Paralisi del sesto nervo cranico associata a diabete mellito Casistica
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20<br />
<strong>Casistica</strong> Recenti Prog Med 2011; 102: 20-22<br />
<strong>Paralisi</strong> <strong>del</strong> <strong>sesto</strong> <strong>nervo</strong> <strong>cranico</strong> <strong>associata</strong> a <strong>diabete</strong> <strong>mellito</strong><br />
Domenico Lorenzo Urso 1 , Lorenzo Formaro 1 , Luciana Scattarella 2 ,<br />
Alessandro Curia 2 , Giovanbattista Passavanti 2<br />
Riassunto. Il <strong>diabete</strong> <strong>mellito</strong> è una causa rara ma benigna<br />
di neuropatia craniale. I disordini <strong>del</strong>la motilità oculare che<br />
si osservano nel paziente diabetico coinvolgono il terzo, il<br />
quarto o il <strong>sesto</strong> <strong>nervo</strong> <strong>cranico</strong>. Raramente si osserva un interessamento<br />
contemporaneo di più nervi <strong>del</strong>la motilità<br />
oculare. È descritto il caso di un paziente di 61 anni, affetto<br />
da <strong>diabete</strong> <strong>mellito</strong>, che ha presentato diploplia binoculare<br />
secondaria a paralisi <strong>del</strong> VI <strong>nervo</strong> <strong>cranico</strong>. Le neuropatie craniali,<br />
pur essendo rare in corso di <strong>diabete</strong> <strong>mellito</strong>, costituiscono<br />
un importante problema diagnostico e terapeutico.<br />
Sebbene si tratti di una malattia a prognosi benigna, la diagnosi<br />
di neuropatia craniale è una diagnosi di esclusione.<br />
Parole chiave. Diabete, diplopia, neuropatia craniale, oftalmoplegia,<br />
paralisi dei nervi cranici.<br />
Summary. Sixth cranial nerve palsy associated with <strong>diabete</strong>s<br />
mellitus: a case report.<br />
Diabetes mellitus is a rare but benign cause of cranial neuropathy.<br />
Extraocular motility disorders may occur in patients<br />
with <strong>diabete</strong>s, secondary to diabetic neuropathy, involving<br />
the third, fourth, or sixth cranial nerve. Rarely, simultaneous<br />
palsies of multiple extraocular nerves can occur.<br />
We report a 61-year-old man, a know case of <strong>diabete</strong>s<br />
mellitus, who presented with binocular diplopia secondary<br />
to sixth nerve palsy. Neuropathy of the cranial nerves, despite<br />
being a rare entity in <strong>diabete</strong>s mellitus, appears to be<br />
a serious problem from a diagnostic and therapeutic point<br />
of view. Although the prognosis is excellent, it remains a diagnosis<br />
of exclusion and retrospection.<br />
Key words. Cranial neuropathy, cranial sixth nerve palsy, <strong>diabete</strong>s,<br />
diplopia, ophthalmoplegia.<br />
Introduzione<br />
Le neuropatie craniali, ed in particolare quelle<br />
a carico dei nervi che regolano la motilità estrinseca<br />
<strong>del</strong> bulbo oculare, sono una <strong>del</strong>le possibili manifestazioni<br />
<strong>del</strong> <strong>diabete</strong> <strong>mellito</strong>. Esse rientrano nell’ambito<br />
<strong>del</strong>le neuropatie focali e multifocali in cui<br />
trovano collocazione le manifestazioni neurologiche<br />
documentabili nei pazienti con <strong>diabete</strong> <strong>mellito</strong><br />
in cui sono interessati, in maniera isolata o multipla,<br />
i tronchi <strong>nervo</strong>si periferici ed in cui non sono<br />
identificabili cause diverse dal <strong>diabete</strong> <strong>mellito</strong> 1 .<br />
Esponiamo il caso di un paziente con diagnosi nota<br />
di <strong>diabete</strong> <strong>mellito</strong> giunto alla nostra osservazione<br />
per la comparsa di diplopia.<br />
Descrizione <strong>del</strong> caso<br />
Un uomo di 61 anni, affetto da <strong>diabete</strong> <strong>mellito</strong> di tipo<br />
1 dall’età di 35 anni, di professione agricoltore, fumatore,<br />
si presentava al Pronto Soccorso per la comparsa, da circa<br />
7 giorni, di diplopia binoculare nella deviazione <strong>del</strong>lo<br />
sguardo verso sinistra e cefalea temporo-parietale sinistra.<br />
La malattia diabetica era trattata con 3 somministrazioni<br />
giornaliere di insulina, secondo uno schema che<br />
prevedeva la somministrazione di un analogo rapido a colazione<br />
(10 Unità) ed a pranzo (10 Unità) e di un analogo<br />
rapido e di insulina ad azione intermedia (20 Unità) a ce-<br />
na per un totale di 40 Unità/die. Dalla documentazione<br />
clinica era possibile desumere che i valori di emoglobina<br />
glicata (7,5-8,5%) nei precedenti 2 anni dimostravano uno<br />
scarso controllo glicemico. All’anamnesi patologica remota<br />
era segnalata una resezione epatica per cisti da echinococco<br />
circa 3 anni prima. La PA era 130/80, la frequenza<br />
cardiaca ritmica era pari a 74 batt/min. L’esame obiettivo<br />
generale, <strong>del</strong> cuore, <strong>del</strong> torace e <strong>del</strong>l’addome risultavano<br />
nei limiti <strong>del</strong>la norma; non erano presenti soffi carotidei<br />
e/o addominali, i polsi periferici presenti erano<br />
simmetrici e normosfigmici. L’esame obiettivo neurologico<br />
era caratterizzato dalla normalità dei riflessi osteo-tendinei,<br />
<strong>del</strong>la sensibilità tattile e vibratoria agli arti inferiori,<br />
<strong>del</strong>la forza muscolare agli arti superiori ed inferiori.<br />
L’esame dei nervi cranici dimostrava uno strabismo<br />
convergente nello sguardo verso sinistra, secondario a deficit<br />
motorio <strong>del</strong> muscolo retto laterale di sinistra. La glicemia<br />
era 240 mg/dl. Con il sospetto clinico di paralisi <strong>del</strong><br />
VI nc secondaria a <strong>diabete</strong> <strong>mellito</strong>, il paziente veniva ricovero<br />
nel Reparto di Medicina Generale.<br />
All’ingresso, l’ECG dimostrava un RS con frequenza<br />
70 batt/min interrotto da rari battiti extrasisolici sopraventricolari<br />
ed un blocco di branca destra incompleto in<br />
assenza di alterazioni <strong>del</strong> tratto ST-T. La radiografia <strong>del</strong><br />
torace era nella norma. L’esame emocromocitometrico<br />
era nella norma. Gli esami ematochimici dimostravano<br />
un’iperglicemia (379 mg/dl), un incremento <strong>del</strong>l’emoglobina<br />
glicosilata (HbA1c: 8,27%) e <strong>del</strong>la fruttosamina<br />
(355 µmol/L). L’esame <strong>del</strong>le urine ne documentava un<br />
aumento <strong>del</strong> peso specifico (1032) per la presenza di glucosio<br />
(1000 mg/dl).<br />
1<br />
UO di Pronto Soccorso; 2 UO di Medicina Generale, Ospedale Civile V. Cosentino, Cariati Marina (Cosenza).<br />
Pervenuto il 14 giugno 2010.
D.L. Urso et al.: <strong>Paralisi</strong> <strong>del</strong> VI <strong>nervo</strong> <strong>cranico</strong> e <strong>diabete</strong> <strong>mellito</strong> 21<br />
L’emogasanalisi arterioso escludeva alterazioni <strong>del</strong>l’equilibrio<br />
acido-base. Una visita neurologica ha confermato<br />
il deficit <strong>del</strong> <strong>sesto</strong> nc di sinistra in assenza di altre<br />
alterazioni neurologiche. La visita oculistica ha mostrato<br />
un visus corretto 10/10 in ambedue gli occhi ed<br />
una diplopia omonima secondaria a deficit <strong>del</strong> VI nc di<br />
sinistra nonchè i segni di una retinopatia diabetica semplice.<br />
L’eco-color-Doppler dei tronchi sovra-aortici mostrava<br />
una regolarità <strong>del</strong>le carotidi comuni che, tuttavia,<br />
presentavano un’ispessimento intimale; le carotidi<br />
interne e le arterie vertebrali, a decorso tortuoso, non dimostravano<br />
alterazioni <strong>del</strong>la velocità <strong>del</strong> flusso. La RMN<br />
<strong>del</strong> cervello e <strong>del</strong> tronco-encefalico con mdc, escludendo<br />
la presenza di formazioni occupanti spazio in corrispondenza<br />
<strong>del</strong>le strutture orbitarie, dimostrava la presenza<br />
di minute chiazze di segnale nella sostanza bianca dei<br />
nuclei semiovali ed in sede ponto-mesencefalica da ambo<br />
i lati senza impregnazione dopo somministrazione di<br />
gadolinio, una normale ampiezza dei ventricoli e degli<br />
spazi liquorali con strutture <strong>del</strong>la linea mediana in asse.<br />
Durante il ricovero si è provveduto ad ottimizzare il trattamento<br />
antidiabetico mediante 4 somministrazioni<br />
giornaliere di insulina. Nessun trattamento specifico è<br />
stato previsto per l’oftalmoplegia ad eccezione <strong>del</strong> bendaggio<br />
oculare.<br />
È stata posta diagnosi di diplopia omonima da deficit<br />
<strong>del</strong> VI nc di sinistra secondaria a neuropatia diabetica.<br />
Per l’eziologia diabetica depongono: la presenza di un<br />
<strong>diabete</strong> <strong>mellito</strong> di lunga durata e scarsamente controllato,<br />
l’assenza di altri segni neurologici ad eccezione <strong>del</strong>la<br />
diplopia, la normalità <strong>del</strong>l’esame eco-color-Doppler dei<br />
tronchi sovra-aortici nonché l’assenza di lesioni alla<br />
RMN.<br />
La motilità oculare è progressivamente migliorata<br />
con restitutio ad integrum nell’arco di 3 mesi.<br />
Discussione<br />
Le neuropatie craniali possono coinvolgere uno<br />
o più nervi cranici e costituiscono una rara manifestazione<br />
<strong>del</strong>la neuropatia diabetica 2 . La prevalenza<br />
di neuropatia craniale è strettamente dipendente<br />
dalla durata di malattia con valori compresi<br />
tra lo 0,4 % dei pazienti ad almeno 10 anni<br />
dalla diagnosi di <strong>diabete</strong> <strong>mellito</strong> 3,4 e lo 0,97% dei<br />
diabetici da almeno 25 anni 5 . I nervi deputati all’oculomozione<br />
(III, IV e VI nc) ed il facciale (VII)<br />
sono i più frequentemente interessati 4,5 . Sebbene<br />
i dati in letteratura non siano concordanti su quale<br />
tra il <strong>nervo</strong> oculomotore (III nc) 4,5 ed il <strong>nervo</strong> abducente<br />
(VI nc) 6,7 sia più frequentemente interessato<br />
in corso di <strong>diabete</strong> <strong>mellito</strong>, la paralisi <strong>del</strong> <strong>nervo</strong><br />
trocleare (IV nc) è certamente la più rara 8 . Altrettanto<br />
rara appare la mononeuropatia multiplex<br />
caratterizzata dal contemporaneo interessamento<br />
di almeno due nc 4,8,9 . Nei pazienti con<br />
anamnesi positiva per neuropatia craniale diabetica,<br />
una recidiva a distanza di anni, sebbene poco<br />
frequente, può coinvolgere lo stesso e/o un altro<br />
nc 2 . Sulla base dei pochi dati anatomici disponibili,<br />
si ritiene che il realizzarsi di microinfarti (ipotesi<br />
vascolare) all’interno <strong>del</strong> tronco <strong>nervo</strong>so o <strong>del</strong><br />
suo nucleo costituisca la causa <strong>del</strong>le neuropatie<br />
craniali in corso di <strong>diabete</strong> <strong>mellito</strong> e ne giustifichi<br />
tanto l’esordio acuto quanto l’evoluzione verso una<br />
restitutio ad integrum 10 .<br />
Il primo caso di oftalmoplegia secondaria a mononeuropatia<br />
diabetica è stato descritto nel 1866 11 .<br />
Il quadro clinico di una moneuropatia craniale<br />
da interessamento dei nervi oculomotori è in genere<br />
ad insorgenza improvvisa ed è caratterizzato da<br />
diplopia binoculare e strabismo. La diplopia binoculare<br />
scompare se viene coperto a turno un occhio<br />
ed è dovuta alla perdita <strong>del</strong>la funzione sinergica dei<br />
bulbi oculari, poiché la fusione riflessa che deve unificare<br />
le immagini retiniche viene danneggiata dalla<br />
paralisi di questo o quel muscolo estrinseco. La<br />
diplopia è orizzontale quando sono coinvolti i muscoli<br />
che svolgono movimento di lateralità <strong>del</strong>lo<br />
sguardo (muscolo retto laterale e mediale), mentre<br />
è verticale quando sono implicati i muscoli che presiedono<br />
alla verticalità <strong>del</strong>lo sguardo (m. retto superiore<br />
ed inferiore, m.obliquo superiore ed inferiore)<br />
12 .<br />
L’oftalmoplegia nel soggetto diabetico portatore<br />
di altre patologie oculari che agiscono negativamente<br />
sul visus, come la cataratta e la retinopatia,<br />
può non associarsi a diplopia 13 . Lo strabismo è causato<br />
dalla trazione esercitata sull’occhio malato<br />
dall’antagonista <strong>del</strong> muscolo paralizzato 12 . Nel caso<br />
di interessamento <strong>del</strong> <strong>nervo</strong> oculomotore, oltre<br />
alla diplopia, vi è una ptosi <strong>del</strong>la palpebra omolaterale<br />
talora <strong>associata</strong> a dolore in regione sovraorbitaria<br />
e frontale 7 . Irido e cicloplegia sono altri sintomi<br />
che possono manifestarsi in seguito ad una<br />
paralisi <strong>del</strong> III nc 14,15 .<br />
Sono da considerare fattori di rischio per lo sviluppo<br />
di una neuropatia dei nervi oculomotori la<br />
durata <strong>del</strong>la malattia 5 , lo scarso controllo metabolico,<br />
la presenza di comorbilità tra cui l’ipertensione<br />
arteriosa, la sindrome metabolica e la retinopatia<br />
diabetica 4,16 .<br />
La diagnosi di neuropatia craniale secondaria a<br />
<strong>diabete</strong> <strong>mellito</strong> è una diagnosi di esclusione. Poiché<br />
le cause che possono determinare deficit dei nervi<br />
oculomotori sono numerose – e tra queste occorre<br />
ricordare le neoplasie intracraniche, gli accidenti e<br />
le malformazioni vascolari, i processi infettivi, le<br />
malattie demielinizzanti e le malattie neuromuscolari<br />
12 – nell’iter diagnostico di una oftalmoplegia<br />
in un soggetto che presenti anche un’anamnesi positiva<br />
per <strong>diabete</strong> <strong>mellito</strong> è raccomandato uno studio<br />
neuroradiologico (TC o RMN) finalizzato ad<br />
escludere altre patologie alla base <strong>del</strong>la sintomatologia<br />
clinica.<br />
La prognosi <strong>del</strong>le oftalmoplegie secondarie a<br />
<strong>diabete</strong> <strong>mellito</strong> è benigna con restituito ad integrum<br />
nella quasi totalità dei casi nell’arco di pochi<br />
mesi 7 .<br />
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Indirizzo per la corrispondenza:<br />
Dott. Domenico Lorenzo Urso<br />
Ospedale Civile V. Cosentino<br />
UO di Pronto Soccorso<br />
Via Nazionale<br />
87062 Cariati Marina (Cosenza)<br />
E-mail: mimmourso71@yahoo.com