gm analisi completo.pdf - Dipartimento di Medicina Ambientale e ...
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Rischio clinico<br />
Meto<strong>di</strong> e strumenti per l’<strong>analisi</strong> del<br />
Rischio Clinico<br />
L. Bevilacqua, A.Levati, G.Muti, G.Vighi<br />
Unità <strong>di</strong> Gestione del Rischio Clinico<br />
(UGR)<br />
qualita@ospedaleniguarda.it<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
<strong>analisi</strong><br />
Gestione del<br />
Rischio clinico<br />
controllo<br />
rilevazione<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Gestione del rischio clinico<br />
‣ Rilevazione degli eventi (errori, eventi<br />
avversi, near misses, ecc…)<br />
‣ Analisi delle cause e dei processi<br />
‣ Controllo del rischio<br />
(prevenzione/protezione)<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi delle cause e dei processi<br />
Nella visione <strong>di</strong> sistema<br />
l’<strong>analisi</strong> dell’errore <strong>di</strong>venta<br />
‣ Analisi delle cause <strong>di</strong> errore<br />
‣ Analisi dei processi che possono<br />
consentire l’errore<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi del Rischio clinico<br />
‣ Non è sufficiente in<strong>di</strong>viduare “chi” ha<br />
sbagliato<br />
‣ Occorre in<strong>di</strong>viduare “come e perché” i<br />
meccanismi <strong>di</strong> <strong>di</strong>fesa hanno fallito<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Meto<strong>di</strong> <strong>di</strong> <strong>analisi</strong><br />
‣ Analisi reattiva<br />
indagine retrospettiva<br />
dall’evento alle sue cause<br />
‣ Analisi proattiva<br />
indagine prospettica<br />
potenziali mo<strong>di</strong> <strong>di</strong> errore<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi reattiva<br />
• Parte dall’errore, evento, incidente,<br />
ecc. avvenuto e rilevato (reclami,<br />
incident reporting, revisione cartelle,<br />
ecc.)<br />
• Ne analizza le cause profonde<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi reattiva<br />
• Vantaggi<br />
pra<strong>gm</strong>atica<br />
affronta problemi “attuali”<br />
• Limiti<br />
Tutto ciò che non emerge sfugge<br />
al processo <strong>di</strong> <strong>analisi</strong><br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi proattiva<br />
Prima che un evento avverso, un errore, un<br />
incidente, si verifichi:<br />
• Scomposizione dei processi<br />
• Identificazione delle fasi “error prone” e dei<br />
potenziali mo<strong>di</strong> <strong>di</strong> errore, incidente, ecc.<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi proattiva<br />
• Vantaggi<br />
corretta, “preventiva” progettazione<br />
delle attività<br />
• Limiti<br />
affronta problemi “potenziali”<br />
preventiva focalizzazione dei problemi<br />
possono sfuggire fattori critici<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
Analisi reattiva<br />
Root cause analysis<br />
L’attenzione si sposta dall’in<strong>di</strong>viduo<br />
alla catena <strong>di</strong> eventi che hanno portato<br />
al verificarsi dell’errore finale e<br />
dell’evento avverso<br />
Clinical Risk Management
• ERRORI LATENTI<br />
L’errore in me<strong>di</strong>cina<br />
• ERRORI ATTIVI<br />
Lontani nel tempo<br />
e nello spazio<br />
Carenze<br />
organizzative<br />
Conseguenze<br />
imme<strong>di</strong>ate<br />
Azioni errate<br />
DANNO<br />
RISCHIO<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
Schema <strong>di</strong> Reason (1990)<br />
fette <strong>di</strong> formaggio = <strong>di</strong>fese<br />
‣ affidabilità <strong>di</strong> sistemi ingegnerizzati<br />
‣ affidabilità dell’uomo<br />
‣ controlli e procedure<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
Schema <strong>di</strong> Reason (1990)<br />
I buchi nella <strong>di</strong>fesa sono<br />
‣ insufficienze latenti<br />
‣ insufficienze attive<br />
Le insufficienze del sistema sono in<br />
continua evoluzione e cambiamento<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
Evento avverso<br />
‣ L’evento avverso deriva dal sommarsi <strong>di</strong><br />
insufficienze latenti e attive<br />
‣ Si verifica quando, per varie possibili cause,<br />
nessuna barriera si frappone tra “il rischio” <strong>di</strong><br />
accadere e “l’effettivo” accadere<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Processi<br />
organizza<br />
tivi e<br />
decisioni<br />
manage-<br />
riali<br />
Insufficienze<br />
latenti<br />
Con<strong>di</strong>zioni<br />
che<br />
generano<br />
errori<br />
omissioni<br />
violazioni<br />
Fattori<br />
scatenanti<br />
Clinical Risk Management<br />
Errori<br />
violazioni<br />
Unsafe<br />
acts<br />
I<br />
n<br />
c<br />
i<br />
d<br />
e<br />
n<br />
t<br />
e
Rischio clinico<br />
Patient, In<strong>di</strong>vidual,Team<br />
Task, Environment<br />
Factors<br />
Imme<strong>di</strong>ate<br />
Causes(s)<br />
Organisational<br />
Management<br />
Factors<br />
Underlying<br />
Causes(s)<br />
Root Cause(s)<br />
Doing Less Harm<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
Root cause analysis<br />
• Focalizzare l’attenzione sui sistemi e sui<br />
processi, non solo sulla performance<br />
in<strong>di</strong>viduale<br />
• Considerare sia processi clinici che<br />
organizzativi<br />
• Procedere fino alle cause più profonde del<br />
problema<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
Root cause analysis<br />
•In<strong>di</strong>viduare i fattori umani <strong>di</strong>rettamente<br />
correlati<br />
•In<strong>di</strong>viduare i problemi latenti<br />
•Progettare i possibili miglioramenti del<br />
processo<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
Analisi delle cause <strong>di</strong> errore<br />
1. Comportamento organizzativo e<br />
gestionale<br />
2. Comportamento del team<br />
3. Comportamento in<strong>di</strong>viduale<br />
4. Con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> lavoro e ergonomia fisica<br />
5. Strumentazione<br />
6. Cause esterne<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
1. COMPORTAMENTO<br />
ORGANIZZATIVO E GESTIONALE<br />
• politica <strong>di</strong> gestione del rischio<br />
• cultura della sicurezza del pz.<br />
• sistema segnalazione errore<br />
• linee guida e percorsi clinici<br />
• gestione delle risorse<br />
• turni <strong>di</strong> lavoro<br />
• comunicazione<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Effetto della riduzione delle ore <strong>di</strong> turno lavorativo<br />
dei me<strong>di</strong>ci interni sugli errori in ICU<br />
Hospital Boston and Harvard Me<strong>di</strong>cal School<br />
NEJM 2004<br />
Ambito : 635 ricoveri presso MICU e CCU, per un totale <strong>di</strong><br />
2203 giorni-paziente, tra il luglio 2002 e giugno 2003<br />
Metodo: stu<strong>di</strong>o prospettico randomizzato, che confrontava il<br />
tasso <strong>di</strong> errori severi commessi dai me<strong>di</strong>ci interni durante i<br />
turni <strong>di</strong> lavoro.<br />
Confronto tra due modalità <strong>di</strong> turni, quello “tra<strong>di</strong>zionale” vs<br />
“modulato”<br />
Rilevazione degli errori attraverso sistema <strong>di</strong> sorveglianzacontrollo<br />
dei me<strong>di</strong>ci anziani, segnalazione volontaria, sistemi<br />
computerizzati <strong>di</strong> monitoraggio.<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Effetto della riduzione delle ore <strong>di</strong> lavoro dei me<strong>di</strong>ci<br />
interni sugli errori in ICU<br />
Hospital Boston and Harvard Me<strong>di</strong>cal School<br />
NEJM 2004<br />
Risultati<br />
“tra<strong>di</strong>zionale”<br />
turni ≥ 24h<br />
77-81 h/w<br />
“modulato”<br />
turni≈ 16 h<br />
63 h/w<br />
Errori severi<br />
EA prevenibili<br />
N errori (tasso /1000 gg-pz)<br />
176 (136.0) 91 (100.1)<br />
27 (20.9) 15 (16.5)<br />
P<br />
Rischio clinico<br />
Effetto della riduzione delle ore <strong>di</strong> lavoro dei me<strong>di</strong>ci<br />
interni sugli errori in ICU<br />
Hospital Boston and Harvard Me<strong>di</strong>cal School<br />
NEJM 2004<br />
Conclusioni<br />
Questo stu<strong>di</strong>o conferma quanto già riportato in altri<br />
lavori (report “To err is Human”): la deprivazione <strong>di</strong><br />
sonno associata a schede <strong>di</strong> lavoro con turni superiori<br />
alle 24 ore può contribuire ad aumentare il rischio <strong>di</strong><br />
errori me<strong>di</strong>ci in aree intensive<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
2. COMPORTAMENTO DEL TEAM<br />
• percezione della responsabilità<br />
• comunicazione dell’errore<br />
• rinforzo positivo<br />
• coor<strong>di</strong>namento<br />
• comunicazione<br />
• cooperazione<br />
Clinical Risk Management
Cultura del team chirurgico<br />
(Sexton J.B. BMJ 2000,320;745-9)<br />
Chirurghi<br />
Anestesisti<br />
Piloti<br />
Non risento degli<br />
effetti negativi<br />
dello stress su<br />
performance<br />
82%<br />
53%<br />
53%<br />
Non risento degli<br />
effetti neg. della<br />
fatica su<br />
performance<br />
70%<br />
47%<br />
26%<br />
Clinical Risk Management
Cultura del team chirurgico<br />
Gestione (Sexton J.B. del BMJ 2000,320;745-9)<br />
Rischio Clinico<br />
Chi<br />
Chir<br />
Anes<br />
Piloti<br />
Nurse<br />
chir<br />
Resid<br />
chir<br />
Che cosa<br />
Come<br />
Riduzione della<br />
struttura gerarchica<br />
• ministero<br />
• regione<br />
(decisione gruppo più<br />
che in<strong>di</strong>viduale)<br />
Valutazione pos, del<br />
lavoro in team con<br />
chirurgo<br />
55%<br />
• azienda sanitaria<br />
84% 97%<br />
10%<br />
• struttura operativa<br />
28%<br />
73%<br />
Valutazione pos. del<br />
lavoro in team (chir.<br />
vs anest. e viceversa)<br />
62%<br />
41%<br />
Clinical risk management
Performance in aviazione: : CRM<br />
• Ricerche della NASA hanno evidenziato che il 70%<br />
degli errori era dovuto a mancanza <strong>di</strong> comunicazione,<br />
capacità <strong>di</strong> giu<strong>di</strong>zio e leadership (1999).<br />
• Successivo sviluppo <strong>di</strong> training (seminari, letture,<br />
simulazioni) e <strong>di</strong> management delle risorse<br />
dell’equipaggio (CRM) per sviluppare una cultura del<br />
rischio.<br />
•Sulla base del successo del CRM, il modello è stato<br />
esportato in ambito militare, industriale e nucleare.
Percezione della responsabilità<br />
Percezione della responsabilità<br />
personal<br />
responsibility<br />
fate<br />
fate<br />
increase in safety<br />
10 x<br />
personal<br />
responsibility<br />
M.Mueller. NASA, 2002
Comportamento del team<br />
Basic rules for teams controlling a<br />
safety-critical process:<br />
Optimum hierarchical structure<br />
Nonpunitive error management<br />
Active and passive critisism<br />
Open communication<br />
M.Mueller. NASA, 2002
Coor<strong>di</strong>namento-collaborazione<br />
Optimum hierarchical structure<br />
No.1<br />
No.1<br />
No.2<br />
No.2<br />
No.1<br />
No.2<br />
M.Mueller. NASA, 2002
Coor<strong>di</strong>namento-collaborazione<br />
Organizing<br />
teamwork<br />
Quality of decisions<br />
made under time<br />
pressure and stress<br />
L´etat c´est mois. ...nice talking about it !<br />
absolutism<br />
grassroots democracy<br />
M.Mueller. NASA, 2002
Comunicazione dell’errore<br />
dell’errore<br />
Nonpunitive Reporting<br />
System<br />
Analysing "secret" events<br />
what?<br />
why?<br />
how often?<br />
M.Mueller. NASA, 2002
Comunicazione dell’errore<br />
dell’errore<br />
Nonpunitive Reporting<br />
System<br />
Limits of confidentiality ?<br />
M.Mueller. NASA, 2002
Comunicazione dell’errore<br />
Nonpunitive Reporting<br />
System<br />
Limits of confidentiality ?<br />
None!<br />
(like secret of confession)<br />
M.Mueller. NASA, 2002
Coor<strong>di</strong>namento-cooperazione<br />
Coor<strong>di</strong>namento-collaborazione<br />
LH Accident Statistic shows:<br />
Pilots not following the rules for<br />
optimum social interaction<br />
(e.g. machismo, steep hierarchies, blaming)<br />
operate on a significant higher<br />
risk level.<br />
M.Mueller. NASA, 2002
Cultura degli equipaggi<br />
in aviazione<br />
Effetto del training:<br />
spostamento verso un ambiente meno<br />
punitivo e più consapevole dei limiti umani.
Approccio sistemico per la<br />
riduzione dell’errore<br />
errore<br />
Costruzione <strong>di</strong> barriere per<br />
intercettare l’errore<br />
Il successo del training <strong>di</strong> CRM e delle<br />
politiche <strong>di</strong> prevenzione/riduzione del rischio<br />
in aviazione ha fatto crescere l’interesse per<br />
l’uso <strong>di</strong> strategie <strong>di</strong> simulazione in chirurgia.<br />
Rischio chirurgico
Outcome in aviazione e in chirurgia<br />
Fattori critici con<strong>di</strong>visi<br />
• fattori ergonomici<br />
• coor<strong>di</strong>nazione del team<br />
• leadership<br />
• cultura organizzativa<br />
• livello <strong>di</strong> capacità decisionale<br />
• strumentazione<br />
• stanchezza<br />
• ripetute interruzioni<br />
• addestramento in<strong>di</strong>viduale<br />
Rischio chirurgico
Performance in camera operatoria<br />
Gestione del Rischio Clinico<br />
Chi<br />
Che cosa<br />
Come<br />
• in ambiente chirurgico la capacità tecnica del<br />
chirurgo è uno dei fattori determinanti<br />
• ministero<br />
• generalmente misurata l’abilità e la capacità tecnica<br />
• regione<br />
chirurgica (misurando il tempo impiegato)<br />
• azienda sanitaria<br />
• struttura operativa<br />
• la buona riuscita <strong>di</strong> un intervento <strong>di</strong>pende non solo<br />
dall’abilità, ma anche dal lavoro <strong>di</strong> gruppo,<br />
comunicazione, capacità <strong>di</strong> giu<strong>di</strong>zio e leadership<br />
Rischio chirurgico
Chi<br />
Che cosa<br />
Come<br />
Performance in camera operatoria<br />
Gestione del Rischio Clinico<br />
• Raramente i chirurghi in fase <strong>di</strong> training<br />
ricevono feed-back sulle capacità non<br />
tecniche, finchè non accade l’incidente<br />
• ministero<br />
• regione<br />
• Usualmente le simulazioni nel training<br />
• azienda sanitaria<br />
chirurgico sono limitate all’insegnamento<br />
tecnico<br />
• struttura operativa<br />
• Il problema della comunicazione è <strong>di</strong><br />
solito limitato al rapporto me<strong>di</strong>co/paziente.<br />
Rischio chirurgico
Performance in camera operatoria<br />
• In un intervento condotto con abilità:<br />
decision making= 75%,<br />
capacità tecnica= 25%.<br />
(Spencer F.C. Bull. Am.Coll. Surg. ‘78; 63;9-12).<br />
In ambito universitario non è previsto<br />
insegnamento su capacità non tecniche<br />
Rischio chirurgico
Gestione del Rischio Clinico<br />
Chi<br />
Che cosa<br />
Come<br />
R. Aggarwal et al.:<br />
• ministero<br />
The simulated operating theatre:<br />
• regione<br />
comprehensive training for surgical teams<br />
• azienda sanitaria<br />
Quality Safety Health Care 2004;13;i27-<br />
i32.<br />
• struttura operativa<br />
Depart. Surg. Oncology and Technology Imperial<br />
College, London<br />
Rischio chirurgico
Simulazione in camera operatoria<br />
• Ricostruita C.O. nei minimi dettagli<br />
• Presenza <strong>di</strong> tutti i componenti del team<br />
• Manichino su cui operare<br />
• Possibilità <strong>di</strong> creare vari scenari (anche <strong>di</strong><br />
crisi)<br />
• Stanza <strong>di</strong> controllo a<strong>di</strong>acente separata da<br />
un vetro<br />
• Registrazione delle fasi e degli eventi<br />
Rischio chirurgico
Gestione del Rischio Clinico<br />
Chi<br />
Che cosa<br />
immagine<br />
Come
Gestione del Rischio Clinico<br />
Chi<br />
Che cosa<br />
immagine<br />
Come
Ruolo della simulazione:<br />
capacità tecniche<br />
Moorthy K. Br. J. Surg. 03;90;88-9<br />
‣ addestramento del giovane chirurgo prima<br />
<strong>di</strong> entrare in C.O.<br />
‣ possibilità <strong>di</strong> compiere errori senza rischio<br />
<strong>di</strong> complicazioni<br />
‣ possibili ripetizioni della procedura<br />
‣ feed back in tempo reale su errori <strong>di</strong> natura<br />
tecnica.<br />
Rischio chirurgico
Simulazione in camera<br />
operatoria<br />
Durante gli scenari <strong>di</strong> crisi è possibile<br />
estendere la valutazione anche alle<br />
capacità non tecniche.<br />
Rischio chirurgico
Ruolo della simulazione:<br />
capacità non tecniche<br />
Moorthy K. Br. J. Surg. 03;90;88-9<br />
• 25 chirurghi <strong>di</strong> vario grado <strong>di</strong> esperienza eseguono<br />
parte <strong>di</strong> intervento <strong>di</strong> strip <strong>di</strong> vene varicose<br />
• Registrazione esaminata in cieco da 2 esperti<br />
• Segnalate <strong>di</strong>fferenze nella capacità tecnica<br />
proporzionali al livello <strong>di</strong> esperienza dei chirurghi<br />
•Nessuna <strong>di</strong>fferenza nel comportamento dei team<br />
Rischio chirurgico
Ruolo della simulazione:<br />
capacità non tecniche<br />
Moorthy K. Br. J. Surg. 03;90;88-9<br />
Risultati:<br />
• insuf. nella preparazione pre-procedura=90%<br />
• insuf. nella vigilanza = 56%<br />
• insuf. nella interazione con il team= 27%<br />
• insuf. nella comunicazione= 24%<br />
Da sottolineare: solo 2 allievi posizionano pz<br />
prima intervento e nessuno attende il check<br />
delle garze e strumenti prima della chiusura<br />
della ferita.<br />
Rischio chirurgico
Ruolo della simulazione:<br />
scenario <strong>di</strong> crisi<br />
Moorthy K. Br. J. Surg. 03;90;88-9<br />
• Sanguinamento provocato da una incisione<br />
nella vena femorale<br />
• Registrazione valutata da 3 chirurghi e 1<br />
esperto <strong>di</strong> relazioni umane<br />
• Chirurghi più esperti mostrano maggiore<br />
capacità tecnica<br />
• Nessuna <strong>di</strong>fferenza fra i chirurghi nella<br />
capacità <strong>di</strong> comunicazione al team<br />
Rischio chirurgico
Conclusioni<br />
Moorthy K. Br. J. Surg. 03;90;88-9<br />
• La simulazione della C.O. è risultata<br />
realistica nella proposizione <strong>di</strong> scenari <strong>di</strong><br />
crisi<br />
• La registrazione dei dati consente un utile<br />
feed-back anche in tempo reale<br />
Rischio chirurgico
Conclusioni<br />
Moorthy K. Br. J. Surg. 03;90;88-9<br />
Necessità <strong>di</strong> training ripetuti per tutti i<br />
chirurghi, dal momento che è stato<br />
<strong>di</strong>mostrato che la maggior capacità tecnica <strong>di</strong><br />
un chirurgo non implica una migliore<br />
performance del suo team rispetto a quella <strong>di</strong><br />
un team <strong>di</strong> un chirurgo meno esperto.<br />
Rischio chirurgico
Conclusioni<br />
Moorthy K. Br. J. Surg. 03;90;88-9<br />
•Ulteriori iniziative per valutare interazioni<br />
fra i vari gruppi e l’influenza <strong>di</strong> vari fattori<br />
ambientali.<br />
•Utile per appren<strong>di</strong>mento nuove tecniche.<br />
•Ultimo scopo è ridurre eventi avversi.<br />
Rischio chirurgico
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
3.1 COMPORTAMENTO INDIVIDUALE<br />
‣ Preparazione professionale<br />
conoscenze<br />
esperienza<br />
abilità<br />
‣ Capacità <strong>di</strong> prendere decisioni<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
3.2 COMPORTAMENTO INDIVIDUALE<br />
‣ Con<strong>di</strong>zioni mentali e fisiche<br />
abilità motorie<br />
percezione<br />
attenzione<br />
memoria<br />
Clinical Risk Management
Comportamenti in<strong>di</strong>viduali<br />
Nonpunitive Reporting System<br />
Errare humanum est<br />
Accepting the fact that human<br />
beings make mistakes.<br />
M.Mueller. NASA, 2002
Comportamenti in<strong>di</strong>viduali<br />
Training Objective<br />
Don´t hide your state of mind!<br />
fear, uneasyness, worries, sorrows,<br />
no “macho-behavior“<br />
Put off your mask!<br />
M.Mueller. NASA, 2002
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
4. CONDIZIONI DI LAVORO<br />
ED ERGONOMIA<br />
‣ carico <strong>di</strong> lavoro e turni<br />
‣ organizzazione<br />
‣ supervisione<br />
‣ fatica e stress<br />
‣ postazione lavoro<br />
‣ monitor, allarmi<br />
‣ rumore, luce<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
5. STRUMENTAZIONE<br />
‣ aspetti <strong>di</strong> progettazione<br />
‣ aspetti costruttivi<br />
‣ funzionamento<br />
‣ manutenzione<br />
‣ controllo<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
6. FATTORI ESTERNI<br />
‣ normativa e obblighi <strong>di</strong> legge<br />
‣ politica governativa<br />
‣ orientamenti politici<br />
‣ vincoli finanziari<br />
‣ influenza opinione pubblica e me<strong>di</strong>a<br />
‣ associazioni professionali<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
Root cause analysis<br />
Metodo e obiettivi<br />
‣ Metodologia investigativa usando<br />
molteplici strumenti<br />
‣ Formazione dello staff<br />
‣ Team multi<strong>di</strong>sciplinari<br />
‣ Livello <strong>di</strong> investigazione adeguato al<br />
livello <strong>di</strong> rischio<br />
‣ Identificazione <strong>di</strong> azioni correttive<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Strumenti operativi<br />
utili per l’<strong>analisi</strong> “reattiva”<br />
‣ I cinque perché<br />
‣ Diagramma a spina <strong>di</strong> pesce<br />
‣ Diagramma <strong>di</strong> Pareto<br />
‣ Mappa dei processi<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
“ I cinque perchè”<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
‣ Strumento utile per incoraggiare l’<strong>analisi</strong><br />
oltre la prima causa “ovvia”<br />
(insufficienza attiva)<br />
‣ Scrivere “perche?” almeno 5 volte <strong>di</strong><br />
seguito<br />
‣ Stimolare il gruppo al fine <strong>di</strong> dare le<br />
risposte alla sequenza dei perchè<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
“ I cinque perchè”<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
• L’interrogazione va proseguita fino alla<br />
identificazione delle cause profonde<br />
(spesso > 5 interrogativi)<br />
• Ripetere il processo per ogni problema<br />
identificato<br />
• Il piano <strong>di</strong> interventi/ miglioramenti<br />
terrà conto della cause identificate<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
“ I cinque perchè”<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
1D. Perché il me<strong>di</strong>co ha sbagliato?<br />
R1. Perché non ha prestato attenzione ad<br />
una parte importante del problema<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
“ I cinque perchè”<br />
D2. Perché non ha prestato attenzione?<br />
R2. Forse perché era sotto stress<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
“ I cinque perchè”<br />
D3. Perché era sotto stress?<br />
R3. Perché si stava occupando<br />
contemporaneamente <strong>di</strong> 2 pz. e non aveva<br />
molta esperienza<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
“ I cinque perchè”<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
D4. Perché è successo questo? Era troppo<br />
inesperto per essere assegnato a questo<br />
lavoro?<br />
R4. Il me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> turno più anziano non<br />
gra<strong>di</strong>sce essere <strong>di</strong>sturbato <strong>di</strong> notte ed in<br />
effetti il me<strong>di</strong>co coinvolto era troppo<br />
inesperto per la situazione che doveva<br />
gestire<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
“ I cinque perchè”<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
D5. Esistono procedure che regolano il<br />
training del personale <strong>di</strong> nuovo inserimento,<br />
prima dell’assegnazione dei compiti?<br />
R5. No, non ci sono linee stabilite<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
“ I cinque perchè”<br />
In<strong>di</strong>cazioni utili<br />
•Identificare eventuali cause multiple<br />
•Analizzarle una per volta<br />
•Se identificate cause multiple, applicare a<br />
ciascuna la tecnica dei “cinque perchè”<br />
•L’uso <strong>di</strong> una griglia precostituita facilita il<br />
lavoro<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
“ I cinque perchè”<br />
In<strong>di</strong>cazioni utili se il processo si insabbia<br />
Sostituire la tecnica:<br />
⇒ “il <strong>di</strong>agramma a spina <strong>di</strong> pesce” (utile se<br />
la cause del problema sono molteplici)<br />
⇒<br />
La mappa dei processi<br />
⇒ “brainstorming”<br />
Clinical Risk Management
Analisi<br />
reattiva<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Rischio clinico<br />
Diagrammi <strong>di</strong> causa ed effetto<br />
Fish-bone <strong>di</strong>agrams - Ishikawa <strong>di</strong>agrams<br />
‣ Identificare l’evento avverso<br />
‣ Tracciare una retta che costituisce l’asse<br />
del <strong>di</strong>agramma<br />
‣ Scomporre i problemi relativi a ciascuna<br />
attività-fase del processo<br />
Clinical Risk Management
Diagrammi <strong>di</strong> causa ed effetto<br />
Fish-bone <strong>di</strong>agrams Ishikawa <strong>di</strong>agrams<br />
Problem<br />
Or<br />
Effect<br />
Primary Cause<br />
Tertiary cause<br />
Secondary<br />
Cause<br />
Primary Cause<br />
Primary Cause<br />
Primary Cause<br />
Primary Cause<br />
Primary Cause
Rischio clinico<br />
Diagrammi <strong>di</strong> causa ed effetto<br />
Fish-bone <strong>di</strong>agrams Ishikawa <strong>di</strong>agrams<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
‣Determinare le categorie delle cause e<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
collegarle all’asse <strong>di</strong>agonalmente<br />
‣Elencare prima le cause primarie e scriverle<br />
connesse alle <strong>di</strong>agonali <strong>di</strong> competenza<br />
‣Elencare le cause profonde (secondarie) e<br />
connetterle con <strong>di</strong>agonali minori alle<br />
precedenti<br />
Clinical Risk Management
Analisi<br />
reattiva<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Rischio clinico<br />
Diagrammi <strong>di</strong> causa ed effetto<br />
Fish-bone <strong>di</strong>agrams Ishikawa <strong>di</strong>agrams<br />
‣Quando si trovi una importante causa<br />
primaria e/o secondaria, questa può<br />
<strong>di</strong>ventare origine <strong>di</strong> un nuovo <strong>di</strong>agramma<br />
‣Passare alla fase <strong>di</strong> <strong>analisi</strong> del <strong>di</strong>agramma<br />
Clinical Risk Management
Diagrammi <strong>di</strong> causa ed effetto<br />
Fish-bone <strong>di</strong>agrams Ishikawa <strong>di</strong>agrams<br />
Problem<br />
Or<br />
Effect<br />
Patient Factors<br />
Tertiary cause<br />
Secondary<br />
Cause<br />
Team Factors<br />
In<strong>di</strong>vidual Factors<br />
Task Factors or<br />
Processes<br />
Organisational<br />
Factors<br />
Equipment / Resources
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Diagramma <strong>di</strong> PARETO<br />
‣ Rappresentazione grafica delle frequenze<br />
degli eventi, problemi, cause<br />
‣ Utile per stabilire gravità e priorità; può<br />
orientare gli interventi<br />
‣ Richiede la successiva fase <strong>di</strong> <strong>analisi</strong><br />
causa-effetto<br />
Clinical Risk Management
Diagramma <strong>di</strong> Pareto per la valutazione<br />
delle cause <strong>di</strong> errore nella<br />
somministrazione dei farmaci<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
trascrizione<br />
pz.assente<br />
dosaggio manca<br />
nome farmaco
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
La mappa dei processi<br />
Costruzione <strong>di</strong> una mappa che consenta<br />
<strong>di</strong> rispondere ai <strong>di</strong>versi quesiti<br />
• Cosa è successo?<br />
• Perchéèsuccesso?<br />
• Quali sono i fattori <strong>di</strong>rettamente<br />
collegati?<br />
• Quali i fattori sottostanti?<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
La mappa dei processi<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Evento Sentinella<br />
Quali sono i dettagli<br />
dell’evento?<br />
(descrizione)<br />
Quando è avvenuto?<br />
(data, giorno, ora)<br />
Dove è avvenuto?<br />
(area o servizio<br />
coinvolto)<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
La mappa dei processi<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Processo o attività<br />
in cui si è verificato<br />
l’evento<br />
Quali sono le varie fasi<br />
del processo?<br />
(<strong>di</strong>agramma <strong>di</strong> flusso)<br />
Quali fasi del processo<br />
sono coinvolte o hanno<br />
contribuito all’evento?<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
La mappa dei processi<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Fattori umani<br />
Fattori legati alla<br />
strumentazione<br />
Quali sono stati i fattori<br />
umani rilevanti nella<br />
determinazione<br />
dell’evento?<br />
Come è stato il<br />
funzionamento della<br />
strumentazione ha<br />
influenzato l’evento)?<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
La mappa dei processi<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Fattori ambientali<br />
controllabili<br />
Fattori esterni non<br />
controllabili<br />
Quali sono i fattori che<br />
hanno <strong>di</strong>rettamente<br />
influenzato l'evento?<br />
Vi sono fattori realmente<br />
al <strong>di</strong> fuori del controllo<br />
dell’organizzazione?<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
La mappa dei processi<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Altro<br />
Vi sono altri fattori che<br />
hanno <strong>di</strong>rettamente<br />
influenzato l’evento?<br />
Quali altre aree o servizi<br />
sono coinvolte?<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
La mappa dei processi<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Risorse umane<br />
Il personale sanitario e/o<br />
tecnico è adeguatamente<br />
qualificato e competente<br />
per quello che attiene<br />
alle proprie<br />
responsabilità?<br />
La dotazione attuale <strong>di</strong><br />
personale quanto è vicina<br />
allo standard ideale?<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
La mappa dei processi<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Risorse umane<br />
Sono previsti piani<br />
organizzativi per situazioni<br />
con riduzione del personale?<br />
Quanto viene considerata la<br />
performance del personale<br />
nei processi operativi?<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
La mappa dei processi<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Risorse umane<br />
Come possono essere<br />
migliorati l’orientamento<br />
e l’addestramento del<br />
personale interno?<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
La mappa dei processi<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Gestione<br />
dell’informazione<br />
Qual è il grado <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>sponibilità, accuratezza<br />
e completezza <strong>di</strong> tutte le<br />
informazioni quando si<br />
rendono necessarie?<br />
E’ adeguata la<br />
comunicazione tra il<br />
personale delle<br />
aree/servizi coinvolti?<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
La mappa dei processi<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Gestione delle<br />
con<strong>di</strong>zioni<br />
ambientali<br />
Quanto le con<strong>di</strong>zioni<br />
ambientali sono<br />
appropriate per i processi<br />
assistenziali che vi si<br />
svolgono?<br />
Quali sistemi <strong>di</strong><br />
identificazione del rischio<br />
ambientale sono attivati?<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
La mappa dei processi<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Gestione delle<br />
con<strong>di</strong>zioni<br />
ambientali<br />
Quali modalità <strong>di</strong> risposta<br />
a emergenze o avarie<br />
sono state pianificate e<br />
testate?<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
La mappa dei processi<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Dirigenza –<br />
Leadership: cultura<br />
con<strong>di</strong>visa<br />
Promozione della<br />
comunicazione<br />
Quale è il grado culturale<br />
comune favorevole alla<br />
identificazione e<br />
riduzione del rischio?<br />
Quali sono le barriere che<br />
si oppongono alla<br />
comunicazione dei<br />
potenziali fattori <strong>di</strong><br />
rischio?<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
reattiva<br />
La mappa dei processi<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Comunicazione<br />
chiara delle priorità<br />
Fattori non<br />
controllabili<br />
Con che forza viene<br />
comunicata l’elevata<br />
priorità della prevenzione<br />
degli esiti avversi?<br />
Cosa può essere fatto per<br />
proteggersi dagli effetti<br />
<strong>di</strong> fattori non<br />
controllabili?<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi proattiva<br />
revisione dei processi con lo scopo <strong>di</strong><br />
prevedere/ prevenire i possibili mo<strong>di</strong><br />
<strong>di</strong> errore<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
Analisi proattiva<br />
‣ Analisi <strong>di</strong> processo quanti e qualitativa<br />
‣ Processo scomposto in macroattività<br />
‣ Ogni macroattività analizzata sulla base dei<br />
singoli compiti da portare a termine<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
Analisi proattiva<br />
‣Per ogni singolo compito in<strong>di</strong>viduare i<br />
possibili errori (mo<strong>di</strong> <strong>di</strong> errore)<br />
‣Valutare – quantitativamente- la probabilità<br />
<strong>di</strong> ogni modo <strong>di</strong> errore e – qualitativamente -<br />
la severità delle sue conseguenze, per<br />
calcolare la “stima del rischio”<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
Strumenti operativi<br />
utili per il metodo <strong>di</strong> <strong>analisi</strong> proattiva<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
‣ Stima del rischio<br />
‣ Modelli matematico-ingegneristici<br />
‣ FMEA/FMECA<br />
‣ HFMEA<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
Stima del rischio<br />
R=PxD<br />
R = Rischio<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
P= probabilità che si verifichi un errore<br />
(su dati probabilistici)<br />
D= gravità del danno conseguente<br />
(giu<strong>di</strong>zio su esperienza personale)<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
Stima del rischio<br />
R=PxD<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
La “stima del rischio” è il criterio su cui<br />
poggiano le scelte gestionali per<br />
stabilire le priorità, e attivare strategie<br />
<strong>di</strong> miglioramento delle attività<br />
Clinical Risk Management
Stima del rischio<br />
“3 steps to incident categorisation:<br />
actual impact on patient/s”<br />
1.Actual outcome of the incident on the patient<br />
(e.g. near miss = ‘insignificant’)<br />
Insignificant Minor Moderate Major Catastrophic<br />
Doing less harm
Stima del rischio<br />
“3 steps to incident categorisation:<br />
actual impact on patient/s”<br />
3. Most likely consequences (if in doubt grade up, not down)<br />
2. Likelihood<br />
of recurrence<br />
Insignificant Minor Moderate Major Catastrophic<br />
Almost certain<br />
Likely<br />
Possible<br />
Unlikely<br />
Rare<br />
RISK<br />
Very Low Low Moderate High<br />
Doing less harm
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
Stima del rischio<br />
Probabilità <strong>di</strong> acca<strong>di</strong>mento<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Remoto < 0,3%<br />
Occasionale 0,3 - 7 %<br />
Probabile 7 - 14 %<br />
Frequente > 14 %<br />
Clinical Risk Management
Analisi<br />
roattiva<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Livello <strong>di</strong> danno<br />
Nessuno<br />
Lieve<br />
Me<strong>di</strong>o<br />
Grave<br />
Morte<br />
Rischio clinico<br />
Stima del rischio<br />
Scala <strong>di</strong> severità del danno<br />
descrizione<br />
L’errore non ha comportato danni; ha<br />
reso necessario un maggiore<br />
monitoraggio<br />
Danno temporaneo; prolungamento della<br />
degenza < 1 mese<br />
Invali<strong>di</strong>tà temporanea; prolungamento<br />
della degenza > 1 mese<br />
Invali<strong>di</strong>tà permanente o rischio <strong>di</strong> morte<br />
(shock, arresto car<strong>di</strong>aco)<br />
Decesso del paziente<br />
Clinical Risk Management
MATRICE VALUTAZIONE RISCHIO<br />
Frequente<br />
Nessun<br />
danno<br />
Lieve<br />
danno<br />
Me<strong>di</strong>o<br />
danno<br />
Grave<br />
danno<br />
Morte<br />
Probabile<br />
Occasionale<br />
Remoto<br />
R elevato = intervento emergenza<br />
R me<strong>di</strong>o = intervento urgenza<br />
R basso = intervento programmazione<br />
R accettabile = intervento monitoraggio
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
Modelli matematico-comportamentali<br />
Stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> simulazione organizzativa<br />
Palo Alto HCS-Stanford University<br />
Proc. AMIA,2000<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Ambito: reparto oncologico<br />
Attività: somministrazione <strong>di</strong> un ciclo <strong>di</strong> chemioterapia<br />
Fattore <strong>di</strong> criticità : ciclo somministrato dal personale<br />
della degenza, con supervisione <strong>di</strong> un responsabile<br />
degli out-patients<br />
Errore: somministrata chemioterapia alte dosi per 3 gg,<br />
invece <strong>di</strong> chemioterapia dose standard per 3 gg seguita<br />
da una sola alta dose<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
Modelli matematico-comportamentali<br />
Stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> simulazione organizzativa<br />
Palo Alto HCS-Stanford University<br />
Proc. AMIA,2000<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Modelli <strong>di</strong> riferimento<br />
Information-processing theory<br />
valuta le attività all’interno <strong>di</strong> un dato volume <strong>di</strong><br />
compiti assegnati a ciascun membro del team (valuta<br />
le performance in<strong>di</strong>viduali)<br />
Bounded rationality<br />
se i membri <strong>di</strong> un team sono sollecitati da troppe<br />
informazioni perdono la capacità <strong>di</strong> ritenere ed<br />
elaborare ( più facilmente producono errori)<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Modelli matematico-comportamentali<br />
Stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> simulazione organizzativa<br />
Palo Alto HCS-Stanford University<br />
Proc. AMIA,2000<br />
• Nella simulazione tutte le attività, i partecipanti,le<br />
funzioni standard, le eccezioni ecc. sono combinate<br />
in modo casuale<br />
• Il modello <strong>di</strong> simulazione viene ripetuto<br />
introducendo molteplici e <strong>di</strong>verse variabili<br />
• Si analizzano quin<strong>di</strong> i possibili comportamenti e<br />
possibilità <strong>di</strong> errore<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Modelli matematico-comportamentali<br />
Stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> simulazione organizzativa<br />
Palo Alto HCS-Stanford University<br />
Proc. AMIA,2000<br />
Risultati<br />
In un modello con basso tasso <strong>di</strong> eccezioni (eventi<br />
inattesi che richiedono tempo, esperienza e capacità<br />
decisionale) i compiti sono ben <strong>di</strong>stribuiti e il tasso<br />
<strong>di</strong> errori è basso<br />
Se aumentano le eccezioni, il carico <strong>di</strong> impegno<br />
aumenta per tutti, ma soprattutto per lo staff<br />
oncologico addetto alle terapie<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
Modelli matematico-comportamentali<br />
Stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> simulazione organizzativa<br />
Palo Alto HCS-Stanford University<br />
Proc. AMIA,2000<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Risultati<br />
variabili correttive introdotte nel modello:<br />
• inserimento <strong>di</strong> un nuovo infermiere ⇒poco efficace<br />
• mo<strong>di</strong>ficazione delle relazioni tra i membri<br />
dello staff ⇒me<strong>di</strong>a efficacia<br />
• aumento delle conoscenze dei protocolli<br />
terapeutici ⇒molto efficace (accuratezza e velocità)<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
FMEA<br />
Failure Mode and Effect Analysis<br />
FMECA<br />
Failure Mode and Effect Criticality Analysis<br />
• <strong>analisi</strong> dei mo<strong>di</strong> <strong>di</strong> guasto/errore e dei<br />
loro effetti<br />
• <strong>analisi</strong> <strong>di</strong> tipo qualitativo e quantitativo<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
FMEA/FMECA<br />
• Tecniche previsionali<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
• Utilizzate da 40 anni in USA in campo<br />
missilistico e strumentistica elettronica<br />
• Utilizzate in Italia da FIAT - IVECO e<br />
adottate dal Comitato Elettrotecnico<br />
Italiano<br />
Clinical Risk Management
7<br />
Stimare Gravità,<br />
Probabilità e<br />
Rilevabilità (IPR)<br />
6<br />
In<strong>di</strong>viduare le<br />
possibili cause<br />
8<br />
Azioni<br />
programmatiche<br />
AREA DI INTERVENTO<br />
FMECA<br />
Failure Mode and Effects Criticality Analysis<br />
Tecnica <strong>di</strong> <strong>analisi</strong><br />
qualitativa<br />
e quantitativa<br />
del rischio<br />
5<br />
Determinare le<br />
possibili<br />
conseguenze<br />
9<br />
Implementazione<br />
verifica e<br />
monitoraggio<br />
1<br />
Costituire il<br />
gruppo <strong>di</strong><br />
lavoro<br />
4<br />
Identificare<br />
l’errore<br />
potenziale<br />
2<br />
Scegliere il<br />
processo<br />
3<br />
Scomporre fasi<br />
in microattività
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
HFMEA<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
‣ Adattamento della FMEA in ambito sanitario<br />
‣ Lo stesso proce<strong>di</strong>mento logico della FMEA<br />
‣ Applicato al singolo processo <strong>di</strong> cura<br />
(scomposto in tutte le sequenze elementari)<br />
‣ Raccomandato dalla JC per l’accre<strong>di</strong>tamento<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
Joint Commission 2002<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
‣ Identificare e dare priorità ai processi ad<br />
alto rischio (identificazione/rilevazione)<br />
‣ Selezione annuale <strong>di</strong> almeno un processo ad<br />
alto rischio<br />
‣ Identificare i potenziali mo<strong>di</strong> <strong>di</strong><br />
guasto/errore e i loro possibili effetti<br />
(<strong>analisi</strong> proattiva)<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
Joint Commission 2002<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
‣ Per gli effetti più critici condurre un’<strong>analisi</strong><br />
della cause alla ra<strong>di</strong>ce (<strong>analisi</strong> reattiva)<br />
‣ Ri<strong>di</strong>segnare il processo per minimizzare il<br />
rischio <strong>di</strong> quel modo <strong>di</strong> guasto/errore o per<br />
proteggere il paziente dai suoi effetti<br />
(prevenzione/protezione)<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Joint Commission 2002<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
‣ Sperimentare e applicare il processo<br />
ri<strong>di</strong>segnato<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
‣ Identificare e applicare misure <strong>di</strong> efficacia<br />
(monitoraggio in<strong>di</strong>catori)<br />
‣ Applicare una strategia per mantenere nel<br />
tempo l’efficacia del processo che si è<br />
ri<strong>di</strong>segnato<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
HFMEA<br />
esempio applicativo<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
1. Costituire un gruppo <strong>di</strong> lavoro<br />
pluri<strong>di</strong>sciplinare<br />
2. Scegliere un processo assistenziale secondo<br />
il criterio <strong>di</strong> “processo ad alto rischio”<br />
3. Scomporre l’attività in sequenze semplici<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
HFMEA<br />
esempio applicativo<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
4. Iniziare <strong>analisi</strong> qualitativa (tecnica del brain<br />
storming)<br />
5. In<strong>di</strong>viduare i possibili mo<strong>di</strong> <strong>di</strong> errore,<br />
guasto, incidente, ecc.<br />
6. Creare una lista dei possibili mo<strong>di</strong> <strong>di</strong><br />
errore/guasto<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
HFMEA<br />
esempio applicativo<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
7. Analizzare ciascun possibile modo <strong>di</strong> errore,<br />
guasto, ecc., per definire le sue specifiche<br />
conseguenze per il paziente<br />
(nulle →minime → me<strong>di</strong>e → gravi)<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
HFMEA<br />
esempio applicativo<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
8. Analisi quantitativa dei mo<strong>di</strong> <strong>di</strong> errore<br />
in<strong>di</strong>viduati<br />
9. Calcolo dell’in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> priorità del rischio con<br />
attribuzione <strong>di</strong> un punteggio da 1 a 10<br />
basato su criteri predefiniti<br />
>probabilità <strong>di</strong> verificarsi<br />
>severità delle conseguenze<br />
>rilevabilità dell’errore<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
HFMEA<br />
esempio applicativo<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
10.Costruzione <strong>di</strong> una master list, con l’elenco<br />
gerarchico secondo in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> priorità (IPR)<br />
dei possibili mo<strong>di</strong> <strong>di</strong> errore relativi a<br />
ciascuna fase del processo<br />
11.Con<strong>di</strong>visione con tutto il personale del<br />
reparto del processo <strong>di</strong> <strong>analisi</strong><br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
HFMEA<br />
esempio applicativo<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
12.Ridefinire la master list sulla base del<br />
processo <strong>di</strong> revisione/con<strong>di</strong>visione<br />
13.Analisi delle cause e “pesatura” <strong>di</strong> ciascun<br />
singolo modo <strong>di</strong> errore in<strong>di</strong>viduato (matrice<br />
del rischio)<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
HFMEA<br />
esempio applicativo<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
14. Pianificazione delle azioni correttive<br />
specifiche<br />
15. Implementazione<br />
16.Valutazione dei risultati<br />
17.Estensione del percorso metodologico ad<br />
altri processi assistenziali<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
HFMEA<br />
esempio applicativo<br />
Scale <strong>di</strong> valutazione<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Probabilità dell’errore: punteggio 1-10<br />
Gravità dell’errore: punteggio 1-10<br />
Rivelabilità dell’errore: punteggio 10-1<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
HFMEA<br />
esempio applicativo<br />
Calcolo IPR<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Assegnazione punteggi ai 3 elementi<br />
probabilità (1=poco ⇒10=molto)<br />
gravità (1= poco ⇒10=molto)<br />
rilevabilità (10=poco ⇒1=molto)<br />
Calcolo <strong>di</strong> in<strong>di</strong>ce priorità del rischio (IPR)<br />
Minimo IPR: 1 x 1 x 1=1<br />
Massimo IPR: 10 x 10 x 10= 1000<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
HFMEA<br />
esempio applicativo<br />
Infermiere Me<strong>di</strong>co Mo<strong>di</strong> <strong>di</strong> errore Effetti<br />
A) Selezione del paziente<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
/ Criteri <strong>di</strong><br />
inclusione/<br />
esclusione<br />
Non escl. pz<br />
settico o<br />
emorragico<br />
B) Preparazione materiali<br />
Sepsi<br />
Emorragia<br />
compiti compiti possibilità conseguenze<br />
C) Preparazione pz<br />
“ “ “ “<br />
D) Inserimento catetere<br />
“ “ “ “<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
HFMEA<br />
esempio applicativo<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
A<br />
B<br />
C<br />
Modo <strong>di</strong><br />
errore<br />
Non escl.<br />
pz settico<br />
Dispositi<br />
vo errato<br />
Non<br />
<strong>di</strong>sinfez.<br />
effetto gravità Proba<br />
bilità<br />
Rileva<br />
bilità<br />
Totale<br />
IPR<br />
sepsi 8 1 3 24<br />
><br />
tempi<br />
infezio<br />
ne<br />
1 2 1 2<br />
5 5 5 125<br />
D Ecc. Ecc. Ecc. Ecc. Ecc. Ecc.<br />
Clinical Risk Management
Rischio clinico<br />
Analisi<br />
roattiva<br />
HFMEA<br />
s<br />
t<br />
r<br />
u<br />
m<br />
e<br />
n<br />
t<br />
i<br />
Vantaggi<br />
‣ Favorisce la valutazione obiettiva del rischio<br />
‣ Introduce il concetto <strong>di</strong> “rilevabilità”<br />
‣ Produce sensibilizzazione e formazione<br />
Limiti<br />
‣ Adatto ad attività semplici<br />
‣ Può risentire <strong>di</strong> valutazioni soggettive<br />
‣ Richiede capacità <strong>di</strong> sintesi<br />
Clinical Risk Management
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