fac simile di Domanda - Comune di Montoggio

Allegato A)
FAC-SIMILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E ANNESSA
AUTOCERTIFICAZIONE
Spett.le
SCRIVIA AMBIENTE S.r.l.
Via XXV Aprile, civ.17
16012 – BUSALLA (GE)
OGGETTO: procedura aperta per la scelta del socio privato di minoranza di Scrivia Ambiente
s.r.l. per il servizio di raccolta e trasporto dei rifiuti solidi urbani ed assimilati agli urbani
Al fine di garantire maggiore speditezza nell’esame della documentazione amministrativa in
sede di gara, si invitano le ditte interessate a partecipare alla gara a rendere le dichiarazioni
richieste compilando direttamente il presente modulo, al quale va allegata la fotocopia, non
autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. Il modulo va compilato in ogni sua
parte provvedendo a cancellare le parti che non interessano e va bollato.
Si rammenta che la falsa dichiarazione:
comporta sanzioni penali (D.P.R. 28.12.2000 n. 445)
costituisce causa di esclusione dalla presente gara e dalla partecipazione a successive
gare.
In caso di riunione di imprese lo schema di autocertificazione dovrà essere redatto e
sottoscritto da ogni singola impresa. In particolare la mandataria dovrà compilarlo in ogni sua
parte, mentre le mandanti dovranno cancellare la dichiarazione relativa al subaffidamento.
Il sottoscritto________________________________________________________________
nato a________________________ il____________________________________________
residente nel Comune di ________________________________ Provincia______________
Stato______________________________________________________________________
via/piazza__________________________________________________________________
legale rappresentante della Ditta ________________________________________________

__________________________________________________________________________
sede nel Comune di ____________________________________Provincia______________
via/piazza__________________________________________________________________
con codice fiscale numero_____________________________________________________
e partita IVA numero _________________________________________________________
telefono _____________________fax _____________________ e-mail_________________
con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta,
CHIEDE
di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come:
(indicare con una crocetta la voce che interessa)
impresa singola
capogruppo di una associazione temporanea di imprese costituita dalle seguenti imprese:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
mandante di una associazione temporanea di imprese costituita dalle seguenti imprese:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
partecipante GEIE costituito dalle seguenti imprese:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
consorzio stabile costituito dalle seguenti imprese:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
consorzio ordinario di concorrenti costituito dalle seguenti imprese:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
altro(specificare)__________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e succ. modifiche,
consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi
riguardi, ai sensi dell’art.76 del D.P.R. n.445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e
dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
A)
a) che la Ditta è iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio di __________
___________________________________________________ e che ha il seguente oggetto
sociale_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(per le Ditte con sede in uno Stato Straniero, indicare i dati d’iscrizione nell’Albo o Lista
ufficiale dello Stato di appartenenza)
numero di iscrizione __________________________________________________________
data d’iscrizione _____________________________________________________________
durata della Ditta/data termine__________________________________________________
forma giuridica della Ditta concorrente (barrare il caso che interessa)
ditta individuale
società in nome collettivo
società in accomandita semplice
società per azioni
società in accomandita per azioni
società a responsabilità limitata
società cooperativa

società cooperativa a responsabilità limitata
società cooperativa a responsabilità illimitata
consorzio di cooperative
consorzio tra imprese artigiane
consorzio di cui agli articoli 2612 e segg. del Codice Civile
consorzio stabile di cui all’art.36 del D.Lgs.163/2006
altro (indicare)_______________
organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi ed esatte
generalità) nonché poteri loro conferiti (in particolare, per le società in nome collettivo
dovranno risultare tutti i soci; per le società in accomandita semplice i soci accomandatari,
per le società ed i consorzi, tutti i componenti del Consiglio di Amministrazione muniti di
rappresentanza):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
direttore/i tecnico/i (indicare nominativi ed esatte generalità):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b)
che la Ditta ha il seguente codice di attività economica (fare riferimento alla classificazione
delle Attività Economiche ATECOFIN 2004)______________________________
c) (da compilarsi SOLO PER COOPERATIVE O CONSORZIO DI COOPERATIVE)
che la Ditta è regolarmente iscritta nel /nello (barrare il caso che interessa ed indicare i dati di
iscrizione):
Registro Prefettizio _______________________________________________
Schedario generale delle cooperative _________________________________
d) di essere in regola con i versamenti INPS, INAIL ed a tal fine dichiara quanto segue:

Sede operativa, se diversa dalla sede legale______________________________________
__________________________________________________________________________
Recapito corrispondenza (se presso la sede legale o presso la sede operativa)
C.C.N.L. applicato:
Edile Industria
Edile Piccola Media Impresa
Edile Cooperazione
Edile Artigianato
Altro non edile
di avere la seguente dimensione aziendale:
da zero a 5 dipendenti
da 6 a 15 dipendenti
da 16 a 50 dipendenti
da 51 a 100 dipendenti
oltre 100 dipendenti
INAIL - codice ditta ________________________________________
INAIL - Posizioni assicurative territoriali
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
INPS - matricola azienda __________________ INPS - Sede competente ____________
B)
di possedere i seguenti requisiti di ordine generale, ai sensi dell’art.38 del D.Lgs.
n.163/2006 e pertanto:
a) che la Ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato
preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b) che non è pendente provvedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di
cui all’art. 3 della Legge 27 dicembre 1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste
dall’art.10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575 nei confronti:
del titolare e del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale;
del socio e del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo
dei soci accomandatari e del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita
semplice;

degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico se si
tratta di altro tipo di società;
c) che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto
penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su
richiesta, ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura Penale, per reati gravi in danno dello
Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; nè condanna, con sentenza
passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale,
corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45, paragrafo 1della
direttiva CE 18/2004 a carico di:
del titolare e del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale;
del socio e del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo
dei soci accomandatari e del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita
semplice;
degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico se si
tratta di ogni altro tipo di società o consorzio;
dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del
presente bando di gara.
Con riferimento a quest’ultimo caso e qualora a carico dei titolari/amministratori/direttori
tecnici cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente
bando di gara, sia stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso
decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su
richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di Procedura penale per i reati di cui sopra
dichiara
che l’impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta
penalmente sanzionata che sarà in grado di dimostrare a richiesta della Stazione Appaltante
(la dichiarazione nel presente riquadro deve essere resa barrando l’apposita casella solo
qualora ricorra tale ipotesi)
d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art.17 della legge 19 marzo
1990 n.55;

e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di
sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso
dell’Osservatorio;
f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate
da questa stazione appaltante, né errore grave nell’esercizio della propria attività
professionale, da accertarsi con qualsiasi mezzo di prova da parte di questa stazione
appaltante;
g) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al
pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui si è
stabiliti;
h) di non aver reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, false
dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle
procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di
contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in
cui è stabilito;
l) di non essere oggetto dell’applicazione della sanzione interdittiva di cui all’art. 9 comma 2
lettera c) del decreto legislativo 08.06.2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di
contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36
– bis, comma 1, del Decreto legge 4 luglio 2006 n. 223, convertito, con modificazioni, dalla
legge 4 agosto 2006 n. 248;
e inoltre
a) di non trovarsi in nessuna delle cause ostative alla partecipazione a procedure pubbliche
previste dalla normativa vigente.
C)
(fare una croce sulla casella che interessa)
di non avere riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione
oppure in alternativa
di avere riportato le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione:
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
D)
(fare una croce sulla casella che interessa)
di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001;
oppure in alternativa
di essersi avvalso dei piani di emersione di cui alla legge n. 383/2001 ma che il relativo
periodo di emersione si è concluso;
E)
(fare una croce sulla casella che interessa)
che è tenuto al rispetto della L.68/1999 “Norme per il diritto al lavoro dei disabili” e di essere
in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
oppure in alternativa
che non è tenuto al rispetto della L. 68/1999 “Norme per il diritto al lavoro dei disabili”;
F)
(fare una croce sulla casella che interessa)
1) di essere in possesso dell’iscrizione all’ Albo Nazionale Gestori Ambientali, di cui all’art.
212 del D.Lgs.3 Aprile 2006 n.152, nelle categorie e classi previste nel Decreto Ministero
dell’Ambiente 28 Aprile 1998, n. 406 e precisamente:
- nella categoria 1 classe C o superiore;
- nella categoria 2 classe D o superiore;
- nella categoria 5 classe F o superiore.
SI
NO
2) di essere in possesso di autorizzazione al trasporto conto terzi.

3) di aver realizzato negli ultimi tre esercizi (intesi come esercizi i cui bilanci siano stati
definitivamente approvati) un fatturato globale medio annuo pari ad almeno all’importo di euro
3.000.000,00:
Anno Fatturato in Euro
4) di aver svolto negli ultimi tre esercizi servizi identici o pertinenti alle attività ricompresse
nelle categorie oggetto della gara, o comunque a queste assimilabili, per un importo
complessivamente non inferiore a euro 2.000.000,00 (al netto dell’IVA) relativamente alla
gestione del servizio di raccolta e trasporto dei rifiuti e precisamente:
Luogo del
Attività Periodo Importo in euro
Committente
Servizio
G)
a) di aver preso esatta cognizione della natura della gara e di tutte le circostanze generali e
particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
b) di essersi recato sui luoghi dove deve essere espletato il servizio;
c) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle
condizioni contrattuali nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di
sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel
luogo dove devono eseguirsi i servizi e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta
economica presentata;
d) (fare una croce sulla casella che interessa)

di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le
seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede): __________________________
di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con
alcuna impresa;
e) di non partecipare alla gara in più di una associazione temporanea o consorzio di
concorrenti, e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in
associazione e/o consorzio;
f) che il numero di fax al quale vanno inviate eventuali comunicazioni è _________________;
g) che l’indirizzo al quale vanno inviate eventuali comunicazioni, compresa la restituzione
della cauzione provvisoria è il seguente:__________________________________________
H)
a) di accettare la clausola del bando con la quale i contratti di affidamento del servizio a
Scrivia Ambiente s.r.l. e,conseguentemente, la qualità di socio e le connesse prestazioni
accessorie, sono risolutivamente condizionati all’eventuale affidamento dei servizi al gestore
unico di ambito da parte dell’ATO e di rinuncia, da parte dell’offerente, a richiedere in tale
evenienza a Scrivia Ambiente s.r.l. (e alle amministrazioni conferenti) qualsiasi indennità e/o
risarcimento;
b) di essere a conoscenza e di accettare espressamente, senza riserva alcuna, il contenuto
di tutti gli atti, del disciplinare di gara e della documentazione ivi richiamata e documenti
relativi alla procedura di selezione e posti a base di gara;
c) di mantenere irrevocabile l’offerta per i sei mesi successivi alla scadenza del termine per la
presentazione dell’offerta stessa;
d) di avere ricevuto l’informativa relativa al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13
del d.lgs. n.196/03 e autorizzazione al trattamento dei dati personali del dichiarante e
dell’impresa da esso rappresentata, ai fini della presente procedura e per gli effetti della
suddetta norma;
e) di impegnarsi irrevocabilmente a:
sottoscrivere il Contratto di Servizio posto a base di gara;
approvare le modifiche societarie e organizzative previste negli allegati di gara;
presentare una garanzia definitiva conforme a quanto previsto all’art.113 del
D.Lgs.163/2006;

assumersi l’obbligo di sottoscrivere l’aumento di capitale nella misura di 28.000,00 euro,
che rappresenta il 48,3% dell’intero capitale di Scrivia Ambiente s.r.l. di cui al paragrafo 14e)
del Disciplinare di gara;
adempiere a quanto prescritto alla lettera e. del paragrafo 1. del Disciplinare di Gara in
materia di Cooperative Sociali;
versare la somma di euro 50.000,00 oltre IVA di cui al paragrafo 14g) del Disciplinare di
gara;
iniziare il servizio anche prima della stipula del Contratto di servizio, senza opporre
eccezione alcuna.
L)
DICHIARAZIONE INERENTE AL SUBAFFIDAMENTO:
che, in caso di aggiudicazione, la Ditta intende subaffidare le seguenti parti dei servizi nei
modi e termini previsti dell’art.118 del D.Lgs.163/2006,
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ALLEGA
1. documentazione inerente la capacità finanziaria ed economica dell’impresa:
referenze bancarie rilasciate da almeno 2 istituti di credito;
bilanci dell’Impresa – o estratti degli stessi – relativi agli ultimi tre esercizi dai
quali risulti che – quantomeno nell’ultimo anno – la società ha conseguito utili di
esercizio;
2. documentazione inerente la capacità tecnica dell’Impresa:
elenco dei principali servizi effettuati negli ultimi tre anni, con il rispettivo
importo, data e destinatario, corredato, per i servizi svolti in favore di

amministrazioni e enti pubblici da certificati rilasciati o vistati dalle Amministrazioni o
dagli enti medesimi, attestanti il puntuale e corretto svolgimento dei servizi stessi;
descrizione tecnica degli strumenti materiali e dell’attrezzatura tecnica utilizzata
per il servizio;
dichiarazione relativa all’organico medio annuo dell’Impresa negli ultimi tre anni,
non inferiore a n. 12 unità.
3. dichiarazione attestante l’aver effettuato il sopralluogo nei Comuni interessati al
servizio e di aver preso visione di tutte le condizioni e circostanze locali suscettibili
di influire sulla formulazione dell’offerta e di ritenere il corrispettivo offerto
perfettamente remunerativo e compensativo delle prestazioni.
4. cauzione provvisoria costituita mediante fedeiussione bancaria, con validità 6 mesi
dalla presentazione dell’offerta, pari a 30.000,00 euro.
5. originale e copia autentica della procura conferita per la rappresentanza della
società.
Data_____________________________
FIRMA
_______________________________

SEZIONE DA COMPILARSI DALL’IMPRESA CONCORRENTE IN CASO DI RICORSO
ALL’ISTITUTO DELL’ AVVALIMENTO EX ART. 49 D.LGS n. 163/2006
1)
di voler ricorrere all’istituto dell’avvalimento previsto dall’art. 49 del D.Lgs. n.163/2006 utilizzando la
seguente Impresa Ausiliaria:
Impresa __________________________________________________________________________
Via/P.zza _________________________________________________________________________
Comune ___________________________________________ Prov. __________________________
Legale rappresentante _______________________________________________________________
Cod. Fiscale ___________________________Partita IVA __________________________________
Tel. _________________________________ Fax _________________________________________
E- mail ___________________________________________________________________________
2)
che la suddetta impresa ausiliaria è in possesso dei seguenti requisiti di cui ci si intende avvalere:
specificare:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3)
che con la suddetta impresa ausiliaria è stato sottoscritto in data ________________________
apposito contratto, di cui allega originale o copia autentica in virtù del quale l’impresa in questione
ausiliaria si obbliga nei confronti a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie
per tutta la durata del contratto;
4)
di allegare in originale la dichiarazione dell’impresa ausiliaria, sottoscritta dal legale
rappresentante della stessa in cui sono contenute le attestazioni richieste dal paragrafo 3. del
Disciplinare di gara.
Sottoscrizione
______________________________
La presente autocertificazione va sottoscritta dal legale rappresentante e ad essa deve
essere allegata la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In
alternativa è ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge.