Analisi di processo dell'intervento chirurgico

Analisi di processo
dell’intervento chirurgico
Anna Levati
Master in “Clinical
Risk Management”
Università degli Studi di Padova
Padova 3 luglio 2008
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Quality model ( Donabedian)
•Struttura= ciò di cui hai bisogno
(risorse, staff, competenze, spazi,
attrezzature)
•Processo= cosa fai
(decisioni e azioni: comunicazione, ricerca,
prescrizioni, ecc)
•Esito= cosa ti aspetti
(livelli di salute, soddisfazione dei pazienti,
ecc)
STRUTTURA
• La sala operatoria intesa come espressione di
architettura e ingegneria ospedaliera ispirate
a concetti di asepsi degli ambienti, ergonomia
e funzionalità delle attrezzature, è un
concetto recente.
• Ancora nella prima metà del secolo scorso, la
sala adibita a interventi chirurgici era un
grosso ambiente, senza blocchi all'accesso,
senza percorsi specifici, dove si usava
materiale non propriamente
sterilizzato(pulito, lavato, bollito, ma non
sterilizzato).
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STRUTTURA
• Molti Chirurghi non indossavano camici bianchi
(o almeno puliti), ma semplicemente un grosso
grembiule sopra il proprio abito. Anche l'uso
di guanti (grossi e ingombranti guanti di
gomma) e mascherine stentava a entrare in
uso, nonostante gli studi sulla asepsi (Lister).
Anzi, una patologia specifica infettiva di tipo
ascessuale alle mani colpiva molti chirurghi
(come ad esempio, le radiazioni distruggevano
le mani dei Radiologi).
STRUTTURA
• Con il termine SALA OPERATORIA intendiamo,
oggi, una unità operativa dove i pazienti sono
sottoposti a interventi chirurgici, con metodiche
invasive e secondo modalità programmate o in
regime di urgenza.
• L' area operatoria è una struttura articolata, con
zone progressivamente meno contaminate, a partire
dall'ingresso fino a giungere alla sala operatoria
vera e propria.
• Sono garantiti percorsi interni differenziati per gli
operatori e per i pazienti,per il materiale sporco e il
materiale pulito,per il personale addetto a pulizie e
controlli.
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STRUTTURA
• Un reparto operatorio deve possedere dei
requisiti tecnici necessari a garantire la
sicurezza e l'igiene ambientale. In particolare,
devono essere definite le seguenti
caratteristiche strutturali e impiantistiche.
– Caratteristiche strutturali generali, che
riguardano gli ambienti e i passaggi (dai
pavimenti e dai muri alle uscite di emergenza),la
sicurezza antincendio (dai sistemi di protezione
antincendio alla informazione e segnaletica di
sicurezza).
STRUTTURA
• Caratteristiche strutturali specifiche,
cioè la disposizione delle zone tecniche, dei
locali e degli spazi di lavoro, degli arredi,
della strumentazione e dei percorsi e
collegamenti.
• Caratteristiche degli impianti (elettrico,
gas medicali e anestetici,impianto idrico,
impianto di climatizzazione, rete telefonica
e controllo accessi).
• Caratteristiche dei dispositivi e delle
apparecchiature tecniche.
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STRUTTURA
• Dopo i requisiti tecnici, impiantistici e
tecnologico-strumentali, sono da
considerare altri specifici requisiti.
– requisiti igienico-ambientali, ovvero la
qualità dell'aria e la prevenzione e
protezione da agenti infettivi.
– requisiti organizzativi e gestionali.
Quality model ( Donabedian)
•Struttura= ciò di cui hai bisogno
(risorse, staff, competenze, spazi, attrezzature)
•Processo= cosa fai
(decisioni e azioni: comunicazione, ricerca,
prescrizioni, ecc)
•Esito= cosa ti aspetti
(livelli di salute, soddisfazione dei pazienti, ecc)
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PROCESSO
• Sono da aggiungere i protocolli e le
procedure specifiche del trattamento
del paziente in un reparto operatorio.
• FASE PRE-OPERATORIA Accoglienza del
paziente, controllo della documentazione
clinica,controllo della esecuzione accurata
della tricotomia. Monitoraggio dei
parametri vitali, reperimento dell'accesso
venoso, premeditazione. Cartella
infermieristica. Cartella anestesiologica.
PROCESSO
• FASE OPERATORIA Esecuzione
dell'intervento chirurgico previsto.
• FASE POST-OPERATORIA Monitoraggio
dei parametri vitali, controllo delle
infusioni, controllo della ferita chirurgica,
controllo dei drenaggi e della diuresi.
• DIMISSIONE DALLA SALA OPERATORIA
Ritorno al Reparto di provenienza o ricovero
in terapia intensiva.
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Figure 2 Representation of simulation training scenario from takeoff to landing (team/technical
assessment by event set design process). This is an AQP designed process used to identify
event sets with specific team and technical performance factors.
Hamman, W R Qual Saf Health Care 2004;13:i72-79i
Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.
Figure 4 Representation of simulation training for a cardiac procedure in the event set design
(team/technical assessment).
Hamman, W R Qual Saf Health Care 2004;13:i72-79i
Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.
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Camera operatoria/cabina
pilotaggio
• Being hospitalized for an operation carries
a much higher risk for death or an adverse
outcome than flying in a commercial
airliner;
• Because of many similarities between the
cockpit and the OR, techniques that have
been effective in the airline industry can
be effective in the OR;
Camera operatoria/cabina
pilotaggio
• CRM techniques have helped airlines reduce
the frequency of adverse events;
• Better communication is a key element in
every successful safety program;
• For a successful safety program, hospital
leaders must be committed and fully
supportive;
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Camera operatoria/cabina
pilotaggio
• We need more well-designed studies to validate
the effectiveness of existing safety programs;
• Errors of omission (for example, forgetting to
provide a polyvalent pneumococcal vaccine after
splenectomy) are more difficult to uncover than
errors of commission;
• Safety programs should be designed to capture
"near-miss" events.
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standard JCHAO
obiettivi ministeriali,
regionali, aziendali
valutazione
dei rischi
(ex post)
incident reporting
RCA, audit
critical review
definizione
obiettivi
pianificazione
azioni
valutazione
dei rischi
(ex ante)
mappatura
dei processi
brainstorming
Hazop
FMEA, FMECA
SHELL
trasferimento dei rischi
piano risk management
allocazione risorse
definizione responsabilità
Modificata da: P. Trucco, 2007)
Processo di identificazione del
paziente
Esempio di processo chirurgico
(sperimentazione di RFid per identificazione paziente)
1.
2. 3.
4.
5.
Prericovero
Accettazione
Reparto
Accettazione
Blocco
Operatorio
Intervento
Dimissione
A. Primo accesso al
prericovero
B. Secondo accesso
al prericovero
C. Visita pazienti e
redazione cartella
anestesiologica
D. Archiviazione
cartella clinica in
attesa intervento
A. Ricevimento
pazienti in
reparto
B. Controllo terapia
farmacologica
C. Dimissione
pazienti
rimandati
A. Accettazione
pazienti e
comunicazione
rimandati
B. Verifica identità
paziente e lato
C. Preparazione
paziente anteoperatoria
A. Ingresso
paziente in SO
B. Intervento
chirurgico
C. Registrazione
verbale
intervento ed
uscita paziente
dal blocco
operatorio
A. Visita chirurgo
B. Dimissione
paziente
C. Archiviazione
cartella clinica
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MAPPATURA DEL PROCESSO
NODO: A0
Percorso di identificazione del paziente con sistema automatico, Oculistica
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
LA MAPPATURA DEL
PROCESSO
Task Analysis:
A221 RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI
OPERAZIONI ESECUTORI ATTREZZATURE &
INFORMAZIONI
NECESSARIE
A221.1
Misurazione dei
parametri vitali
A221.2
Registrazione
parametri vitali
Infermiere
Infermiere
Nome del paziente e
numero del letto
Strumenti di
rilevazione funzionanti
Procedure di
rilevazione
Valori dei parametri
vitali
Foglio termometrico e
parametri
ATTREZZATURE &
INFORMAZIONI
DISPONIBILI
Nome del paziente e
numero del letto nella
cartelletta del paziente
Strumenti di
rilevazione
Conoscenza/esperienza
dell’infermiere
Valori dei parametri
vitali sul visore degli
strumenti di
rilevazione
Foglio termometrico e
parametri, contenuto
nella cartelletta del
paziente
AZIONI &
LAVORO COGNITIVO
Identificare il paziente,
sulla base del nome
riportato sulla cartelletta
del paziente.
Far sedere o far coricare il
paziente in posizione
comoda.
Applicare lo strumento al
paziente (oppure
consegnarglielo).
Leggere i parametri.
Valutare se eseguire
rilevazioni diverse da
quelle programmate
osservando lo stato del
paziente.
FEEDBACK
Paziente
identificato
Lettura
parametri
rilevati
Annotare i valori rilevati
sul foglio termometrico e
parametri.
Firmare (o siglare) il foglio Foglio
in corrispondenza di ogni compilato e
valore riportato.
vidimato
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GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
LA MAPPATURA DEL
PROCESSO
Fattori critici:
• Non tutte le attività operative all’interno dei reparti sono
proceduralizzate (recente diffusione sistemi qualità).
• Tener conto di tutte le interazioni del sistema di lavoro.
• Informazioni/comunicazione: distinguere contenuto informativo e
supporto (forma, cronologia, …).
• Identificare le responsabilità delle singole fasi.
• Identificare i punti e le modalità di feedback all’interno del
processo
TEAM DI ANALISI
MULTIDISCIPLINARE
IDENTIFICAZIONE DEGLI
HAZARD (PERICOLI)
Brainstorming:
Il team (multidisciplinare) attraverso più sessioni di
lavoro comune analizza i singoli processi e identifica in
ogni fase elementare le possibili situazioni pericolose.
In questa fase ci si può avvalere di statistiche e dati
di letteratura.
FAVORISCE L’AUTO-APPRENDIMENTO
ORGANIZZATIVO
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IDENTIFICAZIONE DEGLI
HAZARD (PERICOLI)
Statistiche e banche dati
ADVERSE EVENTS (MAEs)
Operative
• Technical and late complication 23,5%
• Wound infection 13,6%
• Non technical complication 7,0%
• Surgical failure 3,6%
Non-operative
• Drug-related 19,4%
• Diagnostic mishap 8,1%
• Therapeutic mishap 7,5%
• Procedure-related 7,0%
• Anesthesia-related 1,1%
• System 3,3%
TYPES OF ERROR
Performance 35,2%
(preparation,technical,monitoring)
Prevention 21,9%
(injuries, test, delay)
Diagnostic 13,8%
(test, delay, expertise)
Drug treatment 8,9%
(follow-up, dose, drug, delay)
System 2,4%
(training, communication, delay,
monitoring, equipment)
Unclassified 17,9%
Fonte: L. Leape et al., 1991
ANALISI DELLE CAUSE DI
RISCHIO
Le criticità degli ospedali dal punto di vista degli operatori
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Carenza di personale
44,3%
Le criticità professionali
Altro 6,6%
Inesperienza dei tecnici e
3,6%
degli infermieri
Inesperienza dei medici 3,6%
Scarsa attenzione al malato 10,9%
Comunicazione tra il personale
Coordinamento reparto/diagnostica
Procedure o protocolli inadeguati o
inesistenti
Scarso uso dei mezzi informatici
Altro
26,5%
9,9%
8,4%
5%
5,9%
Le criticità organizzative
Mancanza di formazione
16%
Mancanza di tempo
59,3%
0 10 20 30 40 50 60 70
Fonte: Zurich Consulting,2002
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Failure Mode and Effect Analysis
(FMEA)
Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
focalizza l’analisi
sul processo,
non sulle persone (risponde
a requisiti di analisi di
sistema e cultura “blame
free”)
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Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
Committee of experts on management of Safety and
Quality in Health Care
Metodo di valutazione del rischio (risk assessment)
basato sulla simultanea analisi dei modi di errore,
delle loro conseguenze, e dei loro fattori associati.
Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
• Nasce negli anni ’50 in ambito militare
• Utilizzata dalla NASA negli anni ’60
• Introdotta in ambito industriale negli anni ’80
• Trasferita (adattata) in ambito sanitario (JCAHO L.D.
5.2, 2001)
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FMEA/HFMEA
Definizioni
* Severity: severità=
score numerico che indica il grado di danno, impegno
assistenziale, perdita economica
* Probability: probabilità=
score numerico che indica la probabilità di accadimento
* I due score utilizzati insieme determinano
“ hazard matrix score”.
FMEA: steps metodologici
Step 1
FMECA analisi
“Criticality analysis”
Step 2
Step 3
Step 4
Misura la:
severità, la probabilità e la rilevabilità
di ciascun modo di errore e delle sue
possibili cause
Step 5
• Criticality quantitativa
• Criticality qualitativa
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FMEA: steps metodologici
Step 1
definire l’oggetto dell’analisi
Step 2
costituire il gruppo di lavoro
Step 3
descrivere il processo scelto
Step 4
Step 5
condurre l’analisi:
identificare i possibili modi di errore
definire le possibili conseguenze
identificare i possibili correttivi
LA REPUBBLICA
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Mission impossible
Lucian Leape
“Human beings make mistakes
To prevent is better
because the systems, … and tasks cheaper!
and
processes they work in are poorly
designed.”
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Grazie per l’attenzione
lev_anna2002@yahoo.it
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