regione liguria azienda sanitaria locale n. 3 - ASL n.3 Genovese

FAC-SIMILE DELLA DOMANDA DI AMMISSIONEALLEGATO 1Al Direttore GeneraleA.S.L. 3 – “GENOVESE”Via A. Bertani n. 416125 GENOVAIl/la sottoscritto/a ________ ________, nato/a a ________ il __.__.____ e residente in _______,Via ________ n. ________ - C.A.P. _____ (Telefono ________________), chiede di essere am-messo/a all’Avviso Pubblico per l’attribuzione dell’incarico di Direttore di Distretto, indetto dallaA.S.L. 3 – “GENOVESE” con deliberazione n. ____ del __.__.____.Intende che ogni comunicazione, in merito al summenzionato Avviso Pubblico, sia inviata alseguente indirizzo: _____________________________.A tal fine, sotto la propria responsabilità, anche ai fini penali (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445), aisensi di quanto previsto dal D.P.R. 28.12.2000, n. 445, dichiara:a) di essere cittadino italiano (o cittadino di uno dei Paesi dell’Unione Europea);b) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di _______________ (in caso di mancataiscrizione o di cancellazione indicarne i motivi);c) di non aver riportato condanne penali e di non aver carichi pendenti (in caso contrario indicare lecondanne riportate o i carichi pendenti);d) di essere, per quanto riguarda gli obblighi militari, nella seguente posizione: _____________;e) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione e precisamente : _____________;f) di prestare o aver prestato attività lavorativa alle dipendenze delle seguenti PubblicheAmministrazioni (indicare qualifica e periodo nonché le cause di cessazione) ________, ovverodi non aver prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni;Il/la sottoscritto/a ________ ________ dichiara, altresì, di autorizzare la A.S.L. 3 – “GENOVESE”al trattamento dei propri dati personali, a’ sensi D.Lgs. 30.6.2003, n. 196, per le finalità di gestionedell’Avviso Pubblico in argomento e per quelle inerenti alla gestione dell’eventuale rapporto dilavoro.Data __.__.____Firma_______________________(allegare fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità)7