Implementare l'Evidence.Based Nursing: alcuni equivoci

Implementation Forum Evidence-Based Nursing April 1998 Vol 1 No 2Traduzione a cura di:Infermiera MARIA CRISTINA ROBBin collaborazione con D.D.S.I. Paolo ChiariCentri studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico e TecnicoAzienda Ospedaliera di Bologna – Policlinico S.Orsola-MalpighiVia Massarenti, 940138 Bologna, ItaliaTel. e Fax. 051 6363049E-mail: servinf@aosp.bo.itWeb: http://www.evidencebasednursing.itIMPLEMENTARE L’EVIDENCE-BASED NURSING: ALCUNI EQUIVOCINel breve periodo in cui abbiamo cominciato asviluppare Evidence-Based Nursing, siamo rimastiaffascinati dalle risposte degli amici, dei colleghiprofessionisti e dei media. La stragrandemaggioranza delle reazioni ai concetti dell’evidencebasednursing e alla nascita di questa rivista, sonostate positive. Ma ci sono stati anche degli equivoci,a volte generati da incomprensioni. Questo editorialevuole rispondere alle seguenti critiche che abbiamoricevuto dalle persone e sulla carta stampata: 1) lapratica basata sulle evidenze non è nuova: è ciò cheabbiamo fatto per anni, 2) l’evidence-based nursingporta ad un “libro di ricette” infermieristiche e atrascurare l’assistenza individualizzata al paziente e3) viene dato troppo risalto ai randomised controlledtrial e alle revisioni sistematiche nell’assistenzasanitaria basata sulle evidenze.Con questo lavoro intendiamo generare il dibattitopiuttosto che concluderlo.LA PRATICA BASATA SULLE EVIDENZE NONÈ NUOVA: È CIÒ CHE ABBIAMO FATTO PERANNIL’appello che “ogni infermiere deve avere sufficientecura della propria pratica da voler essere sicuro siabasata sulle migliori informazioni possibili” non ènuovo. È stato scritto più di 15 anni fa. Nello stessoarticolo, Hunt notava che la frase “l’infermieristicadovrebbe diventare una professione basata sullaricerca” era già diventato un cliché! Oltre 20 anni fa,Gortner et al, lamentavano la mancanza di evidenzenella ricerca in molte aree della praticainfermieristica e l’anno dopo, Roper, parlandodell’attività infermieristica, “sono veramente troppi icompiti basati sulla tradizione e che non si collocanoall’interno di un quadro di verifica scientifica”.Mentre il riconoscimento dell’importanza dellapratica basata sulle evidenze non è nuova, nellamaggior parte dei 20 anni trascorsi ci si è concentratisull’identificazione delle barriere all’attuazione dellapratica basata sulle evidenze e sulla individuazionedelle strategie per superare tali barriere. Questebarriere includono la mancanza di tempo, l’accessolimitato alla letteratura, la mancanza di formazionenella ricerca delle informazioni e nell’abilità diapproccio critico, un’ideologia professionale chepone l’accento sulla pratica piuttosto che sulleconoscenze intellettuali e un ambiente lavorativo chenon incoraggia la ricerca delle informazioni.Abbiamo imparato che non è sufficiente dare aglistudenti infermieri qualche lettura sul processo delfare ricerca e quindi aspettarsi che usino taliconoscenze all’interno della loro carriera,sviluppando la raccolta e l’interpretazione delleevidenze della ricerca e l’implementazione deirisultati. Gli infermieri e gli ostetrici hanno detto peranni ai ricercatori che vogliono erogare un’assistenzabasata sulla ricerca, ma che trovano difficileaccedervi. In uno studio delle agenzie sanitariedell’Ontario in Canada, Mitchell e altri trovarono chesolo il 35% dei piccoli ospedali (

L’assistenza sanitaria basata sulle evidenze si fondasull’applicazione delle migliori evidenze disponibiliper uno specifico quesito clinico. Il randomisedcontrolled trial (RCT) è il disegno più appropriatoper la valutazione dell’efficacia di un interventoinfermieristico, per esempio l’efficacia degli inalatoridi nicotina per aiutare i pazienti a smettere di fumare(vedi Hjalmarson et al. in questo numero p. 45), ol’efficacia degli ausili per diminuire la pressionedifferenziata per la prevenzione delle lesioni dacompressione (Vyhlidal et al in questo numero p.51). La ragione per cui l’RCT è il disegno piùappropriato dipende dal fatto che mediantel’assegnazione randomizzata dei pazienti al gruppo dicontrollo, si distribuiscono uniformemente tra igruppi gli elementi di confusione, sconosciuti econosciuti, assicurando che qualsiasi differenza neglioutcome sia dovuta all’intervento.In un numero del British Journal of Nursing del1997, White affermava che “forse l’affermazione piùchiaramente sbagliata è che esaminare la ricercausando gli RCT sia il miglior modo di valutarel’efficacia degli interventi e sia una base migliore perle prese di decisioni cliniche rispetto all’esperienzadell’operatore”.Noi siamo fortemente in disaccordo conl’affermazione di White. La storia ha dimostratonumerosi esempi di interventi sanitari che, sulla basedei singoli pazienti, potevano apparire benefici, maquando venivano valutati usando i trial randomizzatisi è dimostrato avessero un valore dubbio oaddirittura fossero dannosi. Tra gli esempi siritrovano l’uso di camici di protezione da parte delleinfermiere quando assistevano i neonati normali nellanursery e la rasatura prima di un interventochirurgico. Pochi di noi avrebbero voluto iniziare unregime farmacologico di cui non fosse statadimostrata la sicurezza e l’efficacia in un RCT.Più recentemente si è parlato molto delle revisionisistematiche della letteratura di ricerca. In unarevisione, gli studi di ricerca eleggibili sonoesaminati per quanto riguarda il modo in cui lapopolazione sia stata campionata ed esaminata. Lecaratteristiche degli studi individuali ed i risultatisono quindi riassunti, quantificati, codificati edassemblati in un database che, se appropriato, vieneanalizzato sistematicamente allo stesso modo di altridati quantitativi. La combinazione statistica deirisultati di più di uno studio, o meta-analisi, aumentaeffettivamente le dimensioni del campione e si riflettein una stima più precisa degli effetti del trattamentodi quanto può essere ottenuta da ciascuno dei singolistudi usati nelle meta-analisi. In questo numero diEvidence-Based Nursing vi sono tre revisioni che sioccupano dell’efficacia della tecnologia dellamedicina a distanza (Balas et al, p 58), deltrattamento di compressione per le ulcere venosedelle gambe (Fletcher et al, p 50) e degli interventipsicosociali nei bambini con malattie croniche(Barman et al, p 43). Mediante le revisionisistematiche rigorose, le infermiere possono ottenereun sunto di tutti gli studi, metodologicamenteappropriati, relativi ad uno specifico argomento.Nella maggior parte dei casi questo è molto piùefficace rispetto ai risultati di ciascun singolo studio.Così come i trial randomizzati e le revisionisistematiche sono i disegni migliori per valutare gliinterventi infermieristici, gli studi qualitativi sono idisegni migliori per comprendere meglio leesperienze, le attitudini e le credenze dei pazienti. Irisultati degli studi sugli interventi possono fornireinformazioni agli infermieri sugli effetti ottimali diun intervento in un campione di pazienti, ma nonesplora e spiega le barriere alla compliance delpaziente, ne’ come il trattamento colpisca la vitaquotidiana del paziente, il significato della malattiaper il paziente o gli aggiustamenti richiesti percollocare il regime terapeutico nel corso della vita.La ricerca qualitativa rigorosa è basata su dellestrategie propositive esplicite, sull’analisiapprofondita dei dati e sull’impegno ad esaminare lespiegazioni alternative. In questo numero diEvidence-Based Nursing, gli studi qualitativiesaminano l’esperienza dei genitori con un bambinoin condizioni critiche in una terapia intensivapediatrica (Mu e Tomlinson p 60); l’esperienza deipazienti sull’assistenza infermieristica (Kralik et al, p63); l’esperienze dell’ossigeno terapia a lungotermine (Ring e Danielson, p 64); il ruolo delle donnecome fornitrici di assistenza (Wuest, p 62) e i tipi diviolenza provati dalle donne maltrattate senza casa.Attraverso Evidence-Based Nursing speriamo ditrasmettere il concetto che le buone evidenze nonriguardano solo RCT e revisioni sistematiche; ognidisegno di ricerca ha i suoi propositi, le sue forze e lesue limitazioni. La chiave è assicurare che siautilizzato il giusto disegno di ricerca per rispondereal quesito posto.Lo scopo ultimo dell’infermieristica è di erogare aipaziente la migliore assistenza disponibile.Nonostante diverse barriere nell’uso della ricerca,continua ad esserci una forte motivazione tra leinfermiere ad apprendere le abilità richieste perpraticare l’evidence-based nursing. L’applicazionedei risultati della ricerca alla pratica va di pari passocon la competenza clinica e con le preferenze ed ivalori dei pazienti. La tipologia di studio più adattaalla pratica dell’evidence-based varierà a secondadella natura del quesito posto.Abbiamo tentato di identificare e di rispondere aicomuni fraintendimenti sull’evidence-based nursing.I lettori sono incoraggiati a commentare e a farcisapere se ci sono ulteriori impedimenti a questainiziativa, relativamente nuova in infermieristica.ALBA DiCENSO, RN, PhDSchool of Nursing Faculty of Health Sciences,McMaster University, Hamilton, Ontario CanadaNICKY CULLUM, RN, PhDCentre for Evidence-Based Nursing, Department ofHealth Studies, University of York, UK.3

Luglio 20044