Migliorare l'assistenza e la continuità ... - Collegio IP.AS.VI. di Brescia

Migliorare l’assistenza e la continuità
assistenziale alle persone portatrici di
stomie intestinali e urinarie
di Simonetta Di Meo*
Introduzione
La vita della persona sottoposta ad intervento
chirurgico con confezionamento di stomia viene
pesantemente condizionata da questa nuova situazione.
Le implicazioni sociali, psicologiche,
cliniche, relazionali e gli atti della vita quotidiana
richiedono un processo di adattamento che,
per la sua complessità, deve avere inizio prima
dell’intervento e proseguire con continuità anche
dopo la dimissione dall’ospedale.
Tutto ciò è fortemente influenzato dalla tendenza
a ricoveri brevi con dimissioni sempre più
precoci e dalla scelta di tecniche chirurgiche
molto complesse (Colwell e Gray, 2007) con il
confezionamento elettivo di stomie temporanee.
L’analisi della situazione nel contesto territoriale
dell’ASL di Brescia, sondata anche con uno specifico
questionario inviato dall’ASL alle strutture
di ricovero e cura nel 2007, ha evidenziato
che spesso per le persone stomizzate si presentavano
delle criticità alla dimissione e nel periodo
successivo, legate a:
• limitato utilizzo di procedure di preparazione
all’intervento;
• ridotta attenzione all’educazione terapeutica relativa
alla gestione della stomia e alle norme igienico-comportamentali
correlate;
• ridotta personalizzazione dei percorsi di dimissione
e riabilitazione;
• interruzione del percorso assistenziale alla dimissione,
con assenza di riferimenti
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competenti per l’attività di orientamento,
consulenza e sostegno alle problematiche
assistenziali, psicologiche, burocratiche quando
la persona è al domicilio;
• vincoli nella prescrizione/fornitura dei presidi,
per assistiti con esigenze non costantemente
standardizzabili (almeno nel primo periodo) e,
in alcuni casi, conseguente inadeguato utilizzo
delle forniture protesiche a disposizione.
A fronte di tali elementi e dell’elevato numero di
persone portatrici di stomie presenti nel territorio
(che risultavano essere pari a 1477 nel 2008, in
linea con l’incidenza regionale dello 0,12%), si
è costituito un gruppo di lavoro interaziendale di
medici e infermieri per condividere le criticità e
le modalità per affrontarle. Gli infermieri hanno
successivamente approfondito le specifiche indicazioni
riferite al processo assistenziale ed elaborato
gli strumenti organizzativi ed educativi di
supporto, formalmente trasmesse alle Direzioni
Sanitarie di tutte le strutture di ricovero e cura
nel settembre 2007. Per sostenere l’adozione di
questi strumenti l’ASL, nell’ambito del progetto
qualità, ha previsto uno specifico addendum nei
contratti sottoscritti dalle strutture per gli anni
2008 e 2009.
Nel giugno 2009, ad un incontro di verifica del
percorso con i rappresentanti delle Direzioni Sanitarie
e dei SITRA, si è costituito un nuovo
gruppo infermieristico interaziendale (Tabella 1) con
l’obiettivo di aggiornare il documento e di condividere
criteri e obiettivi minimi per l’assisten-
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za infermieristica ospedaliera, in funzione della
dimissione della persona stomizzata.
Per raggiungere tale obiettivo il gruppo ha:
• valutato l’applicazione delle indicazioni formulate
nel 2007;
• condiviso le criticità che ancora presenti nel
percorso assistenziale e definito gli obiettivi
comuni;
• identificato i criteri assistenziali ritenuti vincolanti,
suddivisi secondo le fasi assistenziali
principali;
• selezionato e consultato la letteratura recente
relativa all’argomento;
• revisionato il precedente documento in linea
con le nuove evidenze scientifiche;
• elaborato/aggiornato in sottogruppi gli strumenti
assistenziali/educativi allegati al documento
(Tabella 2 – Gli allegati).
Scopo del progetto
Lo scopo del documento “Assistenza alle persone
portatrici di stomie intestinali e urinarie”
(formalmente adottato e trasmesso alle strutture
di ricovero e cura nel Settembre 2010) è quello
di orientare gli infermieri nel loro lavoro, nei
differenti setting di pratica, relativamente:
• alla valutazione e gestione delle persone con
colostomie, ileostomie e urostomie
• alla valutazione e gestione della cute peristomale
• alla continuità della cura, nel periodo pre-operatorio,
post-operatorio e dopo la dimissione
• alla relazione terapeutica con l’utente e la famiglia
per migliorare la qualità di vita delle
persone stomizzate.
Ciò avendo ben presente che la gestione e la cura
della persona stomizzata non è standardizzabile,
i bisogni frequentemente cambiano e richiedono
un piano di cura flessibile che tenga conto della
complessità della persona.
La struttura e i contenuti del documento
L’analisi della letteratura ha evidenziato che
la ricerca nel campo delle stomie e la pratica
evidence-based è limitata e che il livello delle
evidenze spesso riflette opinioni di esperti, referenze
dalla letteratura grigia, fogli di opinioni e
materiali delle conferenze.
Le raccomandazioni presentate traggono, per lo
più, spunto dal documento “iaBPG Clinical Best
Practice Guidelines, “Ostomy Care and Management”
2009, RNAO”, il più aggiornato tra la
letteratura attualmente disponibile.
Partendo dalle indicazioni del 2007, il documento
è stato strutturato in sezioni relative alle
diverse fasi del processo assistenziale, per ognuna
delle quali sono stati elaborati/aggiornati gli
strumenti organizzativi ed educativi ritenuti utili
a supportare la traduzione operativa delle indicazioni.
Lo sforzo compiuto dagli infermieri esperti
presenti nel gruppo di lavoro è stato quello di
mettere a confronto la propria esperienza e gli
specifici aspetti organizzativi della struttura di
appartenenza, per condividere strumenti realmente
e trasversalmente trasferibili nella quotidiana
pratica assistenziale.
Entrando nel merito dei contenuti, l’analisi del
background ha messo in evidenza come in tutti i
setting, dagli acuti alle cure a lungo termine/residenziali
o domiciliari, una persona con stomia
richiede cure specializzate che promuovano l’indipendenza
e la qualità della vita per l’interessato,
il caregiver e la famiglia. La fornitura di tali
cure comincia nella fase pre-operatoria, proseguendo
nella fase post-operatoria e nel periodo
di riabilitazione, permanendo in molti casi per
tutta la vita. Date le problematiche che si trova
ad affrontare la persona che vive con una stomia
anche solo per un periodo temporaneo, la disponibilità
di ambulatori territoriali specifici rappresenta
un requisito fondamentale per garantire
la continuità assistenziale. La gestione della stomia,
il trattamento delle complicanze della cute
peristomale, l’accesso alla fornitura degli ausili
protesici specifici, la consulenza dietetica e il
supporto emotivo sono solo alcuni dei bisogni
che richiedono consulenze da parte di esperti.
Da quanto sopra premesso, deriva la centralità
della relazione terapeutica tra l’infermiere e la
persona/famiglia.
La relazione terapeutica basata su un processo
interpersonale è, infatti, un aspetto centrale della
cura infermieristica ed è parte integrante nel
determinare la qualità della pratica nella relazione
paziente/famiglia (College of Nursing, 1999;
RNAO, 2002).
La relazione terapeutica ha inizio nella fase preoperatoria,
per stabilire un rapporto e ottenere
accurate informazioni sull’immaginario e i sentimenti
rispetto alla malattia, circa l’immagine
corporea, il tipo di intervento chirurgico propo-
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sto, la vita a casa, la situazione familiare, i ruoli
e le relazioni.
Tutte le evidenze (Haugen et. al, 2006; Persson
et Larsson, 2005; Erwin-Toth, 1999; Olejnic et
al., 2005) dimostrano che la relazione terapeutica
tra infermieri e pazienti è importante per
un’assistenza soddisfacente nella fase post-chirurgica,
per l’adattamento a lungo termine alla
stomia e per imparare le abilità necessarie per
l’autogestione della stomia.
A fronte di tali premesse, l’assistenza infermieristica
alla persona sottoposta a chirurgia per
confezionamento di stomia è stata suddivisa in
quattro macro-fasi, articolate in sotto-processi:
FASE 1. ASSISTENZA PRE-OPERATORIA
che comprende
a) la valutazione globale del paziente/famiglia
b) il counselling preparatorio
c) il disegno preoperatorio (indicazioni, obiettivi
e check list)
d) la formulazione del piano di assistenza (con
diagnosi e pianificazione standardizzata)
e) l’apparecchiatura della stomia in sala operatoria
(indicazioni, obiettivi e check list)
FASE 2 - ASSISTENZA POST OPERATORIA,
che comprende
a) Valutazione della stomia nell’immediato postoperatorio
e della condizione cutanea peristomale
ad ogni cambio del presidio (indicazioni,
obiettivi e check list)
b) Insegnamento della gestione della stomia
(stoma care)
c) Valutazione delle conoscenze e dell’apprendimento
alla gestione dello stoma care
d) Definizione del piano terapeutico e prescrizione
dei presidi protesici
d) Pianificazione della dimissione ospedaliera
3 - FASE DI FOLLOW-UP
Per il paziente e la famiglia, dopo l’intervento
chirurgico, è raccomandata la valutazione e il
follow up da parte di un infermiere enterostomista
al fine di ridurre lo stress psicologico,
promuovere la qualità della vita e prevenire le
complicanze.
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Ambulatorio per enterostomizzati e urostomizzati
Per gestire al meglio il processo assistenziale
e soprattutto garantire la continuità di cura necessaria,
viene ribadita l’opportunità che siano
istituiti nelle varie organizzazioni aziendali, ambulatori
specifici rivolti a soggetti stomizzati,
con personale medico e infermieristico possibilmente
dedicato, che possa diventare tutor del
processo di assistenza e cura.
L’ambulatorio è punto di riferimento in grado
di affrontare e risolvere i problemi legati alla
gestione e alla riabilitazione conseguenti all’intervento
subito.
Non essendo previsto nell’attuale Nomenclatore
Tariffario Regionale un codice specifico per le
prestazioni infermieristiche, la linea di comportamento
dell’ASL di Brescia è l’assimilazione
del trattamento stomaterapico effettuato in ambulatorio
al codice 89.01 “anamnesi e valutazione
breve”, previa impegnativa che riporti la
dicitura sopra citata:
• per i soggetti che accedono ad ambulatori di
Strutture diverse da quelle dove è avvenuto
l’intervento;
• per il soggetti che accedono all’ambulatorio
della Struttura che ha effettuato l’intervento
dopo 30 giorni dalla dimissione.
Verifica
E’ prevista una verifica dell’andamento complessivo
e degli strumenti a 6 mesi (marzo/aprile
2011), tramite un incontro con gli infermieri che
hanno collaborato alla revisione del documento.
La rendicontazione trimestrale all’ASL dell’applicazione
delle indicazioni (allegato 7 del documento)
è in capo alle strutture di ricovero e
cura, per le quali ha rappresentato un Addendum
contrattuale del Progetto Qualità anche per
l’anno 2010.
Risultati e considerazioni
A distanza di 3 anni dall’avvio del percorso, mi
sembra importante sottolineare la rilevanza dell’approccio
sia in termini metodologici sia per i
risultati concreti già evidenti.
Rispetto al primo punto, la costituzione di gruppi
di lavoro interaziendali consente di attivare un
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confronto importante tra professionisti che hanno
maturato specifiche competenze, non sempre
realizzabile all’interno delle singole strutture.
La condivisione di esperienze, di punti di forza,
di criticità e di strategie realizzate per affrontarle,
all’interno di uno specifico contesto locale
rappresentato dal territorio dell’ASL di Brescia,
ha permesso di creare una rete di professionisti
e una sinergia a favore della continuità dell’approccio
assistenziale nei confronti delle persone
stomizzate.
Tale modalità è già stata utilmente sperimentata
anche nell’ambito della revisione dei percorsi
diagnostico terapeutico assistenziali (PDTA)
relativi a scompenso cardiaco e BPCO, consentendo
di condividere ed elaborare strumenti per
l’educazione terapeutica di persone affette da
tali malattie croniche.
Per quanto riguarda i risultati concreti, nell’ambito
di alcune Aziende Ospedaliere e Strutture di
ricovero e cura private accreditate il documento
è stato oggetto di incontri di presentazione/
formazione che hanno visto coinvolti tutti gli
operatori interessati dal percorso. L’AO Spedali
Civili di Brescia e l’AO di Desenzano del Garda
hanno inoltre attivato ex novo l’ambulatorio
infermieristico per le persone stomizzate.
Il documento e gli allegati sono consultabili sul
sito dell’ASL di Brescia www.aslbrescia.it nella
sezione Operatori -> altre professioni sanitarie
-> infermieri.
Bibliografia
• Assistenza infermieristica alle persone portatrici
di stomie intestinali e urinarie, ASL
di Brescia Settembre 2010;
• Linee guida per l’educazione terapeutica,
l’approccio assistenziale specifico e la
continuità di cura ai soggetti portatori di
stomie intestinali e urinarie, ASL Brescia
Settembre 2007;
• iaBPG Clinical Best Practice Guidelines,
“Ostomy Care and Management” 2009,
RNAO.
* Infermiera. Responsabile SITRA ASL Brescia
Tabella 1 - Il gruppo di lavoro
Strutture di ricovero e cura
Piera Baiguera – enterostomista - Ospedale S. Orsola
- Fondazione Poliambulanza
Mauro Bergamelli - enterostomista - A.O. Spedali
Civili
Stella Calatafimi – enterostomista – Istituto Clinico
S. Rocco
Eva Contrini – coordinatrice infermieristica - A.O.
Spedali Civili
Danila Maculotti – enterostomista - Fondazione
Poliambulanza
Silvano Mazzucchelli – coordinatore infermieristico
-Istituto Clinico S. Anna
Andrea Pasinetti - enterostomista - A.O. Spedali
Civili
Patrizia Roda – enterostomista - A.O. Mellino
Mellini
Simona Rossi – infermiera - A.O. Spedali Civili
ASL Brescia
Stefania Beruffi – infermiera Dipartimento Cure
Primarie
Milena Giovanna Guarinoni – infermiera SITRA
Simonetta Di Meo – responsabile SITRA
Tabella 2 - Gli allegati al documento
1 - Indicazioni per il disegno pre-operatorio
1A - Check list per il disegno pre-operatorio
2 - Piano di assistenza standardizzato
3 - Indicazioni per la prima apparecchiatura in sala
operatoria
4A - Check list per la prima apparecchiatura in sala
operatoria
4B - Check list monitoraggio della stomia
5 - Indicazioni per il monitoraggio della stomia
6A-6B-6C - Indicazioni per il paziente ileo/colo/
urostomizzato
7 - Scheda di rendicontazione trimestrale
8 - Modello O3 e Programma terapeutico
9 - Certificazione dei presidi protesici necessari
10 - Organizzazione ASL per l’autorizzazione alla
fornitura dei presidi protesici
11 - Questionario di verifica delle conoscenze nella
gestione dello stoma care
12 - Scheda di valutazione dell’apprendimento nella
gestione dello stoma care
13 - Check list per la dimissione.
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