Programmi - Dipartimento di Prevenzione Ulss 20 di Verona

5.0 Tutela della salute nelle attività sportive
5.1. Tutela della salute nelle attività fisiche e/o sportive – lotta alla sedentarietà
Referente: Massimo Valsecchi Dipartimento di Prevenzione Az.ULSS20 Verona
Gruppo di lavoro: Mario Merzari SISP Az. ULSS 6 Vicenza, Luca Sbrogiò Ufficio Programmi
Regionali di Sanità Pubblica Az.ULSS 7 Pieve di Soligo (TV), Paola Corziali Direzione Sanitaria
Az.ULSS 9 Treviso, Paolo Coin SISP Az.ULSS 15 Camposampiero (PD), Paolo Costa Servizio
Assistenza Specialistica Az. ULSS 20 Verona.
5.1.1 Descrizione del problema di salute
L’attività fisica regolare è associata ad una vita più sana e più lunga. Le persone fisicamente attive
hanno meno rischi di malattie cardiocircolatorie, alta pressione, diabete, obesità, e alcuni tipi di
cancro (colon).
L’attività fisica inoltre contribuisce ad avere ossa, muscoli ed articolazioni in buona salute, riduce il
dolore per artrosi, riduce i sintomi di ansietà e depressione. L’esercizio dell’attività fisica comporta
dunque importanti benefici per la salute, a fronte dell’esposizione a modesti rischi che possono
essere così riassunti: infezioni (micosi, verruche, infezioni dermatologiche varie), infortuni,
esposizione ad eventuale inquinamento indoor, cui si possono aggiungere rari accidenti
cardiovascolari.
Nonostante queste evidenze epidemiologiche e le problematiche dovute a danni farmacologici
(doping), il Servizio Sanitario Nazionale è tuttora orientato su attività di ispezione, vigilanza ed
aspetti autorizzativi, non avendo ancora sviluppato adeguatamente gli aspetti di promozione alla
lotta alla sedentarietà. Nello specifico l’attività dei Servizi Sanitari è costituita da: 1) attività di
vigilanza e controllo in fase progettuale, di realizzazione e funzionamento per: 1a) gli impianti
sportivi in genere che prevedono il rilascio di agibilità da parte della Commissione Vigilanza
Pubblico Spettacolo; 1b) impianti annessi alle strutture scolastiche; 1c) impianti natatori; 1d) pareri
richiesti da enti pubblici e/o privati per l’apertura di palestre. E’ da evidenziare al riguardo che
attualmente l’attività di vigilanza è di iniziativa e organizzata solo nel campo degli impianti
natatori (Circolare M.S. 1971 n. 128). Il SSN prevede anche la tutela dell’attività sportiva, che viene
però svolta come medicina dello sport, solo a livello ambulatoriale, con valutazioni di tipo clinico
rivolto ai singoli individui, iscritti a società sportive, al solo fine del rilascio del certificato di
idoneità all’attività sportiva di tipo agonistico. Non vengono invece effettuate, salvo poche
eccezioni di carattere locale, attività di prevenzione collettiva strutturate in strategie organiche.
Gli italiani che praticano regolarmente uno sport, oggi sono una minoranza e numericamente pochi
anche nell’età giovanile (tab.1):
Tab. 1 Gli Italiani e lo sport
italiani che praticano sport regolarmente (%)
uomini 22
donne 14
tra i 15 e i 19 anni (%)
ragazzi 50,7
ragazze 32,6
tra i 35 e i 65 anni (%)

uomini 19,4
donne 12,7
oltre i 65 anni (%)
uomini 4,2
donne 2.1
da “ La nostra salute - Lo stato sanitario del Paese 2001” – Ministero della Salute
Dai dati presentati si evince che praticano attività sportiva soprattutto i giovani e in misura minore
gli adulti, mentre la percentuale di ultrasessantacinquenni, che pure beneficerebbero di attività
motoria, è molto bassa.
Se i risultati di una modifica degli stili di vita sono tanto positivi, perché mai è così difficile metterli
in atto in un programma complessivo di prevenzione su larga scala?
In realtà introdurre modifiche permanenti negli stili di vita dei pazienti è notoriamente un’impresa
difficile. Si tratta di un compito arduo che deve essere affrontato e gestito con determinazione e
senza improvvisazioni da parte dei professionisti della sanità, in primis dei medici di famiglia, con
supporti formativi ed organizzativi che, nella maggior parte dei casi, le ASL non forniscono.
Incidono negativamente in quest’ambito alcuni aspetti:
• una sopravvalutazione del rischio (smentito dai dati a disposizione) che i loro pazienti possano
incorrere in incidenti cardiovascolari acuti durante le sessioni di attività motoria;
• una scarsa preparazione dei medici di famiglia ad individuare per i singoli pazienti proposte
concrete e personalizzate (adatte al paziente) di modifica degli stili di vita. Appare, infatti,
evidente che le esigenze e le modalità di intervento per incrementare l’attività motoria e
correggere eventuali squilibri nutrizionali nei confronti della popolazione generale sono molto
diversificate. Dall’esame della letteratura risulta che si riesce a centrare gli obiettivi solo
quando i soggetti sedentari, da avviare all’attività motoria e ad un riequilibrio dietetico, siano
oggetto non di generiche raccomandazioni, ma di un consiglio specifico e “personalizzato” per
le loro esigenze;
• la carenza di opportunità organizzate, all’aperto e nelle palestre, di corsi di attività motoria
verso le quali indirizzare i propri utenti. Per evidenziare queste difficoltà, si porta l’esempio
dell’ULSS di Verona dove, su circa 420.000 abitanti, 70.000 persone hanno già compiuto 65
anni. Porsi il solo obiettivo di organizzare occasioni che possano incrementare l’attività motoria
nel 50% di questa popolazione, significa affrontare un compito di vaste dimensioni nei cui
confronti non è ancora consolidato, nei Dipartimenti di Prevenzione, un modello di intervento.
Un altro dato che emerge dalla letteratura (1) è che un progetto di modifica dello stile di vita ha
molte più probabilità di riuscire e di permanere nel tempo quanto più la proposta è complessiva. È,
in altri termini, più efficace intervenire sull’attività motoria e sull’alimentazione piuttosto che su
uno solo di questi due diversi comportamenti. Risulta pertanto necessario che il medico di famiglia
e le strutture di prevenzione articolino su entrambi questi parametri una strategia complessiva e
personalizzata per i loro utenti.
In sintesi possiamo dire che reinterpretare il ruolo della sanità pubblica oggi e delle attività di
prevenzione in questo campo significa sviluppare capacità organizzative e modelli operativi in
grado di aumentare il numero di quanti praticano un’attività fisica regolare, in particolar modo
giovani ed anziani, riorientando e coordinando le risorse umane e strutturali già presenti nel
territorio, monitorando le attività e valutando l’efficacia degli interventi attuati.
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5.1.2 Obiettivi
Obiettivi Generali
1) Promuovere una cultura di promozione della salute che preveda un regolare esercizio fisico in
particolar modo tra i giovani e gli anziani.
Obiettivi Specifici
Organizzativi
1. Definire con chiarezza il target degli interventi;
2. definire la rete delle collaborazioni esterne che deve essere attivata per ognuno dei target;
3. definire e qualificare il coinvolgimento dei medici di medicina generale;
4. monitorare la prevalenza di soggetti che praticano regolarmente attività fisica;
5. preparare un percorso di attività motoria ad almeno il 10% dei residenti/ospiti delle case di
riposo del 66% della Az. ULSS;
6. definire un protocollo di intesa tra Dipartimento di Prevenzione e Centro Anti diabetico
aziendale (in rif. ad obiettivo di salute n. 2).
Di salute
1. aumentare del 10% la quota dei giovani e degli anziani che praticano regolarmente (almeno una
volta alla settimana) attività fisico-sportiva nel tempo libero (PSN 1998-2000);
2. aumentare del 15% la quota di diabetici che praticano regolarmente (almeno una volta alla
settimana) attività fisico-sportiva nel tempo libero.
5.1.3 Pratiche efficaci/efficienti
Una grande mole di ricerche sul campo testimonia l’effetto dell’attività motoria sulla salute e anche
incomincia ad individuare i meccanismi biochimici attraverso i quali l’attività motoria esercita i
suoi effetti favorevoli sulla salute umana. Un secondo aspetto importante è dato dall’evidenza che è
in realtà possibile (anche se non facile) indurre la popolazione a modificare consolidati stili di vita a
favore di altri più idonei a prevenire la comparsa o l’aggravamento di patologie cronico
degenerative.
“Clinical Evidence”, edito periodicamente dal BMJ Publishing Group, ha esaminato la produzione
scientifica disponibile di buon livello metodologico e conclude affermando che “la pratica di attività
fisica riduce il rischio di incidenti cardiaci mortali e non. Nella popolazione fisicamente attiva - che
pratica attività fisica moderata tutti i giorni o quasi – si evidenzia una riduzione del 30-50% del
rischio relativo di malattie coronariche rispetto alla popolazione sedentaria, a parità di altri fattori di
rischio (2)”.
Da un’analisi della letteratura internazionale emerge chiaramente l’efficacia dell’attività fisica sia
nel ridurre il rischio per eventi cardiovascolari in soggetti affetti da diabete di tipo II sia nel
prevenire la comparsa di diabete con soggetti con intolleranza glucidica già in atto (New England
Journal of Medicine, 2001). Inoltre induce negli stessi soggetti una modificazione degli indici
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ioumorali quali la emoglobina glicosilata. Vi è ampia evidenza inoltre che l’attività motoria
rappresenta un valido ausilio anche nella prevenzione dell’ipertensione arteriosa (Archives of
Internal Medicine, 2002).
Infine, una valutazione di efficacia degli interventi volti a combattere l’obesità ed il sovrappeso,
noti fattori di rischio cardiovascolari, evidenzia come l’attività motoria sia importante per il
mantenimento nel tempo della perdita di peso acquisita con la dieta, e come soggetti che combinano
l’esercizio fisico con la dieta e con il trattamento comportamentale, possono perdere dal 5 al 10%
del loro peso entro un intervallo di tempo che varia dai 4 ai 6 mesi (New England Journal of
Medicine 2002).
Una sintesi delle attività preventive efficaci è rinvenibile in “The Community Guide” – Promoting
physical activities (all. 1)
5.1.4 Linee guida operative per i SISP della Regione del Veneto
5.1.4.1 Aspetti organizzativi
Affidamento di specifica responsabilità all’interno del SISP con compiti specifici di:
1. Coordinamento di iniziative volte alla promozione dell’attività motoria attraverso il
coinvolgimento di varie figure professionali coinvolte (Medici di Medicina Generale,
Medici Specialisti) e non specialistiche (rappresentanti degli utenti, operatori professionali).
Preliminare, rispetto a qualsiasi programma di intervento organico, è curare il
coinvolgimento dei medici di famiglia attraverso corsi di aggiornamento e specifici
programmi di interventi. Ad esempio, è già stato organizzato con buoni risultati a Verona,
negli scorsi mesi, un corso per 80 MMG che, a gruppi di 20, si sono incontrati per
aggiornarsi e mettere a punto un percorso comune di identificazione dei consigli da dare alle
varie tipologie dei loro assistiti.
2. Creazione di un tavolo intersettoriale. E’ chiaro che un progetto complessivo di queste
dimensioni esce dallo specifico ambito sanitario e richiede un forte coinvolgimento delle
comunità locali per ottenere supporto culturale, organizzativo e logistico. Alcune realtà
comunali hanno iniziato a recepire questo tipo di orientamento e si dispongono a tener conto
nelle loro scelte urbanistiche della necessità di favorire la creazione di spazi e strutture
destinate all’attività motoria. Un ruolo rilevante va assegnato, in questo tipo di
progettazione, alle associazioni di cittadini e/o di pazienti (ad es. le associazioni dei pazienti
diabetici) che vanno stimolate ad organizzare direttamente iniziative di attività motoria
tagliate specificamente sulle loro esigenze. Anche in questo caso il ruolo della struttura
sanitaria deve essere quello della consulenza e della verifica dei risultati e, per quanto
possibile, non quello della gestione diretta.
3. Monitoraggio epidemiologico della prevalenza di soggetti che praticano attività motoria.
4. Definizione con chiarezza del target degli interventi;
I target dovrebbero almeno essere tre, fra loro differenziati:
a) la popolazione in genere nei confronti della quale vanno organizzate delle iniziative di
promozione generalizzata ed indifferenziata. Facendo riferimento ad una ASL di circa 450.000
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abitanti, l’ordine di grandezza di questo target può essere stimato nelle decine di migliaia di
persone;
b) la popolazione a cui sono diretti programmi organizzati e monitorati (giovani ed anziani ultra
65enni). Sempre riferendosi ad una popolazione di 450.000 abitanti, l’ordine di grandezza di questo
target può essere stimato nelle migliaia di abitanti;
c) soggetti affetti da patologie cronico degenerative, come i diabetici. A titolo esemplificativo,
l’ordine di grandezza di questo target può essere stimato nelle centinaia di abitanti;
d) personale sanitario delle Aziende ULSS, in quanto, per poter essere promotore efficace e più
credibile verso la popolazione, è importante che il personale sanitario delle Aziende ULSS venga
coinvolto in un progetto di promozione specifico al fine di favorire in questa stessa categoria un
aumento dell’attività fisica.
Per ognuno di questi target è necessario definire un assetto logistico-organizzativo differenziato. È,
infatti, chiaro che negli interventi sul primo punto il ruolo della struttura sanitaria si deve limitare ad
una funzione di stimolo e consulenza nei confronti delle realtà comunali che devono svolgere il
ruolo di attore principale nel promuovere le condizioni per uno stile di vita sano dei cittadini. Non
sono tuttavia esclusi interventi anche ampi di marketing sociale a gestione diretta specie se cofinanziati
dall’area del privato.
Per il secondo punto il ruolo di consulenza e verifica dei risultati sanitari delle iniziative diventa più
stringente; nel terzo punto l’impegno delle strutture sanitarie deve essere ancora maggiore, dato che
si tratta di un target particolarmente sensibile ed i singoli soggetti che appartengono a questo gruppo
sono quelli che più degli altri possono usufruire dei maggiori vantaggi di salute a seguito di una
modifica delle loro abitudini di vita.
Per quanto concerne l’ultimo punto, possono essere effettuate dalla struttura sanitaria anche azioni
specifiche e dirette di tipo organizzativo (es. palestra per i dipendenti nei maggiori luoghi di lavoro,
specifiche convenzioni con strutture esterne, ecc.).
5.1.4.2 Aspetti tecnico - professionali
Medico epidemiologo-igienista. Sviluppo delle capacità professionali al fine di condurre:
1a) una attiva collaborazione alla definizione della strategia di promozione dell’attività motoria;
1b) la formazione degli operatori coinvolti localmente;
1c) il coordinamento dell’attività di altri professionisti e degli operatori professionali coinvolti;
1b) il monitoraggio epidemiologico e la valutazione delle attività.
2. Tecnici della prevenzione per:
2a) la vigilanza ed i sopralluoghi a norma di legge in continuità con le pratiche ispettive ora
operanti;
2b) la formazione degli operatori professionali del privato
3. Assistenti Sanitarie Visitatrici per:
3a) attività di counselling ed educazione alla salute in tema di attività motoria;
3b) la formazione degli operatori professionali del privato
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5.1.4.3 Aspetti di qualità percepita
Rilevazione del gradimento e della partecipazione di giovani, adulti e target specifici (diabetici).
5.1.5 Indicatori per la valutazione degli esiti e degli standard attesi
a) di piano regionale:
1. definire con chiarezza il target degli interventi (giugno 2003);
2. definire la rete delle collaborazioni esterne che deve essere attivata per ognuno dei target
sopradescritti (giugno 2003);
3. predisposizioni di protocolli regionali con i Medici di Medicina Generale (dicembre 2003).
b) di attività:
1. il 50% delle az. ULSS in 3 anni raggiunge almeno il 10% della popolazione ultra 65enne
coinvolgendola in attività motoria (dicembre 2005)
2. il 50% delle az. ULSS in 2 anni raggiunge almeno il 10% della popolazione diabetica
proponendo iniziative di attività motoria (dicembre 2004)
3. almeno in un comune per 3 az. ULLS attivare strumenti urbanistici che prevedono percorsi tipo
“kids walk to school” (dicembre 2004)
c) di esito:
1. incrementare del 20% il n. dei soggetti impegnati in attività motoria rispetto alla situazione di
base (da rilevare) su piccoli target (es. diabetici seguiti dal CAD, anziani autosufficienti in CdR).
5.1.6 Implementazione
5.1.6.1 Adeguamenti legislativi
1. incentivare le strutture pubbliche e private e degli Enti che partecipano ai programmi di salute;
2. favorire la realizzazione da parte dei Comuni di opere finalizzate all’esercizio fisico (piste
ciclabili, percorsi salute, impianti sportivi);
3. realizzazione di programmi regolari di attività fisica nelle scuole materne;
4. prevedere una qualifica professionale per gli operatori delle palestre.
5.1.6.2 Formazione
E’ necessario prevedere una formazione specifica degli:
a) operatori dell’Igiene Pubblica (Medici, Tecnici della formazione, Assistenti Sanitarie Visitatrici);
b) vari operatori del S.S.R. (Medici sportivi, Medici Medicina Generale);
c) operatori di categoria;
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finalizzata all’acquisizione delle capacità professionali indicate al punto 5.1.4.2.
5.1.6.3 Risorse
1. finanziamento delle attività formative richieste a livello regionale e locale;
2. riallocare personale esistente.
3. acquisire nuovo personale quando necessario;
5.1.6.4 Sistema informativo
1. creazione di un flusso informativo con tutte le Associazioni sportive, di Volontariato e i Privati
sul tema, avviando un sistema di monitoraggio ad hoc.
5.1.7 Bibliografia
1. Yanovsky SZ, Yanovsky JA. Drug Therapy: Obesity. N Engl J Med 2002; 346: 591-602.
2. Clinical Evidence, edizione italiana n. 1, 2001. Prevenzione primaria pag. 48-74.
3. Cohen JD. Superior Physician and the treatment of Hypertension. Arch Int Med 2002; 162: 387-
8.
4. Hu FB, Stampfer MJ, Solomon C et al: Physical activity and risk for cardiovascular events in
diabetic woman. Ann Intern Med 2001; 135: 930-1.
5. Schena F, Luzi Crivellini A, Terranova L, Lanza M., Raschellà G, Valsecchi M. La promozione
della salute in pazienti diabetici. Atti del XXIX Congresso Nazionale SITI. Ferrara, 24-27
settembre 2000.
6. Tuomilehto J, Lindstrom ., Eriksson JG et al. Prevention of type 2 diabetis mellitus by changes
in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-50.
7. The Community Guide, Promoting physical activity, updated 26 12 2002.
8. Canadian Task Force on Preventive Health Care, Physical Activity Counselling,
www.ctfphc.org/tables_printable/Ch47tab.htm visitato in data 09.01.2003.
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Allegato I
Inter
Raccomandazioni
vento
Informazione come strategia per incrementare l’attività fisica
Campagne rivolte alla popolazione
Raccomandata (forte evidenza)
Punti in cui si induce la motivazione
Raccomandati (evidenza sufficiente)
Educazione alla salute in classe focalizzata sul Evidenza insufficiente per determinarne
fornire informazioni
l’efficacia
Campagne mediatiche
Evidenza insufficiente per determinarne
l’efficacia
Educazione fisica a scuola
Raccomandata (forte evidenza)
Supporto sociale extrafamiliare
Raccomandato (forte evidenza)
Approccio sociale e comportamentale per incrementare l’attività fisica
Cambiamento comportamentale di salute Raccomandato (forte evidenza)
adattato all’individuo
Educazione a spegnere la tv e i videogiochi Evidenza insufficiente per determinarne
l’efficacia
Educazione fisica e educazione alla salute Evidenza insufficiente per determinarne
nell’età del College
l’efficacia
Supporto sociale non basato sulla famiglia Evidenza insufficiente per determinarne
l’efficacia
Approccio politico e ambientale per incrementare l’attività fisica
Creare o aumentare l’accesso a luoghi in cui si Raccomandato (forte evidenza)
svolge attività fisica assieme ad un’aumentata
attività di informazione
Cambiamenti nelle infrastrutture e nelle politiche In corso
di trasporto per promuovere il trasporto non
motorizzato
Approcci di pianificazione urbanistica – In corso
suddivisione in zone e utilizzo del territorio
Tratto da “The Community Guide” – Promoting physical activities.
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