Analisi di processo dell'intervento chirurgico

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GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO LA MAPPATURA DEL PROCESSO Fattori critici: • Non tutte le attività operative all’interno dei reparti sono proceduralizzate (recente diffusione sistemi qualità). • Tener conto di tutte le interazioni del sistema di lavoro. • Informazioni/comunicazione: distinguere contenuto informativo e supporto (forma, cronologia, …). • Identificare le responsabilità delle singole fasi. • Identificare i punti e le modalità di feedback all’interno del processo TEAM DI ANALISI MULTIDISCIPLINARE IDENTIFICAZIONE DEGLI HAZARD (PERICOLI) Brainstorming: Il team (multidisciplinare) attraverso più sessioni di lavoro comune analizza i singoli processi e identifica in ogni fase elementare le possibili situazioni pericolose. In questa fase ci si può avvalere di statistiche e dati di letteratura. FAVORISCE L’AUTO-APPRENDIMENTO ORGANIZZATIVO 12
IDENTIFICAZIONE DEGLI HAZARD (PERICOLI) Statistiche e banche dati ADVERSE EVENTS (MAEs) Operative • Technical and late complication 23,5% • Wound infection 13,6% • Non technical complication 7,0% • Surgical failure 3,6% Non-operative • Drug-related 19,4% • Diagnostic mishap 8,1% • Therapeutic mishap 7,5% • Procedure-related 7,0% • Anesthesia-related 1,1% • System 3,3% TYPES OF ERROR Performance 35,2% (preparation,technical,monitoring) Prevention 21,9% (injuries, test, delay) Diagnostic 13,8% (test, delay, expertise) Drug treatment 8,9% (follow-up, dose, drug, delay) System 2,4% (training, communication, delay, monitoring, equipment) Unclassified 17,9% Fonte: L. Leape et al., 1991 ANALISI DELLE CAUSE DI RISCHIO Le criticità degli ospedali dal punto di vista degli operatori 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Carenza di personale 44,3% Le criticità professionali Altro 6,6% Inesperienza dei tecnici e 3,6% degli infermieri Inesperienza dei medici 3,6% Scarsa attenzione al malato 10,9% Comunicazione tra il personale Coordinamento reparto/diagnostica Procedure o protocolli inadeguati o inesistenti Scarso uso dei mezzi informatici Altro 26,5% 9,9% 8,4% 5% 5,9% Le criticità organizzative Mancanza di formazione 16% Mancanza di tempo 59,3% 0 10 20 30 40 50 60 70 Fonte: Zurich Consulting,2002 13
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