Modello istanza di ammissione completo di dichiarazione

BOLLOAllegato A3 alla Determinazione del ServizioFinanziario n° 31 del 15/10/2010Schema di DOMANDA DIPARTECIPAZIONECompleta di dichiarazioneAl Comune di SavignoneVia Garibaldi n. 216010 SAVIGNONEFax n.ro 010936157PEC comune.savignone@pec.liguriainrete.itOGGETTO: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA PER L’AFFIDAMENTO DELSERVIZIO DI TESORERIA COMUNALE PERIODO DALL’01.01.2011 AL 31/12/2015 EDICHIARAZIONE AI SENSI D.P.R. 445/00.Il/La sottoscritt_nat_ a il residente nelComune diProvinciaVia/piazza n° in qualitàdiconcorrente con sede nel Comune diCodice Fiscaledel/la:conferito dei poteri di impegnare la societàviaP.IVATelefono Fax E-Mailcon espresso riferimento alla ditta/Società che rappresenta ed alla gara indetta da codesto Ente per ilServizio di Tesoreria Comunale,RIVOLGE ISTANZAdi partecipazione alla gara per l’affidamento del servizio di tesoreria comunale per il quinquennio2011/2015 come meglio indicato nel bando di gara, consapevole delle sanzioni penali previste in caso didichiarazioni mendaci rese ai sensi del D.P.R. n° 445/2000 e ss.mm.ii.

avere svolto, al momento dell’inoltro dell’offerta, per almeno tre anni continuativi negli ultimi 5anni, il Servizio di Tesoreria, per un Ente Pubblico territoriale, di dimensione simili all’Enteappaltante;avere una filiale, un’agenzia o uno sportello nel Comune di Savignone ovvero di aprire una filiale,un’agenzia o uno sportello entro 6 (sei) mesi dalla comunicazione dell’affidamento del servizio;di essere in grado di garantire l’impiego di personale in possesso di specifica professionalità perl’espletamento del servizio oggetto dell’appalto;di impegnarsi ad attivare, entro 6 (sei) mesi dalla data di inizio del servizio il collegamentotelematico per l’interscambio dei dati;DICHIARA INOLTREDi aver preso visione e di accettare integralmente tutte le norme e condizioni riportate nel bando esuoi allegati e negli atti tutti di gara;Di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possano influire sulladeterminazione dell’offerta, giudicandola nel suo complesso remunerativa;Di essere a conoscenza che la restituzione del presente modulo, debitamente compilato econtrofirmato, costituirà condizione necessaria per l’ammissione alla procedura ed equivarrà adattestazione di avvenuta presa visione e di accettazione incondizionata di tutte le clausole riportatenegli atti di gara;Che l’offerta è valida per il tempo necessario all’espletamento della procedura e comunque per untempo minimo di 180 giorni;Che in caso di affidamento del servizio presenterà tutta la documentazione richiesta da codestoEnte;Di essere a conoscenza che qualora la Società/ditta rappresentata non fosse in grado di produrre ladocumentazione richiesta in tutti gli atti di gara, compresa quella autocertificata, ovverorisultassero false le dichiarazioni rese, verrà revocato l’affidamento del servizio ed il Comuneaffiderà ad altri il servizio. In tal caso l’Amministrazione provvederà ad addebitare il maggior costosostenuto, fatta salva la possibilità di rivalersi per gli ulteriori danni subiti;con riferimento al possesso di uno sportello o filiale sul territorio comunale, si trova in una delleseguenti condizioni;1. - (nel caso in cui già possieda detta sede dovrà indicare) - Indirizzo e recapito tel./fax di dettaSede: ……………………………………………………………………………………...................……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………;2. - (oppure, qualora si impegni ad aprire un nuovo sportello ubicato nel Comune diSavignone): di impegnarsi esplicitamente a utilizzare apposito sportello situato in Savignone,(Indirizzo e recapito tel./fax di detto sportello) ……………………………………………………..……………………………………………………………ovvero di garantire l’apertura di apposito sportello entro 6 (sei) mesi dalla data di comunicazionedell’affidamento del servizio e di garantire il servizio dalla data di inizio dello stesso.di aver preso piena conoscenza della natura dell’appalto nonché di tutte le circostanze generali eparticolari che possono influire sulla esecuzione del servizio e sulla determinazione dell’offerta;di aver preso visione dello schema di convenzione contenente le condizioni relative alla prestazionedel servizio, approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 51 del 27.09.2010, e diaccettare integralmente, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni ivicontenute;che non parteciperanno alla presente gara d’appalto altre imprese con le quali esistono rapporti dicontrollo o di collegamento ai sensi dell’art. 2359 del Codice civile;

Note aggiuntive facoltative del dichiarante:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Di essere disposto ad avviare il servizio anche nelle more della procedura di stipula e comunquecon decorrenza 01.01.2011.Allegala documentazione richiesta nel disciplinare di gara, di seguito indicata:• Copia del disciplinare di gara sottoscritta su ogni pagina per accettazione.• Copia dello schema di convenzione per lo svolgimento del servizio di tesoreria sottoscritta su ognipagina per accettazione.DataTimbro e firma leggibileN.B.- Alla presente istanza deve essere allegata fotocopia di documento d’identità, in corso di validità, delsottoscrittore, PENA L’ESCLUSIONE. In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti, lapresente istanza deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutti soggetti facenti parte delraggruppamento temporaneo e alla stessa deve essere allegata, PENA L’ESCLUSIONE, la fotocopia diun documento di identità, in corso di validità, di ciascun sottoscrittore.- In caso di anticipazione tramite fax o posta elettronica saranno inoltrati a parte per postaordinaria/raccomandata copia del disciplinare di gara sottoscritta su ogni pagina per accettazione ecopia dello schema di convenzione per lo svolgimento del servizio di tesoreria sottoscritta su ognipagina per accettazione.Firma del legale rappresentante………………………………………….