Modulo richiesta contributi "Vacanze invalidi" 2013 - PO-Net Rete ...

Vacanze invalidi - Richiesta contributo per il parziale rimborso
delle spese per il soggiorno estivo di cittadini invalidi - Anno
2013
Al Dirigente del Servizio
Sociale e Sanità
SEDE
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _____________________________________________________
nato/a a __________________________________ Provincia ___________ il _____|_____|______|
residente a _______________________________________________________________________
in via/piazza ____________________________________ n. ________ Tel. ___________________
C.F. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
(barrare la casella che interessa)
A nome proprio (ovvero)
Nella propria qualità di (indicare se genitore, tutore, familiare, etc.)__________________________________
per conto di (nome e cognome beneficiario) _________________________________________________
nato/a a _________________________________ Provincia ____________ il __________________
residente a _______________________________________________________________________
in via/piazza _______________________________ n. ______ Tel. ___________________________
C.F. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
CHIEDE
La concessione del contributo a parziale rimborso delle spese sostenute per il
soggiorno estivo - Anno 2013
Inoltre, consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni false (ai sensi dell’art. 76
D.P.R. 445/2000) e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi
dell’art. 75 D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
che è residente nel Comune di Prato (regolarmente iscritto all’Anagrafe del Comune);
che non è collocato in attività lavorativa;
che gli è stata riconosciuta con certificato del______ dalla competente Commissione Sanitaria
presso la ASL n°___ di ___________ una percentuale di invalidità non inferiore al 67%;
(riportare quanto indicato nell’ultimo certificato rilasciato dalla Commissione Sanitaria);
che ha soggiornato in località ______________________________________________________
Provincia __________ presso _____________________________________________________
dal _____|_____|______| al _____|_____|______|
Che l’ISEE (Indicatore Situazione Economica Equivalente) del Beneficiario della domanda,
calcolato sui redditi relativi all’anno 2012 è di Euro __________________, così come risulta da
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attestazione effettuata presso ___________________________ (indicare CAAF o altro soggetto
abilitato), in data ____________;
CHIEDE ALTRESì
(barrare la casella corrispondente)
(barrare la casella se ricorre il caso)
che tutti i pagamenti disposti in favore del beneficiario siano effettuati mediante pagamento in
contanti presso la Tesoreria Comunale. A tal fine indica quale titolare della quietanza:
se medesimo/a;
il delegato/a a riscuotere per suo conto, Sig/Sig.ra _________________________________
nato/a a__________________ il_________________ residente in (via, n. civico, cap, città):
__________________________________________________________________________
C.F. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
(oppure)
che tutti i pagamenti disposti in favore del beneficiario mediante accredito sul conto corrente di
cui lo stesso è intestatario o cointestatario:
Istituto Bancario
Banco Posta
Filiale
CODICE IBAN
ID. PAESE CIN Codice ABI Codice CAB Numero di CONTO CORRENTE
L’IBAN è così composto: Identificativo paese (IT per l’Italia e 2 caratteri numerici di controllo) ,
CIN (1 carattere alfabetico), ABI ( 5 caratteri numerici), CAB (5 caratteri numerici), N. Conto
Corrente (12 caratteri alfanumerici senza segni separatori o di interpunzione: barre, punti, etc.).
N.B. tutte le caselle devono essere obbligatoriamente compilate.
La richiesta sulla modalità di pagamento si intende valida fino a revoca scritta.
Allega alla presente:
DOCUMENTAZIONE ATTESTANTE IL PAGAMENTO DEL SOGGIORNO (*):
(*) dalla suddetta documentazione deve risultare espressamente, a pena di esclusione, il nominativo del
beneficiario (salvo casi di incapacità legale) e il periodo di effettiva permanenza nella località di
soggiorno (CON ESCLUSIONE DELLE SPESE SOSTENUTE PER SERVIZI SPIAGGIA,
RISTORANTE E QUANT’ALTRO NON POSSA COMPRENDERSI NELLA VOCE “ALLOGGIO”).
a) FATTURA
b) RICEVUTA FISCALE
c) RICEVUTA DI AFFITTO CON COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL LOCATORE
(consentita solo per chi affitta una casa da locatori privati non tenuti ad emettere fattura e a
condizione che gli stessi non siano legati da rapporti di parentela o affinità con il beneficiario)
Il/la sottoscritto/a DICHIARA, altresì, di aver ricevuto l’informativa di cui all’art. 13 del D. Lgs.
196/2003 per il trattamento dei dati personali e sensibili e di accettarla in ogni sua parte.
Prato, _______________________
_____________________________________
(Firma del richiedente )
NB: ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE IN CASO DI
DOMANDA NON SOTTOSCRITTA ALLA PRESENZA DEL FUNZIONARIO INCARICATO.
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ATTENZIONE
L’Amministrazione si riserva di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle
dichiarazioni (art. 71 DPR. 445/2000)
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
A norma dell’art. 38 T.U. 445/2000, la presente istanza (e le dichiarazioni in essa contenute) sono
state sottoscritte in mia presenza.
Data, ______________________
Firma del dipendente addetto
________________________________________
Informativa ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. 196/2003
Ai sensi dell’articolo 13 del d. lgs. 196/2003 ed in relazione ai dati personali e sensibili di cui il
Comune di Prato entrerà in possesso con la presente istanza si informa di quanto segue:
1. Finalità del trattamento dei dati
Il trattamento dei dati è finalizzato unicamente alla corretta e completa esecuzione dell’attività oggetto
della presente istanza.
2. Modalità del trattamento dei dati
Il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate all’articolo 4
– comma 1 – lettera a) del D. Lgs. 196/2003: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione,
consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione,
blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione dei dati.
Le operazioni potranno essere svolte con o senza l’ausilio di strumenti informatici.
Il trattamento è svolto dal responsabile del servizio o dagli incaricati del trattamento.
3. Conferimento dei dati
Il conferimento di dati personali comuni e sensibili è strettamente necessario ai fini dello svolgimento
delle attività di cui al punto 1.
4. Rifiuto di conferimento dei dati
L’eventuale rifiuto da parte dell’interessato di conferire dati personali e sensibili di cui al punto 3
comporta l’impossibilità di adempiere alle attività di cui al punto1.
5. Diffusione dei dati
I dati personali e sensibili non sono soggetti a diffusione.
6. Diritti dell’interessato
L’articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tra cui quello di
ottenere dal titolare la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a
disposizione in forma intellegibile; l’interessato ha diritto di avere conoscenza dell’origine dei dati,
della finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi
identificativi del titolare e dei soggetti cui i dati possono essere comunicati; l’interessato ha inoltre il
diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione e l’integrazione dei dati, la cancellazione, la
trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; l’interessato ha il
diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.
7. Titolare del trattamento
Titolare del trattamento è il Comune di Prato. Responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio
Sociale e Sanità.
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ISTRUZIONI PER LA RICONSEGNA DEL MODULO
Il presente modulo di domanda deve essere riconsegnato DAL 3 AL 31 OTTOBRE 2013
(termine ultimo a pena di inammissibilità), presso il Servizio Sociale e Sanità del Comune di
Prato, Via Roma 101 - 1° piano, stanza 18, nei giorni di lunedì e giovedì, ore 9.00-13.00 e
15.00-17.00.
REQUISITI PER RICHIEDERE IL CONTRIBUTO
Possono richiedere il contributo a parziale rimborso delle spese sostenute per i soggiorni estivi per
l’anno 2013 soggetti invalidi civili o del lavoro, in possesso dei seguenti requisiti:
a) essere residenti nel Comune di Prato;
b) non essere collocati in attività lavorativa;
c) possedere un’invalidità riconosciuta pari o superiore ai 2/3 (maggiore o uguale al 67%);
d) avere effettuato un soggiorno estivo con spese a proprio carico fiscalmente documentabili, nel
periodo compreso fra il mese di maggio ed il mese di settembre 2013;
e) di avere un Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE) calcolata sui redditi
2012 pari o inferiore a € 9.660,89.
ATTENZIONE!
Si raccomanda un’attenzione particolare alla documentazione attestante il pagamento del
soggiorno (fattura, ricevuta fiscale o attestazione di pagamento). In tale documento deve
risultare (A PENA DI ESCLUSIONE) il nominativo del beneficiario (salvo casi di incapacità
legale) e il periodo di effettiva permanenza nella località di soggiorno.
Le domande di contributo saranno accolte soltanto se complete di tutta la documentazione
necessaria.
Sono rimborsabili unicamente le spese riferite all’alloggio (albergo, appartamento, campeggio,
residence, etc.) con esclusione delle spese sostenute per servizi spiaggia, ristorante e quant’altro non
possa ricomprendersi nella voce “alloggio”.
Non sono ammesse fatture o ricevute emesse da locatori che siano legati da rapporti di parentela (o
affini) con il beneficiario del contributo.
L’importo massimo erogabile del contributo è pari a Euro 200,00. Qualora la spesa risulti inferiore a
tale importo, il contributo verrà erogato nella misura massima della spesa effettivamente sostenuta e
documentata.
Il contributo potrà essere ridotto proporzionalmente a fronte di un numero di domande meritevoli di
accoglimento per un valore totale che sia eccedente l’entità dello stanziamento complessivamente
assegnato.
Il diritto al contributo non è trasmissibile agli eredi e non è cumulabile con il riconoscimento del
contributo dell’iniziativa Vacanze Anziani 2013.
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