Protocollo stomie - ASL di Brescia
Protocollo stomie - ASL di Brescia
Protocollo stomie - ASL di Brescia
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Logo dell’azienda (allegato 9)<br />
Unita operativa……………………………………………….../ambulatorio…………………………………………..…….<br />
Responsabile…………………………………………………..….<br />
Referente infermieristico………………………………………………….tel…………………………………………………..<br />
CERTIFICAZIONE DEI PRESIDI PROTESICI NECESSARI<br />
Il/la Signor/a ……………………………………………………….………………………………………………………………………..<br />
Nato/a a ……………………………………………….. il ………………………….………………………………………………………<br />
residente a ……………………………………………………………………………………………….…………………………………….<br />
è stato/a sottoposto/a ad intervento chirurgico <strong>di</strong> ………………………………………….……………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………<br />
per …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
con confezione <strong>di</strong>:<br />
� colostomia<br />
� ileostomia<br />
� urostomia<br />
� …………….<br />
□ temporanea □ definitiva<br />
I presi<strong>di</strong> protesici più adatti e tollerati dal/la sig/ra…………………………………. sono i seguenti:<br />
Sacca monopezzo a fondo chiuso/aperto (specificare) - co<strong>di</strong>ce ISO ………………………………………………………<br />
Sacca monopezzo convessa a fondo chiuso/aperto (specificare) - co<strong>di</strong>ce ISO………………………………………...<br />
note……………………………………………………………………………………………………………………………………………….....<br />
…...........................................................................................................................................................<br />
Sacca due pezzi composta da:<br />
placca con flangia - co<strong>di</strong>ce ISO ………………………………………………………………………………………………………….<br />
placca convessa con flangia - co<strong>di</strong>ce ISO…………………………………………………………………………………………….<br />
Sacca a fondo chiuso/aperto (specificare) - co<strong>di</strong>ce ISO …………………..………………….………………………………<br />
note……………………………………………………………………………………………………………………………………………….....<br />
…...........................................................................................................................................................<br />
Pasta protettiva - co<strong>di</strong>ce ISO………………………………………………………………………………………………………….….<br />
Polvere/salviettine/film/stick (specificare) - co<strong>di</strong>ce ISO………………………………………………………………………..<br />
Set irrigazione - co<strong>di</strong>ce ISO………………………….…..Sacche <strong>di</strong> scarico - co<strong>di</strong>ce ISO…………………..…………….…<br />
Sacche post-irrigazione - co<strong>di</strong>ce ISO………………………………………………………………………………………………..…<br />
Sacche raccolta urina da notte - co<strong>di</strong>ce ISO……………………………………………………………………..…………………<br />
note………………………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
.............................................................................................................................................................<br />
N.B. la prescrizione delle placche convesse deve essere necessariamente motivata<br />
Ulteriori note:……………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
È prevista una rivalutazione in data:…………………………………………………………………………………………………….<br />
30<br />
Firma e timbro<br />
LA PRESENTE CERTIFICAZIONE NON SOSTITUISCE IN ALCUN MODO IL MODELLO O3
Change language