L aiuto elettrico allo scompenso refrattario - Cuorediverona.it

L’ aiuto ”elettrico” allo
scompenso cardiaco refrattario
Dott. LucaTomasi
Divisione Clinicizzata di Cardiologia
Università degli studi di Verona
Direttore: Prof. C. Vassanelli

Deleterious Effects of Ventricular
Dyssynchrony on Cardiac
Function
Reduced diastolic filling
time 1
+ Weakened contractility 2
+ Protracted mitral
regurgitation 2
+ Post systolic regional
contraction 3
= Diminished stroke volume
1. Grines CL, et al Circulation 1989;79: 845-853
2. Xiao HB, et al Br Heart J 1991;66: 443-447
3. Søgaard P, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:723–730
Courtesy of Ole-A. Breithardt, MD

Prevalenza di dissincronia ventricolare
nello scompenso cardiaco congestizio
Left Bundle Branch Block More Prevalent
with Impaired LV Systolic Function
Preserved LVSF
(1)
8%
Impaired LVSF
(1)
24%
Moderate/Severe
HF (2)
38%
1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23
2. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7

• Elettrica
Dissincronia
• Elettro-meccanica
• Meccanica
• Inter-atriale
• Atrio-ventricolare
• Interventricolare
• Intraventricolare
• Intramurale

Attivazione endocardica nel
soggetto normale
Attivazione precoce:
SETTO, PARETE ANTERIORE
Attivazione intermedia:
APICE VENTRICOLARE
Attivazione tardiva:
PARETE INFERO-POSTERIORE
BASALE

LBBB
Attivazione iniziale: SETTO BASALE
Attivazione finale:
PARETE INFERIORE BASALE,
Oppure PARETE LATERALE
Oppure PARETE ANTERIORE BASALE,
Oppure PARETE POSTERIORE BASALE,
Oppure APICE VENTRICOLARE
L’asse del QRS non correla
con il sito di attivazione inizale e finale

Dissincronia: valore prognostico
dell’ ECG
VEST Trial

ECG e dissincronia ECO

Valore prognostico
dell’ asincronia intraventricolare
In pazienti con QRS stretto.

Stimolazione biventricolare
Right Atrial
Lead
Left Ventricular
Lead
Right Ventricular
Lead

La selezione del paziente: le
linee guida

LV Reverse Remodeling after CRT
LV End Systolic and
Diastolic Volumes
MR area
Left ventricular volume (mL)
225
200
175
150
125
100
*
*
* *
*
*
*
*
Baseline 1wk 1mo 3mo off-immed off-1wk off-4wk
†
†
Mitral regurgitation (%)
40
35
30
25
20
15
10
Pacing No pacing
*
*
* *
†
* †
Baseline 1wk 1mo 3mo off-immed off-1wk off-4wk
†
N = 25
Yu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445

Tolleranza allo sforzo dopo CRT
6 Min Walk
Avg. Change
(m)
60
40
20
P

Linee guida nella CRT
MADIT II
Marzo 2002
COMPANION
Maggio 2004
SCD-HeFT
Gennaio 2005
CARE-HF
Aprile 2005
Liee guida AIAC aggiornate
Marzo 2006
Il percorso delle nuove linee guida
Precedenti linee guida ACC/AHA
Guidelines per gli ICD
Settembre 2002
Liee guidaESC aggiornate
Maggio 2005
Linee guida ACC/AHA aggiornate
Agosto 2005

CARE-HF
(All-cause Mortality or Unplanned Hosp. for Major CVS Event)
1.00
HR 0.63 (95% CI 0.51 to 0.77)
Event-free Survival
0.75
0.50
0.25
CRT
P < .0001
Medical
Therapy
0.00
0 500 1000 1500
Days
John G.F.Cleland N Engl J Med. 2005;352

COMPANION
(All-cause mortality)
Michael R. Bristow N Engl J Med. 2004;350:2140-50

CRT negli studi clinici randomizzati
Studio
Pazienti
Criteri di inclusione
NYHA QRS Ritmo ICD FE Primario Secondario
MIRACLE 453 III, IV ≥130 sinusale No ≤35%
6MWT, NYHA,
QOL
MUSTIC SR 58 III ≥150 sinusale No ≤35% 6MWT
PATH CHF 41 III, IV ≥120 sinusale No
CONTAK CD 490 II-IV ≥120 sinusale Si
MIRACLE ICD 555 II-IV ≥130 sinusale Si ≤35%
PATH CHF II III, IV ≥120 sinusale No ≤30%
CARE HF 814 III, IV ≥120 sinusale No ≤35%
COMPANION 1520 III, IV ≥120 sinusale Si £35%
6MWT, Peak
VO 2
6MWT, NYHA,
QOL
6MWT, NYHA,
QOL
6MWT, Peak
VO 2
Mortalità per
tutte le cause
Mortalità e
ospedalizzazio
ni per tutte le
cause
Endpoints
Peak VO 2 , FE, VTD, MR,
Clinical composite response
NYHA, QOL, Peak VO 2 ,
volumi LV, MR,
ospedalizzazioni, mortalità
totale
NYHA, QOL,
ospedalizzazioni
FE, volumi LV, MR,
combinato di mortalità,
ospedalizzazioni, VT/VF
Peak VO 2 , FE, volumi LV,
MR, Clinical composite
response
NYHA, QOL
NYHA, QOL
Mortalità per tutte le cause
e morbilità cardiaca

Linee guida AIAC 2006 - CRT
• Classe I
• Ritmo sinusale, FE < 35%, QRS > 120 msec, NYHA III-IV, terapia
medica ottimale.
• Classe II
• FA, FE < 35%, QRS > 120 msec, NYHA III-IV, terapia medica ottimale.
• FE < 35%, QRS < 120 msec, dissincronia ventricolare all’ECO, NYHA
III-IV, terapia medica ottimale.
• Ritmo sinusale, FE < 35%, QRS > 120 msec, NYHA II, indicazione alla
stimolazione ventricolare o all’ ICD profilattico
• Stimolazione ventricolare destra, FE < 35%, dissincronia ventricolare,
NYHA III-IV, terapia medica ottimale (upgrade).

La selezione del paziente:
la dissincronia

Selezione dei pazienti responder
alla CRT: il ruolo del QRS

Dissincronia meccanica: valore
prognostico

Selezione dei pazienti responder alla CRT:
il ruolo della dissincronia intraventricolare

Ritardo di attivazione meccanica
interventricolare
Cut off CARE HF: 40 msec

Valore predittivo della dissincronia interventricolare
88 pazienti: 55% con CMPD ischemica, 45% non ischemica
Responders (6 mesi) :miglioramento di una classe NYHA ed aumento > 25 % al 6MWT

Septal to posterior wall motion delay

La dissincronia intraventricolare:
il TDI

La resincronizzazione cardiaca

Vena cardiaca magna
Vena cardiaca antero-laterale
Vena cardiaca laterale
Vena cardiaca media
Vena cardiaca posteriore

RV LV BIV

PRE
POST
4 CAMERE
3 CAMERE
2 CAMERE

L’ottimizzazione della
stimolazione biventricolare

Dissincronia
• Elettrica
• Elettro-meccanica
• Meccanica
• Inter-atriale
• Atrio-ventricolare
• Interventricolare
• Intraventricolare
• Intramurale

Ottimizzazione dell’intervallo AV
• Il riempimento diastolico si riduce all’amentare
dell’intervallo PR e/o all’aumentare della durata
della sistole; in entrambe le condizioni viene
ritardata l’onda E successiva.
• Un’intervallo AV corretto deve assicurare la
stimolazione biventricolare costante, permettere
il completamento del riempimento attivo, limitare
il rigurgito mitralico pre-sistolico, e promuovere
una contrazione ventricolare sincrona

Ottimizzazione dell’intervallo AV
Intervallo AV troppo corto: l’onda A è troncata
Intervallo AV troppo lungo:
l’onda E è ritardata e si fonde con l’onda A
Intervallo AV corretto

Dissincronia
• Elettrica
• Elettro-meccanica
• Meccanica
• Inter-atriale
• Atrio-ventricolare
• Interventricolare
• Intraventricolare
• Intramurale

Ottimizzazione dell’intervallo V-V
* Massimalizzare la gittata
cardiaca
Lane, R E et al. Heart 2004;90:10-16

Ottimizzazione dell’intervallo V-V
Ridurre la dissincronia intraventricolare
timolazione
simultanea
S
P.L.
TDI
Stimolazione
Sequenziale
(LV -40 msec)
STRAIN

LV -40 msec (QRS 115 msec)
LV +40 msec (QRS 130 msec)

Myocardial performance index

Miglioramento della sincronia di contrazione

Ottimizzazione sulla base del massimo CO: RISULTATI
Config. con massimo CO
Config. con minimo CO
Aumento medio di CO per ciascun paziente: 18% ± 13%
non-responders: 10%

Impatto dell’ottimizzazione V-V sul
follow up

Concludendo:
• La CRT è la terapia di scelta nei pazienti con
disfunzione ventricolare severa e dissincronia
ventricolare documentata, sintomatici per
scompenso cardiaco nonostante terapia medica
ottimizzata.
• La dissincronia ventricolare non coincide con la
larghezza del QRS: essa deve essere
identificata integrando l’ECG con metodiche di
imaging.
• La CRT non si conclude con l’impianto del
device, ma richiede l’ottimizzazione eco-guidata
degli intervalli di stimolazione.

Grazie