TENDINOPATIE - - ISTOPATOLOGIA - L'Eco della SUMSI

Approccio razionale delle
tendinopatie
Maurizio Ponti
Spec. medicina dello sport SSMS
MariaGrazia Canepa
Spec. Medicina Interna e Medicina del Dorore SGSS
Guido Robotti
Specialista FMH Radiologia Medica
•! Tendinite achillea
•! Tendinite patellare
•! Tendinite della cuffia rotatoria
•! Epicondilite
•! !!.
- TENDINOPATIE -
- ISTOPATOLOGIA -
•! PARATENDINITE: infiammazione delle strutture
paratendinee (paratenon, guaine sinoviali).
Infiltrato mononucleare +/- essudato fibrinoso.
Aspetto infiammatorio, crepitio.
•! TENDINITE: piuttosto rara, occasionalmente al
tendine d‘Achille, generalmente in concomitanza
con una tendinosi primaria (reazione infiammatoria
riparativa secondaria a lesione tendinea).
Distinzione da tendinosi difficoltosa.
•! TENDINOSI: patologia degenerativa. Frequente!
•! Aspetto macroscopico
•! Aspetto miscroscopico: perdita della
continuità e disorganizzazione delle fibre
collagene, aumento di tessuto mucoide,
rimaneggiamento cicatriziale, +/- aumento
della vascolarità, aumento della cellularità
(fibroblasi e miofibroblasti, non cellule
infiammatorie!), possibile necrosi focale e
calcificazioni

- ERRORI COMUNI NELL‘APPROCCIO DELLE TENDINOPATIE -
•!
Approccio antinfiammatorio
•!
Approccio antinfiammatorio per
tendiniti e peritendiniti,
funzionale per tendinosi
•!
Autolimitanti, si risolvono nel
giro di poche settimane
•!
Spesso resistenti alle terapie e
possono impiegare mesi per
risolversi
•!
L‘imaging può predire la
prognosi
•!
L‘imaging non predice la
prognosi, ma può aiutare nella
diagnosi
•!
La degenerazione cistica è
un‘indicazione alla chirurgia
•!
L‘approccio chirurgico deve
essere basato sulla clinica; un
aspetto cistico può essere
ritrovato in atleti asintomatici
•!
La chirurgia permette una
risoluzione rapida dei sintomi
in quasi tutti i pazienti
•!
Dopo la chirurgia il ritorno
all‘attività fisica richiede almeno
4-6 mesi. Non tutti i risultati
sono buoni
APPROCCIO TERAPEUTICO
Necessità di ulteriori studi randomizzati
Ottimizzazione biomeccanica
Misure antinfiammatorie
Massaggi
Tutori di scarico
Allungamento - rinforzo
OTTIMIZZAZIONE BIOMECCANICA
Diagnosi e correzioni dei fattori di sovraccarico
(estrinseci, intrinseci):
errori di allenamento (frequenza, durata, carichi, tecnica)
equipaggiamento (scarpe, racchette e palline da tennis,
posizione sulla bici!)
terreni
turbe statiche (valutazione statica e dinamica*), squilibri
muscolari (elasticità, forza** - ev.test isocinetico)
*Kaufman, 1999 / McCrory, 1999
**Cook, 2000

MISURE ANTINFIAMMATORIE
•! Crioterapia: neovascolarizzazione, travaso di
sangue e proteine*
•! Terapie fisiche (ultrasuoni, laser, elettroterapia):
stimolazione in vitro della sintesi del collagene,
poco effetto sull‘infiammazione**.
•! Non evidenza di effetto sulla guarigione in vivo***.
•! Non evidence-based! Costo-beneficio?
*Rivenburgh, 1992
**Enwemeka e all., 1988, 1989 / Gum SL, 1997 / Ramirez, 1997
***Almekinders, 1999
•! Antinfiammatori non steroidei : assenza di
evidenza sulla guarigione* (tendinosi). Utilizzo
positivo o negativo?
•! Infiltrazioni peritendinee con corticosteroidi:
riduzione del volume tendineo e del dolore **,
inibizione della sintesi del collagene, necrosi***,
fattore predittivo principale di rotture
secondarie****
*Almekinders, 1999
**Clemmensen, 1998 / Pfeiffer-Jensen, 1998
***Kraushaar, 1999
****Astrom, 1998
MASSAGGI
•! Massaggio trasverso profondo (deep
friction): aumento dell‘attività dei
fibroblasti*
•! Massaggi tradizionali della muscolatura
adiacente (contratture in relazione alla
tendinosi stessa o alla terapia di rinforzo
muscolare)**
*Pellechia, 1994 / Davidson, 1997 / Gehlsen, 1999
**Pellechia, 1994
TUTORI DI SCARICO
Tutori ad anello per epicondilite
Tutori ad anello per tendine patellare
Rialzi per talloni (es. Visco-heel)
Plantari ortopedici
Assenza di studi randomizzati, ma solida
evidenza clinica e biomeccanica

RINFORZO
Rinforzo muscolare eccentrico *:
stimolazione dei
meccanorecettori nei tenociti
Solida base clinica e biologica
Progressività (isometrico, isocinetico-eccentrico, isotonico)!
Regola del non dolore (durante-dopo l‘attività).
produzione di collagene,
allineamento delle fibre,
ponti connettivi
*Alfredson, 1998 / Woo, 1982 / Clement, 1984 / Niesen-Vertommen, 1992 /
Curvin, 1984 / Hölmich, 1999 / Stanish, 1985 / Nirschl, 1979
Limitata evidenza
STRETCHING
Riduzione del rischio di traumi (pratica regolare),
miglioramento della performance
Riduzione del dolore
(allungamento muscolare, diminuzione del riflesso di stiramento*)
Fibronectina e collagene t.1 e 3 **
Effetto positivo nel trattamento delle tendinopatie***
Accorciamenti muscolari quale concausa delle
tendinopatie****
Tecniche PNF più efficaci*****
*Barter 2002, **Bosch 2002, ***Stanish 1992, ****Amis 1988 / McCrory 1999
*****Cornelius 1992/ Etnyre 1986 e `88/ Wallin 1985/ Tanigawa 1992/ Sady 1982/ Osternig 1987 e `90
•! Aprotinina: inibitore polivalente delle proteasi
(collagenasi, elastasi, metalloproteasi, callicreina,
plasmina e catepsina C)
- 116 atleti con tendinopatia patellare*
- follow up 12 mesi
- risultati eccellenti – buoni:
72% aprotinina
59 % acetato di metilprednisolone,
28% sol. salina
- effetto a lungo termine?
- assenza di effetti collaterali o di proprietà
cataboliche
*Capasso, 1997
Immobilizzazione controindicata
Riposo relativo: il mantenimento
di una certa attività fisica,
con esclusione dei fattori scatenanti
e correzione degli errori di base,
è generalmente indicata
(stimolazione della riorganizzazione
delle fibre collagene)

TEMPI DI RECUPERO
Cause di insuccesso
del trattamento conservativo
Tendinosi:
- approccio precoce: 6-10 settimane
- approcio tardivo: 3-6 mesi
Tendinite e paratendinite:
- approccio precoce: 1-2 settimane
- approccio tardivo: 4-6 settimane
Cook, 1997 / Coleman, 2000 / Niesen, 1992
•! Riabilitazione troppo rapida o non progressiva
•! Carichi troppo elevati e/o velocità eccessiva, lavoro
eccentrico troppo precoce
•! Insufficiente lavoro monopodalico e di isolamento
•! Eccessiva enfasi su modalità passive elettroterapiche
•! Insufficiente monitorizzazione del paziente durante e
dopo la terapia, non rispetto della regola del non dolore
•! Ripresa troppo precoce dell‘attività sportiva
INFORMAZIONE AL PAZIENTE
•! Tendinosi – tendinite
•! Modalità terapeutiche e recupero
funzionale (motivazione)
•! Durata!
•! Rischi di cronicizzazione e
peggioramento delle alterazioni
strutturali
•! ! Pazienti sportivi con riduzione del
dolore a „caldo“
0-3 mesi: fase di forza e ipertrofia.
Esercizi di isolamento (arto, gruppo muscolare).
Correzione degli squilibri muscolari (accorciamenti, debolezza).
Stabilizzazione (es. tronco, cinto pelvico)
3-6 mesi: fase di velocità.
Esercizi alle macchine e a corpo libero.
Introduzione progressiva di attività
pliometriche
6 mesi!: recupero funzionale specifico.
Proseguire con esercizi di rinforzo

Infiltrazioni ecoguidate
Trattamentointerventistico di prima scelta
Decorso e risultati in media 70 % di risposta positiva * +)
Obiettivo indurre meccanismi di riparazione del tendine
* Ohberg 2004
+ Robotti 2006
** Capasso 1997
effetti meccanici (Dry & Whet needling)
Infiltrazioni con agenti scleroosanti
Aprotinina **
fattori di Crescita
!!!.
CHIRURGIA
Trattamento di ultima scelta, unicamente in caso di
fallimento di un trattamento conservativo ben condotto
(1 anno?)
Decorso e risultati poco prevedibili
(t.patellare: eccellenti-buoni 46-100%, in media 75-85%*)
Generalmente buon risultato sul dolore, ma ripresa
dell‘attività sportiva al precedente livello non può
essere garantita (60-80%*)
Periodo medio di recupero: 4-9 mesi, ritorno completo
all‘attività sportiva 6-12 mesi**
*Coleman, 2000
**Coleman, 2000 / Maffulli, 1999
CHIRURGIA
tecniche miniinvasive
•! Escissione di tessuto degenerato (varie tecniche di
tenotomia), +/- escissione del paratenon
•! Tenotomia multipla longitudinale sotto controllo
ultrasonografico
•! Debridement artroscopico
•! Stimolazione della rigenerazione collagena non provata