Modulo "Domanda di liquidazione" n. 3142 - Assidir

Convenzione 

Antonio Pastore 

n° 3142 

VFA ricorrente 

Capitello 

VERSAMENTI FACOLTATIVI AGGIUNTIVI 

A PREMI UNICI “RICORRENTI” 

DOMANDA DI LIQUIDAZIONE 


CONVENZIONE ANTONIO PASTORE n. 3142 

Il sottoscritto 

GENERALITÀ DEL CONTRAENTE/ASSICURATO 

COGNOME E NOME 

3142 

LUOGO E DATA DI NASCITA 

COD. FISC. 

RESIDENZA DEL CONTRAENTE/ASSICURATO 

INDIRIZZO 

RECAPITO TELEFONICO 

CAP 

CITTÀ PROVINCIA INDIRIZZO E-MAIL 

DOCUMENTO D’IDENTITÀ 

NUMERO 

RILASCIATO DA 

IN DATA 

chiede 

il riscatto per la forma assicurativa 

“Capitale Differito a Premio Unico Ricorrente con Controassicurazione e con Rivalutazione Annua del Capitale” 

mediante accredito come da seguenti specifiche: 

IBAN 

Conto Corrente intestato a: 

Allega i seguenti documenti: 

• Certificato di nascita in carta semplice (o relativa autocertificazione) 

• Certificato di assicurazione in originale 

• Consenso al trattamento dei dati personali (mod. Aviva Assicurazioni Vita S.p.A. e mod. Assidir S.r.l.) 

• Modulo per l’identificazione e adeguata verifica della clientela 

AVVERTENZA 

Il presente modulo, debitamente compilato in ogni sua parte e sottoscritto dal Contraente/Assicurato, 

deve essere inviato a mezzo Raccomandata A.R. ad Assidir S.r.l. Via Stoppani, 6 - 20129 MILANO. 

LUOGO 

DATA 

FIRMA DEL CONTRAENTE/ASSICURATO 

ed. 02/2011

Convenzione 




Capitello 











COD. FISC. 


INDIRIZZO 


CAP 



NUMERO 

RILASCIATO DA 

IN DATA 

chiede 




IBAN 







AVVERTENZA 



LUOGO 

DATA 


ed. 02/2011

Convenzione 




Capitello 











COD. FISC. 


INDIRIZZO 


CAP 



NUMERO 

RILASCIATO DA 

IN DATA 

chiede 




IBAN 







AVVERTENZA 



LUOGO 

DATA 


ed. 02/2011

Convenzione 




Capitello 











COD. FISC. 


INDIRIZZO 


CAP 



NUMERO 

RILASCIATO DA 

IN DATA 

chiede 




IBAN 







AVVERTENZA 



LUOGO 

DATA 


ed. 02/2011

INFORMATIVA RESA ALL’INTERESSATO PER IL 

TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI 

Ai sensi dell’art.13 della legge 196/03, La/Vi informiamo di quanto segue: 

a) Il trattamento dei dati personali e sensibili ad Ella/a Voi riferiti, 

è effettuato esclusivamente per finalità relative 

all’espletamento dell’attività di agenzia di cui alle norme del 

Codice sulle Assicurazioni private, consistente nel presentare 

e proporre prodotti assicurativi o nel prestare assistenza e 

consulenza finalizzate a tale attività, nella sottoscrizione dei 

relativi contratti ed in tutte le altre attività di legge o 

regolamento strettamente connesse e strumentali all’attività 

di agenzia. 

b) Il trattamento riguarda inoltre lo svolgimento di altre iniziative 

di carattere informativo e promozionale volte ai clienti, agli 

assicurati ed ai loro familiari anche attraverso l’invio di e-mail 

o SMS. 

c) Il trattamento dei dati potrà essere effettuato anche con 

l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati e potrà consistere 

in qualunque operazione o complesso di operazioni tra quelle 

previste dalla legge 196/03. 

d) Il conferimento dei dati personali e il loro trattamento non 

hanno natura obbligatoria, salvo il caso in cui vengano 

richiesti da specifiche norme di legge (ad esempio la 

normativa in materia di riciclaggio di denaro). Il conferimento 

ed il trattamento dei dati sono tuttavia necessari al fine di 

garantire il regolare svolgimento delle procedure inerenti alle 

coperture assicurative. Il conferimento dei dati riferiti alla 

situazione sanitaria è condizione necessaria ai fini della 

stipula di alcune tipologie di polizze (sanitarie, vita, invalidità 

permanente da malattia) e la sua mancanza comporterà 

l’impossibilità della stipula dei contratti. 

e) I dati personali, anche sensibili, a Lei riferibili, non sono 

soggetti a diffusione ma potranno essere soggetti, per 

l’espletamento delle attività sopra descritte, a comunicazione ad 

altri soggetti operanti nel settore assicurativo, fra cui compagnie, 

agenti, coassicuratori, riassicuratori, periti, consulenti, legali, 

ISVAP e Ministero dell’Industria, fondi, associazioni, altri enti o 

Commissioni Tecniche Miste di Assistenza e Controllo che 

operino nell’ambito di convenzioni assicurative. Potranno inoltre 

essere comunicati a Società che svolgono servizi di contabilità, 

attività di trasmissione e imbustamento, trasporto e smistamento 

delle comunicazioni, di archiviazione della documentazione e di 

gestione dei dati; all’ente poste e alle società di recapito di 

corrispondenza, al sistema bancario per l’effettuazione di 

pagamenti. Detti soggetti utilizzeranno i dati nel rispetto delle 

disposizioni di cui alla Legge in oggetto, in piena autonomia ed 

assumendo rispetto a tali dati ed al loro trattamento la qualifica di 

“Titolare”, senza che alcuna responsabilità possa rinvenirsi a tale 

titolo in capo ad Assidir S.r.l. . Un elenco dettagliato dei soggetti 

ai quali verranno comunicati i dati è disponibile presso la sede 

della Società. I dati identificativi dei corrispondenti titolari e dei 

responsabili potranno essere acquisiti presso il Garante per la 

protezione dei dati personali e presso gli stessi soggetti indicati. 

f) L’interessato al trattamento dei dati personali ha i diritti di cui 

all’art. 7 della legge indicata, il cui testo è integralmente 

riportato sul retro del presente foglio. 

g) Il titolare è Assidir S.r.l. con sede in Milano, Via Stoppani, 6 – 

20129. 

h) Responsabile del trattamento è: 

Spett.le Gpa Wide Technology S.p.A. 

Via Stoppani, 6– 20129 Milano 

✂-------------------------------------------------------------------------parte da compilare, tagliare e restituire-------------------------------------------------------------------- 

CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI 

Preso atto dell’informativa a lato: 

1. acconsento non acconsento 

al trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali, anche sensibili limitatamente all’adempimento degli obblighi 

contrattuali. 

2. acconsento non acconsento 

al trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali per iniziative a carattere informativo e promozionale anche attraverso 

l’invio di SMS, ad opera di Assidir S.r.l. nei limiti e con le finalità di cui alla predetta informativa. 

Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. 

Firma 

Cognome e Nome o Ragione Sociale 

Luogo 

Data

Art. 7. (Diritto di accesso ai dati personali 

ed altri diritti) 

1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma 

dell'esistenza o meno di dati personali che lo 

riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro 

comunicazione in forma intelligibile. 

2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: 

a) dell'origine dei dati personali; 

b) delle finalità e modalità del trattamento; 

c) della logica applicata in caso di trattamento 

effettuato con l'ausilio di strumenti 

elettronici; 

d) degli estremi identificativi del titolare, dei 

responsabili e del rappresentante designato 

ai sensi dell'articolo 5, comma 2; 

e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai 

quali i dati personali possono essere 

comunicati o che possono venirne a 

conoscenza in qualità di rappresentante 

designato nel territorio dello Stato, di 

responsabili o incaricati. 

3. L'interessato ha diritto di ottenere: 

a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, 

quando vi ha interesse, l'integrazione dei 

dati; 

b) la cancellazione, la trasformazione in forma 

anonima o il blocco dei dati trattati in 

violazione di legge, compresi quelli di cui 

non è necessaria la conservazione in 

relazione agli scopi per i quali i dati sono 

stati raccolti o successivamente trattati; 

Art. 7 D.Lgs 196/2003 (Diritti dell’interessato) 

c) l'attestazione che le operazioni di cui alle 

lettere a) e b) sono state portate a 

conoscenza, anche per quanto riguarda il 

loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono 

stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso 

in cui tale adempimento si rivela impossibile 

o comporta un impiego di mezzi 

manifestamente sproporzionato rispetto al 

diritto tutelato. 

4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in 

parte: 

a) per motivi legittimi al trattamento dei dati 

personali che lo riguardano, ancorché 

pertinenti allo scopo della raccolta; 

b) al trattamento di dati personali che lo 

riguardano a fini di invio di materiale 

pubblicitario o di vendita diretta o per il 

compimento di ricerche di mercato o di 

comunicazione commerciale.

Spett.le 

Aviva Assicurazioni Vita S.p.A. 

Ufficio Antiriciclaggio 

MODULO PER L’IDENTIFICAZIONE E 

L’ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA 

(Artt. 15 e ss. D. Lgs. 231/2007 e s.m.i.) 

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 

(CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI 

Ad integrazione del modulo di informativa/consenso relativo al trattamento dei dati personali a fini 

assicurativi, si precisa che i dati presenti sul modulo per l’adeguata verifica della clientela sono rilasciati in 

ottemperanza al D.Lgs. n. 231/2007 in materia di prevenzione dell’utilizzo del sistema finanziario a scopo di 

riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento al terrorismo. 

Il conferimento di tali dati è obbligatorio e, pertanto, la carenza delle informazioni richieste può 

comportare l’impossibilità di stipulare il contratto o di eseguire l’operazione. 

Il trattamento dei dati è svolto, per le suddette finalità di prevenzione, con strumenti elettronici e non, 

esclusivamente da personale incaricato e in modo da garantire la sicurezza del trattamento stesso e la 

riservatezza dei dati trattati. 

I dati non sono oggetto di diffusione, possono essere comunicati soltanto ai competenti Organi di 

controllo, nonché a Magistratura e Forze dell’ordine. Inoltre, in caso di eventuale segnalazione in 

ottemperanza alle disposizioni di cui al Capo III del D. Lgs. 231/2007, ricorrendo le condizioni previste 

dall’art.46, comma 4, delle stesso Decreto, i dati possono essere comunicati agli Intermediari Finanziari del 

Gruppo Aviva. 

In qualsiasi momento l’interessato può esercitare i diritti di accesso previsti dall’art.7 del D.Lgs. 

n.196/2003 rivolgendosi al Responsabile del trattamento dei dati personali. 

Ai fini della completezza delle informazioni di seguito riportate, anche relativamente alle sanzioni penali 

previste dal D. Lgs. 231/2007 e s.m.i., si invita la Gentile Clientela a prendere visione delle informazioni rese 

in calce al presente modulo.

Codice Intermediario…............ 

Proposta nr............................... 

Descrizione……………………………………………………….. 

Polizza nr............................... 

SEZIONE A DATI IDENTIFICATIVI * Le indicazioni contrassegnate con l'asterisco sono riferite alle 

persone giuridiche 

Dati identificativi del contraente del rapporto continuativo 

Cognome e Nome / Denominazione sociale* ........................................................................................................................ 

Codice Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | 

Società quotata* SI | _ | NO | _ | 

Luogo e data di nascita / Costituzione* .....................................................................…........................ (......) ....../....../......... 

Nazionalità ..........................................................................................................................................................................… 

Indirizzo di residenza / Sede legale* ...................................................................................................................................... 

Comune ................................................................................................................................. Prov. .......... C.A.P. ................ 

Paese …….............................................................................................................................................................................. 

Documento d'identità ......................................................................................................... N° .............................................. 

Rilasciato da ............................................................................................................................................ il ....../....../............. 

PEP (Persona esposta politicamente) 

SI NO 

Dati identificativi del legale rappresentante* 

Cognome e Nome .................................................................................................................................................................. 

Codice Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | 

Luogo e data di nascita .......................................................................................................................... (......) ....../....../........ 

Nazionalità ............................................................................................................................................................................. 

Indirizzo di residenza ............................................................................................................................................................. 

Comune ..........................................................................................................................….... Prov. .......... C.A.P. ............... 

Paese ……............................................................................................................................................................................ 

Documento d'identità .......................................................................................................... N° ............................................. 

Rilasciato da .............................................................................................................................................. il ....../....../........... 


SI NO 

Dati identificativi del delegato del contraente 

Cognome e Nome .................................................................................................................................................................. 

Codice Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | Professione ........................................................ 

Luogo e data di nascita ......................................................................................................................... (......) ....../....../........ 

Nazionalità .......................................................................................................... Attività economica SAE (......) RAE (......) 



Paese …….............................................................................................................................................................................. 


Rilasciato da .............................................................................................................................................. il ....../....../........... 


SI NO 

Dati identificativi dell’intestatario del conto corrente 

Cognome e Nome .................................................................................................................................................................. 

Codice Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | Professione ....................................................... 

Luogo e data di nascita ......................................................................................................................... (......) ....../....../........ 




Paese …….............................................................................................................................................................................. 


Rilasciato da .............................................................................................................................................. il ....../....../.......... 


SI NO 

Pagina 2 di 8

titolari effettivi 

Non esiste il titolare effettivo Motivazione ………………………………………………………. 

Dati identificativi del titolare effettivo 1 

Cognome e Nome .................................................................................................................................................................. 

Codice Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | Professione ...................................................... 

Luogo e data di nascita ........................................................................................................................ (......) ....../....../......... 



Comune ................................................................................................................................ Prov. .......... C.A.P. ............... 

Paese ................................................................................................................................... 

Documento d'identità ............................................................................................................ N° ........................................... 

Rilasciato da ......................................................................................................... il ....../....../........ 



SI NO 

Cognome e Nome .................................................................................................................................................................. 


Luogo e data di nascita ............................................................................. ......................................... (......) ....../....../......... 




Paese ................................................................................................................................... 





SI NO 

Cognome e Nome................................................................................................................................................................... 


Luogo e data di nascita ........................................................................................................ .............. (......) ....../....../......... 




Paese ................................................................................................................................... 





SI NO 

Cognome e Nome .................................................................................................................................................................. 

Codice Fiscale | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | Professione ...................................................... 

Luogo e data di nascita ........................................................................................................................ (......) ....../....../......... 




Paese ................................................................................................................................... 


Rilasciato da ......................................................................................................... il ....../. 


SI NO 

1 

I campi sono da compilare in modo multiplo solo nel caso di una pluralità di titolari effettivi 


SEZIONE B SCHEDA ANTIRICICLAGGIO Da compilare sempre per operazioni di importo pari o superiore a 

5.000 euro (Versamento iniziale - Versamento Aggiuntivo – Incasso rata) 

Mezzi di pagamento 

Versamento premio 

Iniziale Aggiuntivo Incasso Rata 

Importo ..........................................………………... 

Bonifico Assegno bancario Assegno circolare 

C/C postale 

Carta di pagamento 

ABI ……… CAB ….....…… Numero del conto (IBAN) ….……………. ………………………….................................... 

ntestatario del conto……………………………………………………………………………………………………… 

Fondi già in compagnia da reinvestimento 


SEZIONE C ADEGUATA VERIFICA NO PER TCM E CPI 

Tipologia di rapporto continuativo 

Apertura 

Apertura per cambio di contraenza 

Versamento Aggiuntivo (ad Integrazione) – Incasso rata 

Riscatto Totale/Parziale 

Prestito 

Recesso/Revoca 

Tipo di polizza 

Polizza vita tradizionale a premio annuo 

Polizza vita tradizionale a premio unico 

Polizza vita Unit/Index linked 

Polizza vita temporanea 

LTC ( Long Term Care ) 

Polizza di capitalizzazione 

Polizza con rendita immediata 

Caratteristiche della polizza 

Polizza con incasso cedole 

Rapporto aperto con un piano di pagamenti predefinito 

Rapporto aperto con un piano di pagamenti libero 

Altro 

Scopo prevalente del rapporto 

Esigenze familiari / personali 

Protezione 

Risparmio 

Investimento 

Esigenze aziendali / commerciali / professionali 

Protezione 

Risparmio 

Investimento 

Conoscenza del cliente 

Fascia di reddito del Cliente 

Fino a 25.000 Euro all’anno 

Oltre 25.000 Euro e fino a 50.000 Euro all’anno 

Oltre 50.000 Euro e fino a 75.000 Euro all’anno Oltre 75.000 Euro e fino a 150.000 Euro all’anno 

Oltre 150.000 Euro e fino a 250.000 Euro all’anno Oltre 250.000 Euro all’anno 

Da quanti anni è attivo il suo rapporto con l’Intermediario 

meno di un anno da 1 a 5 anni più di 5 anni 


Natura del rapporto 

Apertura per cambio di contraenza al di fuori del nucleo familiare o estraneo a rapporto professionale SI NO 

Se SI specificare il rapporto tra le parti ……………. 

L’assicurato fa parte del nucleo familiare del contraente o ha rapporti professionali con lo stesso 

Se NO specificare il rapporto tra le parti ……………. 

SI NO 

Il beneficiario/i fa/fanno parte del nucleo familiare del contraente o ha/hanno rapporti professionali con lo stesso 

SI NO 

Se NO specificare il rapporto tra le parti ……………. 

Ulteriori informazioni 

Qual’é la provenienza delle somme utilizzate per il pagamento dei premi relativi alla polizza 

Attività lavorativa dipendente 

Attività lavorativa in proprio 

Disinvestimento 

Reinvestimento 

Vincita 

Eredità 

Altro Specificare……… 

Persona giuridica / ditta individuale: 

S.p.A. 

Persona giuridica (eccetto S.p.A.) / ditta individuale 

Persona fisica: 

Dipendente 

Dirigente / Soggetto Apicale (membri del consiglio di amministrazione, direttori generali etc.) 

Imprenditore Libero professionista Lavoratore Autonomo 

Non occupato (disoccupato, casalinga, studente) 

Pensionato 

i termini sono da intendersi al maschile e al femminile 

(sede dell'agenzia/filiale) : ..................................................................................................................................................... 

il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale, derivante da mendaci affermazioni in tal sede, dichiara che i dati 

riprodotti negli appositi campi del presente questionario corrispondono al vero ed altresì dichiara di aver fornito ogni 

informazione di cui è a conoscenza, anche relativamente al titolare effettivo del rapporto / dell'operazione. 

Luogo…………………………………………. Data ..... / ..... / .......... 

Firma del Contraente/Legale Rappresentante/Delegato 

__________________________ 


SEZIONE D) ADEGUATA VERIFICA (da riempire a cura dell'operatore) 

Comportamento tenuto dal cliente al compimento dell'operazione o all'instaurazione del rapporto 

 

Normale 

Riluttante a fornire informazioni sufficienti 

Il cliente ha chiesto di ristrutturare il rapporto o l'operazione perchè l'originaria impostazione implicava 

l’identificazione o un supplemento di istruttoria 

Il cliente intende operare con modalità non usuali 

Interposizione di soggetti terzi senza apparente giustificazione 

Le informazioni ricevute dal cliente, sono da ritenersi attendibili SI NO 

 

Modalità di svolgimento del rapporto continuativo 

In presenza del solo delegato 

In presenza del cliente / legale rappresentante 

Modalità di svolgimento dell'operazione 

 

In presenza del cliente / legale rappresentante 

In presenza del solo delegato 

Ragionevolezza del rapporto continuativo 

 

Adeguatezza del rapporto continuativo da MIFID o ISVAP 

Non Adeguatezza del rapporto continuativo da MIFID o ISVAP 

Rifiuto di fornire le informazioni necessarie per valutare Adeguatezza del rapporto continuativo da MIFID o ISVAP 

Luogo .................................................................. Data ...... / ...... / .......... 

Il rilevatore ....................................................... 

Firma ………………………………… 


Informativa sugli obblighi di cui al D. lgs. n° 231 del 21 Novembre 2007 

e s.m.i. 

Sanzioni penali 

Art. 55, co. 2 e 3 del D. lgs. 231/2007 e s.m.i. 

2. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del 

soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi 

a un anno e con la multa da 500 a 5.000 euro. 

3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e 

sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con l'arresto 

da sei mesi a tre anni e con l'ammenda da 5.000 a 50.000 euro. 

Titolare effettivo 

Art. 2 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/2007 e s.m.i. 

(Rif. art. 1, co. 2, lett. u D. lgs 231/2007 e s.m.i.) 

1. Per titolare effettivo s'intende: 

a) in caso di società: 

1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il 

possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti 

di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla 

quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o 

a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più 

uno di partecipazione al capitale sociale; 

2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica; 

b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi: 

1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più 

del patrimonio di un’entità giuridica; 

2. se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui 

interesse principale è istituita a agisce l’entità giuridica; 

3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del patrimonio di un'entità 

giuridica. 

Persone politicamente esposte 

Art. 1, co.2, lett o D. lgs. 231/2007 e s.m.i. 

Le persone fisiche residenti in altri Stati comunitari o in Stati extracomunitari che occupano o hanno occupato importanti 

cariche pubbliche nonché i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami, 

individuate sulla base di criteri di cui all'allegato tecnico al presente decreto (D. lgs. 231/2007 e s.m.i.). 

Art. 1 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/2007 e s.m.i. 

(Rif. art. 1, co. 2, lett. o D. lgs 231/2007 e s.m.i.) 

1. Per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s'intendono: 

a) i capi di Stato, i capi di governo, i ministri e i vice ministri o sottosegretari; 

b) i parlamentari; 

c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono 

generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali; 

d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali; 

e) gli ambasciatori, gli incaricati d'affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate; 

f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato. 

In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie di cui alle 

lettere da a) a e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale. 

2. Per familiari diretti s'intendono: 

a) il coniuge; 

b) i figli e i loro coniugi; 

c) coloro che nell'ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere; 

d) i genitori. 

3. Ai fini dell'individuazione dei soggetti con i quali le persone di cui al numero 1 intrattengono notoriamente stretti legami 

si fa riferimento a: 

a) qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi altra stretta 

relazione d'affari con una persona di cui al comma 1; 

b) qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto 

a beneficio della persona di cui al comma 1. 

4. Senza pregiudizio dell'applicazione, in funzione del rischio, di obblighi rafforzati di adeguata verifica della clientela, 

quando una persona ha cessato di occupare importanti cariche pubbliche da un periodo di almeno un anno i soggetti 

destinatari del presente decreto non sono tenuti a considerare tale persona come politicamente esposta. 

Mod. 70323 - - pdf - 10/2012 


ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO PER L’IDENTIFICAZIONE E 

L’ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA 

La compilazione e l’inoltro in Direzione del presente modulo è prevista per le operazioni di seguito riportate: 

• Sottoscrizione nuovo contratto 

• Versamento Aggiuntivo 

• Revoca /Recesso 

• Incasso Rata in Agenzia (no RID, addebito in conto, bonifico) 

• Variazione/Subentro di Contraenza 

• Richiesta di Liquidazione per Riscatto Totale, Riscatto Parziale, Prestito 

Sezione A dati identificativi 

Box 1 

Da compilare sempre in ogni sua parte indicando i dati identificativi del Contraente. 

Box 2 

Da compilare in caso di Contraente persona Giuridica indicando i dati identificativi del Legale rappresentante. 

Box 3 

Da compilare in presenza di soggetto delegato ad operare in nome e per conto del Contraente indicando i dati 

identificativi del Delegato e la documentazione comprovante i suoi poteri: 

Per persone fisiche - Delega, Procura, Provvedimento dell’autorità in caso di minore o interdetto, altro. 

Per persone giuridiche – Statuto, Delibera di assemblea/altro organo equivalente, Delibera di consiglio/altro organo 

equivalente, Procura, altro. 

Box 4 

Da compilare in caso di intestatario del conto corrente diverso dal Contraente indicando i dati identificativi del 

Intestatario del conto. 

Box 5/6/7/8 

Da compilare in caso esistenza di uno o più titolari effettivi indicando i dati identificativi degli stessi. 

Sezione B Scheda Antiriciclaggio 

Versamento premio 

Da compilare solo nei casi di movimenti in entrata => €. 5000,00., indicando: 

• Tipologia ed importo del movimento; 

• Mezzo di pagamento. 

Richiesta di Liquidazione 

Da compilare a cura dell’ufficio Liquidazioni di Direzione 

Sezione C Adeguata verifica (Non compilare in caso di emissione di TCM/CPI, Scadenze o Sinistri) 

Da compilare sempre in ogni sua parte indicando: 

• Tipologia di rapporto continuativo; 

• Tipo di polizza; 

• Caratteristiche della polizza ; 

• Scopo prevalente del rapporto; 

• Conoscenza del Cliente; 

• Natura del rapporto; 

• Ulteriori informazioni; 

• Sede dell’intermediario; 

• Attività economica del Contraente. 

Sezione D riservata all’Intermediario 

• Comportamento tenuto da Cliente; 

• Modalità di svolgimento del rapporto continuativo; 

• Modalità di svolgimento dell’operazione 

• Ragionevolezza del rapporto continuativo

Modulo "Domanda di liquidazione" n. 3142 - Assidir

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