protocollo di valutazione del grave cerebroleso tracheostomizzato
protocollo di valutazione del grave cerebroleso tracheostomizzato
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PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL<br />
GRAVE CEREBROLESO<br />
TRACHEOSTOMIZZATO<br />
Reverberi C., Borghi E.<br />
Tracheostomia e <strong>di</strong>sfagia nel <strong>grave</strong><br />
<strong>cerebroleso</strong>: scegliere, valutare e riabilitare<br />
Convegno nazionale 2007<br />
Centro internazionale Malaguzzi<br />
4 maggio 2007
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
raccolta dei dati anamnestici<br />
analisi dei fattori <strong>di</strong> rischio<br />
esecuzione <strong>di</strong> prassie linguo-bucco-facciali<br />
<strong>valutazione</strong> <strong>del</strong>la gestione <strong>del</strong>le secrezioni<br />
prove <strong>di</strong> deglutizione<br />
conclusioni<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
in<strong>di</strong>cazioni operative<br />
Stesura <strong>del</strong> referto
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
raccolta dei dati anamnestici<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
analisi dei fattori <strong>di</strong> rischio<br />
esecuzione <strong>di</strong> prassie linguo-bucco-facciali<br />
<strong>valutazione</strong> <strong>del</strong>la gestione <strong>del</strong>le secrezioni<br />
prove <strong>di</strong> deglutizione<br />
conclusioni<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
in<strong>di</strong>cazioni operative
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
DATI ANAMNESTICI<br />
• tipo <strong>di</strong> nutrizione<br />
• informazioni sulla tracheostomia<br />
• infezioni polmonari ab-ingestis<br />
• segni <strong>di</strong> aspirazione<br />
• desaturazioni
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
raccolta dei dati anamnestici<br />
analisi dei fattori <strong>di</strong> rischio<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
esecuzione <strong>di</strong> prassie linguo-bucco-facciali<br />
<strong>valutazione</strong> <strong>del</strong>la gestione <strong>del</strong>le secrezioni<br />
prove <strong>di</strong> deglutizione<br />
conclusioni<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
in<strong>di</strong>cazioni operative
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
FATTORI DI RISCHIO<br />
• vigilanza<br />
• assenza <strong>di</strong> riflessi patologici<br />
• deglutizioni spontanee<br />
• raschio<br />
• tosse volontaria<br />
• postura adeguata<br />
OSSERVAZIONI
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
OSSERVAZIONI<br />
• tosse riflessa spontanea e all’aspirazione<br />
• <strong>di</strong>fficoltà cognitive, comunicative o comportamentali<br />
• funzionalità dei nervi cranici (<strong>valutazione</strong> II livello)
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
FATTORI DI RISCHIO<br />
SI<br />
NO *<br />
PAZIENTE VIGILE (occhi chiusi/aperti)<br />
ASSENZA DI RIFLESSI PATOLOGICI (morso, suzione,trisma, brux., ecc)<br />
DEGLUTIZIONI SPONTANEE<br />
RASCHIO<br />
TOSSE VOLONTARIA<br />
POSTURA ADEGUATA<br />
* Fattore <strong>di</strong> rischio<br />
OSSERVAZIONI:
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
raccolta dei dati anamnestici<br />
analisi dei fattori <strong>di</strong> rischio<br />
esecuzione <strong>di</strong> prassie linguo-bucco-facciali<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<strong>valutazione</strong> <strong>del</strong>la gestione <strong>del</strong>le secrezioni<br />
prove <strong>di</strong> deglutizione<br />
conclusioni<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
in<strong>di</strong>cazioni operative
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
PRASSIE LINGUO-BUCCO-FACCIALI<br />
• aprire la bocca<br />
• protrusione <strong>del</strong>le labbra<br />
• sorriso<br />
• protrusione <strong>del</strong>la lingua<br />
• lateralizzazione <strong>del</strong>la lingua (destra e sinistra)<br />
• gonfiare le guance (funzionalità velare)
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
CONSIDERAZIONI (1)<br />
1. nutrizione per os nei pazienti coscienti e collaboranti<br />
2. nei pazienti i cui i meccanismi protettivi volontari sono assenti,<br />
procedere con cautela
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
CONSIDERAZIONI (2)<br />
1. Presenza <strong>di</strong> motricità volontaria:<br />
è possibile pensare a una nutrizione per os<br />
2. Assenza <strong>di</strong> motricità volontaria:<br />
no nutrizione per os (stimolazioni gustative)
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
raccolta dei dati anamnestici<br />
analisi dei fattori <strong>di</strong> rischio<br />
esecuzione <strong>di</strong> prassie linguo-bucco-facciali<br />
<strong>valutazione</strong> <strong>del</strong>la gestione <strong>del</strong>le secrezioni<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
prove <strong>di</strong> deglutizione<br />
conclusioni<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
in<strong>di</strong>cazioni operative
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
Scuffiatura <strong>del</strong>la cannula (1)<br />
1) Previa aspirazione dei ristagni<br />
sopra la cannula<br />
tracheostomica (cannula a<br />
doppia via <strong>di</strong> aspirazione)<br />
2) Con contemporanea<br />
aspirazione
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
Scuffiatura <strong>del</strong>la cannula (2)<br />
Senza aspirazione<br />
contemporanea o<br />
<strong>del</strong>la doppia via
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
Scuffiatura <strong>del</strong>la cannula<br />
Prova <strong>di</strong> gestione <strong>del</strong>le secrezioni con<br />
blu <strong>di</strong> metilene<br />
Si sporcano le secrezioni con il blu <strong>di</strong><br />
metilene più volte nell’arco <strong>del</strong>la giornata.<br />
Si verifica l’inalazione imme<strong>di</strong>ata,<br />
all’aspirazione e a <strong>di</strong>stanza.
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
Scuffiatura <strong>del</strong>la cannula<br />
Prova <strong>di</strong> gestione <strong>del</strong>le secrezioni<br />
con blu <strong>di</strong> metilene<br />
Inalazione <strong>del</strong>le secrezioni<br />
Desaturazioni arteriose<br />
Complicanze respiratorie<br />
Infezioni acute o croniche
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
Scuffiatura <strong>del</strong>la cannula<br />
Prova <strong>di</strong> gestione <strong>del</strong>le secrezioni<br />
con blu <strong>di</strong> metilene<br />
Inalazione <strong>del</strong>le secrezioni<br />
Desaturazioni arteriose<br />
Complicanze respiratorie<br />
Infezioni acute o croniche<br />
Stop a <strong>protocollo</strong><br />
Cannula cuffiata<br />
Decannulazione non possibile
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
Scuffiatura <strong>del</strong>la cannula<br />
Prova <strong>di</strong> gestione <strong>del</strong>le secrezioni<br />
con blu <strong>di</strong> metilene<br />
Inalazione <strong>del</strong>le secrezioni<br />
Desaturazioni arteriose<br />
Complicanze respiratorie<br />
Infezioni acute o croniche<br />
Stop a <strong>protocollo</strong><br />
Cannula cuffiata<br />
Decannulazione non possibile<br />
(no) Inalazione <strong>del</strong>le secrezioni<br />
No desaturazioni arteriose<br />
Assenza <strong>di</strong> complicanze respiratorie<br />
Assenza <strong>di</strong> infezioni acute e/o croniche
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
Scuffiatura <strong>del</strong>la cannula<br />
Prova <strong>di</strong> gestione <strong>del</strong>le secrezioni<br />
con blu <strong>di</strong> metilene<br />
Inalazione <strong>del</strong>le secrezioni<br />
Desaturazioni arteriose<br />
Complicanze respiratorie<br />
Infezioni acute o croniche<br />
Stop a <strong>protocollo</strong><br />
Cannula cuffiata<br />
Decannulazione non possibile<br />
(no) Inalazione <strong>del</strong>le secrezioni<br />
No desaturazioni arteriose<br />
Assenza <strong>di</strong> complicanze respiratorie<br />
Assenza <strong>di</strong> infezioni acute e/o croniche<br />
Valutazione <strong>del</strong>la deglutizione a<br />
cannula scuffiata
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
PROVE DI DEGLUTIZIONE: liqui<strong>di</strong><br />
BSA<br />
• 10 ml <strong>di</strong> acqua (3 cucchiai) e 50 ml (mezzo bicchiere) con blu <strong>di</strong> metilene<br />
• Possibilmente in due momenti <strong>di</strong>versi <strong>del</strong>la giornata nei due/tre giorni<br />
successivi
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
PROVE DI DEGLUTIZIONE<br />
Fase orale<br />
Fase orale propulsiva<br />
Innesco <strong>del</strong> riflesso faringeo<br />
Coor<strong>di</strong>nazione apnea-deglutizione<br />
Escursione laringea<br />
Caduta prematura<br />
Inalazione (imme<strong>di</strong>ata e/o a <strong>di</strong>stanza)<br />
Rigurgito nasale<br />
Voce gorgogliante<br />
PUNTEGGIO:<br />
0 nella norma<br />
1 alterato<br />
2 assente
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
PUNTEGGI<br />
Alterazioni <strong>del</strong>la fase <strong>di</strong> preparazione orale (presenza <strong>di</strong> uno o più dei sintomi descritti)<br />
alterata accoglienza orale<br />
incontinenza labiale<br />
<strong>di</strong>fficoltà a formare e/o controllare il bolo<br />
riduzione dei movimenti man<strong>di</strong>bolari durante la masticazione<br />
Alterazioni <strong>del</strong>la fase orale propulsiva (presenza <strong>di</strong> uno o più dei sintomi descritti)<br />
riduzione <strong>del</strong> movimento antero-posteriore <strong>del</strong>la lingua<br />
aumento <strong>del</strong> tempo <strong>di</strong> transito orale<br />
sono necessari più atti deglutitori per liberare la cavità orale
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
PUNTEGGI<br />
Alterazioni <strong>del</strong>la fase faringea (presenza <strong>di</strong> uno o più dei sintomi descritti)<br />
ritardo <strong>del</strong>l’innesco faringeo (liqui<strong>di</strong> > 2”, semisoli<strong>di</strong> >3”)<br />
fuoriuscita <strong>di</strong> liquido o bolo dalle vie nasali<br />
ristagno <strong>di</strong> cibo in faringe
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
PROVE DI DEGLUTIZIONE<br />
Fase orale<br />
Fase orale propulsiva<br />
Innesco <strong>del</strong> riflesso faringeo<br />
Coor<strong>di</strong>nazione apnea-deglutizione<br />
Escursione laringea<br />
Caduta prematura<br />
Inalazione (imme<strong>di</strong>ata e/o a <strong>di</strong>stanza)<br />
Rigurgito nasale<br />
Voce gorgogliante<br />
Tosse riflessa<br />
Predeglutitoria<br />
Intradeglutitoria<br />
Postdeglutitoria<br />
Efficace<br />
Debole<br />
Gorgogliante<br />
Assente
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
PROVE DI DEGLUTIZIONE: semisoli<strong>di</strong><br />
Piccole quantità <strong>di</strong> semisolido con blu <strong>di</strong> metilene<br />
Possibilmente in due momenti <strong>di</strong>versi <strong>del</strong>la giornata nei due/tre giorni<br />
successivi
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
PROVE DI DEGLUTIZIONE<br />
Fase orale<br />
Fase orale propulsiva<br />
Innesco <strong>del</strong> riflesso faringeo<br />
Coor<strong>di</strong>nazione apnea-deglutizione<br />
Escursione laringea<br />
Caduta prematura<br />
Inalazione (imme<strong>di</strong>ata e/o a <strong>di</strong>stanza)<br />
Rigurgito nasale<br />
Voce gorgogliante<br />
PUNTEGGIO:<br />
0 nella norma<br />
1 alterato<br />
2 assente
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
PROVE DI DEGLUTIZIONE<br />
Fase orale<br />
Fase orale propulsiva<br />
Innesco <strong>del</strong> riflesso faringeo<br />
Coor<strong>di</strong>nazione apnea-deglutizione<br />
Escursione laringea<br />
Caduta prematura<br />
Inalazione (imme<strong>di</strong>ata e/o a <strong>di</strong>stanza)<br />
Rigurgito nasale<br />
Voce gorgogliante<br />
Tosse riflessa<br />
Predeglutitoria<br />
Intradeglutitoria<br />
Postdeglutitoria<br />
Efficace<br />
Debole<br />
Gorgogliante<br />
Assente
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
Scuffiatura <strong>del</strong>la cannula<br />
Prova <strong>di</strong> gestione <strong>del</strong>le secrezioni<br />
con blu <strong>di</strong> metilene<br />
Inalazione <strong>del</strong>le secrezioni<br />
Desaturazioni arteriose<br />
Complicanze respiratorie<br />
(no) Inalazione <strong>del</strong>le secrezioni<br />
No desaturazioni arteriose<br />
Assenza <strong>di</strong> complicanze respiratorie<br />
STOP A PROTOCOLLO<br />
Mantenere cannula cuffiata<br />
No possibile decannulazione<br />
PAZIENTE DISFAGICO<br />
DISFAGIA GRAVE: decannulazione<br />
Prove <strong>di</strong> deglutizione (liqui<strong>di</strong>, semisoli<strong>di</strong>, soli<strong>di</strong>)<br />
PAZIENTE NON DISFAGICO<br />
decannulazione<br />
DISFAGIA REMITTENTE:<br />
decannulazione possibile ma posticipata
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
DIAGNOSI<br />
- Disfagia neurogena da deficit cognitivo/comportamentale<br />
- Disfagia neurogena in stato vegetativo<br />
- Disfagia neurogena per i liqui<strong>di</strong><br />
- Disfagia neurogena mista<br />
- Disfagia neurogena per i soli<strong>di</strong><br />
- Altro<br />
- Non <strong>di</strong>sfagia
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
DIAGNOSI<br />
DOSS (Dysphagia Outcome and Severity Scale)<br />
Nutrizione orale<br />
7: NORMALE IN OGNI SITUAZIONE<br />
<strong>di</strong>eta normale;non necessita <strong>di</strong> strategie o tempi maggiori.<br />
6: INDIPENDENZA CON FUNZIONALITA’ LIMITATA/MODIFICATA;<br />
<strong>di</strong>eta normale, deglutizione funzionale<br />
Il paziente può presentare:<br />
•lieve ritardo orale o faringeo, o ristagno ma compensato spontaneamente ed in modo<br />
in<strong>di</strong>pendente;<br />
•necessità <strong>di</strong> tempi più lunghi per il paso<br />
•nessuna aspirazione o penetrazione qualunque sia la consistenza <strong>del</strong> cibo
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
DIAGNOSI<br />
Nutrizione orale con mo<strong>di</strong>ficazioni <strong>del</strong>la <strong>di</strong>eta e <strong>del</strong>l’in<strong>di</strong>pendenza<br />
5: LIEVE DISFAGIA;<br />
supervisione a <strong>di</strong>stanza, può avere necessità <strong>di</strong> restrizioni nella consistenza <strong>del</strong> cibo<br />
Può presentare uno o più dei seguenti aspetti:<br />
• aspirazione solamente <strong>di</strong> liqui<strong>di</strong> sottili ma con un efficace riflesso <strong>del</strong>la tosse in grado <strong>di</strong><br />
pulire completamente<br />
• penetrazione nelle vie aeree <strong>di</strong> una o più consistenze e fino alle corde vocali <strong>di</strong> una sola<br />
consistenza ma pulita spontaneamente<br />
• ristagno faringeo pulito spontaneamente<br />
• lieve <strong>di</strong>sfagia con ridotta capacità masticatoria e/o ristagno orale pulito spontaneamente<br />
4: DISFAGIA LIEVE-MODERATA;<br />
supervisione/in<strong>di</strong>cazioni con minimo contatto, necessità <strong>di</strong> evitare uno o due tipi <strong>di</strong> consistenze<br />
Può presentare uno o più dei seguenti aspetti:<br />
• ristagno faringeo pulito su in<strong>di</strong>cazione<br />
• ristagno orale pulito su in<strong>di</strong>cazione<br />
• aspirazione con una consistenza con tosse debole o non riflessa<br />
• oppure penetrazione a livello <strong>del</strong>le corde vocali <strong>di</strong> due tipi <strong>di</strong> consistenze con tosse<br />
• oppure penetrazione a livello <strong>del</strong>le corde vocali <strong>di</strong> un tipo <strong>di</strong> consistenza senza tosse
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
DIAGNOSI<br />
Nutrizione orale con mo<strong>di</strong>ficazioni <strong>del</strong>la <strong>di</strong>eta e <strong>del</strong>l’in<strong>di</strong>pendenza<br />
3: DISFAGIA MODERATA;<br />
assistenza totale, supervisione o strategie, necessità <strong>di</strong> evitare uno o due tipi <strong>di</strong> consistenze<br />
Può presentare uno o più dei seguenti aspetti:<br />
• moderato ristagno a livello faringeo pulito su in<strong>di</strong>cazione<br />
• moderato ristagno orale, pulito su in<strong>di</strong>cazione<br />
• penetrazione a livello <strong>del</strong>le corde vocali <strong>di</strong> due o più tipi <strong>di</strong> consistenze senza tosse<br />
• aspirazione con due tipi <strong>di</strong> consistenze con tosse debole o non riflessa<br />
• aspirazione con una consistenza senza tosse e penetrazione a livello <strong>del</strong>le corde vocali <strong>di</strong><br />
una consistenza senza tosse
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE<br />
CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO<br />
DIAGNOSI<br />
Necessaria la nutrizione non orale<br />
Nutrizione 2: DISFAGIA orale MODERATA-SEVERA;<br />
con mo<strong>di</strong>ficazioni <strong>del</strong>la <strong>di</strong>eta e <strong>del</strong>l’in<strong>di</strong>pendenza<br />
massima assistenza o uso <strong>di</strong> strategia con nutrizione per bocca solo parziale (tollerabile al massimo una<br />
consistenza in modo sicuro con totale uso <strong>di</strong> strategie)<br />
3: DISFAGIA MODERATA;<br />
assistenza totale, supervisione o strategie, necessità <strong>di</strong> evitare uno o due tipi <strong>di</strong> consistenze<br />
Può presentare uno o più dei seguenti aspetti:<br />
• severo ristagno faringeo, incapace <strong>di</strong> pulire o necessità <strong>di</strong> ripetute in<strong>di</strong>cazioni<br />
Può • severa presentare per<strong>di</strong>ta o uno ristagno o più <strong>di</strong> dei bolo seguenti a livello orale, aspetti: incapace <strong>di</strong> pulire o necessità <strong>di</strong> ripetute<br />
• in<strong>di</strong>cazioni moderato ristagno a livello faringeo pulito su in<strong>di</strong>cazione<br />
• aspirazione moderato on ristagno due o più orale, consistenze, pulito su non in<strong>di</strong>cazione tosse riflessa, tosse volontaria debole<br />
• aspirazione con una o più consistenze senza tosse e penetrazione a livello <strong>del</strong>le corde <strong>di</strong><br />
penetrazione a livello <strong>del</strong>le corde vocali <strong>di</strong> due o più tipi <strong>di</strong> consistenze senza tosse<br />
una o più consistenze senza tosse<br />
• aspirazione con due tipi <strong>di</strong> consistenze con tosse debole o non riflessa<br />
• 1: DISFAGIA aspirazione SEVERA; con una consistenza senza tosse e penetrazione a livello <strong>del</strong>le corde vocali <strong>di</strong><br />
una consistenza senza tosse<br />
niente per bocca: impossibile tollerare alimenti per bocca in modo sicuro<br />
Può presentare uno o più dei seguenti aspetti:<br />
• severo ristagno faringeo, incapace <strong>di</strong> pulire<br />
• severa per<strong>di</strong>ta o ristagno <strong>del</strong> bolo a livello orale, incapace <strong>di</strong> pulire<br />
• aspirazione silente con due o più consistenze, tosse volontaria non funzionale<br />
• impossibile deglutire
cristina.reverberi@ausl.re.it<br />
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
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