Modulo richiesta contributi "Vacanze invalidi" 2013 - PO-Net Rete ...
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<strong>Vacanze</strong> invalidi - Richiesta contributo per il parziale rimborso<br />
delle spese per il soggiorno estivo di cittadini invalidi - Anno<br />
<strong>2013</strong><br />
Al Dirigente del Servizio<br />
Sociale e Sanità<br />
SEDE<br />
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _____________________________________________________<br />
nato/a a __________________________________ Provincia ___________ il _____|_____|______|<br />
residente a _______________________________________________________________________<br />
in via/piazza ____________________________________ n. ________ Tel. ___________________<br />
C.F. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|<br />
(barrare la casella che interessa)<br />
A nome proprio (ovvero)<br />
Nella propria qualità di (indicare se genitore, tutore, familiare, etc.)__________________________________<br />
per conto di (nome e cognome beneficiario) _________________________________________________<br />
nato/a a _________________________________ Provincia ____________ il __________________<br />
residente a _______________________________________________________________________<br />
in via/piazza _______________________________ n. ______ Tel. ___________________________<br />
C.F. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|<br />
CHIEDE<br />
La concessione del contributo a parziale rimborso delle spese sostenute per il<br />
soggiorno estivo - Anno <strong>2013</strong><br />
Inoltre, consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni false (ai sensi dell’art. 76<br />
D.P.R. 445/2000) e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi<br />
dell’art. 75 D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità,<br />
DICHIARA<br />
che è residente nel Comune di Prato (regolarmente iscritto all’Anagrafe del Comune);<br />
che non è collocato in attività lavorativa;<br />
che gli è stata riconosciuta con certificato del______ dalla competente Commissione Sanitaria<br />
presso la ASL n°___ di ___________ una percentuale di invalidità non inferiore al 67%;<br />
(riportare quanto indicato nell’ultimo certificato rilasciato dalla Commissione Sanitaria);<br />
che ha soggiornato in località ______________________________________________________<br />
Provincia __________ presso _____________________________________________________<br />
dal _____|_____|______| al _____|_____|______|<br />
Che l’ISEE (Indicatore Situazione Economica Equivalente) del Beneficiario della domanda,<br />
calcolato sui redditi relativi all’anno 2012 è di Euro __________________, così come risulta da<br />
Modulistica del Comune di Prato Ultimo aggiornamento: 15/05/<strong>2013</strong> Pagina 1 di 4
attestazione effettuata presso ___________________________ (indicare CAAF o altro soggetto<br />
abilitato), in data ____________;<br />
CHIEDE ALTRESì<br />
(barrare la casella corrispondente)<br />
(barrare la casella se ricorre il caso)<br />
che tutti i pagamenti disposti in favore del beneficiario siano effettuati mediante pagamento in<br />
contanti presso la Tesoreria Comunale. A tal fine indica quale titolare della quietanza:<br />
se medesimo/a;<br />
il delegato/a a riscuotere per suo conto, Sig/Sig.ra _________________________________<br />
nato/a a__________________ il_________________ residente in (via, n. civico, cap, città):<br />
__________________________________________________________________________<br />
C.F. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|<br />
(oppure)<br />
che tutti i pagamenti disposti in favore del beneficiario mediante accredito sul conto corrente di<br />
cui lo stesso è intestatario o cointestatario:<br />
Istituto Bancario<br />
Banco Posta<br />
Filiale<br />
CODICE IBAN<br />
ID. PAESE CIN Codice ABI Codice CAB Numero di CONTO CORRENTE<br />
L’IBAN è così composto: Identificativo paese (IT per l’Italia e 2 caratteri numerici di controllo) ,<br />
CIN (1 carattere alfabetico), ABI ( 5 caratteri numerici), CAB (5 caratteri numerici), N. Conto<br />
Corrente (12 caratteri alfanumerici senza segni separatori o di interpunzione: barre, punti, etc.).<br />
N.B. tutte le caselle devono essere obbligatoriamente compilate.<br />
La <strong>richiesta</strong> sulla modalità di pagamento si intende valida fino a revoca scritta.<br />
Allega alla presente:<br />
DOCUMENTAZIONE ATTESTANTE IL PAGAMENTO DEL SOGGIORNO (*):<br />
(*) dalla suddetta documentazione deve risultare espressamente, a pena di esclusione, il nominativo del<br />
beneficiario (salvo casi di incapacità legale) e il periodo di effettiva permanenza nella località di<br />
soggiorno (CON ESCLUSIONE DELLE SPESE SOSTENUTE PER SERVIZI SPIAGGIA,<br />
RISTORANTE E QUANT’ALTRO NON <strong>PO</strong>SSA COMPRENDERSI NELLA VOCE “ALLOGGIO”).<br />
a) FATTURA<br />
b) RICEVUTA FISCALE<br />
c) RICEVUTA DI AFFITTO CON COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL LOCATORE<br />
(consentita solo per chi affitta una casa da locatori privati non tenuti ad emettere fattura e a<br />
condizione che gli stessi non siano legati da rapporti di parentela o affinità con il beneficiario)<br />
Il/la sottoscritto/a DICHIARA, altresì, di aver ricevuto l’informativa di cui all’art. 13 del D. Lgs.<br />
196/2003 per il trattamento dei dati personali e sensibili e di accettarla in ogni sua parte.<br />
Prato, _______________________<br />
_____________________________________<br />
(Firma del richiedente )<br />
NB: ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE IN CASO DI<br />
DOMANDA NON SOTTOSCRITTA ALLA PRESENZA DEL FUNZIONARIO INCARICATO.<br />
Modulistica del Comune di Prato Ultimo aggiornamento: 15/05/<strong>2013</strong> Pagina 2 di 4
ATTENZIONE<br />
L’Amministrazione si riserva di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle<br />
dichiarazioni (art. 71 DPR. 445/2000)<br />
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO<br />
A norma dell’art. 38 T.U. 445/2000, la presente istanza (e le dichiarazioni in essa contenute) sono<br />
state sottoscritte in mia presenza.<br />
Data, ______________________<br />
Firma del dipendente addetto<br />
________________________________________<br />
Informativa ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. 196/2003<br />
Ai sensi dell’articolo 13 del d. lgs. 196/2003 ed in relazione ai dati personali e sensibili di cui il<br />
Comune di Prato entrerà in possesso con la presente istanza si informa di quanto segue:<br />
1. Finalità del trattamento dei dati<br />
Il trattamento dei dati è finalizzato unicamente alla corretta e completa esecuzione dell’attività oggetto<br />
della presente istanza.<br />
2. Modalità del trattamento dei dati<br />
Il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate all’articolo 4<br />
– comma 1 – lettera a) del D. Lgs. 196/2003: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione,<br />
consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione,<br />
blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione dei dati.<br />
Le operazioni potranno essere svolte con o senza l’ausilio di strumenti informatici.<br />
Il trattamento è svolto dal responsabile del servizio o dagli incaricati del trattamento.<br />
3. Conferimento dei dati<br />
Il conferimento di dati personali comuni e sensibili è strettamente necessario ai fini dello svolgimento<br />
delle attività di cui al punto 1.<br />
4. Rifiuto di conferimento dei dati<br />
L’eventuale rifiuto da parte dell’interessato di conferire dati personali e sensibili di cui al punto 3<br />
comporta l’impossibilità di adempiere alle attività di cui al punto1.<br />
5. Diffusione dei dati<br />
I dati personali e sensibili non sono soggetti a diffusione.<br />
6. Diritti dell’interessato<br />
L’articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tra cui quello di<br />
ottenere dal titolare la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a<br />
disposizione in forma intellegibile; l’interessato ha diritto di avere conoscenza dell’origine dei dati,<br />
della finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi<br />
identificativi del titolare e dei soggetti cui i dati possono essere comunicati; l’interessato ha inoltre il<br />
diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione e l’integrazione dei dati, la cancellazione, la<br />
trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; l’interessato ha il<br />
diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.<br />
7. Titolare del trattamento<br />
Titolare del trattamento è il Comune di Prato. Responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio<br />
Sociale e Sanità.<br />
Modulistica del Comune di Prato Ultimo aggiornamento: 15/05/<strong>2013</strong> Pagina 3 di 4
ISTRUZIONI PER LA RICONSEGNA DEL MODULO<br />
Il presente modulo di domanda deve essere riconsegnato DAL 3 AL 31 OTTOBRE <strong>2013</strong><br />
(termine ultimo a pena di inammissibilità), presso il Servizio Sociale e Sanità del Comune di<br />
Prato, Via Roma 101 - 1° piano, stanza 18, nei giorni di lunedì e giovedì, ore 9.00-13.00 e<br />
15.00-17.00.<br />
REQUISITI PER RICHIEDERE IL CONTRIBUTO<br />
Possono richiedere il contributo a parziale rimborso delle spese sostenute per i soggiorni estivi per<br />
l’anno <strong>2013</strong> soggetti invalidi civili o del lavoro, in possesso dei seguenti requisiti:<br />
a) essere residenti nel Comune di Prato;<br />
b) non essere collocati in attività lavorativa;<br />
c) possedere un’invalidità riconosciuta pari o superiore ai 2/3 (maggiore o uguale al 67%);<br />
d) avere effettuato un soggiorno estivo con spese a proprio carico fiscalmente documentabili, nel<br />
periodo compreso fra il mese di maggio ed il mese di settembre <strong>2013</strong>;<br />
e) di avere un Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE) calcolata sui redditi<br />
2012 pari o inferiore a € 9.660,89.<br />
ATTENZIONE!<br />
Si raccomanda un’attenzione particolare alla documentazione attestante il pagamento del<br />
soggiorno (fattura, ricevuta fiscale o attestazione di pagamento). In tale documento deve<br />
risultare (A PENA DI ESCLUSIONE) il nominativo del beneficiario (salvo casi di incapacità<br />
legale) e il periodo di effettiva permanenza nella località di soggiorno.<br />
Le domande di contributo saranno accolte soltanto se complete di tutta la documentazione<br />
necessaria.<br />
Sono rimborsabili unicamente le spese riferite all’alloggio (albergo, appartamento, campeggio,<br />
residence, etc.) con esclusione delle spese sostenute per servizi spiaggia, ristorante e quant’altro non<br />
possa ricomprendersi nella voce “alloggio”.<br />
Non sono ammesse fatture o ricevute emesse da locatori che siano legati da rapporti di parentela (o<br />
affini) con il beneficiario del contributo.<br />
L’importo massimo erogabile del contributo è pari a Euro 200,00. Qualora la spesa risulti inferiore a<br />
tale importo, il contributo verrà erogato nella misura massima della spesa effettivamente sostenuta e<br />
documentata.<br />
Il contributo potrà essere ridotto proporzionalmente a fronte di un numero di domande meritevoli di<br />
accoglimento per un valore totale che sia eccedente l’entità dello stanziamento complessivamente<br />
assegnato.<br />
Il diritto al contributo non è trasmissibile agli eredi e non è cumulabile con il riconoscimento del<br />
contributo dell’iniziativa <strong>Vacanze</strong> Anziani <strong>2013</strong>.<br />
Modulistica del Comune di Prato Ultimo aggiornamento: 15/05/<strong>2013</strong> Pagina 4 di 4