FACSIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO ...

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COGNOME ___________________________________ NOME _________________________c Di aver riportato condanne penali passate in giudicato per i seguenti reati ______________________________________________________________________________________________c Di avere i seguenti procedimenti penali in corso _____________________________________________________________________________________________________________________c Di non aver mai trasferito la titolarità di farmacia ai sensi dell'art. 12, legge 2.4.1968, nr. 475c Di aver trasferito la titolarità di farmacia da oltre 10 anni ai sensi dell'art. 12 e 18, legge 2.4.1968, nr. 475c Di essere titolare di farmaciac Di non essere titolare di farmaciac Di essere socio di società titolare di farmaciac Di non essere socio di società titolare di farmaciac Di non essere dipendente di ruolo presso Pubbliche Amministrazionic Di ricoprire posto di ruolo presso ______________________________________ con la qualificadi ________________________________________________________________c Di richiedere per lo svolgimento delle prove concorsuali, in quanto portatore di handicap ai sensi dellaL. nr. 104/92, il seguente ausilio ________________________________________________ e lanecessità di un tempo aggiuntivo per l'espletamento della prova attitudinalec Di accettare tutte le indicazioni contenute nel bando e di dare espresso assenso al trattamento dei datipersonali finalizzato alla gestione della procedura concorsuale e degli adempimenti conseguentic Di allegare alla presente domanda i documenti richiesti dal bando di concorso all'art. 4, ovvero relativeautocertificazioni, come da elenco (firmato e datato), che pure si allegac Che le dichiarazioni rese nella presente domanda sono documentabiliIl sottoscritto chiede, altresì, che ogni comunicazione relativa al concorso venga Inviata al seguente indirizzo,il cui eventuale cambiamento verrà tempestivamente segnalato con raccomandata A. R.:Via ____________________________________________________ nr. _______ C.A.P. _________Comune__________________________________________ Prov _____ Telefono _______________Data _______________FIRMA(*)________________________________(*) Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 28.12.2000, nr. 445, la sottoscrizione di istanze e dichiarazioni non èsoggetta ad autenticazione se inviata unitamente alla fotocopia del documento di identità.ALLEGATO “C”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI POSSESSO DI TITOLI DI STUDIO E DI CARRIERAAI FINI DELLA ASSEGNAZIONE DEL PUNTEGGIO PREVISTO(D.P.C.M. 30.3.1994, nr. 298)Il/La sottoscritto/a ______________________________________________ nato/ a ______________________________ il ___________ Comune di ______________________________ (Prov. ____)Stato __________________________________consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti eduso di atti falsi, così come disposto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000, nr. 445ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 28.12.2000, nr. 445, sotto la propria responsabilitàD I C H I A R A- DI AVERE I SEGUENTI TITOLI DI STUDIOc altra laurea in ____________________________________________________ conseguita pressol’Università degli Studi di __________________________________________ il _____________c altra laurea in ____________________________________________________ conseguita pressol’Università degli Studi di __________________________________________ il _____________c Specializzazioni universitarie o borsa di studio o di ricerca relative alla facoltà di farmacia o chimica etecnologia farmaceutiche, erogate ai sensi o dell'art. 80 del decreto del Presidente della Repubblica 11luglio 1980, n. 382, o dell'art. 8 della legge 30 novembre 1989, n. 398Materia _______________________________________________________________________Presso l’Università di _____________________________________________________________Facoltà di _____________________________________________________________________Periodo _______________________________________________________________________Materia _______________________________________________________________________Presso l’Università di _____________________________________________________________Facoltà di _____________________________________________________________________Periodo _______________________________________________________________________c Idoneità ottenuta nel concorso per sedi farmaceutiche di ___________________________________Il _______________ con punti ________c Idoneità nazionale a farmacista dirigente presso _________________________________________Il _______________Di avere partecipato a nr. _____ corsi di aggiornamento NON obbligatoriL’elenco e la descrizione dei corsi di aggiornamento èc nel sub-allegato C/1c nell’elenco della documentazione prodottaDi avere conseguito nr. ______ altri titoli di studio.ALLEGATO “C” (foglio 2)
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Page 5 and 6: Cognome ___________________________
Page 7 and 8: Dichiaro dic Allegare l’attestato
Page 9 and 10: • Titolo di studio ______________
Page 13 and 14: c farmacista dirigente p A tempo pi
Page 15 and 16: p A tempo pieno p A tempo parziale
Page 17: Il/La sottoscritto/a ______________

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