valutazione della dose al feto

GRUPPOREGIONALETOSCANOSEMINARIO ☼☼☼☼Dal dato dosimetrico all’indice di rischio per pazienti sottoposti ad esami di diagnosticaper immagini24 Marzo 2009Donne in gravidanza:valutazione delladose al fetoEsami radiologicia donne in gravidanzaQuando capita cheuna donna ingravidanzadebba effettuare,o abbia giàeffettuato,un esame radiologicoè di importanzacentraleil calcolo della doseal feto o embrione.Esami radiologicia donne in gravidanza1. Aspetti tecnici2. Aspetti normativi3. Aspetti “psicologici”Aspetti tecniciIl caso di gran lunga più frequente èquello di una donna in gravidanza dameno di 1 meseQuindi non si parla di dose al feto maall’embrioneLa dose all’embrione è benapprossimata dalla dose all’utero4. Aspetti organizzativiAspetti tecniciCome si calcola la dose all’utero?La metodica di calcolo dipende daltipo di esame. I principali 5 casi sono:1.Esami di radiologia tradizionale2.Esami TC3.Esami di medicina nucleare4.Procedure interventistiche5.Trattamenti radioterapeuticiRadiologia TradizionaleÈ di grande aiuto l’ICRP 34 che,seppur vecchio (1983), è comunque utilizzabile.Usando simulazioni Montecarlo,permette di calcolare la dose all’uteroper 1 Sv di dose in ingresso(kerma in aria senza backscattering)noto il SEV.Occorre quindi calcolare caso per caso ilkerma in aria in ingressoe normalizzarsi al valore dato.

Radiologia TradizionaleQuindi occorrono:Tipo di esameProiezioni eseguitekVmAsDistanzaRendimentoSEVSpessore della pazienteDoseall’uteroTCPer gli esami TC non possonoesistere tabelle analoghe dato che visono sostanziali differenze framodello e modello di scanner, anchedella stessa ditta.Ci sono però alcuni software chesimulano il comportamento degliscannerImpaCTImpaCTÈ a pagamento, reperibile suhttp://www.impactscan.org/ctdosimetry.htmCT DoseCT DoseFreeware creato dall’Università diAarhus (Danimarca), e reperibile dahttp://www.mta.au.dk/ctdose/

CT DoseFreeware creato dall’Università diAarhus (Danimarca), e reperibile dahttp://www.mta.au.dk/ctdose/TCQuindi occorrono:Tipo di esameScansioni effettuateTipo rotazione (seq/spi)kVmAsCTDI in ariaPitch (o feed/rotazione)Spessore fetta irraggiataDoseall’uteroProblemiProblemiIn pratica, poi, ci sono molti problemiper fare calcoli di questo tipo. Alcuni:•Quanto sono i mAs? Molti scannerhanno algoritmi che modulano i mAsanche durante una singola rotazione…•Quant’è il CTDI in aria? Di solito siconoscono il n CTDI w , o il CTDI vol …Come sapere con esattezza lo spessoredella fetta irraggiata se non si hal’accesso alla consolle ma un’immagine?7 mm?3 x 2,5 ?2 x 7 ?Medicina NucleareAnche in questo caso è di grande aiuto unapubblicazione ICRP, vecchia (1988) macomunque utilizzabile: l’ICRP 53, chefornisce la dose all’utero per 1 MBq diattività somministrata per uno svariatonumero di molecole e di traccianti.Quindi il calcolo è particolarmentesemplice, perché molecola, tracciante eattività somministrata alla paziente disolito sono noti.Medicina NucleareAnche l’ICRP 53 usa simulazioni MonteCarlo, basandosi sul fantoccio Eva.L’approssimazione che si fa usandoqueste tabelle è di considerarenormotipo la paziente, anche per ilmetabolismo, e va riconsiderato ognivolta se l’ipotesi è fattibile

Medicina NucleareMedicina NucleareQuindi il calcolo è particolarmentesemplice, perché molecola, tracciantee attività somministrata alla pazientedi solito sono noti.L’approssimazione che si fa è diconsiderare normotipo la paziente,anche per il metabolismo.Quindi occorrono:Tipo di molecolaTraccianteAttività somministrataDoseall’uteroProcedureinterventistichePur essendo procedure non standard, disolito il calcolo in sé non è difficile, perchépossono essere equiparate ad esami diradiologia tradizionale.Cioè, si può usare l’ICRP 34.L’enorme difficoltà è calcolare il kerma inaria in ingresso: occorre conoscere iparametri e i tempi sia di scopia che difluoroscopia digitaleTrattamenti radioterapeuticiSono i casi con dosi più elevate all’utero,ma per il calcolo sono i più semplici: ladose all’utero è reperibile (o calcolabile)dai dati del treatment planning conprecisione anche superiore al necessarioConsiderazioni• Alcune volte non si reperiscono tuttii dati necessari, o per mancanza dicollaborazione o perché non sono noti.Occorre allora stimarli, conconseguente aumento dell’errore• Non sono necessari calcoli con erroriminori del 50%NormativaL’argomento è normato dal DecretoLegislativo n° 187 del 26 maggio 2000Articolo 10.Protezione particolare durante la gravidanza e l'allattamento1. Il prescrivente e, al momento dell'indagine diagnostica o del trattamento, lospecialista devono effettuare un'accurata anamnesi allo scopo di sapere se la donnaè in stato di gravidanza […]2. Lo specialista considera la dose che deriverà all'utero a seguito della prestazionediagnostica o terapeutica nei casi in cui la gravidanza non possa essere esclusa. Sela dose è superiore a 1 mSv sulla base della valutazione dosimetrica poneparticolare attenzione alla giustificazione, alla necessità o all'urgenza,considerando la possibilità di procrastinare l'indagine o il trattamento […].4. Le raccomandazioni per le esposizioni di cui ai commi 2 e 3 sono quelle riportatenell'allegato VI. […]

NormativaNormativaLa normativa quindi non prevede il caso di unadonna che abbia fatto un esame diagnostico ingravidanza senza che ciò fosse notoNormativaSentenza della Corte di CassazioneCassazione Penale sezione IIISentenza n° 46364 del 6 novembre 2008, depositata il17 dicembre 2008http://www.cortedicassazione.it/Documenti/46364.pdfNormativaAccurata anamnesi…La sentenza condanna un medico di baseperché ha prescritto una radiografia senzadomandare alla paziente se era incintaCosa pensa la donna?…Sarà pericoloso peril mio bambino?...Dottore, sarà pericoloso peril mio bambino?C’è il rischio di effetti teratogeni…Chi può saperlo?…Il rischio non è mai del tutto nullo…Difficile dirlo: il rischio dimalformazioni non può essereescluso…Senta la Fisica Sanitaria, se neoccupano loro, fanno i controlli…Basta solo chenon mi denunci…

Servizio di Tossicologia PerinataleÈ Centro di Riferimento Regionalehttp://www.aou-careggi.toscana.it/internet/index.php(sezione Dipartimenti e Servizi – DEA e medicina echirurgia generale e di urgenza – Tossicologia Medica –Servizio di Tossicologia Perinatale)Telefono: 055 7946731Lunedì dalle 14 alle 17Martedì, giovedì e venerdì dalle 10 alle 13Aspetti organizzativiPazienteTossicologiaFisica SanitariaMedico ResponsabilePazienteAspetti organizzativiTossicologiaPazienteAspetti organizzativiTossicologiaFisica SanitariaFisica SanitariaMedico ResponsabileMedico ResponsabileAspetti organizzativiCasisticaPazienteTossicologiaFisica SanitariaMedico Responsabile

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