LE POLMONITI - Azienda Complesso Ospedaliero San Filippo Neri

UOC Medicina D’Urgenza e Pronto Soccorso
Direttore Dott. Luigi Zulli
00135 Roma, Via G. Martinotti 20
tel. 06 33063723, fax 06 33062230
l.zulli@sanfilipponeri.roma.it
www.sanfilipponeri@roma.it
LE POLMONITI
DEFINIZIONE
Processo infiammatorio acuto o infezione acuta del parenchima polmonare in cui sono presenti
segni clinici di tipo sistemico e respiratorio tipo febbre,tosse con escreato purulento, dispnea,
leucocitosi e segni radiologici di infiltrato polmonare in cui siano interessati gli spazi alveolari,il
tessuto interstiziale o entrambi.
EPIDEMIOLOGIA
Epidemiologia
U.S.A. FACTS about Pneumonia
• 4 milions Americans are affected each year
• Minorities are 3 to 10 times more likely to be effected than whites
• The elderly are 60 percent more likely to be effected than the general population
• 1 million hospital discharges per year can be attribuited to pneumonia
• 90,000 persons die every year from all forms of pneumonia
• The mortality rate for all cases of pneumonia is about 13 percent each year
S.Filippo Neri-Roma
• About $10 bilion per year is spent on caring for patient with pneumonia
DEA II Livello
• About $100 million per year is spent on antimicrobical therapy for CAP outpatients 44.000 accessi/anno
ITALIA
CR 2,2%-CG21%
Polmoniti Anno 2003
700.000 casi anno
Totale casi 299
12 casi/1000/abitanti /anno
Ricoveri 240 (79.9%)
25 casi/1000/abitanti/anno in bambini75 annia
1-5/1000/abitanti/anno in popolazione tra 20 e 65 anni
2-5% della popolazione affetta da patologia viene ricoverata
Mortalità pari al 13.7% nella popolazione generale,sale al 17.6% nei soggetti > 65 anni

CLASSIFICAZIONE
Su base Etiologica,Istopatologica,Epidemiologica.
Criterio Etiologico: Virali/Batteriche Gram+ e Gram-/Micotiche/Protozoarie/Elmintiche
Criterio Istopatologica:Interstiziale/Alveolare/Alveolo-interstiziale/Necrotizzante
Criterio Epidemiologico: In comunita (CAP)/ Nosocomiali/ Immunocompromesso
Ciascun criterio possiede vantaggi rispetto ad un altro, ma sicuramente riuscire a definire tutte e tre
le fasi vorrebbe dire arrivare ad una definizione etiologica e ad una identificazione microbiologica,
problematiche di difficile soluzione,che spesso sappiamo nella pratica clinica soprattutto
extraospedaliera,rimanere irrisolte fino al 30-40% dei casi. Seguendo quindi le indicazioni della
letteratura e le linee guida (ATS-IDSA-CTS) proponiamo la seguente classificazione, che si
dimostra di una certa utilità, sia sotto l’aspetto didattico, sia sotto l’aspetto clinico.
Acquisita in
Comunità (CAP)
Tipica Atipica Manovre e
strumentazione
chirurgica
S M
Pneumonite Pneumoniae
H C
Influenzae Pneumoniae
C psittaci
Di recente acquisizione
Polmonite atipica da
SARS
Sindrome aviaria dei
polli
POLMONITE
Nosocomiale
(HAP)
Personale
sanitario
P Aeruginosa
Gram –
L Pneumophila
S Aureus
Contaminazione
ambientale
Immunocompromesso
P Carinii
Cytomegalovirus
MAC
Aspergillus
Candida spp
M Tuberculosis
‣ CAP: Infezioni acute del parenchima polmonare inpazienti che nei 14 giorni precedenti
l’esordio della malattia non sia stato ospedalizzato
‣ HAP: Tutte le forme la cui insorgenza avvenga 3 giorni dopo il ricovero ospedaliero o
entro 3 giorni dalla dimissione da un reparto ospedaliero
‣ Immunocompromesso: Tutte quelle forme caratterizzate da decorso e prognosi grave
in pazienti con deficit immunologico, tipo pazienti con
HIV+, Patologia neoplastica , Patologia cerebrovascolare,
Patologie renali ed epatiche, Tossicodipendenza, Scompenso
cardiaco, Malattia diabetica,Alcoolismo

DIAGNOSI
COSA FARE IN PRONTO SOCCORSO ?
QUESTA DOMANDA POTREBBE ESSERE POSTA ANCHE A CHI OPERA IN AMBITO
EXTRAOSPEDALIERO,CIOE’ COSA FARE PRIMA DI INVIARE UN PAZIENTE IN OSPEDALE.
SICURAMENTE BISOGNA RAGIONARE IN TERMINI DI STRATIFICAZIONE DI RISCHIO CON
L’ADOZIONE DI SCORE, CHE PERMETTANO DI FORMULARE UN GIUDIZIO CLINICO, SULLA
CUI BASE ESPRIMERE UNA SELEZIONE IN TERMINI DI CODICI COLORE, ALLA STESSA
STREGUA DEGLI OPERATORI DI TRIAGE, IN UNA VISIONE UNIFORME AGIRE DI
CONSEGUENZA.
ASSEGNAZIONE CLASSI DI RISCHIO IN AMBITO EXTRAOSPEDALIERO E AL TRIAGE IN PS
Dati clinici
Punti
Età >65aa 25 min 3
FC >120 min 3
PA < 90 3
TC 40°C 3
Criteri di Valutazione (2)
• Dati Strumentali
• Ph< 7.35 3
• SO2

Classe I 0-10 Basso rischio
Codice Verde
Classe II 11-20 Medio rischio
Codice Giallo
Classe III >20 Elevato rischio
Codice Rosso
Stratificazione delle classi di rischio sulla base dei criteri
PORT (Patient Outcomes Research Team)
Criteri PORT
Patient Outcomes Research Team
Anagrafe
Eta’>50 anni 10
Stato Psico-sociale “disagiato” 10
Comorbidità
Neoplasie 30
Epatopatie 20
Cerebrovasculopatie 10
Nefropatie 10
Scompenso Cardiaco 10
Diabete Mellito
Nefropatie con IR
Obiettività
Alterazione stato mentale20
FR>30 20
FC>130 10
TC>39 oppure

Come leggere i Criteri PORT
( FINE score)
• Stratificazione Classi
di Rischio
Punteggio Rischio Classe

END POINT
• Riduzione della % di ospedalizzazione
• Schemi terapeutici e scelta della terapia
• Diminuzione del rischio di complicanze
‣TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA
‣TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA
‣ Antibioticoterapia da iniziare entro 4-8 ore

PROGNOSI e TRATTAMENTO
L’End Point è rappresentato dalla scelta appropriata degli antibiotici, che se mirati ed utilizzati a
dosaggi adeguati e per un periodo idoneo,possono risolvere situazioni anche gravi,di quadri clinici
seri e preoccupanti.
In questo ambito bisogna tenere presente la resistenza a questi farmaci,anche i più moderni, di
ceppi particolari. La ragione di quanto enunciato è multifattoriale, anche se una delle principali
cause è rappresentata dall’utilizzo inappropriato degli antibiotici.
Il concetto da lanciare anche per i Medici D’Urgenza è quello di una “ANTIBIOTICOTERAPIA
RAGIONATA”.
Naturalmente bisogna sottolineare anche l’importanza delle misure di igiene e profilassi necessarie
per prevenire l’insorgere ed il disseminarsi delle infezioni,soprattutto nell’ambito
ospedaliero.Ricordiamo in proposito come la più semplice delle manovre di prevenzione,quale il
lavaggio delle mani, venga troppo spesso disattesa o mal eseguita.
Il punto di clivaggio è rappresentato dall’invio a domicilio del paziente e quindi in una fase di
attesa dell’identificazione dell’agente patogeno, dell’inizio di una TERAPIA ANTIBIOTICA
EMPIRICA e solo successivamente di una TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA.
In caso invece di ricovero ospedaliero e di valutazione della gravità del paziente ospedalizzato
dopo l’esecuzione di indagini di laboratorio e strumentali anche invasive, per la identificazione
dell’agente patogeno, sarebbe opportuno sin dall’inizio instaurare una TERAPIA ANTIBIOTICA
MIRATA.
Algoritmo
Paziente con Polmonite
Paziente con età >50 anni
SI’
NO
Paziente con comorbidità
Neoplasie-Malattie Cardiache
Cerebrovasculopatie
Nefropatie con IR-Epatopatie
NO
SI’
Assegna
II-V
classe rischio
Paziente con alterazioni?
Alterazione stato mentale
FC>130’
FR>30’
PA

CONCLUSIONI
•Diagnosi rapida, tempestiva, possibilmente eziologica
•Assegnazione classe di rischio secondo criteri PORT
•Riduzione della percentuale di ricoveri
•Rinvio a domicilio,con ABT idonea
•Individualizzazione dell’antibiotico piu’ idoneo e indicazione
al giusto periodo di cura(anche 3-4 settimane),con istruzioni al paziente
•Valutazione prognostica e considerazione fattori non codificati
•Dimissione protetta e rivalutazione a 5-7 giorni
•Contenimento dei costi
Genova 2004
IV Congresso SIMEU
Tutti questi elencati, ma non solo questi , sono gli “step” di una corretta gestione di un paziente
con Polmonite nel Pronto Soccorso, che il Medico D’urgenza deve seguire per curare una
patologia sicuramente infida e di conseguenza far fronte a tutte le situazione che la “policy”
sanitaria di questo inizio di terzo millennio prevede.
A voi l’ardua sentenza!
Consiglio Utile
Valutare il paziente, non i numeri!!!!!
Tenere sempre presente la difficoltà delle classificazioni.
Considerare sempre e soprattutto tutta quella serie di fattori e criteri non
codificati,che però permettono di formulare una buona e completa
valutazione clinica.
Genova 2004
IV Congresso SIMEU

IN PRONTO SOCCORSO e IN
MEDICINA D’URGENZA
è fondamentale la visione “OLISTICA”
del paziente
In PS e in MU ragionare sempre secondo
l’evidenza clinica
Genova 2004
IV Congresso SIMEU
PROF. LUIGI ZULLI
DIRETTORE U.O.C. MEDICINA D’URGENZA E PRONTO SOCCORSO
ACO S. FILIPPO NERI-DEA II LIVELLO
ROMA