Paralisi del sesto nervo cranico associata a diabete mellito Casistica

More documents

Recommendations

Info

D.L. Urso et al.: Paralisi del VI nervo cranico e diabete mellito 21 L’emogasanalisi arterioso escludeva alterazioni dell’equilibrio acido-base. Una visita neurologica ha confermato il deficit del sesto nc di sinistra in assenza di altre alterazioni neurologiche. La visita oculistica ha mostrato un visus corretto 10/10 in ambedue gli occhi ed una diplopia omonima secondaria a deficit del VI nc di sinistra nonchè i segni di una retinopatia diabetica semplice. L’eco-color-Doppler dei tronchi sovra-aortici mostrava una regolarità delle carotidi comuni che, tuttavia, presentavano un’ispessimento intimale; le carotidi interne e le arterie vertebrali, a decorso tortuoso, non dimostravano alterazioni della velocità del flusso. La RMN del cervello e del tronco-encefalico con mdc, escludendo la presenza di formazioni occupanti spazio in corrispondenza delle strutture orbitarie, dimostrava la presenza di minute chiazze di segnale nella sostanza bianca dei nuclei semiovali ed in sede ponto-mesencefalica da ambo i lati senza impregnazione dopo somministrazione di gadolinio, una normale ampiezza dei ventricoli e degli spazi liquorali con strutture della linea mediana in asse. Durante il ricovero si è provveduto ad ottimizzare il trattamento antidiabetico mediante 4 somministrazioni giornaliere di insulina. Nessun trattamento specifico è stato previsto per l’oftalmoplegia ad eccezione del bendaggio oculare. È stata posta diagnosi di diplopia omonima da deficit del VI nc di sinistra secondaria a neuropatia diabetica. Per l’eziologia diabetica depongono: la presenza di un diabete mellito di lunga durata e scarsamente controllato, l’assenza di altri segni neurologici ad eccezione della diplopia, la normalità dell’esame eco-color-Doppler dei tronchi sovra-aortici nonché l’assenza di lesioni alla RMN. La motilità oculare è progressivamente migliorata con restitutio ad integrum nell’arco di 3 mesi. Discussione Le neuropatie craniali possono coinvolgere uno o più nervi cranici e costituiscono una rara manifestazione della neuropatia diabetica 2 . La prevalenza di neuropatia craniale è strettamente dipendente dalla durata di malattia con valori compresi tra lo 0,4 % dei pazienti ad almeno 10 anni dalla diagnosi di diabete mellito 3,4 e lo 0,97% dei diabetici da almeno 25 anni 5 . I nervi deputati all’oculomozione (III, IV e VI nc) ed il facciale (VII) sono i più frequentemente interessati 4,5 . Sebbene i dati in letteratura non siano concordanti su quale tra il nervo oculomotore (III nc) 4,5 ed il nervo abducente (VI nc) 6,7 sia più frequentemente interessato in corso di diabete mellito, la paralisi del nervo trocleare (IV nc) è certamente la più rara 8 . Altrettanto rara appare la mononeuropatia multiplex caratterizzata dal contemporaneo interessamento di almeno due nc 4,8,9 . Nei pazienti con anamnesi positiva per neuropatia craniale diabetica, una recidiva a distanza di anni, sebbene poco frequente, può coinvolgere lo stesso e/o un altro nc 2 . Sulla base dei pochi dati anatomici disponibili, si ritiene che il realizzarsi di microinfarti (ipotesi vascolare) all’interno del tronco nervoso o del suo nucleo costituisca la causa delle neuropatie craniali in corso di diabete mellito e ne giustifichi tanto l’esordio acuto quanto l’evoluzione verso una restitutio ad integrum 10 . Il primo caso di oftalmoplegia secondaria a mononeuropatia diabetica è stato descritto nel 1866 11 . Il quadro clinico di una moneuropatia craniale da interessamento dei nervi oculomotori è in genere ad insorgenza improvvisa ed è caratterizzato da diplopia binoculare e strabismo. La diplopia binoculare scompare se viene coperto a turno un occhio ed è dovuta alla perdita della funzione sinergica dei bulbi oculari, poiché la fusione riflessa che deve unificare le immagini retiniche viene danneggiata dalla paralisi di questo o quel muscolo estrinseco. La diplopia è orizzontale quando sono coinvolti i muscoli che svolgono movimento di lateralità dello sguardo (muscolo retto laterale e mediale), mentre è verticale quando sono implicati i muscoli che presiedono alla verticalità dello sguardo (m. retto superiore ed inferiore, m.obliquo superiore ed inferiore) 12 . L’oftalmoplegia nel soggetto diabetico portatore di altre patologie oculari che agiscono negativamente sul visus, come la cataratta e la retinopatia, può non associarsi a diplopia 13 . Lo strabismo è causato dalla trazione esercitata sull’occhio malato dall’antagonista del muscolo paralizzato 12 . Nel caso di interessamento del nervo oculomotore, oltre alla diplopia, vi è una ptosi della palpebra omolaterale talora associata a dolore in regione sovraorbitaria e frontale 7 . Irido e cicloplegia sono altri sintomi che possono manifestarsi in seguito ad una paralisi del III nc 14,15 . Sono da considerare fattori di rischio per lo sviluppo di una neuropatia dei nervi oculomotori la durata della malattia 5 , lo scarso controllo metabolico, la presenza di comorbilità tra cui l’ipertensione arteriosa, la sindrome metabolica e la retinopatia diabetica 4,16 . La diagnosi di neuropatia craniale secondaria a diabete mellito è una diagnosi di esclusione. Poiché le cause che possono determinare deficit dei nervi oculomotori sono numerose – e tra queste occorre ricordare le neoplasie intracraniche, gli accidenti e le malformazioni vascolari, i processi infettivi, le malattie demielinizzanti e le malattie neuromuscolari 12 – nell’iter diagnostico di una oftalmoplegia in un soggetto che presenti anche un’anamnesi positiva per diabete mellito è raccomandato uno studio neuroradiologico (TC o RMN) finalizzato ad escludere altre patologie alla base della sintomatologia clinica. La prognosi delle oftalmoplegie secondarie a diabete mellito è benigna con restituito ad integrum nella quasi totalità dei casi nell’arco di pochi mesi 7 . Bibliografia 1. Thomas PK. Classification, differential diagnosis and staging of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes 1997; 46: S54-S57. 2. Jeganathan VS, Wang JJ, Wong TY. Ocular association of diabetes other than diabetic retinopathy. Diabetes Care 2008; 31: 1905-12.
22 Recenti Progressi in Medicina, 102 (1), gennaio 2011 3. Waite JH, Beethm WP. The visual mechanism in diabetes mellitus (a comparative study of 2,002 diabetics and 457 non-diabetics for control). N Eng J Med 1935; 212: 367-9. 4. Greco D, Gambina F, Abrignani M, Maggio F. Le neuropatie craniali nei soggetti diabetici: caratteristiche cliniche e fattori di rischio. G It Diabetol Metab 2007; 27: 124-8. 5. Watanabe K, Hagura R, Akanuma Y, et al. Characteristics of cranial nerve palsies in diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract 1990; 10: 19-27. 6. Patel SV, Holmes JM, Hodge DO, Burke JP. Diabetes and hypertension in isolated sixth nerve palsy: a population-based study. Ophthalmology 2005; 112: 498-501. 7. Scionti L, Cagini C, Notarstefano F, Cordoni MC. Oftalmoplegia e diabete mellito. G It Diabetol Metab 2004; 24: 207-10. 8. Richard BW, Jones FR, Younge BR. Causes and prognosis in 4,278 cases of paralysis of the oculomotor, trochlear, and abducent cranial nerves. Am J Ophthalmol 1992; 113: 489-96. 9. Calvin G, Eshbaugh CG, Siatkowski RM, Smith JL, Kline LB. Simultaneous multiple cranial neuropathies in diabetes mellitus. J Neuro-Ophthalmol 1996; 15: 219-24. 10. Smith BE, Dick PJ. Subclinical histophatological changes in the ocular nerve in diabetes mellitus. Ann Neurol 1992; 32: 376-85. 11. Jordan WR. Neuritic manifestations of diabetes mellitus. Arch Intern Med 1936; 57: 307-58. 12. Toscano A, Rodolico C. Le oftalmoplegie: diagnostica differenziale. Neurol Sci 2004; 25: S57-S9. 13. Aiello LP, Cavallerano J, Bersell SE. Diabetic eye disease. Endocrinol Metab Clin North Am 1996; 25: 271-91. 14. Goldstein JE, Cogan DG. Diabetic ophthalmoplegia with special reference to the pupil. Arch Ophthalmol 1960; 64: 592-8. 15. Saleh T, Badshah A, Nicola M, et al. Partial cranial nerve III palsy as a manifestation of undiagnosed diabetes. South Med J 2010; 103: 389-90. 16. Greco D, Gambina F, Maggio F. Ophthalmoplegia in diabetes mellitus: a retrospective study. Acta Diabetol 2009; 46: 23-6. Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Domenico Lorenzo Urso Ospedale Civile V. Cosentino UO di Pronto Soccorso Via Nazionale 87062 Cariati Marina (Cosenza) E-mail: mimmourso71@yahoo.com
Page 1: 20 Casistica Recenti Prog Med 2011;

Paralisi del sesto nervo cranico associata a diabete mellito Casistica

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?