modulo dl - Assidir

COGNOME E LUOGO E DATA DI NASCITAINDIRIZZOCAP CITTA’DOCUMENTO D’IDENTITA’NUMERODOMANDA DI LIQUIDAZIONECONVENZIONE ANTONIO PASTORE n. 3140Il sottoscrittoGENERALITA’ DEL DIRIGENTECOD. FISC.RESIDENZA DEL DIRIGENTERILASCIATO DAMATRICOLA DEL DIRIGENTERECAPITO TELEFONICOINDIRIZZO E-MAILIN DATAAVVERTENZADLDOMANDA DILIQUIDAZIONEdichiara:di aver risolto il rapporto di lavoro con l’aziendasostitutiva del preavviso dal alin data;con riconoscimento della indennitàdidalAVER EFFETTUATO i versamentialin regime di prosecuzione;volontaria per la Convenzione Antonio Pastore,diConvenzioneNON AVER EFFETTUATO,Antonio Pastore.nè di voler effettuare, i versamenti in regime di prosecuzione volontaria per lachiede il riscattoRivalutazionetotale per laAnnuaformadelassicurativaCapitale” mediante“Capitale Differitoaccreditoa Premiocome daUnicoseguenticon Controassicurazionespecifiche:e conAttenzione:nel caso in cui l’intestatario del conto sia diverso dal dirigente indicare cognome e nome, residenza e codice fiscale dell’intestatario.INTESTATARIO ____________________________________________ COD. FISC.RESIDENZA ______________________________________________________________________________________________BANCA _____________________________________________ FILIALE ____________________________________________IBAN“CapitaleIMPORTANTE:differito a PremioLa presenteUnico condomandaControassicurazionedi liquidazioneeprevedecon Rivalutazioneanche il riscattoAnnuadelladel Capitale”forma assicurativa“Antonio Pastore” n. 3049 e 3108 nel caso in cui l’attivazione della garanzia suddetta sia anteriore aldelle30.09.2005.ConvenzioniAllega i seguenti documenti:- certificatonascita corredatadi nascitadainfotocopiacarta semplicedi un valido(oppuredocumentoautocertificazionedi identità);di- dichiarazioneservizio e dell’eventualedell’aziendaindennitàcon indicazionesostitutivadelladel preavvisodata di cessazionericonosciuta;del- consenso trattamento dati personali.LUOGO DATA FIRMA DEL DIRIGENTEPROV.COORDINATE BANCARIE (BBAN)Cod. Paese Check Digit CIN ABI CAB NUM. CONTOdebitamente Le prime tre compilato copie del presente in ogni sua modulo,sottoscritto dal dirigente, devono essere parte inviate eASSIDIRas.r.l.mezzo- ViaRaccomandataStoppani, 6 - 20129A.R., adMILANOMod. DL - 06/2006

INFORMATIVA RESA ALL’INTERESSATO PER ILTRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALIAi sensi dell’art.13 della legge 196/03, La/Vi informiamo di quanto segue:a) Il trattamento dei dati personali e sensibili ad Ella/a Voi riferiti,è effettuato esclusivamente per finalità relativeall’espletamento dell’attività di agenzia di cui alle norme delCodice sulle Assicurazioni private, consistente nel presentaree proporre prodotti assicurativi o nel prestare assistenza econsulenza finalizzate a tale attività, nella sottoscrizione deirelativi contratti ed in tutte le altre attività di legge oregolamento strettamente connesse e strumentali all’attivitàdi agenzia.b) Il trattamento riguarda inoltre lo svolgimento di altre iniziativedi carattere informativo e promozionale volte ai clienti, agliassicurati ed ai loro familiari anche attraverso l’invio di e-mailo SMS.c) Il trattamento dei dati potrà essere effettuato anche conl’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati e potrà consisterein qualunque operazione o complesso di operazioni tra quellepreviste dalla legge 196/03.d) Il conferimento dei dati personali e il loro trattamento nonhanno natura obbligatoria, salvo il caso in cui venganorichiesti da specifiche norme di legge (ad esempio lanormativa in materia di riciclaggio di denaro). Il conferimentoed il trattamento dei dati sono tuttavia necessari al fine digarantire il regolare svolgimento delle procedure inerenti allecoperture assicurative. Il conferimento dei dati riferiti allasituazione sanitaria è condizione necessaria ai fini dellastipula di alcune tipologie di polizze (sanitarie, vita, invaliditàpermanente da malattia) e la sua mancanza comporteràl’impossibilità della stipula dei contratti.e) I dati personali, anche sensibili, a Lei riferibili, non sonosoggetti a diffusione ma potranno essere soggetti, perl’espletamento delle attività sopra descritte, a comunicazione adaltri soggetti operanti nel settore assicurativo, fra cui compagnie,agenti, coassicuratori, riassicuratori, periti, consulenti, legali,ISVAP e Ministero dell’Industria, fondi, associazioni, altri enti oCommissioni Tecniche Miste di Assistenza e Controllo cheoperino nell’ambito di convenzioni assicurative. Potranno inoltreessere comunicati a Società che svolgono servizi di contabilità,attività di trasmissione e imbustamento, trasporto e smistamentodelle comunicazioni, di archiviazione della documentazione e digestione dei dati; all’ente poste e alle società di recapito dicorrispondenza, al sistema bancario per l’effettuazione dipagamenti. Detti soggetti utilizzeranno i dati nel rispetto delledisposizioni di cui alla Legge in oggetto, in piena autonomia edassumendo rispetto a tali dati ed al loro trattamento la qualifica di“Titolare”, senza che alcuna responsabilità possa rinvenirsi a taletitolo in capo ad Assidir S.r.l. . Un elenco dettagliato dei soggettiai quali verranno comunicati i dati è disponibile presso la sededella Società. I dati identificativi dei corrispondenti titolari e deiresponsabili potranno essere acquisiti presso il Garante per laprotezione dei dati personali e presso gli stessi soggetti indicati.f) L’interessato al trattamento dei dati personali ha i diritti di cuiall’art. 7 della legge indicata, il cui testo è integralmenteriportato sul retro del presente foglio.g) Il titolare è Assidir S.r.l. con sede in Milano, Via Stoppani, 6 –20129.h) Responsabile del trattamento è:Spett.le Gpa Wide Technology S.p.A.Via Stoppani, 6– 20129 Milano✂-------------------------------------------------------------------------parte da compilare, tagliare e restituire--------------------------------------------------------------------CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALIPreso atto dell’informativa a lato:1. acconsento non acconsentoal trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali, anche sensibili limitatamente all’adempimento degli obblighicontrattuali.2. acconsento non acconsentoal trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali per iniziative a carattere informativo e promozionale anche attraversol’invio di SMS, ad opera di Assidir S.r.l. nei limiti e con le finalità di cui alla predetta informativa.Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.FirmaCognome e Nome o Ragione SocialeLuogoData

Spettabile Aviva Assicurazioni Vita S.p.A. Ufficio Liquidazioni MODULO PER L’IDENTIFICAZIONE E L’ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA (Artt. 15 e ss. D. Lgs. 231/2001 e s.m.i.) Codice intermediario: 173 Descrizione: Assidir srl Polizza: Convenzioni Antonio Pastore nn. 3049/3108/3140 SEZIONE A – DATI IDENTIFICATIVI Dati identificativi del beneficiario Matricola:……………………………… Cognome e Nome…………................................................................................................................……. Codice Fiscale………....................……………………………………………………………………………………………………….. Luogo e data di nascita………...............................................................................………(…) …../…../…….. Nazionalità………........................………………………………………………………………………………………………………… Indirizzo di residenza………........................…………………………………………………………………………………………. Comune………........................………….Prov………........................………….CAP………........................…………. Stato………........................………………………………………………………………………………………………………………….. Attività economica SAE (600) -­‐ RAE (984) Documento d’identità………………………………………….N°………………………………… Rilasciato da…………………………………………………………il…../…../………… PEP (Persona Politicamente Esposta) SI o NO o Dati identificativi dell’assicurato (se diverso dal beneficiario) Cognome e Nome…………................................................................................................................……. Codice Fiscale………....................……………………………………………………………………………………………………….. Luogo e data di nascita………...............................................................................………(…) …../…../…….. Nazionalità………........................………………………………………………………………………………………………………… Indirizzo di residenza………........................…………………………………………………………………………………………. Comune………........................………….Prov………........................………….CAP………........................…………. Stato………........................………………………………………………………………………………………………………………….. Attività economica SAE (600) -­‐ RAE (984) Documento d’identità………………………………………….N°………………………………… Rilasciato da…………………………………………………………il…../…../………… PEP (Persona Politicamente Esposta) SI o NO o SEZIONE B – SCHEDA ANTIRICICLAGGIO o Richiesta di liquidazione in caso di vita: o Riscatto totale o Riscatto parziale o Liquidazione a seguito di decesso MEZZI DI PAGAMENTO o Bonifico Presso Banca……………………………………………………………………………………………………………………………………… Paese………………………………………………………………………………………………………………………………………………… IBAN…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Intestatario del C/C……………………………………….……………………………………………………………………………………. o Assegno di traenza (v. dati del beneficiario in sezione A)

Il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale, derivante da mendaci affermazioni in tal sede, dichiara che i dati riprodotti negli appositi campi del presente questionario corrispondono al vero ed altresì dichiara di aver fornito ogni informazione di cui è a conoscenza, anche relativamente al titolare effettivo del rapporto / dell’operazione. Luogo……………………………….. Data …../…../……… Firma del beneficiario _____________________________ Il rilevatore…………………………………………. Firma…………………………………………..