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Dietoterapici dest<strong>in</strong>ati ad un’alimentazione particolare 19<br />
3.6.C Modulo per assegnare il numero autorizzativo<br />
DIPARTIMENTO FARMACEUTICO ASL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Al Dott . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
OGGETTO: Attribuzione del numero autorizzativo per la prescrizione<br />
dei prodotti dietoterapici per pazienti affetti da errori metabolici<br />
congeniti, morbo celiaco, fibrosi cistica del pancreas.<br />
Vista la documentazione sanitaria esibita dall’assistit..., attestante<br />
che il/la paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
nato/a a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
e residente <strong>in</strong> via/piazza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
è affetto da . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,<br />
patologia accertata presso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
ai sensi della Circolare R Lazio n. 73/92<br />
SI AUTORIZZA<br />
la prescrizione per il/la suddetto/a paziente dei prodotti dietetici <strong>in</strong>dicati<br />
per tale patologia nei limiti quali-quantitativi previsti dalle normative<br />
vigenti.<br />
Si richiama l’attenzione ad attenersi a quanto <strong>in</strong>dicato nella Circolare<br />
R Lazio n. 73/92.<br />
In calce alla ricetta il medico curante apporrà la seguente dicitura:<br />
Autorizzazione della Azienda USL . . . . . . . . . . . . N. . . . . . . . . . . del . . . . . . . . . . . . . .<br />
e barrerà la casella I (Integrativa).<br />
Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Il Responsabile<br />
Assistenza Farmaceutica Territoriale<br />
3.6.d Si riporta qui di seguito l’elenco (aggiornabile) dei centri di riferimento<br />
per la diagnosi e cura della celiachia nella Regione Lazio.<br />
PROVINCIA DI ROMA<br />
ROMA Policl<strong>in</strong>ico Umberto I, II Cl<strong>in</strong>ica Medica<br />
Viale del Policl<strong>in</strong>ico, 155 Tel. 06/49972366<br />
“ Ospedale S. Eugenio, Servizio di Gastroenterologia<br />
Pediatrica Piazzale dell’Umanesimo, 10<br />
Tel. 06/5916574-51002312<br />
“ Ospedale S. Eugenio, Ambulatorio per la Patologia<br />
da Alimenti Piazzale dell’Umanesimo, 10<br />
Tel. 06/51002543-51002545, Fax 06/5921234
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