fac simile di Domanda - Comune di Montoggio

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amministrazioni e enti pubblici da certificati rilasciati o vistati dalle Amministrazioni o dagli enti medesimi, attestanti il puntuale e corretto svolgimento dei servizi stessi; descrizione tecnica degli strumenti materiali e dell’attrezzatura tecnica utilizzata per il servizio; dichiarazione relativa all’organico medio annuo dell’Impresa negli ultimi tre anni, non inferiore a n. 12 unità. 3. dichiarazione attestante l’aver effettuato il sopralluogo nei Comuni interessati al servizio e di aver preso visione di tutte le condizioni e circostanze locali suscettibili di influire sulla formulazione dell’offerta e di ritenere il corrispettivo offerto perfettamente remunerativo e compensativo delle prestazioni. 4. cauzione provvisoria costituita mediante fedeiussione bancaria, con validità 6 mesi dalla presentazione dell’offerta, pari a 30.000,00 euro. 5. originale e copia autentica della procura conferita per la rappresentanza della società. Data_____________________________ FIRMA _______________________________
SEZIONE DA COMPILARSI DALL’IMPRESA CONCORRENTE IN CASO DI RICORSO ALL’ISTITUTO DELL’ AVVALIMENTO EX ART. 49 D.LGS n. 163/2006 1) di voler ricorrere all’istituto dell’avvalimento previsto dall’art. 49 del D.Lgs. n.163/2006 utilizzando la seguente Impresa Ausiliaria: Impresa __________________________________________________________________________ Via/P.zza _________________________________________________________________________ Comune ___________________________________________ Prov. __________________________ Legale rappresentante _______________________________________________________________ Cod. Fiscale ___________________________Partita IVA __________________________________ Tel. _________________________________ Fax _________________________________________ E- mail ___________________________________________________________________________ 2) che la suddetta impresa ausiliaria è in possesso dei seguenti requisiti di cui ci si intende avvalere: specificare: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3) che con la suddetta impresa ausiliaria è stato sottoscritto in data ________________________ apposito contratto, di cui allega originale o copia autentica in virtù del quale l’impresa in questione ausiliaria si obbliga nei confronti a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata del contratto; 4) di allegare in originale la dichiarazione dell’impresa ausiliaria, sottoscritta dal legale rappresentante della stessa in cui sono contenute le attestazioni richieste dal paragrafo 3. del Disciplinare di gara. Sottoscrizione ______________________________ La presente autocertificazione va sottoscritta dal legale rappresentante e ad essa deve essere allegata la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In alternativa è ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge.
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