Modello istanza di ammissione completo di dichiarazione
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BOLLOAllegato A3 alla Determinazione del ServizioFinanziario n° 31 del 15/10/2010Schema <strong>di</strong> DOMANDA DIPARTECIPAZIONECompleta <strong>di</strong> <strong>di</strong>chiarazioneAl Comune <strong>di</strong> SavignoneVia Garibal<strong>di</strong> n. 216010 SAVIGNONEFax n.ro 010936157PEC comune.savignone@pec.liguriainrete.itOGGETTO: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA PER L’AFFIDAMENTO DELSERVIZIO DI TESORERIA COMUNALE PERIODO DALL’01.01.2011 AL 31/12/2015 EDICHIARAZIONE AI SENSI D.P.R. 445/00.Il/La sottoscritt_nat_ a il residente nelComune <strong>di</strong>ProvinciaVia/piazza n° in qualità<strong>di</strong>concorrente con sede nel Comune <strong>di</strong>Co<strong>di</strong>ce Fiscaledel/la:conferito dei poteri <strong>di</strong> impegnare la societàviaP.IVATelefono Fax E-Mailcon espresso riferimento alla <strong>di</strong>tta/Società che rappresenta ed alla gara indetta da codesto Ente per ilServizio <strong>di</strong> Tesoreria Comunale,RIVOLGE ISTANZA<strong>di</strong> partecipazione alla gara per l’affidamento del servizio <strong>di</strong> tesoreria comunale per il quinquennio2011/2015 come meglio in<strong>di</strong>cato nel bando <strong>di</strong> gara, consapevole delle sanzioni penali previste in caso <strong>di</strong><strong>di</strong>chiarazioni mendaci rese ai sensi del D.P.R. n° 445/2000 e ss.mm.ii.
avere svolto, al momento dell’inoltro dell’offerta, per almeno tre anni continuativi negli ultimi 5anni, il Servizio <strong>di</strong> Tesoreria, per un Ente Pubblico territoriale, <strong>di</strong> <strong>di</strong>mensione simili all’Enteappaltante;avere una filiale, un’agenzia o uno sportello nel Comune <strong>di</strong> Savignone ovvero <strong>di</strong> aprire una filiale,un’agenzia o uno sportello entro 6 (sei) mesi dalla comunicazione dell’affidamento del servizio;<strong>di</strong> essere in grado <strong>di</strong> garantire l’impiego <strong>di</strong> personale in possesso <strong>di</strong> specifica professionalità perl’espletamento del servizio oggetto dell’appalto;<strong>di</strong> impegnarsi ad attivare, entro 6 (sei) mesi dalla data <strong>di</strong> inizio del servizio il collegamentotelematico per l’interscambio dei dati;DICHIARA INOLTREDi aver preso visione e <strong>di</strong> accettare integralmente tutte le norme e con<strong>di</strong>zioni riportate nel bando esuoi allegati e negli atti tutti <strong>di</strong> gara;Di aver preso visione <strong>di</strong> tutte le circostanze generali e particolari che possano influire sulladeterminazione dell’offerta, giu<strong>di</strong>candola nel suo complesso remunerativa;Di essere a conoscenza che la restituzione del presente modulo, debitamente compilato econtrofirmato, costituirà con<strong>di</strong>zione necessaria per l’<strong>ammissione</strong> alla procedura ed equivarrà adattestazione <strong>di</strong> avvenuta presa visione e <strong>di</strong> accettazione incon<strong>di</strong>zionata <strong>di</strong> tutte le clausole riportatenegli atti <strong>di</strong> gara;Che l’offerta è valida per il tempo necessario all’espletamento della procedura e comunque per untempo minimo <strong>di</strong> 180 giorni;Che in caso <strong>di</strong> affidamento del servizio presenterà tutta la documentazione richiesta da codestoEnte;Di essere a conoscenza che qualora la Società/<strong>di</strong>tta rappresentata non fosse in grado <strong>di</strong> produrre ladocumentazione richiesta in tutti gli atti <strong>di</strong> gara, compresa quella autocertificata, ovverorisultassero false le <strong>di</strong>chiarazioni rese, verrà revocato l’affidamento del servizio ed il Comuneaffiderà ad altri il servizio. In tal caso l’Amministrazione provvederà ad addebitare il maggior costosostenuto, fatta salva la possibilità <strong>di</strong> rivalersi per gli ulteriori danni subiti;con riferimento al possesso <strong>di</strong> uno sportello o filiale sul territorio comunale, si trova in una delleseguenti con<strong>di</strong>zioni;1. - (nel caso in cui già possieda detta sede dovrà in<strong>di</strong>care) - In<strong>di</strong>rizzo e recapito tel./fax <strong>di</strong> dettaSede: ……………………………………………………………………………………...................……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………;2. - (oppure, qualora si impegni ad aprire un nuovo sportello ubicato nel Comune <strong>di</strong>Savignone): <strong>di</strong> impegnarsi esplicitamente a utilizzare apposito sportello situato in Savignone,(In<strong>di</strong>rizzo e recapito tel./fax <strong>di</strong> detto sportello) ……………………………………………………..……………………………………………………………ovvero <strong>di</strong> garantire l’apertura <strong>di</strong> apposito sportello entro 6 (sei) mesi dalla data <strong>di</strong> comunicazionedell’affidamento del servizio e <strong>di</strong> garantire il servizio dalla data <strong>di</strong> inizio dello stesso.<strong>di</strong> aver preso piena conoscenza della natura dell’appalto nonché <strong>di</strong> tutte le circostanze generali eparticolari che possono influire sulla esecuzione del servizio e sulla determinazione dell’offerta;<strong>di</strong> aver preso visione dello schema <strong>di</strong> convenzione contenente le con<strong>di</strong>zioni relative alla prestazionedel servizio, approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 51 del 27.09.2010, e <strong>di</strong>accettare integralmente, senza con<strong>di</strong>zione o riserva alcuna, tutte le norme e le <strong>di</strong>sposizioni ivicontenute;che non parteciperanno alla presente gara d’appalto altre imprese con le quali esistono rapporti <strong>di</strong>controllo o <strong>di</strong> collegamento ai sensi dell’art. 2359 del Co<strong>di</strong>ce civile;
Note aggiuntive facoltative del <strong>di</strong>chiarante:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Di essere <strong>di</strong>sposto ad avviare il servizio anche nelle more della procedura <strong>di</strong> stipula e comunquecon decorrenza 01.01.2011.Allegala documentazione richiesta nel <strong>di</strong>sciplinare <strong>di</strong> gara, <strong>di</strong> seguito in<strong>di</strong>cata:• Copia del <strong>di</strong>sciplinare <strong>di</strong> gara sottoscritta su ogni pagina per accettazione.• Copia dello schema <strong>di</strong> convenzione per lo svolgimento del servizio <strong>di</strong> tesoreria sottoscritta su ognipagina per accettazione.DataTimbro e firma leggibileN.B.- Alla presente <strong>istanza</strong> deve essere allegata fotocopia <strong>di</strong> documento d’identità, in corso <strong>di</strong> vali<strong>di</strong>tà, delsottoscrittore, PENA L’ESCLUSIONE. In caso <strong>di</strong> raggruppamento temporaneo <strong>di</strong> concorrenti, lapresente <strong>istanza</strong> deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti <strong>di</strong> tutti soggetti facenti parte delraggruppamento temporaneo e alla stessa deve essere allegata, PENA L’ESCLUSIONE, la fotocopia <strong>di</strong>un documento <strong>di</strong> identità, in corso <strong>di</strong> vali<strong>di</strong>tà, <strong>di</strong> ciascun sottoscrittore.- In caso <strong>di</strong> anticipazione tramite fax o posta elettronica saranno inoltrati a parte per postaor<strong>di</strong>naria/raccomandata copia del <strong>di</strong>sciplinare <strong>di</strong> gara sottoscritta su ogni pagina per accettazione ecopia dello schema <strong>di</strong> convenzione per lo svolgimento del servizio <strong>di</strong> tesoreria sottoscritta su ognipagina per accettazione.Firma del legale rappresentante………………………………………….