Il nervo ottico nel CVI - E. Medea

INCONTRI DI STRABOLOGIA
E NEUROFTALMOLOGIA
BOSISIO PARINI
19 MARZO 2011

IL NERVO OTTICO NEL
CEREBRAL VISUAL IMPAIRMENT
R. Salati

A. OTTICOPATIE NELL’INFANZIA –
EPIDEMIOLOGIA
B. ATROFIA OTTICA NEL CVI
C. PEV NEL CVI

A. a UK epidemiological perspective…
Population-based study
I pazienti sono stati selezionati dai centri aderenti alle
British Ophthalmological e British Pediatric Surveillance
Units del territorio inglese.
nel 2000 sono stati segnalati 439 bambini Severe
Visual Impairment / Blindness
54% maschi / 46% femmine
24% prematuro peso < 2500 gr
72% caucasici
Rahi JS, Cable N. Severe visual impairment and
blindness in children in the UK. LANCET 2003; 362 1359-
1365.

a UK epidemiological perspective…
Nessuna correlazione statistica è stata dimostrata con
sesso gruppo etnico e luogo di residenza
Cause prenatali 268 (61%)
Cause perinatali o neonatali 77 (18%)
Il 77% (336 casi) presentava malattie sistemiche (non
oftalmologiche) associate
Rahi JS, Cable N. Severe visual impairment and blindness in children
in the UK. LANCET 2003; 362 1359-1365.

a UK epidemiological perspective…
Incidenza annua nel primo anno di vita: 4.0 x 10000
Incidenza cumulativa al 16° anno 5.9 x 10000
Il 10% dei soggetti è deceduto ad un anno dalla
diagnosi
Nel 77% dei casi era colpito un solo sito anatomico
dell’apparato visivo (23% danni multipli)
Rahi JS, Cable N. Severe visual impairment and blindness in children
in the UK. LANCET 2003; 362 1359-1365.

a UK epidemiological perspective…
Danno retrochiasmatico (CVI) 47,8 %
Nervo ottico 28.7 %
Retina / distrofie retiniche 28 %
Globo oculare (microftalmo) 6,6 %
Cataratta 4.8 %
Glaucoma 3 %
Uvea 2 %
Cornea (opacità) 1.6 %
Rahi JS, Cable N. Severe visual impairment and blindness in children
in the UK. LANCET 2003; 362 1359-1365.

Dati Centro Regionale Ipovisione Bosisio
Parini (anno 2009 - 442 casi in cura)
Danno retrochiasmatico (CVI) 256 (57.9%)
Nistagmo congenito 39 (8.8 %)
Retina / distrofie retiniche 30 (6.7%)
Nervo ottico 20 (4.5 %)
ROP 17 (3.8 %)
Globo oculare (microftalmo) 6 (1.3 %)
Cataratta congenita 5 (1.1%)
Glaucoma congenito 3 (0.6%)
Altro 66 (15%)
diagnosi estratte dai codici ICD-9 desunti dagli SDO - anno 2009

I dati statistici impongono all’attenzione dei sanitari
il problema dell’ipovisione nel CVI. Prima causa
di ipovisione nella prima infanzia in Italia e nei
paesi industrializzati.
“Blindness in children should be viewed within
the broader context of disability and chronic
disease”

B. IL NERVO OTTICO NEL CVI
Il CVI può associarsi o meno ad una lesione
periferica della via visiva: l’atrofia del nervo
ottico.
Qual è la patogenesi del danno (nell’adulto
lesioni corticali non provocano mai lesioni secondarie
sul nervo ottico)

Eziologia del danno periferico nel
CVI
A. Ischemia diretta del nervo ottico o del tratto
ottico
B. degenerazione transinaptica

Degenerazione transinaptica
Ablazione della corteccia visiva in gatti neonati:
perdita del 78% delle cellule ganglionari
retiniche.
Ablazione della corteccia visiva in gatti adulti:
perdita del 20% delle cellule ganglionari retiniche
Spear, Tong: Loss of retinal X-cells in cats with neonatal or adult visual
cortex damage. Science 1982: 216: 72-75.

Degenerazione transinaptica (o
transneuronale)
La perdita di cellule ganglionari retiniche avverrebbe
quindi per la morte dei neuroni con cui esse hanno
connessione. La morte dei neuroni del CGL (nella PVL)
comporterebbe la degenerazione (retrograda) anche
delle cellule retiniche. L’inverso (degenerazione
anterograda) è stata dimostrata nel glaucoma (apoptosi
di cellule nel CGL a seguito di atrofia ottica da ipertono
oculare)
Uggetti, Egitto, Bianchi: transynaptic degeneration of lateral
geniculate bodies in blind children: in vivo MR demonstration.
Am J Neuroradiol, 1997; 18: 233-238.

Caratteristiche cliniche del nervo ottico
nel CVI
Stretti rapporti tra PVL (leucomalacia periventricolare) e
subatrofia del nervo ottico.
La PVL danneggia sempre la via visiva
Gli autori descrivono la papilla come pallida ma anche
escavata (pseudocolobomatosa). L’escavazione non è
da ipertono ma da impoverimento di fibre del nervo.
Jacobson L, Helstrom A, Flodmark O. Large cups in normalsized
optic discs. A variant of optic nerve hypoplasia in
children with periventricular leukomalacia. Arch Ophthalmol,
1997; 115 1263-1269.

Morfometria del nervo ottico in un campione di 24
soggetti affetti da CVI sottoposti ad HRT.
Come confronto un campione di 87 bambini
normali di pari età.

Identikit oftalmoscopico del nervo ottico nel CVI:
Pallido
Ipoplasico
Aumento dell’escavazione

In pazienti con CVI
Cup disc area : valori inferiori rispetto al controllo
(il nervo è più piccolo)
Cup/disc ratio: maggiore rispetto ai controlli (il
nervo è più escavato)
Rim area: ridotta
Strato delle fibre nervose meno spesso

Se la noxa colpisce il il bambino precocemente
(fine 2° trimestre): prevale l’aspetto
dell’ipoplasia.
Se la noxa avviene al termine: prevale
l’escavazione.

C. PEV
Registrazione dell’attività corticale dopo stimolo visivo.
E’ utile per la diagnosi di:
– Neurite ottica
– Sclerosi multipla
– Lesioni compressive endocraniche
– Simulatori di ipovisus ed isteria
– Determinazione della presenza di visione *
– Cecità corticale (CVI) *
– Ambliopia *
Si divide in
– Pev flash
– Pev pattern

PEV
Stimolazione transient: permette alla corteccia
occipitale di tornare allo stato di “riposo”
Stimolazione steady state: elevata frequenza di
stimolo ( 8 – 12 – 16 Hz)

Latenza P100
Ampiezza N75-P100
Analisi del tracciato
Intervallo tra N 75 e N 145 (dispersione
temporale)
Differenza di latenza
interoculare

Tipologie di risposte nel CVI
Pev normali ☺
Pev con aumento di latenza / dispersione temporale
• Anomalie morfologiche
• Testimonia comunque una anomalia di conduzione con recupero
parziale
Pev da arresto di sviluppo con permanenza di onda
negativa tardiva
• Grave compromissione della conduzione
Pev estinti ☹
• Di solito coesiste una otticopatia grave periferica !!
• È l’evenienza più rara

PEV NORMALE

AUMENTO LATENZA-DISPERSIONE TEMPORALE

AUMENTO LATENZA-DISPERSIONE TEMPORALE

AUMENTO LATENZA-DISPERSIONE TEMPORALE

RITARDO-BLOCCO MATURATIVO

NON EVOCABILE

In quale proporzione sono presenti
l’atrofia ottica e le anomalie di
conduzione all’interno di un campione
di soggetti con CVI

NOSTRA CASISTICA
128 soggetti con CVI
Età media 53 mesi
38% pretermine 62% a termine
Peso nascita medio 2422 gr (790-4640)
85% presenta PCI (79% tetraparesi spastica)
56% epilessia
QI: 77%75

NOSTRA CASISTICA
PEV FLASH
Normali
• 52 % dei casi
Aumento latenza ed anomalie morfologiche
(dispersione temporale)
• 31% dei casi
Non evocabile o fortemente anomalo (blocco
maturativo)
• 17% dei casi

NOSTRA CASISTICA
FUNDUS OCULI
Normali
• 25 % dei casi
Pallore segmentario del n. ottico
• 47% dei casi
Atrofia ottica
• 28% dei casi

RAFFRONTO OFTALMOSCOPIA / ELETTROFISIOLOGIA
60
50
40
30
20
Normali
alterato
atrofico/estinto
10
0
PEV
nervo ottico

UTILITA’ DEI PEV NEL CVI
Il PEV non può esprimere indicazioni circa
l’acutezza visiva
Da numerosi studi emerge che il PEV normale è
un fattore prognostico positivo per il recupero
visivo
(però il paziente potrebbe vedere 2 o 3 decimi
solamente!!)

Considerazioni emerse dalla
letteratura
Il PEV non è uno strumento accurato per la
diagnosi di CVI
È un esame complementare alla MRI cerebrale
per studiare la funzionalità della via visiva
In linea generale è prognostico ma con una
bassa specificità
È un esame da associare ad altre valutazioni
strumentali e cliniche

VALIDITA’ DIAGNOSTICA
I PEV risultano possedere:
ALTA SENSIBILITA’ i soggetti con PEV alterati
hanno effettivamente problemi visivi.
BASSA SPECIFICITA’ PEV normali in soggetti con
problemi visivi
Clarke 1997: sensitivity 87%; specificity 39%

VALIDITA’ DIAGNOSTICA
Clarke 1997: I PEV risultano :
ALTO VALORE PREDITTIVO NEGATIVO: ovvero i
soggetti normali presentano tutti PEV normali, non
dà falsi positivi.
BASSO VALORE PREDITTIVO POSITIVO: ovvero
solo parte dei soggetti con problemi visivi presenta
PEV alterati, dà molti falsi negativi

Il nervo ottico nel CVI
Oftalmoscopia:
Nervo pallido
Aumento escavazione
Riduzione dimensioni
Elettrofisiologia:
PEV anomalo con aumento di latenza fino a non evocabile
Neuroradiologia:
PVL
Danni retrochiasmatici

GRAZIE DELL’ATTENZIONE