Secondo l’OMS (2004) si stima che, nell’arco
di un anno, è soggetto a caduta il 30-40%, circa,
degli anziani che vivono al proprio domicilio.
La percentuale sale al 40-50% negli anziani
ospedalizzati e al 50% negli ospiti di istituzioni
assistenziali 1 . Nelle case di riposo si stima che
vi siano ogni anno 1,5 cadute per posto letto e in
media 2.6 cadute per persona 2 .
I tassi più elevati sono per le persone oltre i 75
anni. Questo dato indica che la frequenza delle
cadute aumenta con l’avanzare dell’età. Quasi
la metà degli anziani che ha sperimentato una
caduta va incontro, entro breve termine, a nuovi
eventi traumatici.
Vari studi dimostrano che sono gli uomini a cadere
più frequentemente prima dei 75 anni mentre
negli ultra settantacinquenni la situazione si
capovolge.
Sempre secondo l’OMS, il 95% delle fratture di
femore nelle persone anziane segue un episodio
di caduta. Tra questi circa il 50% non riprende
più il cammino e il 20% muore entro sei mesi.
Ogni anno le cadute coinvolgono:
• 30% tra i residenti in comunità;
• 50% tra i pazienti in nursing home: di cui 20-
30% > 65 anni e in 1 caso su 10 presenta lesioni
importanti 3 .
Dalla letteratura, secondo diversi studi riguardo
alle cadute negli ospedali per acuti, risultano notevoli
variazioni. Sul totale dei ricoveri si è verificato
che le cadute variano tra 2% e 5%, e tra
2,8 a 18,2 cadute per 1.000 giorni di ricovero 4 .
Altri studi osservazionali 5 hanno dimostrato
Tempo di Nursing 58-59/2011 Collegio IP.AS.VI di Brescia Focus - 13

che, il tasso di cadute varia da:
• 5 a 18 per 1000 giorni paziente in area geriatrica;
• 10 per 1000 giorni paziente, area medica;
• 6-9 per 1000 giorni paziente area chirurgica;
• 3-7 per 1000 giorni paziente, ma il dato è considerato
sottostimato a causa di diffusounderreporting.
In Gran Bretagna 1/3 della popolazione oltre i
65 cade e metà di questi soggetti cade almeno
due volte.
Per quanto riguarda le cadute in ospedale, in
Svezia quasi 1/3 delle fratture dell’anca avvengono
nella popolazione ospedalizzata.
Negli ospedali australiani, il 38% di tutti gli incidenti
che avvengono durante il ricovero sono
dovuti a cadute (The Johanna Briggs Institute for
EBN, 1998). Il 50% dei pazienti anziani residenti
in strutture residenziali cade ogni anno e circa
il 7% di questi muore a causa della caduta.
La Joint Comission For Acreditation Of Hospital
Organization, nel rapporto sugli eventi sentinella
del 31 dicembre 2005, li segnala fra i primi
eventi sentinella 6 .
In Italia, secondo uno studio condotto nel 2000
presso l‘ULSS 22 della regione Veneto, si è evidenziato
che la frequenza delle cadute accidentali
è pari allo 0,86% su tutti i ricoveri. Mentre uno
studio del 2002 condotto dall’ ASL di Empoli,
ha rilevato che le cadute di pazienti si verificano
nel 4% di tutti i ricoveri e il 13% di queste sono
cadute dal letto o dalla poltrona 7 .
Nella Regione Lombardia, secondo un recente
studio (IRER 2009), l’incidenza delle cadute
è stimata in 8 pazienti per ogni 1000 giorni di
degenza. La distribuzione delle cadute, secondo
lo studio sopra richiamato, è rappresentata dal
14 - Focus
grafico a fianco riportato.
Vari studi classificano
le cadute come 8 :
• Cadute prevedibili;
quando avvengono
nei soggetti
esposti a fattori di
rischio identificabili
(disorientamento,
difficoltà nella deambulazione,
modifiche
della marcia causate
da patologie neurologiche,
ecc).
• Cadute non prevedibili;
quando sono
determinate da condizioni fisiologiche non
prevedibili fino al momento della caduta, cadute
che non possono essere previste a priori
(crisi apoplettiche, vertigini, reazioni ai farmaci,
sincope.)
• Cadute accidentali; cadute attribuibili a fattori
ambientali o a fatalità: quando la persona cade
involontariamente (ad esempio scivolando sul
pavimento bagnato).
Si stima che circa il 14% delle cadute in ospedale
siano classificabile come accidentali, l’8%
come imprevedibili mentre il restante 78% rientrerebbe
fra le cadute prevedibili.
Le cadute hanno un’eziologia multifattoriale:
Sono stati descritti più di 400 fattori di rischio.
L’evento caduta mette in evidenza:
• Carenze organizzative: procedure inesistenti
o mal applicate, insufficiente comunicazione
tra operatori e tra operatori e pazienti e familiari.
• Sottovalutazione dei fattori di rischio: età,
precedenti cadute, deficit cognitivi, calzature,
assunzione di farmaci.
• Sottovalutazione dei rischi ambientali: pavimenti
sconnessi o scivolosi, gradini non
sicuri, mancanza di appoggio, illuminazione
inadeguata.
La strategia di prevenzione dell’Azienda
Ospedaliera M.Mellini di Chiari
L’A.O. di Chiari, seguendo le indicazioni contenute
nel documento emanato a luglio 2010 dalla
Regione Lombardia “Linee di indirizzo e requisiti
minimi regionali per l’implementazione di
un sistema per la prevenzione e la gestione del
rischio caduta del paziente degente in ospeda-
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le o in RSA-RSD”, ha implementato, attraverso
un Gruppo di Lavoro mutidisciplinare specifico
denominato GAD Cadute, una strategia di prevenzione
multifattoriale partendo dai seguenti
elementi:
• Inquadramento dei fattori di rischio
• Integrazione dei fattori e delle competenze
• Interventi di prevenzione/protezione multipli,
mirati e specifici
• Monitoraggio degli eventi
• Formazione ed addestramento del personale
Gli obiettivi principali che il Gruppo di lavoro si
è posto nell’introdurre programmi di prevenzione
sono stati:
• ridurre le cadute;
• ridurre i possibili danni correlati;
• migliorare o mantenere l’autonomia funzionale
e la qualità di vita del paziente;
• non ridurre in appropriatamente l’autonomia e
la mobilità del paziente;
• allocare correttamente le risorse disponibili.
La strategia complessiva di prevenzione delle
cadute è stata definita più nello specifico da una
Linea Guida che l’Azienda ha elaborato e adottato
dal titolo: “L.G. Aziendale per la prevenzione
delle cadute”.
Il documento prevede per l’inquadramento dei
fattori di rischio del paziente, una valutazione
dei rischi intrinseci caratterizzata da una valutazione
medica completa (Stato mentale e psicologico,
condizioni fisiche e nutrizionali, visus,
forza muscolare, andatura ed equilibrio, malattie
croniche coesistenti, terapie farmacologiche ),
un assessment infermieristico completo che preveda
anche l’utilizzo di una scala di valutazione
del rischio caduta. Dopo un’attenta ricerca bibliografica,
l’Azienda ha scelto di applicare in
via sperimentale la Scala Morse per le seguenti
motivazioni:
• è uno strumento validato per i pazienti ricoverati
in degenze per acuti e lungodegenze;
• è uno strumento facilmente compilabile;
• è uno strumento il cui uso non prevede particolari
azioni di formazione/addestramento del
personale;
• i tempi di compilazione sono molto ridotti (dai
2 ai 5 minuti).
La scala di valutazione deve essere applicata:
• All’ingresso in reparto secondo modalità previste
da appositi protocolli – linee guida;
• Quando il paziente viene trasferito;
• Quando vengono osservati e registrati cambiamenti
delle condizioni del paziente;
• Quando intervengono variazioni terapeutiche;
• Periodicamente per i pazienti ad elevato rischio;
• A seguito di caduta.
La valutazione effettuata prevede, come conseguenza:
• La registrazione dell’esito della valutazione
nella cartella clinica integrata;
• L’ attivazione di eventuali ulteriori approfondimenti;
• La definizione degli obiettivi assistenziali e
pianificazione degli interventi da attivare;
• Il monitoraggio, controllo e valutazione dei
risultati ottenuti dagli interventi attivati attraverso
puntuali registrazioni sul diario infermieristico.
La Linea Guida Aziendale prevede altresì un approccio
integrato al problema cadute, che sinteticamente
si richiama nei paragrafi successivi.
Come valutare i rischi di ambienti e presidi
A questo proposito è stata messa a punto una
check-list per la valutazione della sicurezza degli
ambienti e dei presidi - M LG P7 322 002
002 - che contiene i principali fattori di rischio di
ambienti e presidi desunti dall’analisi della letteratura.
La check-list è organizzata in 5 sezioni
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per guidare i valutatori nell’osservazione dei diversi
ambienti e dei presidi del reparto.
La check-list per la valutazione della sicurezza
degli ambienti e dei presidi viene compilata congiuntamente
dal Coordinatore infermieristico e
dall’Addetto del Servizio di Prevenzione e Protezione
(SPP) in collaborazione con il Servizio
Tecnico.
La compilazione della check-list andrà effettuata
ad un tempo zero (momento in cui si applica
per la prima volta la L.G.) e successivamente in
occasione di modifiche degli ambienti o dei presidi.
Una copia viene conservata in reparto ed
un’altra nell’Ufficio del SPP.
Gestione del paziente a rischio di caduta
Una volta individuato il paziente a rischio di caduta
devono essere messe in atto misure atte a
ridurre il rischio di caduta. Un fattore limitante
la prevenzione delle cadute del paziente è rappresentato
dalla consapevolezza che il problema
non è completamente eliminabile, che non è possibile
garantire una stretta e continua sorveglianza
da parte del personale di assistenza e che molto
dipende dalla collaborazione dei familiari.
La Linea Guida rilasciata dalla Agency for Healthcare
Research and Quality statunitense è tra le
più recenti ed è inoltre molto chiara ed approfondita.
Dalla linea guida AHRQ possiamo trarre
le seguenti raccomandazioni con grado di
evidenza A, che sono state recepite anche dalla
L.G. dell’A.O. di Chiari:
1. Identificare le persone che hanno una storia di
cadute, determinare il rischio di future cadute
e ridurre i fattori di rischio individuali.
2. Quando è possibile, si dovrebbe considerare
la riduzione delle terapie farmacologiche per
le persone anziane che prendono 4 o più farmaci
e in generale per quelle che assumono
psicofarmaci.
3. La minimizzazione dell’allettamento durante
il ricovero per pazienti anziani è una misura
pratica e realistica che ha implicazioni per la
prevenzione delle cadute così come per altre
complicazioni acquisite in ospedale.
4. Non c’è nessuna evidenza scientifica che supporta
l’uso di mezzi fisici di contenimento
come strategia per la prevenzione delle cadute
in pazienti anziani.
L’infermiere, la contenzione fisica e le cadute
Per contenzione fisica s’intende la messa in atto
di tutte le procedure, di mezzi e di dispositivi ap-
16 - Focus
plicati al corpo della persona o nello spazio circostante,
atti a limitare la libertà di movimento.
Anche le spondine applicate al letto del paziente
sono un mezzo di contenzione fisica.
Per quanto concerne la contenzione fisica essa
è ammissibile solo quando è un trattamento terapeutico
e preventivo eccezionale. Il Codice
Deontologico dell’Infermiere anno 2009, all’art.
30 sancisce che “L’infermiere si adopera
affinché il ricorso alla contenzione fisica sia
evento straordinario, sostenuto da prescrizione
medica o da documentate valutazioni assistenziali”.
Nello specifico della contenzione fisica,
gli infermieri propongono per l’assistito una decisione
terapeutica che tuteli particolarmente il
suo interesse: è fondamentale essere codecisori
e co-responsabili di una valutazione ”integrata”
e non assunta sulla base del giudizio soggettivo
di un solo professionista. Come poc’anzi affermato
non c’è nessuna evidenza scientifica che
supporta l’uso di mezzi fisici di contenimento
come strategia per la prevenzione delle cadute
soprattutto nei pazienti anziani.
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Formazione dei professionisti
La formazione del personale è un elemento
fondamentale per la prevenzione delle cadute.
Per questo l’Azienda nel corso del biennio
2010/2011 ha progettato una serie di interventi
formativi rivolti al personale clinico e di assistenza
partendo dalle aree aziendali con maggior
rischio, nell’ottica di fornire informazioni e far
sviluppare agli operatori le competenze necessarie
per essere in grado di valutare e monitorare
il rischio di caduta dei pazienti. La finalità del
corso era altresì quella di presentare il sistema
aziendale per la prevenzione cadute.
Informazione ed educazione sanitaria alla
persona ed alla sua famiglia
Le strategie di educazione del paziente e dei suoi
famigliari hanno sempre dimostrato di avere
successo nella prevenzione delle cadute. È infatti
importante che le persone assistite, valutate ad
alto rischio di caduta, ricevano l’ educazione sanitaria
rispetto al propri rischi. E’ stato verificato
Altre raccomandazioni di grado inferiore
fornite dalla letteratura
• Bisogna compiere interventi educativi per il
paziente e la sua famiglia che devono essere
istruiti riguardo i fattori di rischio, i problemi
di sicurezza e le problematiche legate alla limitazione
della mobilità.
• Controllare l’equilibrio e l’affaticamento durante
la mobilizzazione e aiutare le persone
che presentano sbandamenti.
• Aiutare il paziente a deambulare ad intervalli
regolari ricorrendo anche ai familiari e ad altri
“caregiver”.
• Sorvegliare i pazienti in terapia con diuretico
e lassativi.
• Valutare la possibilità di collaborazione da
parte dei parenti o assistenti, specie durante la
notte.
• Valutare il grado di sedazione eventualmente
necessario.
• Controllare la funzionalità del letto, del materasso
e delle spondine.
• Concordare con il paziente ed i famigliari
l’eventuale necessità dell’uso delle spondine.
• Controllare che le porte delle camere restino
aperte e che il paziente non rimanga da solo.
che l’educazione sulle cadute riduce la paura di
cadere e migliora l’autoefficacia. L’educazione
può essere erogata in modi ed in contesti diversi.
Gli studi raccomandano sessioni individuali che
possono creare un ambiente rassicurante e più
personalizzato, consentendo alla persona di porre
domande ed all’infermiere di compiere una
valutazione più dettagliata; sono altresì molto
utili anche specifici opuscoli informativi.
Rilevazione e segnalazione della caduta
Quando si verifica la caduta di un paziente, la
stessa dovrà essere registrata all’interno della
cartella clinica da parte del medico e l’infermiere
dovrà registrarla nella cartella infermieristica.
Contestualmente bisognerà segnalare l’evento
caduta attraverso la SCHEDA DI SEGNALA-
ZIONE DELLE CADUTE IN OSPEDALE. La
segnalazione, che è obbligatoria, dovrà essere
redatta dal medico della Unità Operativa/Servizio/Ambulatorio
o dalla Guardia dalla guardia
interdivisionale o dal medico di P.S. .
La scheda originale va inviata alla Direzione
Medica di Presidio Ospedaliero, una copia va
inviata all’U.O. Medicina Legale e Gestione del
Rischio Clinico e una copia va tenuta in cartella
clinica; nel caso di attività ambulatoriali o di servizi
diagnostici una copia va archiviata presso il
Servizio.
Perché è importante segnalare l’evento caduta?
• Per permettere agli operatori di richiamare l’attenzione
su eventi indesiderati e su condizioni
di rischio
• Per mettere l’organizzazione nelle condizioni
di rendersi conto dei problemi in modo da poter
intervenire per la loro soluzione
• Per evidenziare precocemente, all’interno delle
strutture, possibili nodi critici e condizioni di
rischio, così che possano essere messe in atto
strategie preventive e di miglioramento per ridurre
i pericoli ed aumentare la sicurezza
• Per concorrere alla costruzione di banche dati
su condizioni ed eventi a rischio utili alla “comunità”
professionale.
Conseguenze della caduta
Le cadute possono causare fratture, lesioni gravi
e in taluni casi possono anche portare il paziente
al decesso. Il Ministero della Salute ha emesso
una lista di eventi sentinella, ossia di eventi avversi
di particolare gravità, che causano morte
o gravi danni al paziente e che determinano una
perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del
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Servizio Sanitario; tra gli eventi sentinella è stata
inserita anche la morte o grave danno per caduta
del paziente (evento sentinella n° 9). Qualora
la caduta dia origine a un danno per il paziente
l’Operatore Sanitario (medico, infermiere o altro
professionista coinvolto nell’evento) comunica,
anche telefonicamente, quanto accaduto al
Risk Manager e alla Direzione Medica di Presidio.
La Direzione Aziendale, oltre a prendere
in carico il paziente per mettere in atto tutte le
misure necessarie per mitigare il danno e ad attivare
i dovuti processi di comunicazione con il
paziente e i suoi familiari, attiva la procedura di
analisi dell’evento sentinella attraverso la Root
Cause Analysis o l’Audit Clinico, nonché effettua
la rendicontazione alla Regione e al Ministero
della Salute attraverso il cosiddetto SIMES
– Sistema Informativo per il Monitoraggio degli
Errori in Sanità.
Considerazioni conclusive
Le conseguenze delle cadute oltre a costituire un
impatto sociale rilevante, hanno notevoli ripercussioni
anche a livello dell’assistenza sanitaria
dal momento che i costi sostenuti per cure, l’assistenza
e la riabilitazione sono ingenti.
Siamo convinti che le Professioni Sanitarie (ed
in particolare Medici ed Infermieri) possono dare
un grosso contributo, in termini di competenze,
18 - Focus
nell’affrontare il rilevante problema delle cadute
in Ospedale adottando tutti gli strumenti a disposizione
che nell’articolo sono stati richiamati.
È altresì evidente che solo attraverso l’implementazione
di strategie preventive multifattoriali
che tengano conto dell’inquadramento dei
fattori di rischio, dell’integrazione dei fattori e
delle competenze, di interventi di prevenzione/
protezione multipli, mirati e specifici, del monitoraggio
degli eventi e della formazione ed
addestramento del personale sanitario, sarà possibile
a nostro giudizio una gestione più efficace
di questa problematica.
L’aspettativa dell’azienda è quella di ridurre il
rischio caduta per tutti i pazienti che accedono
alle strutture attraverso l’implementazione di un
sistema di interventi integrati in grado di valutare
in modo completo i pazienti, facendo emergere
quelli con un rischio di caduta e quindi pianificando
interventi preventivi efficaci, nonché
intervenendo sui fattori ambientali e strutturali
molto spesso responsabili di caduta.
Infine anche i dati aziendali, seppur parziali, ci
consentono comunque di affermare che la sensibilizzazione
al tema caduta da parte dei Professionisti
Sanitari (soprattutto degli Infermieri) è
molto aumentata; questo dato è confermato ad
esempio dai report relativi alla qualità cartella
clinica dell’ultimo quadrimestre 2010 9 , ove
si evince che nel 90% delle cartelle cliniche è
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documentata la valutazione del rischio caduta e
che nel 78% del campione si riscontra una pianificazione
infermieristica conseguente ai bisogni
di assistenza infermieristica legati al problema
caduta. Il futuro ci dimostrerà se il nostro piano
ha raggiunto gli obiettivi stabiliti.
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5. OLIVER D. (2008), ”Quality and Safety in
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Infad, 5: pp. 6.
7. PALMISANI A. (2009), “Cadute dal letto
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8. BARELLI P. (2006), ”Informazioni dalla letteratura
per una buona pratica infermieristica:
Prevenzione delle cadute nell’anziano”. Dossier
Infad, 5, pp. 6.
9. Il campione controllato è rappresentato dal
2% del totale ricoveri/anno.
* Componenti del GAD, Gruppo Aziendale Dedicato
alle Cadute - A.O. M.Mellini di Chiari
(BS)
** Direttore Sanitario Aziendale - A.O. M.Mellini
di Chiari (BS)
Tempo di Nursing 58-59/2011 Collegio IP.AS.VI di Brescia Focus - 19