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Cause, diagnosi, e trattamento dello stravasoMaike de Wit, MD, PhD, Member of the Faculty, Consultant Oncology, Department of Internal MedicineOncology/Hematology/Bone Marrow Transplantation and Section Pneumonology, University Clinic Hamburg, Eppendorf,Hamburg. GermanyIntroduzioneLo stravaso è la perdita involontaria di farmaci endovenosi neltessuto circostante o sottocutaneo. Lo stravaso accidentale èrelativamente raro e può essere stimato accadere intorno allo 0,5% -6% di tutti i pazienti che ricevono chemioterapia. Lo stravaso daantracicline è riconosciuto come una complicazione che spesso nonè riferita né trattata ed è associata a pochi risultati (1). Tuttavia, vistil’aumentata consapevolezza tra gli operatori sanitari delleconseguenze debilitanti dello stravaso, la gestione più attenta delleantracicline e l’utilizzo più esteso di cateteri venosi centrali (CVC),l’incidenza di stravasi è probabilmente più vicina alla conclusione.Fig. 1 Tessuto necrotico successivo a stravaso da antracicline. (Gentile concessione S. Langer)Lista degli agenti chemioterapici secondo la tossicità localeVescicantiIrritantiDoxorubicina, epirubicina, daunorubicina,idarubicina, dactinomycina (antracicline)Vincristina, vinblastina, vindesina, vinorelbina,vinflurin (alcaloidi della vinca)Mitomycina-C, mecloretamina, carmustina (agentialchilanti)Mitoxantrone, aclarubicina (DNA-antibioticiintercalanti)Etoposide, teniposide (epipodofillo tossine)Fluorouracile, floxuridine (Antimetaboliti)Cisplatino, carboplatino, dacarbazina, oxaliplatino(alchilanti o leganti DNA)Paclitaxel, docetaxel, bleomicina (altri)Non -VescicantiMetotrexate, cytarabina, pentostatina, gemcitabina,capecitabina(Antimetaboliti)Ciclofosfamide, ifosfamide, melphalan (agentialchilanti)Irinotecan, topotecan, trastuzimab (altri)I pazienti con cancro sono a rischio di stravaso per parecchi motivi.In primo luogo, i pazienti richiedono spesso infusioni endovenosemultiple. Malnutrizione, frequente somministrazione di farmaci pervia endovenosa così come altri effetti collegati al trattamento (es.chemioterapia, radioterapia) possono causare vene sottili e fragili eridurre il numero di siti venosi illesi.Irritanti e VescicantiGli agenti stravasati generalmente causano due tipi di reazioni localicutanee: reazioni irritanti e vescicanti. Una reazione irritantesolitamente accade come una flebite temporanea lungo la venainteressata. Uno stravaso da farmaci vescicanti come le antracicline,tuttavia, potrebbe causare severe reazioni compreso il progressivodanno tessutale che potrebbe continuare a progredire per giorni esettimane. Sintomi osservati spesso sono dolore, arrossamento,gonfiore, necrosi del tessuto, unito a distruzione e disfunzionepermanente e cambiamento estetico dell’area interessata.Prevenzione dello stravasoLa maggior parte degli stravasi può essere evitata mediantel’applicazione sistematica di tecniche attente alla gestione. Lachemioterapia deve essere data solo da personale addestrato e ipazienti vanno osservati durante tutta l’infusione. I pazienti vannoinformati di avvisare immediatamente l’infermiere se provanobruciore, dolore o altre insolite sensazioni sul sito d’infusione. Lepunture venose vanno effettuate soltanto con l’uso di cateteriflessibili. Gli aghi butterfly sono da evitare quando si somministrinoagenti noti come vescicanti. Prima dell’infusione, l’aspirazione delsangue è obbligatoria così come un lavaggio con soluzione salina per5 minuti. Questa procedura va ripetuta alla fine dell’infusione.Un’infusione parallela di soluzione salina e un port venoso sono dausarsi in pazienti con un accesso venoso scarso. Vene piccole efragili vicine a tendini, nervi e arterie, o arti affetti da linfedemavanno evitate così come siti in cui i problemi neurologici potrebberoalterare la capacità del paziente di percepire uno stravaso.L’uso di CVC ha contribuito a ridurre l’incidenza di stravaso, anche sei CVC sono associati a problemi aggiuntivi. I sistemi port possonofunzionare male, possono essere dislocati; i vasi venosi possonoessere perforati con conseguenze disastrose comprese mediastiniti.Quindi lo stravaso da CVC dovrebbe essere considerato nelladiagnosi differenziale in pazienti che presentano febbre, dolorepleurico severo, gonfiore dell’arto superiore e del collo, eallargamento mediastinico mentre ricevono la chemioterapiaattraverso la linea centrale. L’incidenza di stravasi da CVC va dallo0,01% e al 6,5% (2,3,4).Segni e sintomi clinici di stravasoSegni e sintomi precoci di stravaso comprendono:• Dolore, gonfiore, eritema e/o vesciche. Questi segni possono,tuttavia, essere inizialmente assenti se il farmaco fuoriesce neltessuto circostante dopo il completamento della somministrazionedel farmaco apparentemente ben controllata.• I sintomi d’infiltrazione della parete toracica in pazienti con un CVCpossono avere un inizio ritardato e presentarsi con segni e sintomiatipici, tipo dolore alla spalla.Effetti ritardati di uno stravaso comprendono:• Marcato indurimento, spesso brunastro, duraturo da giorni a mesicon atrofia cutanea.• Ulcerazione invasiva che può avvenire dopo 1-4 settimane eprogressivamente ingrandirsi, estendendosi a strutture del tessutoprofondo dove le antracicline possono resistere per mesi. Questoavviene in circa un terzo dei pazienti che subiscono uno stravaso daantracicline non adeguatamente riconosciuto e trattato.• Dolore di lunga durata, contratture, distrofia e perdita potenziale dellafunzione dell’arto interessato.- NEWSLETTER SPRING 200722
Misure immediate di trattamentoUn pronto intervento è obbligatorio se si sospetta uno stravaso daantracicline. Anzitutto l’infusione va sospesa e il farmaco residuoaspirato senza applicare pressione al sito di iniezione; non si deveeffettuare un lavaggio con soluzione salina e il dispositivo dell’accessovenoso è da rimuovere; l’estremità dev’essere elevata e si deveapplicare ghiaccio localmente. Se il trattamento con Savene®(dexrazoxane) è la pratica standard, la zona interessata non varaffreddata durante la sua infusione. Il sito di stravaso deve esserecontrassegnato e va stimato il volume stravasato. Un’appropriatadocumentazione dell’evento è essenziale.Metodi di trattamentoFinora, non ci sono state linee-guida di riferimento uniformementeaccettate riguardo il trattamento dello stravaso da antracicline. Tuttavia,molti ospedali hanno emanato la proprialinea-guida per la gestione diquesto evento. L’applicazione di ghiaccio singola o combinata e l’uso diapplicazioni topiche di corticosteroidi o DMSO sono il trattamento piùcomunemente usato per lo stravaso da vescicanti. Quando utilizzate letecniche convenzionali, il risultato dello stravaso da antracicline è ingenere scarso, con molti pazienti che subiscono serie conseguenze acausa dello stravaso o della conseguente chirurgia. La chirurgia èrisultata essere efficace se effettuata in tempo ottimale, ma poiché leantracicline possono resistere nella lesione da settimane a mesi, laprocedura chirurgica deve essere estesa e può portare a grandiproblemi quali la necessità dell’innesto della pelle.Trattamento sistematico dello stravasoL’anno scorso, Savene®, un antidoto per lo stravaso di antracicline,fu approvato dall’European Medicines Agency (EMEA). Due studiclinici hanno fornito la prova dell’efficacia del Savene®. In questistudi, Savene® ha assicurato la protezione dai danni causati dallostravaso da antracicline quindi risparmiando al paziente interventichirurgici. Savene® deve essere usato il più presto possibile ma nonoltre 6 ore dopo lo stravaso. Esso non va combinato con DMSO, ilquale diminuisce la sua efficacia e il freddo dovrebbe essereinterrotto 15 minuti prima della somministrazione.500mg/m2 il terzo giorno. Savene® è somministrato e.v. in 1 o 2ore in una grande vena controlaterale ed è da ripetere dopo 24 e 48ore.ConclusioniLe conseguenze dello stravaso da antracicline rappresentano unrischio significativo nel trattamento del cancro. Anche se lo stravasoda antracicline è raro, potrebbe avere effetti immediati e a lungotermine potenzialmente seri. La somministrazione sistematica diSavene® può proteggere i pazienti dagli effetti potenzialmentedevastanti dello stravaso.Questo articolo è il primo di una serie centrata sullo stravaso daantracicline. Articoli futuri saranno centrati su specifici casi dipazienti con stravaso da antracicline e la presentazione di lineeguidadi riferimento per lo stravaso da antracicline sviluppato daimembri dell’EONS.BibliografiaStanley M. Managing complications of chemotherapy. The CytotoxicsHandbook, 3rd edition 1997.Brothers T.E. et al. Experience with Subcutaneous Infusion Ports in300 Patients. Surgery Gynecology & Obstetrics 1988; 166: 295-301.Lemmers N.W.M.et al. Complications of venous access ports in 132patients with disseminated testicular cancer treated withpolychemotherapy. Journal of Clinical Oncology 1996; 14: issue 11.Brown D.F. et al. Mode of chemotherapy does not affectcomplications with an implantable venous access device. Cancer1997; 80: issueMouridsen H et al. Treatment of anthracycline extravasation withSavene (dexrazoxane): results from two prospective multicenterstudies. Ann Oncol 2007; 18: 546-550.Gli effetti secondari più comuni sperimentati dai pazienti che hannoricevuto Savene® erano nausea e tossicità ematologica (5). Ildosaggio di regime raccomandato è 1000mg/m2 i giorni 1 e 2 eFig.3. Immagini di stravaso prima e dopo lasomministrazione di Savene®. L’immagine asinistra mostra gonfiore e arrossamento del sitod’infusione, mentre l’immagine di destra mostra lastessa zona dopo la somministrazione di Savene®(TopoTarget, dati dall’archivio degli studi clinici).NEWSLETTER SPRING 2007 -23
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