programma avanzato del congresso - Facoltà di Medicina e Chirurgia
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Cognome__________________________________ Nome___________________________________<br />
In<strong>di</strong>rizzo____________________________________________________________________________<br />
CAP _______________________ Città _________________________ Provincia _________________<br />
Tel. _______________________ Fax __________________________ Cell ______________________<br />
email ______________________________________________________________________________<br />
Nato a ___________________________ Prov. ________________ il ________________________<br />
Co<strong>di</strong>ce Fiscale (obbligatorio ai fini ECM) ___________________________________________________<br />
Disciplina (obbligatoria ai fini ECM) ____________________________________<br />
Professione (obbligatoria ai fini ECM) ____________________________________<br />
Libero Professionista Dipendente Convenzionato<br />
Dipartimento/Società_________________________________________________________________<br />
In<strong>di</strong>rizzo____________________________________________________________________________<br />
Quote <strong>di</strong> iscrizione al Congresso (Selezionare la tipologia <strong>di</strong> iscrizione)<br />
Le quote d'iscrizione al Congresso, pagabili online o tramite bonifico bancario, sono le seguenti:<br />
Le quote <strong>di</strong> iscrizione pagate via web sono maggiorate <strong>del</strong>la commissione per la transazione applicata dall'operatore finanziario Paypal.<br />
-<br />
Perugia, 26 - 28 settembre 2013<br />
Società Italiana per lo Stu<strong>di</strong>o <strong>del</strong>le Cefalee<br />
XXVII Congresso Nazionale SISC<br />
SCHEDA DI ISCRIZIONE<br />
Dopo il 30/6/2013<br />
Soci SISC € 380,00<br />
Non soci e soci non in regola con le quote sociali € 480,00<br />
Età inferiore a 35 anni* € 253,00<br />
Specializzan<strong>di</strong>/Dottoran<strong>di</strong> € 172,00<br />
Infermiere/Farmacista € 172,00<br />
Pacchetto Giovani (età inferiore a 35 anni)** € 343,00<br />
Le quote sono IVA inclusa (21%)<br />
* La quotazione ridotta verrà accettata dalla Segreteria Organizzativa solo se il pagamento effettuato dal partecipante sarà<br />
accompagnato dalla copia <strong>di</strong> un documento <strong>di</strong> identità.<br />
** Per gli iscritti alla Società Italiana per lo Stu<strong>di</strong>o <strong>del</strong>le Cefalee con età inferiore a 35 anni è previsto un pacchetto che<br />
comprende oltre all'iscrizione al Congresso: sistemazione alberghiera in camera doppia per n. 2 notti in hotel 3 stelle con<br />
trattamento <strong>di</strong> camera e prima colazione. La richiesta verrà accettata dalla Segreteria Organizzativa solo se il pagamento<br />
effettuato dal partecipante sarà accompagnato dalla copia <strong>di</strong> un documento <strong>di</strong> identità.<br />
Quote <strong>di</strong> iscrizione Corsi professionalizzanti (Selezionare la tipologia <strong>di</strong> iscrizione)<br />
Le quote d'iscrizione ai corso professionalizzanti, pagabili online o tramite bonifico bancario, sono le<br />
seguenti:<br />
Dopo il 30/6/2013<br />
28 settembre 2013 Corso per Pe<strong>di</strong>atri, Neuropsichiatri Infantili e Psicologi € 40,00<br />
28 settembre 2013 Corso per Me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina Generale € 40,00<br />
-<br />
Le quote sono IVA inclusa (21%)<br />
Le quote <strong>di</strong> iscrizione pagate via web sono maggiorate <strong>del</strong>la commissione per la transazione applicata dall'operatore finanziario Paypal.<br />
XXVII CONGRESSO NAZIONALE<br />
Società Italiana per lo Stu<strong>di</strong>o <strong>del</strong>le Cefalee
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