Danni polmonari al neonato sottoposto a ventilazione meccanica
Danni polmonari al neonato sottoposto a ventilazione meccanica
Danni polmonari al neonato sottoposto a ventilazione meccanica
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<strong>Danni</strong> <strong>polmonari</strong> <strong>al</strong> <strong>neonato</strong> <strong>sottoposto</strong> a<br />
<strong>ventilazione</strong> <strong>meccanica</strong><br />
Inf, Abelli Stefania, Inf. Chiarini Miriam, , Inf. Piergentili Federica, Inf.<br />
Tacconi Alessandra, Inf. Poli Marco<br />
Introduzione<br />
La <strong>ventilazione</strong> artifici<strong>al</strong>e è causa di problemi a livello polmonare, essendo essa non fisiologica.<br />
Le attu<strong>al</strong>i conoscenze, oramai v<strong>al</strong>idate, come spesso accade sono maturate negli anni, prendendo<br />
atto delle problematiche che insorgevano in corso o dopo la <strong>ventilazione</strong> dei neonati, non di rado<br />
avv<strong>al</strong>endosi di riscontri autoptici.<br />
Negli ultimi anni, inoltre, il problema dei danni <strong>polmonari</strong> da volutrauma e barotrauma si è andato<br />
facendo via via più pressante, perché il progredire delle conoscenze e delle tecnologie ha portato a<br />
fare sopravvivere sempre più neonati, e con età gestazion<strong>al</strong>i sempre più basse.<br />
I danni da ossigeno sull’<strong>al</strong>bero bronchi<strong>al</strong>e.<br />
Una concentrazione di ossigeno superiore a 0,40 crea delle <strong>al</strong>terazioni a livello della mucosa<br />
trache<strong>al</strong>e e bronchi<strong>al</strong>e, mentre a livello <strong>al</strong>veolare una <strong>al</strong>ta concentrazione di ossigeno porta <strong>al</strong>la<br />
ossidazione e conseguente inattivazione del surfactante, così importante soprattutto per i neonati<br />
pretermine, che ne sono carenti di base per deficit di produzione da parte dei pneumociti immaturi.<br />
(1)<br />
I danni da pressione e da volume sull’<strong>al</strong>bero bronchi<strong>al</strong>e.<br />
La <strong>ventilazione</strong> artifici<strong>al</strong>e è assolutamente contraria rispetto a quella fisiologica: l’aria infatti viene<br />
immessa in pressione positiva nei polmoni e non entra quindi in seguito <strong>al</strong>la pressione negativa<br />
creata <strong>al</strong>l’interno degli stessi d<strong>al</strong> lavoro dei muscoli respiratori. Questa situazione determina delle<br />
<strong>al</strong>terazioni sia livello polmonare che a livello del sistema cardiocircolatorio.<br />
I polmoni dei bambini sono molto più delicati rispetto a quelli dell’adulto, il danno più eclatante e<br />
ad insorgenza rapida è il pneumotorace. Un lungo periodo di <strong>ventilazione</strong> artifici<strong>al</strong>e e/o pressioni di<br />
insufflazione e volumi di gas troppo elevati causano nel <strong>neonato</strong>, e soprattutto il pretermine,<br />
l’insorgenza di una patologia detta broncodisplasia, che può essere avvicinata <strong>al</strong>l’enfisema<br />
polmonare dell’adulto: a livello termin<strong>al</strong>e gli <strong>al</strong>veoli si rompono formando piccole sacche con una<br />
ridotta capacità di scambio gassoso. Gli <strong>al</strong>veoli danneggiati non saranno mai più recuperati.<br />
I bambini che sviluppano questa patologia diventano ossigenodipendenti per lunghi periodi di<br />
tempo, nei casi più gravi si va incontro a fibrosi polmonare e quadri di cuore polmonare cronico già<br />
in tenera età. (1-2-8)<br />
Si sono dimostrati molto interessanti le ricerche eseguite di recente sulla maturazione polmonare dei<br />
grandi prematuri.<br />
Reperti bioptici e autoptici hanno dimostrato che i polmoni di questi bambini non solo non<br />
producono surfactante, ma sono anche anatomicamente non completamente formati: le sacche<br />
<strong>al</strong>veolari <strong>al</strong>la fine dei bronchioli sono solo abbozzate.<br />
Questa condizione è da sola sufficiente a favorire l’insorgenza della broncodisplasia.<br />
Ultimo, ma non meno importante fattore, è la formazione di sostanze infiammatorie e<br />
proinfiammatorie in seguito a <strong>ventilazione</strong> <strong>meccanica</strong>, che inducono fibrosi <strong>al</strong>veolare. (3-7-14)<br />
Obiettivo
Ricercare materi<strong>al</strong>e infermieristico inerente <strong>al</strong>la gestione del <strong>neonato</strong> incubato e ventilato <strong>al</strong> fine di<br />
ridurre i danni <strong>polmonari</strong>.<br />
Il PICO della ricerca è:<br />
P: Neonato ventilato.<br />
I: <strong>ventilazione</strong> convenzion<strong>al</strong>e<br />
C: <strong>ventilazione</strong> ad <strong>al</strong>ta frequenza o <strong>al</strong>tri tipi di <strong>ventilazione</strong><br />
O: Diminuzione dei danni <strong>polmonari</strong> da <strong>ventilazione</strong> (ed eventu<strong>al</strong>i interventi infermieristici in grado<br />
di diminuire il danno).<br />
Materi<strong>al</strong>i e metodi<br />
La ricerca è stata condotta sulle banche dati del sito EBN dell’azienda.<br />
Le parole chiave sono state ricercate attraverso il MeSH browser di MEDLINE.<br />
Per le banche dati di linee guida e revisioni sistematiche sono state utilizzate le seguenti parole<br />
chiave:<br />
Barotrauma<br />
Bronhopulmonary dysplasia<br />
Lung damage<br />
Neonat<strong>al</strong><br />
Variamente incrociate tra loro<br />
Per la ricerca in MEDLINE, per quanto riguarda la parte infermieristica, è stata utilizzata la<br />
seguente stringa di ricerca:<br />
("respiration, artifici<strong>al</strong>" OR "ventilators, mechanic<strong>al</strong>" OR "positive pressure ventilation" OR "highfrequency<br />
ventilation") AND (pneumothorax OR barotrauma OR "bronchopulmonary dysplasia")<br />
AND nursing<br />
I termini non sono stati inseriti come MeSH per dare più sensibilità <strong>al</strong>la ricerca.<br />
Avendo ritrovato scarsissimo materi<strong>al</strong>e è stata ripetuta una ricerca gener<strong>al</strong>e con la seguente stringa<br />
di ricerca:<br />
("respiration, artifici<strong>al</strong>" OR "ventilators, mechanic<strong>al</strong>" OR "positive pressure ventilation" OR "highfrequency<br />
ventilation") AND (pneumothorax OR barotrauma OR " bronchopulmonary dysplasia")<br />
NOT nitric oxide NOT retinopathy NOT surgery NOT "non-invasive" NOT "respiratory syncyti<strong>al</strong><br />
virus" NOT pneumonia<br />
Limiti: newborn, Human, 2000<br />
Risultati<br />
Molti articoli parlavano di trattamenti farmacologici e non sono stati presi in considerazione<br />
Tabella dei siti visitati, dei documenti rilevati e di quelli selezionati<br />
Sito Parole chiave Documenti<br />
trovati<br />
Documenti<br />
selezionati<br />
NGC bronchopulmonary 3 0<br />
dysplasia OR<br />
barotrauma OR lung<br />
damage AND neonat<strong>al</strong><br />
SIGN IDEM 1 0<br />
AHRQ IDEM 0 0<br />
Articolo<br />
2
RCN IDEM 0 0<br />
CMA.CA IDEM 0 0<br />
Joanna IDEM 0 0<br />
Briggs<br />
COCHRAN<br />
E<br />
Barotrauma AND<br />
neonat<strong>al</strong><br />
25 2<br />
Elective high frequency jet<br />
ventilation versus<br />
convention<strong>al</strong> ventilation for<br />
respiratory distress syndrome<br />
in preterm infants<br />
Bhuta T, Henderson-Smart<br />
DJ<br />
Revisionata 11/02<br />
CRD<br />
DATABAS<br />
E<br />
NON ACCESSIBILE<br />
CINAHL IDEM 3 0<br />
MEDLINE<br />
(Infermieris<br />
tica)<br />
(pneumothorax OR "<br />
bronchopulmonary<br />
dysplasia" OR<br />
barotrauma) AND<br />
nursing<br />
Volume-targeted versus<br />
pressure-limited ventilation<br />
in the neonate (Protocol)<br />
McC<strong>al</strong>lion N, Davis PG,<br />
Morley CJ<br />
Revisionato 1/02<br />
16 2 Co<strong>al</strong>son JJ.<br />
Pathology of new<br />
bronchopulmonary<br />
dysplasia.<br />
Semin Neonatol. 2003<br />
Feb;8(1):73-81.<br />
MEDLINE<br />
("respiration, artifici<strong>al</strong>"<br />
OR "ventilators,<br />
mechanic<strong>al</strong>" OR<br />
"positive pressure<br />
ventilation" OR "highfrequency<br />
ventilation")<br />
AND (pneumothorax<br />
OR barotrauma OR "<br />
bronchopulmonary<br />
dysplasia") NOT nitric<br />
oxide NOT retinopathy<br />
NOT surgery NOT "noninvasive"<br />
NOT<br />
"respiratory syncyti<strong>al</strong><br />
Kresmery P.<br />
Pneumothorax in the<br />
newborn.<br />
Neonat<strong>al</strong> Netw. 2000<br />
Jun;19(4):57, 62-3<br />
94 10 Donn SM, Sinha SK.<br />
Can mechanic<strong>al</strong> ventilation<br />
strategies reduce chronic<br />
lung disease<br />
Semin Neonatol. 2003<br />
Dec;8(6):441-8.<br />
Brunherotti MA, Freitas<br />
Vianna JR, Silveira CS.<br />
Decrease of the occurrence<br />
of pneumothorax in<br />
newborns with respiratory<br />
distress syndrome through<br />
reduction of ventilatory<br />
3
virus" NOT pneumonia<br />
parameters<br />
J Pediatr (Rio J). 2003 Jan-<br />
Feb;79(1):75-80.<br />
Banc<strong>al</strong>ari E, Claure N,<br />
Sosenko IR.<br />
Bronchopulmonary<br />
dysplasia: changes in<br />
pathogenesis, epidemiology<br />
and definition.<br />
Semin Neonatol. 2003<br />
Feb;8(1):63-71.<br />
Tortorolo L, Vento G,<br />
Matassa PG, Zecca E,<br />
Romagnoli C.<br />
Early changes of pulmonary<br />
mechanics to predict the<br />
severity of<br />
bronchopulmonary dysplasia<br />
in ventilated preterm infants.<br />
J Matern Fet<strong>al</strong> Neonat<strong>al</strong><br />
Med. 2002 Nov;12(5):332-7.<br />
Attar MA, Donn SM.<br />
Mechanisms of ventilatorinduced<br />
lung injury in<br />
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Semin Neonatol. 2002<br />
Oct;7(5):353-60.<br />
C<strong>al</strong>vert S.<br />
Prophylactic high-frequency<br />
oscillatory ventilation in<br />
preterm infants.<br />
Acta Paediatr Suppl.<br />
2002;91(437):16-8.<br />
Watkinson M, Tiron I.<br />
Events before the diagnosis<br />
of a pneumothorax in<br />
ventilated neonates.<br />
Arch Dis Child Fet<strong>al</strong><br />
Neonat<strong>al</strong> Ed. 2001<br />
Nov;85(3):F201-3.<br />
Auten RL, Vozzelli M, Clark<br />
RH.<br />
Volutrauma. What is it, and<br />
how do we avoid it<br />
Clin Perinatol. 2001<br />
4
Sep;28(3):505-15.<br />
Lista G, Marangione P,<br />
Azz<strong>al</strong>i A, Castoldi F,<br />
Pogliani L, Compagnoni G.<br />
The "guaranteed volume" in<br />
pressure support ventilation<br />
reduces the risk of<br />
barotrauma in premature<br />
children with severe<br />
respiratory syndrome]<br />
Acta Biomed Ateneo<br />
Parmense. 2000;71 Suppl<br />
1:453-6.<br />
Thome UH, Carlo WA<br />
High-frequency ventilation<br />
in neonates.<br />
. Am J Perinatol.<br />
2000;17(1):1-9.<br />
Martinon-Torres F, Ibarra de<br />
la Rosa I, Fernandez<br />
Sanmartin M, Garcia Menor<br />
E, Marinon Sanchez JM<br />
Mechanic<strong>al</strong> ventilation in<br />
pediatrics (III). Weaning,<br />
complications and other<br />
types of ventilation. Highfrequency<br />
ventilation<br />
An Pediatr (Barc). 2003<br />
Aug;59(2):172-80.<br />
Alcuni articoli non erano tradotti in inglese e sono stati scartati per impossibilità di traduzione.<br />
Il materi<strong>al</strong>e ricavato d<strong>al</strong>le ricerche è per lo più medico.<br />
Purtroppo lo scarso materi<strong>al</strong>e infermieristico reperito è inoltre risultato di basso profilo, nonostante<br />
la sua indicizzazione su Med Line.<br />
Pensavamo invece che in campo internazion<strong>al</strong>e, e soprattutto nel mondo anglosassone, la cultura e<br />
le esperienze infermieristiche su questa tematica, anche se eventu<strong>al</strong>mente prive di evidenze<br />
scientifiche, potessero essere importanti e interessanti.<br />
È comunque difficile trovare materi<strong>al</strong>e con v<strong>al</strong>ide v<strong>al</strong>enze di evidenza perchè, per questi bambini in<br />
condizioni critiche, non è possibile scegliere tra due tipi di trattamento per decidere qu<strong>al</strong>e sia il<br />
migliore.<br />
Questo essenzi<strong>al</strong>mente per due motivi: non è possibile lasciare in respiro spontaneo un <strong>neonato</strong> che<br />
necessita di intubazione, o lasciare un <strong>neonato</strong> intubato in respiro spontaneo supportato da CPAP<br />
(pressione positiva continua delle vie respiratorie) se necessita di un aiuto pressorio più importante<br />
per essere adeguatamente ventilato.<br />
5
Non è possibile utilizzare ventilazioni a diverse pressioni o diversi volumi solo per v<strong>al</strong>utare<br />
l’outcome di due gruppi di neonati, perché oramai è comprovato che eccessive pressioni e volumi<br />
sono causa di danni <strong>polmonari</strong> gravi ed irreversibili.<br />
Vi sono tri<strong>al</strong> e metan<strong>al</strong>isi che indagano invece le differenze che esistono tra la <strong>ventilazione</strong><br />
convenzion<strong>al</strong>e e la <strong>ventilazione</strong> non convenzion<strong>al</strong>e ad <strong>al</strong>ta frequenza oscillatoria. (4-6-13)<br />
Faremo un riassunto il più breve possibile del materi<strong>al</strong>e reperito, essendo tutto medico e non<br />
infermieristico.<br />
Discussione<br />
Le nuove strategie di <strong>ventilazione</strong><br />
Le ventilazioni non invasive non fanno parte della trattazione del presente lavoro.<br />
I danni da barotrauma e volutrauma sono insiti nella <strong>ventilazione</strong> artifici<strong>al</strong>e, è d<strong>al</strong>lo studio di queste<br />
complicazioni, e d<strong>al</strong> progredire delle tecnologie, che negli anni sono stati progettati ventilatori a<br />
circuito aperto ciclati a flusso-pressione e non più a tempo.<br />
Questi nuovi ventilatori riducono <strong>al</strong> minimo il disadattamento respiratorio che era causa di notevoli<br />
danni da barotrauma e rendeva inefficace la <strong>ventilazione</strong>, e sono in grado di fare mantenere <strong>al</strong><br />
massimo la funzion<strong>al</strong>ità respiratoria residua <strong>al</strong> m<strong>al</strong>ato ventilato, ricudendo, per quanto possibile, i<br />
tempi di <strong>ventilazione</strong> artifici<strong>al</strong>e. Sono anche in grado di eseguire tutte le mod<strong>al</strong>ità ventilatorie, d<strong>al</strong>le<br />
completamente controllate <strong>al</strong>le spontanee, accompagnando la persona assistita fino <strong>al</strong>la estubazione.<br />
Inoltre il progredire della tecnologia permette ora di avere non solo i dati numerici della<br />
<strong>ventilazione</strong> (pressione di picco, media, volume corrente inspirato ed espirato), ma anche i grafici<br />
delle onde di <strong>ventilazione</strong> e i cosiddetti loop (grafico cartesiano dell’andamento del rapporto tra<br />
pressione e volume, flusso e pressione, flusso e volume), espressione in tempo re<strong>al</strong>e della<br />
compliance polmonare e della dinamica della <strong>ventilazione</strong> che si sta eseguendo.<br />
Indipendentemente d<strong>al</strong>la mod<strong>al</strong>ità respiratoria utilizzata, in età neonat<strong>al</strong>e si deve tendere ad ottenere<br />
una <strong>ventilazione</strong> efficace con la minima pressione di insufflazione possibile, <strong>al</strong> fine di mantenere<br />
bassi i picchi pressori causa di danno polmonare, e comunque cercando di fare raggiungere quanto<br />
prima l’autonomia respiratoria <strong>al</strong> bambino.<br />
I volumi correnti da utilizzare sono molto bassi, nell’ordine di 6 – 8 millilitri di gas pro chilo, per<br />
non iperinsufflare gli <strong>al</strong>veoli e minimizzare i danni da volutrauma. (2-8-12)<br />
La <strong>ventilazione</strong> non convenzion<strong>al</strong>e ad <strong>al</strong>ta frequenza oscillatoria<br />
E’ una mod<strong>al</strong>ità ventilatoria relativamente recente che si può sostituire <strong>al</strong>la <strong>ventilazione</strong><br />
convenzion<strong>al</strong>e, è su questa mod<strong>al</strong>ità che sono stati condotti studi importanti, tri<strong>al</strong> e metan<strong>al</strong>isi.<br />
In questa mod<strong>al</strong>ità il polmone viene “gonfiato” <strong>al</strong>la pressione voluta, (v<strong>al</strong>ore detto PAW, pressione<br />
media costante) su questa pressione si inseriscono degli atti respiratori estremamente veloci,<br />
detti oscillazioni, con frequenza di 600 <strong>al</strong> minuto e anche oltre, fino a 1200. Le oscillazioni<br />
possono variare di ampiezza, a seconda delle necessità (l’ampiezza delle oscillazioni viene<br />
detta delta P).<br />
Le oscillazioni sono determinate da un pistone che immette l’aria e la toglie in espirazione, quindi<br />
anche l’espirazione è attiva, eliminando il problema dell’air trapping (aria che rimane<br />
intrappolata <strong>al</strong>l’interno dei polmoni <strong>al</strong>la fine dell’espirazione e che causa iperinsufflazione).<br />
1<br />
2<br />
3<br />
1: - Ampiezza dell'oscillazione (deltaP).<br />
2: - Livello della MAP impostata.<br />
3: - Oscillazione di espirazione attiva.<br />
6
Si è dimostrato che questa mod<strong>al</strong>ità ventilatoria riduce <strong>al</strong> minimo sia i danni da barotrauma perché<br />
la pressione è costante e sono eliminati i picchi di pressione, sia i danni da volutrauma perché i<br />
volumi immessi ad ogni oscillazioni sono minimi, addirittura inferiori <strong>al</strong>lo spazio morto.<br />
Tuttavia questa <strong>ventilazione</strong> ha un notevole impatto sul sistema cardiocircolatorio perché la<br />
notevole pressione media costante <strong>al</strong>l’interno dei polmoni si riperquote sulla cinetica cardiaca e sul<br />
ritorno venoso. La situazione causa problemi di ipoperfusione sistemica e aumenta la pressione<br />
venosa centr<strong>al</strong>e, con ripercussioni sopprattutto a livello cerebr<strong>al</strong>e nei neonati e ancora di più nei<br />
pretermine.<br />
Gli studi hanno dimostrato un aumento di emorragie cerebr<strong>al</strong>i e leucom<strong>al</strong>acie (zone di danno<br />
cerebr<strong>al</strong>e conseguenti ad ipoperfusione e/o ipoossigenazione prolungata) nei neonati trattati con<br />
questo tipo di mod<strong>al</strong>ità rispetto a quelli trattati in <strong>ventilazione</strong> convenzion<strong>al</strong>e.<br />
L’oscillatoria rimane comunque la <strong>ventilazione</strong> di elezione in tutte le patologie dove sono<br />
necessarie pressioni di insufflazione estremamente elevate per potere ottenere una <strong>ventilazione</strong><br />
efficace (ARDS), e in tutte le patologie dove vi è una distribuzione non omogenea di aria <strong>al</strong>l’interno<br />
dei polmoni (ernia diaframmatica, m<strong>al</strong>attia delle membrane i<strong>al</strong>ine, in<strong>al</strong>azione di liquido amniotico<br />
tinto da meconio). In queste patologie l’aria spinta a pressione positiva d<strong>al</strong> ventilatore<br />
convenzion<strong>al</strong>e tende infatti ad occupare le aree a minore resistenza, iperinsufflandole e causando su<br />
queste notevoli danni da barotrauma e volutrauma, mentre le aree a maggior resistenza rimangono<br />
ipoventilate o atelectasiche.<br />
L’osclillatore invece, mantenendo costante la pressione, riempie di gas le zone a minor resistenza<br />
senza sovradistenderle e contemporaneamente recluta in maniera gradu<strong>al</strong>e le zone ipoplasiche o a<br />
maggior resistenza. (4-6-13)<br />
L’area grigia a livello infermieristico<br />
Vi sono lavori riguardanti l’assistenza <strong>al</strong> <strong>neonato</strong> ventilato e la tecnica su come eseguire le<br />
broncoaspirazioni, ma incredibilmente nessuno che prende in considerazione l’interpretazione dei<br />
dati derivanti d<strong>al</strong> monitoraggio respiratorio nei bambini intubati.<br />
L’infermiere è costantemente a fianco del <strong>neonato</strong> ventilato, che richiede una assistenza intensiva e<br />
continuativa, ed essendo un professionista deve collaborare, assieme <strong>al</strong>l’equipe degli <strong>al</strong>tri<br />
professionisti (medici, fisioterapisti, ecc..), <strong>al</strong>la migliore gestione del bambino, adoperandosi<br />
affinchè la degenza sia la più breve possibile e, nei limiti, priva di complicanze.<br />
È chiaro il fatto che una adeguata assistenza infermieristica, posture corrette e una efficace toelette<br />
bronchi<strong>al</strong>e riducono il tempo di uso del respiratore e quindi anche i potenzi<strong>al</strong>i danni da <strong>ventilazione</strong><br />
<strong>meccanica</strong>, ma l’interpretazione dei dati è <strong>al</strong>tresì importante per rendersi conto precocemente di una<br />
<strong>ventilazione</strong> non più adeguata, ed avvertire il medico della nuova situazione affinchè possa<br />
impostare una mod<strong>al</strong>ità respiratoria ottim<strong>al</strong>e.<br />
Un peggioramento veloce della situazione respiratoria è molto più facile da individuare perché si<br />
accompagna sempre <strong>al</strong>l’<strong>al</strong>terazione di vari parametri rilevabili d<strong>al</strong> monitoraggio: diminuzione della<br />
saturazione di ossigeno, aumento o diminuzione della frequenza cardiaca, tachipnea.<br />
Paradoss<strong>al</strong>mente danni <strong>polmonari</strong>, soprattutto da volutrauma, possono insorgere in seguito ad un<br />
rapido miglioramento della situazione polmonare, che non si accompagna <strong>al</strong>la variazione di nessun<br />
parametro (la saturazione rimane a 100, la frequenza cardiaca e respiratoria non variano), cambiano<br />
solo i parametri respiratori, bisogna essere quindi in grado di saperli interpretare.<br />
COME INTERPRETARE ALCUNI DATI DEL VENTILATORE, SECONDO LA NOSTRA<br />
ESPERIENZA, AL FINE DI MIGLIORARE L’ASSISTENZA, RENDERSI CONTO DI ALCUNI<br />
EVENTI PATOLOGICI E CONTRIBUIRE ALLA RIDUZIONE DEI DANNI DA PRESSIONE E<br />
VOLUME<br />
I danni da pressione sono relativamente controllabili in quanto le moderne tecniche di <strong>ventilazione</strong><br />
neonat<strong>al</strong>e non sono volumetriche, ma tutte pressometriche.<br />
7
Questo significa che viene impostata una pressione di insufflazione che deve essere raggiunta ad<br />
ogni atto respiratorio, questo picco pressorio non può mai essere superato.<br />
In ogni caso se durante le ore di assistenza migliora la saturazione periferica di ossigeno, che, per<br />
esempio, passa da 95 a 100, è importante segn<strong>al</strong>are precocemente questa nuova situazione <strong>al</strong><br />
medico che se possibile diminuirà le pressioni di insufflazione e/o la frazione di ossigeno utilizzata,<br />
rendendo così meno dannosa la <strong>ventilazione</strong>.<br />
Interpretazione semplice della curva pressione-volume.<br />
Solo recentemente è stato possibile avere visu<strong>al</strong>izzati in tempo re<strong>al</strong>e le curve e i loop che sono<br />
determinati dai dati di pressioni, volumi e tempi della <strong>ventilazione</strong> <strong>meccanica</strong> e d<strong>al</strong>la risposta<br />
elastica delle strutture <strong>polmonari</strong> e della gabbia toracica.<br />
Si ottengono grafici di pressione-tempo, flusso tempo, flusso volume, pressione volume.<br />
D<strong>al</strong>l’interpretazione di questi grafici i medici preparati riescono ad estrapolare importanti<br />
informazioni sulla situazione polmonare e sulle strategie di <strong>ventilazione</strong>.<br />
Innanzi tutto le linee di queste onde e loop devono essere continuative e armoniche, ogni ostacolo<br />
<strong>al</strong>la progressione dei gas crea dentellamenti e oscillazioni delle linee, immediatamente percepibili:<br />
questo dato di semplice rilevazione indica l’accumulo di acqua lungo i tubi del circuito respiratorio<br />
o accumulo di secrezioni <strong>al</strong>te nei polmoni del <strong>neonato</strong>, problema che si deve immediatamente<br />
risolvere.<br />
A livello infermieristico l’onda di maggiore interesse è quella di pressione volume.<br />
Nel disegno è rappresentata un onda regolare.<br />
volume<br />
pressione<br />
In condizioni norm<strong>al</strong>i di <strong>ventilazione</strong> ad una pressione non elevata di insufflazione corrisponde una<br />
buona quantità di volume di gas che entra nei polmoni, questa situazione si traduce anche con<br />
l’espressione di buona compliance polmonare, non occorrono grandi pressioni per raggiungere<br />
volumi correnti adeguati, la <strong>ventilazione</strong> è meno traumatica.<br />
volume<br />
pressione<br />
8
Quando l’onda è schiacciata in questa maniera significa che anche impostando elevate pressioni si<br />
ottengono piccoli volumi, questa situazione si traduce anche con l’espressione di cattiva compliance<br />
polmonare o polmone “duro”: sono necessarie elevate pressioni per raggiungere il volume corrente<br />
adeguato a consentire una efficace <strong>ventilazione</strong>.<br />
Quando il loop da norm<strong>al</strong>e diventa schiacciato significa che l’aria fa più fatica ad entrare, le<br />
situazioni più comuni sono il broncospasmo o un importante ingombro secretivo, o la progressiva<br />
ostruzione del tubo, si osserva anche una diminuzione dei volumi correnti. Sul bambino si nota una<br />
diminuzione dell’espansione polmonare e possono variare i parametri del monitoraggio<br />
emodinamico.<br />
È soprattutto importante sapere riconoscere anche la situazione inversa: per esempio il <strong>neonato</strong> da<br />
noi assistito ha di base un broncospasmo sostenuto da una infezione polmonare. Durante la notte la<br />
terapia broncodilatativa inizia a fare effetto e il broncospasmo tende a ridursi, il polmone diventa<br />
più “tenero”, si <strong>al</strong>larga il loop di pressione volume ed aumentano molto i volumi correnti.<br />
Questa nuova situazione, se non riconosciuta, è causa di iperinsufflazione polmonare con danni da<br />
volutrauma, in <strong>al</strong>cuni casi può anche evolvere verso il pneumotorace. E’ quindi importante che<br />
l’infermiere sia in grado di interpretare questi dati che, riferiti <strong>al</strong> medico, daranno il via<br />
<strong>al</strong>l’impostazione di una nuova <strong>ventilazione</strong> più corretta e meno traumatica.<br />
volume<br />
pressione<br />
In questo loop ad un certo punto la linea diventa orrizzont<strong>al</strong>e: aumentano solo le pressioni senza che<br />
vi sia nessun aumento di volume.<br />
E’ una situazione di polmone troppo pieno: anche aumentando le pressioni non può più entrare aria.<br />
Indipendentemente d<strong>al</strong>la causa di insorgenza, un’onda di questo tipo deve essere immediatamente<br />
segn<strong>al</strong>ata <strong>al</strong> medico, perché la <strong>ventilazione</strong> in corso è solo causa di inutili danni da pressione.<br />
Interpretazione semplice del volume corrente:<br />
Questo dato è di più facile interpretazione. Le nuove strategie di <strong>ventilazione</strong>, come già specificato,<br />
considerano sufficiente un volume corrente di 6-8 millilitri per chilo di peso, un neotato di 2 chili<br />
deve ventilare quindi 12-16 millilitri per atto respiratorio, uno di 4 chili 24-32, e così via.<br />
Il dato del volume corrente è sempre visibile e v<strong>al</strong>utabile sul respiratore artifici<strong>al</strong>e.<br />
Le tecniche di <strong>ventilazione</strong> che la ricerca ritiene corrette per il <strong>neonato</strong> sono tutte pressometriche,<br />
quindi la pressione di insufflazione, impostata, rimane sempre costante. Qu<strong>al</strong>siasi modificazione<br />
della situazione polmonare si riperquote sui volumi correnti: entra più o meno aria ad atto<br />
respiratorio.<br />
La diminuzione del volume corrente indica molte situazioni anom<strong>al</strong>e: broncospasmo, irrigidimento<br />
muscolare da dolore prolungato o estremamente acuto, ingombro secretivo, intubazione selettiva di<br />
un solo polmone, accumulo di aria o siero nel torace a causa di drenaggi toracici non ben<br />
funzionanti, sviluppo di pneumotorace, ed <strong>al</strong>tro ancora.<br />
La diminuzione dei volumi correnti a pressioni impostate costanti non è causa di danno da pressione<br />
o volume ma solo di <strong>ventilazione</strong> inefficace.<br />
9
Come già specificato parlando dei loop è invece molto importante sapere cogliere l’eccessivo<br />
aumento dei volumi correnti, che frequentemente si accompagna <strong>al</strong> miglioramento della situazione<br />
polmonare, <strong>al</strong> fine di ridurre fenomeni di iperdistensione polmonare e conseguente volutrauma.<br />
Data la nuova situazione il medico dovrà ridurre le pressioni di insufflazione, rendendo quindi<br />
meno cruenta la <strong>ventilazione</strong>, per fare diminuire il volume corrente a livelli fisiologici.<br />
Conclusioni<br />
Come capita di frequente ricercando materi<strong>al</strong>e infermieristico su temi speci<strong>al</strong>istici si cade dentro<br />
<strong>al</strong>l’area grigia, spesso non è che si trova poco materi<strong>al</strong>e, non se ne trova affatto.<br />
La divulgazione attraverso internet di queste limitate esperienze, per merito del centro EBN<br />
dell’azienda, è di buon auspicio per il futuro.<br />
Sarebbe bello avere risposte d<strong>al</strong>l’estero su questo lavoro, del tipo: bello!, Brutto!, Guardate che<br />
queste cose noi le facciamo da anni e voi non siete capaci di trovare gli articoli!!!<br />
BIOBLIOGRAFIA<br />
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