Numero 1 - IPASVI - Roma

Tariffa Associazioni Senza Fini di Lucro: Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in. L. 27/02/2004 n° 46) art. 1, comma 2, DCB Roma3XII MAGGIOGiornata Internazionale dell’InfermiereLe nostre armi sono la professionalità,l’impegno e la consapevolezza.Il nostro obiettivo è difendere la vita a oltranza.326.000infermierischieratiogni giornoa difesadella vita.periodico di idee, informazione e cultura del Collegio Ipasvi di Roma gennaio - marzo 2004

e d i t o r i a l eProcreazione assistita,il vuoto che spaventadi Gennaro RoccoDopo un lungo dibattitoparlamentare, caratterizzatoda un confrontoche spesso si è acceso finoallo scontro, non senza unapronunciata radicalizzazionedelle posizioni in campo,l’Italia si è dotata di una leggesulla procreazione assistita.Una legge che ha diviso le auleparlamentari, l’opinione pubblica,lo stesso mondo della sanità e chemostra di non aver concluso definitivamenteil suo iter con la doppia iniziativareferendaria che punta ad abrogarla.Si tratta, in verità, di una materia assaicomplessa e delicata, che prima ancoradella scienza chiama in causa la coscienzadi tutti, il modo in cui ogni singoloindividuo si pone di fronte alla vita e allepossibilità della tecnica di intervenire suisuoi processi generativi. Era da ritenersiscontato, dunque, un dibattito tantoacceso. Così pure ci si poteva aspettareuna coda marcatamente polemica.La legge dà accesso alle tecniche di procreazioneassistita alle coppie eterosessualiin età fertile, vieta la fecondazioneeterologa, riconosce i diritti del nascituro,proibisce la clonazione umana e lasperimentazione sugli embrioni, stabiliscerigide limitazioni alla produzione ealla conservazione degli embrioni stessi.Come sempre accade in questi casi, chiperora la validità della scelta normativae chi si batte per abolire una legge checonsidera sbagliata pone sul tavolo leproprie ragioni; nell’uno e nell’altrocaso lo fa con convinzione,supportato da osservazioniche il cittadino, e ancorprima l’operatore sanitario,avverte spesso come giuste,plausibili, entrambe convincenti.E’ il classico caso che pone unintero Paese al cospetto diun’opzione difficile, che coinvolgeil piano etico, quello morale ecomporta strette implicazioni di caratterereligioso. Una scelta che, pertanto,una volta assunta, definisce l’immaginee il carattere stesso di una comunitànazionale, distinguendola da altre; unascelta, insomma, che segna la storia di unPaese e il suo futuro.Non sfugge a nessuno, e agli infermieriin particolare, l’importanza di regolamentareper legge una materia tantocruciale, imperniata su principi che sipongono ai confini stessi tra la scienza el’etica e che coinvolgono in prima personatutti gli attori della sfera sanitaria.Pur senza voler entrare nel merito deldibattito politico, appare comunque evidentela necessità di potersi riferire aduna norma precisa per non imbattersinella discrezionalità che, in una materiacome questa, diventa quanto mairischiosa. Insomma, una legge ci vuole, èindispensabile per evitare l’insorgere diuna situazione da far west, per impedireche sia il libero arbitrio del ginecologo diturno a regolare la pratica della procrea-11

zione assistita.Lo scenario che si proporrebbe in assenzadi una normativa è lo stesso che hacaratterizzato la storia recente delnostro Paese: una sorta di giungla in cuirisulta impossibile scorgere i confinimorali della pratica medica; uno scenarioa cui, dopo essere faticosamenteapprodati ad una legge quadro, rinunciamovolentieri.Da qui la preoccupazione per una possibilecancellazione della norma attraversolo strumento referendario. Questo,infatti, per il nostro impianto costituzionale,è puramente abrogativo; non indicaperciò una correzione di rotta, nonintroduce migliorie ma annulla tutto,riportando lo stato dell’arte a zero. Pergli infermieri italiani, che da semprehanno invocato la regolamentazionedella materia, sarebbe certamente unpasso indietro.Il vuoto legislativo è quanto di peggiopossa accadere in tema di procreazioneassistita, soprattutto oggi che la scienzae la tecnologia ci propinano possibilità diintervento che contemplano tutto e ilcontrario di tutto, all’insegna di unaderegulation sempre più spinta, con lagran mole di rischi che ciò comporta.La norma approvata dal Parlamento,frutto di contributi e opposizioni trasversaliall’intero quadro politico, può esserecertamente cambiata, integrata, migliorata,affinata. Abrogarla senza un accordoper adottarne un’altra vuol dire inveceriproporre il caos preesistente, lagiungla appunto, per chissà quanti anniancora.Salvaguardare gli aspetti etici e morali diuna pratica tanto delicata diviene dunqueuna richiesta categorica per unaprofessione, come quella infermieristica,che su tali aspetti fonda la sua stessa esistenza,il suo sviluppo e le sue più profondeaspirazioni.L’ASSISTENZA… IN SICUREZZAOra anche gli infermieri hanno la loro copertura assicurativa per la responsabilitàcivile.Il sistema di protezione messo a punto da Ipasvi con la compagnia Reale Mutua Assicurazionicostituisce un importante “cappello protettivo” della categoria contro il rischiodi richieste di risarcimento per responsabilità professionale. L’adesione alla convenzioneè su base volontaria.Non solo polizza assicurativa; il sistema è concepito per controllare i rischi effettividella professione e per offrire agli iscritti una costante consulenza nelle questioni riferitealla responsabilità professionale. Non più l’infermiere che da solo deve fronteggiareavvocati e medici legali, ma una difesa collettiva della categoria. E la tutela delsingolo infermiere diventa la difesa di tutta la professione.E’ aperta la campagna di sottoscrizione volontaria della polizza.Le adesioni si ricevono presso i Collegi provinciali di appartenenza. Il Collegio Ipasvi diRoma ti aspetta per ogni possibile chiarimento.Informazioni disponibili anche sul sito della Federazione Nazionale Ipasvi:www.ipasvi.it (sezione “polizza R.C.”).2

AttualitàUtilità, efficacia ed indicazionidell’informazione preoperatoriaTatiana VizziNel 1975 Jack Haivard ottenne laprima evidenza scientifica dell’utilitàdell’educazione sanitariapreoperatoria. Utilizzando un campioneiniziale di 68 pazienti chirurgiciriuscì a dimostrare come l’educazionesanitaria preoperatoria non solo riduceval’ansia dei pazienti ma li aiutavaanche a controllare il dolore. Nel postoperatorio, infatti, la richiesta di analgesicida parte dei pazienti sottopostiad un programma di educazione eraminore rispetto a quella degli altri (1) .Da allora si sono accumulati una notevolequantità di dati sugli effetti dell’educazionesanitaria preoperatoria.È stata condotta una revisione di questidati presenti in letteratura ed una voltavalutata la reale efficacia ed utilità dell’educazionesanitaria preoperatoria siè cercato di individuare le sue principaliindicazioni.L’ansia può essere definita come larisposta emotiva derivante da un eventominaccioso, imminente che nelnostro caso è rappresentato dall’interventochirurgico e che, sempre nelnostro caso, è accentuata dal fatto che ipazienti entrando in ospedale si vengonoa trovare in un ambiente estraneo,al di fuori del normale contesto delleproprie vite, che può disturbare ancoradi più la loro integrità psichica. A talescopo, vanno considerati i dubbi deipazienti circa il ritorno allo stato diautonomia precedente l’intervento chirurgicoe i timori legati alla percezionedelle procedure anestesiologiche e chirurgichecome potenzialmente pericoloseper la loro personale integrità (2,3) .Molta di questa ansia deriva dalla mancanzadi conoscenza riguardo la malattiada cui sono affetti e riguardo le procedurechirurgiche a cui saranno sottoposti(2) .Nel 2002 Hughes ha prodotto la piùaggiornata review sull’argomento.L’autore ha considerato tutti i lavoridegli ultimi trenta anni trovando unanotevole quantità di dati a favore dell’educazionesanitaria preoperatoria (2) .E’ provato, infatti, che l’educazionepreoperatoria, non solo riduce l’ansiadei pazienti, ma può influire positivamentesul controllo del dolore postoperatorioe addirittura può determinareun accorciamento della degenza (2) .Boore ed i suoi collaboratori nel 1987hanno condotto alcuni studi ed hannodimostrato come l’ansia prolungatadetermina un incrementato consumo diproteine da parte dell’organismo, unprolungamento dei tempi di cicatrizzazionedelle ferite chirurgiche, una diminuzionedella risposta immunitaria, unrischio di infezioni aumentato ed infineuno squilibrio idroelettrolitico (4) .Tutti elementi che possono, chiaramente,influire sulla degenza postoperatoria(2) .Diversi sono i modi utilizzati in tuttiquesti anni per informare i pazienti: dalsemplice colloquio all’impiego di moduliscritti più o meno dettagliati, fino3

all’utilizzo di mezzi audio visivi (5) .L’informazione, inoltre, può esserestrutturata o non, può essere fornita alsingolo paziente o a gruppi (1) .Di fondamentale importanza sono icontenuti dell’informazione: descrizionedelle procedure cui sarebbe sottopostoil paziente o delle sensazioni cheavrebbe provato sia fisiche (dolore) siasensoriali (ciò che egli può sentire,gustare, odorare, vedere) (2,6) .Attualmente si ritiene che il modomigliore di informare il paziente siamediante un colloquio personale, usandodei modelli di informazione strutturatae che oltre a fornire elementi sulleprocedure sia anche utile dare informazionicirca le sensazioni (2,5,6,7,8) .Per quanto riguarda quale sia la figuraospedaliera maggiormente indicatanel fornire questo tipo di educazionesia Hughes che altri autori la identificanonell’infermiere per la sua naturalepredisposizione ad instaurare unrapporto con il paziente. A tale scoposi è visto infatti che per molti pazientiè di fondamentale importanza crearecon l’infermiere che lo assiste un rapportodi amicizia che indubbiamentecontribuisce a ridurre lo stress a cui èsottoposto (2,8) .Un altro elemento di discussione riguardail momento più opportuno in cui sottoporrei pazienti all’educazione preoperatoria.A tale riguardo i risultati presentiin letteratura sono contrastantituttavia la maggior parte degli autoriritiene che il momento migliore non siaquello dell’entrata in ospedale né tantomenoprima dell’accesso in sala operatoria,ma piuttosto alcuni giorniprima del ricovero (2,10,11) .Tutti gli studi da noi considerati valutanol’efficacia dell’educazione sanitariapreoperatoria considerando due gruppidi pazienti: uno di studio, informato, eduno di controllo non informato.La valutazione dell’efficacia è stataottenuta misurando, in vari periodi delpostoperatorio, alcune variabili quali iltempo di ospedalizzazione, la febbre, larichiesta di analgesici. In altri casi sonostate utilizzate scale di auto valutazionepsicologica come la State-TraitAnxety Inventory o la Profile of MoodState. Sono state impiegate ancheanche autovalutazioni fatte dai pazienticirca l’appetito, la mobilità, il sonno (1) .I risultati ottenuti sono tutti concordinell’indicare una reale efficacia dell’informazionepreoperatoria. Tuttaviacome un più attento esame dei datimette in evidenza aspetti finora pococonsiderati.Innanzitutto i pazienti presi come campionedai singoli autori non sono innumero considerevole ed in secondoluogo le ricerche finora condotte nonsono state impostatecome studi sperimentalimancando di elementistatistici validi, come adesempio la randomizzazione(2) .In terzo luogo i diversistudi mancano di omogeneità:ciascuno è differentedall’altro pertipo di paziente, di procedurechirurgiche, dimodo di educazione eper questo è impossibilesommare i risultatiottenuti dai diversiautori (2) .Inoltre, in molti casi, ipazienti del gruppo dicontrollo, erano inviati4

in sala operatoria senza la minimaconoscenza di quello a cui stavanoandando incontro e potevano avere,proprio per questo motivo, livelli diansia e di stress più elevati (2) .Ed è a questo punto che Hughes muovela critica maggiore. Infatti di tutti gliautori da lui considerati nessuno hariportato dati circa il controllo da partedi un comitato etico: giustamente fanotare l’autore dell’articolo come possanoesserci vari gradi di educazionepreoperatoria e non è detto che il gruppodi controllo non debba avere unminimo di informazione sulle procedurechirurgiche a cui andrà incontro (2) .Abbiamo trovato un solo lavoro, scrittonel 1998 da Lilja e coll., che ha ottenutorisultati opposti da quelli consideratifinora (12) .Gli autori hanno analizzato gli effettidell’informazione preoperatoria su duegruppi di pazienti: il primo costituitoda malati che dovevano subire un interventoper protesi d’anca, il secondogruppo formato da pazienti che dovevanoessere sottoposti ad interventochirurgico per cancro della mammella(12) .Lo studio ha verificato i livelli di stresspre operatorio utilizzando il dosaggiodel cortisolo e la scala dell’ansia propostada Hicks e Jenkins nel 1988 e ha rilevatocome questi siano aumentati neipazienti sottoposti ad informazionepreoperatoria (12) .Mitchel è uno degli autori che maggiormentesi sono occupati della problematicainerente l’educazione sanitaria preoperatoria.Questo autore è convintodel fatto che esistono diversi pazienticon diversi caratteri psicologici e chequindi l’ansia debba essere affrontatain modo differente a seconda della psicologiadei vari pazienti (13) .Mitchel riportando le teorie di Rotterformulate nel 1966 distinguere due tipidi individui. Un primo tipo è una personache crede fermamente nei proprimezzi, è sicuro di sé, è convinto che ilsuo futuro è nelle proprie mani. Saràquesto il tipo di individuo che vorràessere coinvolto maggiormente e cherichiederà informazioni precise e dettagliate(13) .Il secondo tipo è rappresentato da unessere fatalista che crede che il suofuturo sia influenzato più dalla fortunae dal destino che dai propri mezzi.Saranno queste le persone a cui saràopportuno fornire il minor numero diinformazioni (13) .Quindi il paziente che desidera ricevereuna grande quantità di informazionipuò aumentare il suo stato di ansia segliene forniscono poche; viceversa ilpaziente che vuole poche informazionipuò essere agitato se gli vengono fornitetante notizie (13) .L’autore afferma che sarà cura dell’operatoresanitario capire che tipo dipaziente ha di fronte e quindi valutarequale sarà il tipo di informazione di cuiha bisogno.Mitchel ha cercato di verificare questateoria mediante uno studio in cui hacorrelato ciascun tipo di paziente conl’informazione che secondo Rotter5

doveva essere fornita ed ha analizzandoi risultati (13) .Ebbene non sempre è stato possibile evidenziareuna correlazione come invecepostulato da Rotter. L’autore ha quindiconcluso che il tipo di informazione e ilmodo con cui viene data deve esserecorrelata con il paziente che si ha difronte, senza troppi schematismi. Sarà ilpaziente stesso che ci farà capire il livellodi informazione da lui richiesto (13) .Questo è uno dei pochi lavori che nonenfatizza l’educazione sanitaria preoperatoriama afferma, giustamente,come questa per non avere gli effettiopposti debba essere quasi ritagliata sumisura a seconda della psicologia diogni paziente (13) .Che sia importante curare gli aspettipsicologici di un paziente candidato adintervento chirurgico è ormai indubbio,così come è ormai indubbia l’utilità el’efficacia dell’educazione sanitariapreoperatoria.Quello che invece ci auspichiamo sia ulteriormentestudiato è come questa educazionedebba essere adattata alla psicologiadell’individuo che abbiamo di fronte.AUTORITatiana VizziInfermiera di sala operatoriaAzienda OspedalieraSan Giovanni Addolorata RomaStudentessa Master diManagement - IDI - Roma1.Di Giulio P. L’educazione sanitaria èdavvero efficace? Rivista dell’infermiere1990; 9(1): 25.2.Hughes S. The effects of givingpatients pre-operative information.Nurs Stand 2002; 16(28): 33.3.Swindale JE. The nurse role in givingpre-operative information to reduceanxiety in patients admitted to hospitalfor elective minor surgery. J AdvNurs1989; 14:899.4.Boore J et al. Nursing the physicallyIII adult. Churchill Livingstone.London 1987.5.Caress A L. Giving information topatients. Nurs Stand 2003 July9;17(43):54.6.Mitchel M. Nursing intervention forpre-operative anxiety. Nurs Stand2000; 14(37): 40.7.Walker J A Emotional and psycologicalpreoperative preparation inadults. Brit J Nurs 2002; 11(8):567.8.Watts S, Brooks. Patients’ perceptionsof the preoperative informationthey need about events they mayexperience in the intensive care unit.J Adv Nurs 1997; 26:85.9.Lindwall L, Von Post I, Bergbom I.Patient’ and nurses’ experience ofperioperative dialogues. J Adv Nurs2003; 43(3):246.10.Kent E. Improving outcomesthrough preoperative teaching. NursTim 1999 Jan 6; 95 (1) 54.11.Lepczyk M, Hunt E, Rowley C.Timing of preoperative patients teaching.J Adv Nurs1990; 5:300.12.Lilja Y, Rydèn S, Fridlund Bengt.Effects of extended preoperativeinformation on perioperative stress:an anaestetic nurse intervention forpatients with breast cancer and totalhip replacement. Intensive and criticalcare nursing 1998; 14: 276.13.Mitchel M. Patients’ perceptions ofpre-operative preparation for daysurgery. J Adv Nurs1997; 26:356.6

Esperienze a confrontoTecniche di tracheotomia dilatativapercutanea: assistenza infermieristicain Terapia Intensiva post-chirurgicadi Mariagrazia RamunnoINTRODUZIONELa modalità di esecuzione dellatracheotomia ha subito notevolimodifiche nel corso degli ultimianni , sia in funzione dell’ estensionedell’ indicazione, sia in funzione di problematichegestionali. Accanto allaclassica metodica di tracheotomia sonocomparse tecniche che prevedono, dopouna “ puntura” della parete tracheale , l’introduzione di dilatatori per via esternao per via endoscopica fino a raggiungereun’ apertura idonea per l’ introduzionedi una cannula di diametro adeguato .Distinguendole da quelle di tipo chirurgicotradizionale, possiamo definirlecome tecniche dilatative percutanee oTDP, evidenziando come esse siano attualmentein uso in terapia intensiva.TECNICHE DI TRACHEOTOMIAPERCUTANEA IN TERAPIAINTENSIVA POST-CHIRURGICALa maggior parte dei pazienti ricoveratiin terapia intensiva richiede l’ intubazioneoro-tracheale o naso-tracheale permantenere la pervietà ed il controllodelle vie aeree.Le indicazioni più comuni all’ intubazionetracheale sono la compromissionedello stato di coscienza e dei riflessi laringeie, più spesso, la necessità di assistenzaventilatoria in caso di insufficienzarespiratoria.La tracheotomia deve essere effettuatail più precocemente possibile (7°-10° giorno) sulla base di una attenta valutazioneclinica; l’ esecuzione tardiva(3°-4° settimana) è oggi considerata l’ atteggiamentopiù rischioso in quanto lagravità del danno da intubazione translaringeaaumenta con il tempo di intubazione.TDP SECONDO CIAGLIA (1985)La tecnica, esclusivamente di elezione,comporta l’ utilizzo di un apposito Kit costituitoda una serie di dilatatori di calibrocrescente che vengono fattiscorrere su una guida doppia(metallo oteflon) per realizzare la dilatazione progressivadel tramite tracheostomico epermettere l’ inserimento di una cannuladi calibro adeguato montata su uno deidilatatori.TDP SECONDO GRIGGS (1990)E’ una tecnica di tracheotomia percutaneache associa il metodo Seldingercon l’ uso di una pinza dilatante(Howard-Kelly modificata). Dopo unaprima dilatazione dei tessuti pre-tracheali,la pinza viene introdotta intrachea per effettuare la dilatazione chepermette il successivo passaggio sul filoguida della cannula tracheostomicamontata su un dilatatore-introduttore77

simile a quello di Ciaglia: questa tecnicaè molto rapida e può essere utilizzata inemergenza.TDP SECONDO FANTONI (1993)E’ una tecnica di tracheotomia originaledenominata ”TracheotomiaTranslaringea”; una guida metallica inseritain trachea per via percutaneaviene indirizzata cranialmente e fattauscire dalla bocca del paziente di fiancoal tubo tracheale, il tutto sotto visionefibroscopica. Alla guida metallica siancora una particolare cannula munitadi un dilatatore conico con punta in acciaioche viene poi trascinata, facendotrazione sulla guida, attraverso le cordevocali ed il laringe fino alla parete trachealeanteriore. Con una manovra ditrazione e contropressione digitaleesterna sulla trachea la cannula vienefatta affiorare in superficie, grazie aldilatatore conico che poi viene tagliato,e quindi, posizionata correttamentecon una rotazione di 180 gradi. Conquesta tecnica la dilatazione avviene“dall’ interno verso l’ esterno” dellatrachea.ASSISTENZA INFERMIERISTICAGENERALE ALLA TRACHEOTOMIAPERCUTANEA IN TERAPIA INTENSIVAPOST-CHIRURGICAQueste tecniche tracheostomichesono quelle più utilizzate in degenza alletto del paziente; esse richiedono l’ ausiliodi tre operatori (due medici, un infermiere)dei quali uno dedicato all’ induzionee al mantenimento dell’ anestesia,uno al controllo della posizionedel tubo tracheale e al controllo dellaventilazione, uno al monitoraggio deiparametri cardio-respiratori.Per l’anestesia generale si utilizzanosedativi (PROPOFOL, MIDAZOLAM) edoppioidi per via E.V. ; è indispensabile un’accurato monitoraggio che comprende :• Monitor-ECG;• Pressione arteriosa (non invasiva oinvasiva);• Pulsossimetria;• Ventilazione;durante l’intervento si porta per sicurezzala FIO2 al 100%.Preparazione del materiale :• Monitoraggio continuo del paziente(ECG, PA, Ossimetria , ecc.);• Unità respiratoria (pallone” va evieni”, maschera facciale);• Set monouso per tracheotomia;• Broncoscopio a fibre ottiche (se occorre);• Aspiratore funzionante con relativisondini per aspirazione;• Ferri chirurgici, telini sterili, copricapo,guanti sterili, mascherine,ecc.;• Scialitica;• Carrello per l’ urgenza;• Farmaci: adrenalina 1mg in 100ml diNACL 0,9% ; Propofol 1%; Fentanest1fl;Preparazione del paziente :• Informare il paziente, se cosciente,sulla procedura dell’intervento; garantirela privacy;• Informare i familiari, erudirli sul tipodi intervento e sui vantaggi da cui illoro congiunto troverà giovamento;fornirgli un valido sostegno psicologico;• Il degente va sottoposto ad anestesiagenerale endovenosa, curarizzazione,ventilazione controllata,monitoraggio cardio-respiratoriostandard.• A paziente supino si pone il capo inmoderata iperestensione (rotolo interscapolare)e si solleva in misuratale che gli assi orale, laringeo, trachealerisultino allineati come perun’ intubazione oro-tracheale• Preparare la parte anteriore delcollo con una soluzione disinfettante(iodopovidone) e confezionareun campo sterile;• Assistere l’anestesista-rianimatoredurante l’esecuzione della tecnicatracheotomica prescelta;• Al termine dell’intervento eseguireun’ accurata broncoaspirazione, cuffiarela cannula, ventilare il degente,8

imuovere il tubo translaringeo• Mantenere il capo del paziente sollevatodi circa 30-40 gradi ; richiedereun RX torace di controllopost-tracheotomia.CONCLUSIONELa tracheotomia percutanea dilatativaè una tecnica relativamente facile, dibassi costi, eseguibile a letto dei degentiricoverati in terapia intensiva che devonoessere sottoposti ad assistenza ventilatoriaprolungata. Le tecniche sopradescrittesono quelle utilizzate in reparto; ilcontrollo endoscopico simultaneo aumentala sicurezza riducendo il rischio dicomplicanze anche severe.L’ efficace assistenza del personaledeve essere accompagnata oltre chedalla conoscenza della tecnica che siandrà ad eseguire anche dall’ esperienza,dalla cautela e dal buon senso.AUTOREDai Ramunno MariagraziaCentro RianimazioneOspedale S. Camillo• Piani di assistenza in AreaCritica- Nancy M. Halloway- Ed.Sorbona• La Rianimazione-Vincenzo Melillo-Ed. Mc Graw-Hill• Atti del convegno” Gestioneinfermieristica delle tracheotomiepercutanee in AreaCritica” Fondazione Fatebenefratelli-RomaAnno 2003• Guida pratica in Area Critica-Nancy H. Diepenbrock- Ed. McGraw-Hill• Indirizzo Internet www. Tracheotomiedilatative percutanee.It• Atti del Workshop sul controllodelle vie aeree- UniversitàCampus Biomedico di RomaAnno 2003• Gentili,Nastasi,Regon,Silvestri eTangarelli, “Il paziente critico”,Ed. Ambrosiana,Milano 1997• Lamers-Abdella A. e Ulrich L.,“Procedure infermieristiche inTerapia Intensiva, Ed. Masson1999• Reppe, Trattato di Terapia Intensiva,Ed. UTET, Torino 19981° VolumeUN OCCHIO DA SUPERMANL'occhio umano è in grado di fissare contemporaneamentedue punti alla volta.Lo ha scoperto il ricercatore tedescodell'Università di Lipsia Matthias Muller,che ha pubblicato un articolo sulla rivistaNature. Il professor Muller ha chiesto a 15volontari di concentrarsi su un solo puntodi uno schermo del computer, mentrecomparivano le immagini di quattro cartee poi di indicare quali delle carte eranouguali. I volontari sono riusciti a identificaredue carte uguali anche se apparivanosui lati opposti dello schermo. La ricercasembra poter mettere la parola fine aduna lunga diatriba sulle capacità delnostro sistema visivo. Molti studi hannosostenuto l'idea che i nostri occhi possanofissare un solo punto alla volta, ma questaricerca dimostra che si possono focalizzarecontemporaneamente su più di unpunto alla volta. Eliminata anche la possibilitàche gli occhi si spostino velocementeda un punto all'altro: le carte comparivanoa 181 millisecondi alla volta, troppovelocemente perché gli occhi riuscissero asaltare da un punto all'altro; per farlo,infatti, hanno bisogno di un intervallo ditempo tra i 200 e i 500 millisecondi.9

Esperienze a confrontoCriteri di verificadella performancein assistenza domiciliareMarco G. ScazzolaIfabbisogni sanitari della popolazioneitaliana sono in continua evoluzione,il numero e la tipologia delle prestazionia noi richieste è sempre maggiore ediversificato, le assunzioni ed i fondi inmolte strutture pubbliche privilegiano lefigure mediche e tecniche a danno diquelle infermieristiche, ma, nonostanteciò, gli infermieri si preparano ad affrontaretutto ponendosi domande semprepiù complesse: saremo in grado di affrontaretutto quanto ci è richiesto? Maquanti infermieri servono? Io lavorotanto ma non capisco se è troppo o epoco?Tutte domande giuste, cui bisogna daredelle risposte giuste. La verifica dellaqualità delle prestazioni è probabilmente,non potendo noi influenzare più ditanto gli aspetti economici e legislativi,una risposta giusta alle domande che ciponiamo.Negli ultimi anni la parola “qualità” èentrata sempre più nel vocabolario infermieristico.Di definizioni ne sono statescritte tante e quindi non ne aggiungeròaltre, mi interessa invece porre l’accentosu alcuni parametri che meglio ci aiutanoad identificare le vie migliori per raggiungerei nostri scopi di miglioramentodella nostra performance in assistenzadomiciliare.Molto spesso nella qualità viene usata laparola criteri. Con tale termine (dalgreco crino = distinguo, giudico, scelgo,decido) si intendono le caratteristichevalutabili di un “oggetto”, selezionatedal soggetto valutante in base alle suefinalità, onde poter effettuare distinzioni,esprimere giudizi, operare scelte eprendere decisioni. Ad esempionell’A.D.I. possiamo voler meglio comprenderela nostra presenza ed incisivitàsul territorio.Ma come facciamo ad ottenere tali informazioni?Dobbiamo utilizzare degli indicatori.Un indicatore (dal latino index =indica, “ che mostra”) è un elemento chesi può usare come guida per monitorare evalutare la qualità dei servizi. Sono specificazionidei criteri, informazioni che lirendono misurabili. Sono anche stati definiticome “informazioni selezionate utilia leggere, ad interpretare la realtà, adoperare distinzioni, giudizi, valutazioni equindi a consentire scelte e decisioni”.Possono essere aspetti dell’assistenza,pazienti con problemi, caratteristichedella struttura, interventi assistenziali,diagnostici o terapeutici; gli indicatoripossono riferirsi alla struttura, al processoe ai risultati dell’assistenza. L’indicatoresostanzialmente identifica una situazione(ritenuta rilevante per il paziente e/o perl’assistenza) da osservare - valutare.Sono sempre una misura, ma non necessariamenteuna misura diretta della qualitàma un segnale che indica o dirige l’attenzioneverso alcuni problemi specifici(eventi sentinella): infatti identificaquello che eventualmente non va, non lepossibili cause; identifica una serie di problemima non tutti i possibili problemi.Criteri e indicatori non sono sinonimi: i10

primi identificano gli eventi da quantificarei secondi misurano. Uno degli indicatoriclinici classici la rilevazione di unalto numero d’episodi febbrili dopo cateterismovescicale domiciliare mostra sicuramentel’esistenza di un problema, manon le sue possibili cause, legate adesempio a problemi di struttura o di procedureeseguite in maniera non corretta,abilità tecnica dell’infermiere, condizionidel paziente (sesso, età, stato nutrizionale,immuno-depressione, ecc.), correttaprofilassi antibiotica, ecc.Gli indicatori possono essere di strutturache vanno ad identificare i requisiti chedevono essere presenti per rendere lastruttura idonea ad assistere i pazienti(non solo aspetti edili ma anche strumentali,riguardanti il personale con qualificheprofessionali ed organizzative).Alcuni indicatori di struttura• numero di letti in una stanza• numero di bagni rispetto ai posti letto• tipologia di apparecchiature presenti• numero e qualifica del personale• presenza di spondine• presenza di cartella infermieristica• sistemi di sicurezza e antincendio funzionanti• disponibilità di carrelli di rianimazionein reparto• numero di materassi antidecubito• presenza di protocolli assistenziali scritti• rapporto numero personale/pazienti.Indicatori di processo che permettonodi descrivere come si sta lavorando. Perprocesso si intende un insieme di attivitàsvolte da più funzioni aziendali e finalizzatoa soddisfare un bisogno dell’utente.In un processo diagnostico terapeutico leattività che concorrono alla definizionedel processo sono molto diversificate(accettazione della richiesta assistenziale,prima visita dell’equipe, attività assistenziale,richieste di analisi o visite specialistiche,gestione farmaci, igiene personaleed ambientale, ecc.) e svolte anche daaltre funzioni aziendali (M.M.G., laboratorioanalisi, radiologia, ecografia, farmacia,ecc.) In poche parole si fa riferimentoalle modalità di svolgimento delleazioni.Gli indicatori di processo rispondono alladomanda: che cosa viene fatto ai pazientidurante l’erogazione dell’assistenza?Alcuni indicatori di processo• modalità di pulizia del cavo orale• modalità di esecuzione del cateterismovescicale• somministrazione dei farmaci per lasedazione del dolore• tipologia di dati raccolti sulle cartelleinfermieristiche• modalità di informazione dei pazienti• le spondine vengono utilizzate suipazienti a rischio• modalità di prevenzione delle cadute• frequenza del personale ai corsi dirianimazione• abilità del personale di rianimare ipazienti• modalità di medicazione delle lesionida decubito• conoscenze del personale sulle lesionida decubito• modificazioni della postura dei pazienti• dati sui pazienti con lesioni da decubitoraccolti in cartella infermieristicaIndicatori di esito: il risultato del processoè il servizio o prodotto (“output”).La valutazione del risultato (“outcome”)misura quello che succede, o non succe-11

de, al paziente in seguito ad un interventoo, complessivamente, alle cure prestate.La valutazione dell’esito è il modo piùimmediato per definire la qualità di unintervento, valutata in base ai risultatiprodotti. Gli eventi sentinella, in altreparole quelle situazioni che pongono inallarme gli operatori, fanno parte di questacategoria di indicatori.Gli indicatori di esito rispondono alladomanda: quali benefici ha ottenuto ilpaziente dalle cure che ha ricevuto?Alcuni indicatori di esito• numero di pazienti caduti dal letto• numero di pazienti con lesioni da decubito• numero di pazienti disidratati in unacasa di riposo• numero di nuovi ricoveri non programmatinei pazienti dimessi• numero di errori di somministrazionedei farmaci• numero di infezioni delle vie urinarie• numero di complicanze post-chirurgiche• numero di infezioni nosocomiali• numero di pazienti incontinenti bagnati• numero di rianimazioni eseguite consuccesso (paziente soccorso entro treminuti e sopravvissuto)• numero di pazienti con lesioni da decubito• numero di lesioniinsorte entro le prime48 ore dal ricovero• complicanze infettiveda lesione• gravità della lesione.Difficilmente un indicatorepotrà essere utilizzatoin modo generalizzato,vale a dire perogni tipo di reparto, maandrà scelto e applicatoin modo specifico nelcontesto che si va avalutare o per gruppo dipazienti. Per esempio “ilnumero di infezionidelle vie urinarie” è unindicatore d’efficaciadella terapia in un gruppodi pazienti con infezioniricorrenti delle vieurinarie o portatori dicatetere a permanenza,mentre diventa un indicatoredi correttezzadella tecnica di cateterizzazionein una chirurgiadove si eseguonocateterismi a breve termine.In entrambi i casiindica ovviamente lapresenza di un problemama è il tipo di problemaa essere diverso.La qualità degli indicatoriè di notevoleimportanza nella12

nostra osservazione e sono:La pertinenza è la qualità fondamentaledi un indicatore, la capacità di descrivererealmente un fenomeno ed è valutabilesolo rispetto all’uso che se ne vuolfare (un buon infermiere non si valutadalla statura).La specificità è la capacità di mettere inluce solo il fenomeno che interessa (perriconoscere una persona le improntedigitali sono più specifiche del colore deicapelli)La sensibilità è la capacità di evidenziaredifferenze nella misura del fenomeno(la forza dello strattone della canna dapesca è meno sensibile della bilancia neldefinire le dimensioni del pesce).L’essenzialità è la capacità di cogliere itratti essenziali, cioè quelli minimi indispensabileper la connotazione del fenomeno(la proboscide è sufficiente perriconoscere l’elefante).La praticità è la risultante di più fattori,quali il costo, i tempi e la facilità di rilevazionee di calcolo (per sapere di quantepecore è composto un gregge è piùpratico contare le teste che le zampe).Dopo aver descritto gli indicatori che ciservono per misurare dobbiamo poterconfrontare i nostri risultati raggiunticon quelli di altre strutture a noi similiper capire se stiamo andando nella giustadirezione. Parleremo quindi di standardovvero modelli, esempi o punti diriferimento (valori massimi raggiungibiliper situazioni omogenee) cui fare riferimento.Nel corso del processo di verifica dellanostra performance è indispensabile ancheparlare di efficacia ed efficienza. Con iltermine efficacia noi andiamo a valutare ilraggiungimento dei risultati e con quellodi efficienza la valutazione dei costi/beneficiconseguiti. Si può essere efficaci manon efficienti (il paziente è cateterizzato,ma utilizziamo più cateteri vescicali perchéuna volta apriamo la confezione in manieranon sterile, un’altra volta urtiamo lapunta contro la cute, ecc.).Dopo queste premesse possiamo finalmenteparlare di criteri di valutazionenell’Assistenza Domiciliare Integrata(A.D.I.).Se noi torniamo alle domande poste all’iniziodi questa relazione (saremo in gradodi affrontare tutto quanto ci è richiesto?Ma quanti infermieri servono? Io lavorotanto ma non capisco se è troppo o èpoco?) la presenza di un buon sistemainformativo, la selezione di criteri da tutticondivisi e la scelta di indicatori pertinentipermettono di rispondere a tali domande.Nei quattro C.A.D. dell’Azienda U.S.L.Roma B nel corso dei lavori per l’accreditamentoall’eccellenza sono statiidentificati i seguenti indicatori:CAD -SITEMA INFORMATIVOAccoglienza:Numero degli accessi per informazioniNumero e tipologia richieste di prestazioni/ numero dei richiedentiNumero per tipologia delle richieste diprestazioniNumero e tipologia delle richieste improprie(di tipo sanitario)Numero e tipologia delle richieste pertinentialle quali non si può dare rispostaAssistenza Domiciliare Integrata:Numero totale delle valutazioniNumero totale delle valutazioni perpazienti di età uguale o superiore ai 65aa.Numero 1° valutazioni/numero pazientiin caricoN° 1° valutazioni con équipe completa /N° 1° valutazioniN° 1° valutazioni effettuate da almeno 2operatori CAD / N° 1° valutazioniN° 1° valutazioni con MMG / N° 1° valutazioniN° 1° valutazioni con Ass. Soc. / N° 1°valutazioniN° 1° valutazioni effettuate da un solooperatore / N° delle 1° valutazioniN° gg intercorsi tra richiesta e 1° valutazioneN° 1° valutazioni per figura professionale/ N° delle 1° valutazioniN° accessi per valutazioni a vuotoN° gg intercorsi tra I valutazione e primointervento (per tipologia di prestazione:infermieristiche, riabilitative, sociali emediche)N° gg intercorsi tra richiesta e primo13

intervento (per tipologia di prestazione)N° Accessi domiciliari di tutte le figureprofessionali (escluse valutazioni)N° Accessi domiciliari per figura professionale(escluse valutazioni)N° Prestazioni domiciliari totali (esclusevalutazioni)N° prestazioni per tipologiaTempo medio per tipologia di prestazione(dopo 1 anno)Tempo medio per accesso (dopo primoanno)N° accessi per figura professionaleN° prestazioni per figura professionaleN° prestazioni per figura professionaleper tipologiaN° accessi per operatoreN° medio delle prestazioni per accessototaleN° medio delle prestazioni per accessoper tipologia (mediche, infermieristiche,riabilitative, sociali)N° prestazioni per operatoreN° dimissioni per tipologiaDurata media della permanenza in caricoDurata media della permanenza in caricoper tipologia di pazientiN° pazienti in carico (per i quali è statofatto almeno un accesso oltre la I valutazionenel periodo)N° pazienti in carico per fascia d’età(0-18; 18-65; oltre 65)N° pazienti in carico per patologiaN° nuovi casi in carico nel periodo considerato/ N° pazienti in carico nel periodoconsideratoN° accessi cooperativaN° accessi operatori CADN° prestazioni cooperativaN° prestazioni operatori CADRSA – Lungodegenza:N° richiesteN° valutazioniN°valutazioni / N° domandeN° domande / N° pareri emessiN° domande / N° pareri positiviN° visite / N° pareri positiviN° per tipologia di pareri negativiN° pareri positivi per tipologia di patologiaN° gg. Intercorsi tra richiesta e valutazioneN° gg. Intercorsi tra richiesta e relazioneN° valutazioni effettuate da Ass. Soc. Cad/ N° valutazioniADPN° richiesteN° valutazioni / N° richiesteN° pazienti in carico per fascia d’età (0-18; 18-65; oltre 65)N° pazienti in carico per patologiaConfronto tra accessi autorizzati edaccessi effettuati.Volutamente sono stati esclusi negli indicatorisopra elencati quelli dedicatiall’assistenza infermieristica vera e propriaperché il criterio preso in esame inquel momento riguardava la comprensionedella domanda di salute espressadai cittadini e la nostra capacità di rispostaa tale quesito. Logicamente per valutarela nostra performance su criteri dinatura tecnica (es. cateterismo vescicale)useremo altri indicatori.Gli strumenti per migliorare la qualitàdelle prestazioni in campo sanitario esistono:non è sufficiente agire solo sullacompetenza professionale dei singolioperatori, ma occorre intervenire sull’interosistema di pianificazione e gestionedell’assistenza.Per quanto riguarda la professionalitàdegli infermieri, indicatore di qualitàdell’assistenza, lo sforzo migliorativoperseguito dalla categoria in Italia intanti anni di lotta è encomiabile. Lamigliore capacità professionale raggiuntadai nostri infermieri, grazie allo sforzoformativo intrapreso, è destinata a restareperò una mera soddisfazione personalepoichè appare impossibile incidere sulsistema di pianificazione e gestione dell’assistenzain quanto la cronica carenzadi risorse umane porta a lavorare in condizionidi “tamponamento” continuodell’emergenza.Mi piace concludere questa relazionecon un antico proverbio cinese:“se vuoi avere un anno di prosperità faicrescere il grano, se vuoi avere dieci annidi prosperità fa crescere gli alberi, se vuoiavere cento anni di prosperità fa cresceregli uomini”.AUTOREDAI Marco G. Scazzola14

Esperienze a confrontoL’infermiere e il paziente affetto da sclerosimultipla: l’apprendimento di comportamentiinterpersonali, gruppi funzionali, e strategie di conduzioneFrancesca IanniParlare , ascoltare sono azioni cosìnaturali, così “semplici” che ingenere non ci sfiora l’idea che sitratta invece di fenomeni molto complessi,e che la comunicazione efficace costituiscel’aspetto dinamico dei rapportinella società umana.Su di essa incidono molte variabili quali:livelli diversi di conoscenza,stati emotivi, intensità di coinvolgimento,età , qualità delrapporto, fenomeni paralinguisticidi vario genere, “ barriere“.Il paziente affetto da sclerosimultipla è un individuo che sisente minacciato nella sferasocio affettiva e nelle abilitàcomportamentali e relazionaliche l’instaurarsi della malattiarende inadeguate.Realizzare una relazione terapeuticacon la persona affettada sclerosi multipla è un obiettivoche richiede doti umane,padronanza della comunicazioneverbale e non verbale.L’osservazione e l’analisi delcomportamento non verbaleinsieme alla convinzione chela sola espressione verbale diemozioni, stati d’animo , conflittinon può offrire di per séstessa un quadro rappresentativoe veritiero delle condizionidel paziente, è in grado direcare un indiscutibile contributoall’analisi del caso e alla diagnosiinfermieristica.Ciò appare particolarmente evidente neicasi di disturbo dell’autostima, generatodal progressivo effetto debilitante dellapatologia.È già al primo impatto con la persona che15

isogna gettare le fondamenta di quell’alleanzaterapeutica che si instaureràtra paziente ed infermiere durante ilperiodo di ricovero nel reparto di riabilitazioneneuromotoria.I sintomi che caratterizzano più comunementela malattia, e che possono comparireisolati o aggregati nel corso delle suevarie fasi, sono numerosi e presentanoun diverso impatto sulla vita della persona:• Facile stancabilità• Disturbi del tono muscolare• Disturbi della vista• Disturbi dell’attività motoria e dellacoordinazione• Disturbi della sensibilità• Alterata eliminazione urinaria e stitichezza• Disfunzione sessuale• Disturbi parossistici• Disturbi psichici e cognitiviUna trattazione a parte riguarda ildolore:Acuto: da contratture muscolari toniche,segno di lhermitte,nevralgia del trigemino.Subacuto: neurite ottica, fratture concompressione vertebrale (da assunzioneprolungata di cortisonici), cistite emorragica(da farmaci immunosoppressoricome la ciclofosfamide ).Cronico: Parestesie alle estremità degliarti, spasticità degli arti inferiori.Tra i disturbi psichici e cognitivi vannocollocate: la depressione, l’ipersensibilitàemotiva ( che si caratterizza per improvvisesensazioni angosciose che si accompagnanoa sensazioni fisiche quali sudorazione,tachicardia, dispnea, senso dicostrizione, paura di morte imminente).Raramente condizioni di euforia sintomodi natura neurologica collegabile a lesionidelle strutture basali dell’ipotalamo edei lobi temporali.Accanto agli interventi di tipo farmacologico,fondamentale è l’assistenza infermieristicadi natura relazionale con interventiinformativi- psicoeducativi e trattamentifamiliari psicosociali.Gli obiettivi sono quelli di migliorare laconoscenza della persona e di tutti ifamiliari sul disturbo, motivare e migliorarel’accettazione dei trattamenti, sollevarei familiari da senso di colpa su atteggiamentidi irritabilità, alleggerire ilsenso di “essere di peso “, identificare ifattori stressanti, promuovere la partecipazioneattiva della famiglia al trattamento.L’organizzazione mondiale della sanità(Who) ha proposto un approccio integratomultidisciplinare che prevede anchel’insegnamento di un metodo strutturatodi risoluzione dei problemi ( Problem-Solving ) che coinvolge paziente e familiarinel porsi dei piccoli obiettivi di vitapossibili, piacevoli, realistici, facendoemergere interessi sociali e di svago spessoabbandonati.La prima fase è caratterizzata dalla discussionedel problema e /o dell’obiettivo.Seconda fase: conduzione con il metododel Brainstorming, e consiste nell’elencarea “ ruota libera” tutte le possibili soluzioni.Terza fase: considerare i principali vantaggie svantaggi delle proposte.Quarta fase: accogliere la soluzionemigliore.Quinta fase: stabilire come mettere inpratica la soluzione scelta.Sesta fase: verificare l’attuazione delpiano.Appare evidente a questo punto come ilgruppo infermiere-paziente-famiglia siala situazione ideale in quanto permette apaziente di essere se stesso ed agire inuna pluralità che per lui abbia senso.Il gruppo primario costituito da questielementi è caratterizzato da una interezione“ faccia a faccia “a doppia valenza:il gruppo primario naturale costituitodal paziente e la sua famiglia, primarioartificiale dove si inserisce accanto alprimo la figura dell’infermiere.È evidente come entrambi i gruppi sianoin questo caso finalizzati al compito di“addestramento alle relazioni umane”.Quello che costituisce l’essenza dientrambi i gruppi non è la somiglianzatra i suoi membri, ma l’interdipendenza ela tensione verso scopi collettivi.16

La loro struttura non è altro che la definizionedi ruoli e compiti.Interdipendenza-tensione agli scopi estruttura vanno viste come insiemi che siinfluenzano.Considerando la leadership costituentedella struttura, i comportamenti ottimalisono quelli che producono soddisfazionisia a livello affettivo che cognitivo.Quando gli scopi sono chiari non soloaumenta la tensione verso gli scopi stessi,ma anche il sentimento di appartenenzaal gruppo e la partecipazione alla vitaemozionale.Ogni piccolo successo aumenta l’interazionetra i membri e produce aumentodell’autostima, si crea così il cosiddettogruppo funzionale, quello cioè dove vengonorisolti bisogni sociali, bisogni cognitividi conoscenza e creatività.Ancora una volta è necessario ricordareche il linguaggio non verbale reca indizideterminanti ai fini dell’interazione, epuò giocare un ruolo non secondario neldeterminare “l’effetto pigmalione”, ladove cioè le aspettative dell’infermierepossono condurre il paziente e i familiaria comportarsi in modo conforme ad esse.La creazione del clima affettivo e l’importanzadel rinforzo determinano il raggiungimentodell’obiettivo, quello cioèdi condurre il paziente ad avere di sé unimmagine adeguata, e anche promuovereun’accettazione realistica delle proprieattuali limitazioni.AUTORIInfermieraFrancesca IanniFondazione S. Lucia - Roma1.TABER ”DIZIONARIO ENCI-COLPEDICO DI SCIENZE INFER-MIERISTICHE” - MC GRAW –HILL2.BODEGAD “ORGANIZZAZIO-NE E CULTURA“ GERINI STU-DIO,MILANO 19973.GUILBERTJ.J “GUIDA PEDA-GOGICA, ARMANDO EDITORE19814.GUILBERTJ .J “IL LAVORO INPICCOI GRUPPI”, FPM, LUGLIO19895.PENITO LJ. “DIGNOSI INFER-MIERISTICHE – APPLICAZIONEALLA PRATICA CLINICA”.MILANO: SORBONA,19966.NANCY M. HOLLOWAY“PIANI DI ASSISTENZA INMEDICINA E CHIRURGIA”.7.ROSENTHAL R.JAKBSON L.(1968) “ PYGMALION IN THECLASSOROOM ”. HOLT , RINE-HART AND WISTON, N. N.Y.8.AMERIO P. , BORGOGNO F.(1975) “INTRODUZIONE ALLAPSICOLOGIA DEI PICCLI GRUPPI”,GIAPPICHELLI, TORINO9.BALLANTI G. FONTANA L.(1981) “DISCORSO E AZIONENELLA PEDAGOGIA SCIENTIFI-CA”, LISCIANI E GIUNTI TERA-MO.10.DEGRADA E. ( 1969) “ ELE-MENTI DI PSICOLOGA DIGRUPPO“, BULZONI, ROMA.11.WATZLAWICK P. “IL LIN-GUIAGGIO DEL CAMBIAMEN-TO. ELEMENTI DI COMUNICA-ZIONE TERAPEUTICA”.FELTRINELLI, MILANO 1980.12.PAOLETTI P.,VIAN F., ZANOT-TI R. “INTRODUZIONE ALLAMETODOLOGIA DEL PROCES-SO DI NURSING. UN APPROC-CIO ITALIANO“. SUMMA EDI-TRICE, PADOVA17

Attualità“Saper essere” un capo ideale nelleaziende sanitarie…..mito o realta’?Mariarita BarberisFin dai tempi passati, un capo autorevole,umano, disinteressato è semprestata una prerogativa indispensabilee determinante per il buon funzionamentodelle Aziende.Una prerogativa che anche nell’attualebusiness world si rinnova e si fortifica convigore.Oggi, all’alba del terzo millennio, numerosistudi e altrettante ricerche sociologichehanno infatti dimostrato con evidenza cheanche le organizzazioni hanno un’anima,in quanto caratterizzate dalla presenza diindividui, di processi di gruppo, di relazioniinterpersonali.Le aziende sanitarie rappresentano peraltroun esempio eclatante in tal senso.Questo pone l’accento sul fatto che l’insoddisfazione,la demotivazione professionalee l’inefficienza produttiva del personalesanitario a volte sono frutto di unanomalo rapporto con il “Capo”, sia essoDirigente medico, Dirigente Infermieristico,o altra figura imputata a ricoprireun ruolo di coordinamento. Egli spessorisulta infatti scarsamente sensibile e pocosolerte a sviluppare un “saper essere”attento all’elemento umano, all’ambienteinformale dell’organizzazione, alle relazioniinterpersonali, alla comunicazione. Pocoincline ad incoraggiare i lavoratori adaccrescere il proprio potenziale, a sostenerlinel realizzare i propri bisogni di riconoscimentoe di appartenenza. Tutti elementida tenere in debita considerazione,considerato che l’uomo per sua natura èun insieme inscindibile di fattori razionalied emotivi e non può quindi essere trasformatoin una macchina raziocinante,come ampiamente dimostrato dal movimentodelle “human relations”, iniziatonegli anni ’40 in reazione all’indirizzo dellascuola classica che aveva posto l’attenzionesull’ambiente fisico senza considerarel’elemento umano.COSA SIGNIFICA ESSERECAPO (IDEALE)Molteplici sono le volte in cui ci si domandachi è un “Capo”? Letteralmente parlandola sua definizione consiste in “personainvestita di specifiche funzioni di comando”e pertanto in grado di far svolgereoggettivamente dei compiti agli altri,ovvero ai suoi collaboratori, al fine di raggiungeregli obiettivi prefissati in unadeterminata situazione.Ma pur riconoscendo questo suo nobileruolo, una tale definizione collocata nelpresente contesto socio-sanitario risultaalquanto deficitaria, poco esauriente,insomma incompleta.Oggi nelle aziende sanitarie è tempo di uncapo/leader che non si accontenta dellabuona esecuzione lavorativa dei suoi subordinati,ovvero di fare eseguire le coseagli altri, ma è capace di mobilitare il loroimpegno. Un capo/leader che dai suoi collaboratorivuole anche il “cuore” e li conducead appagare così anche l’ autorealizzazionepersonale.Quello di cui si anela nell’ambito delle18

organizzazioni sanitarie è quindi la presenzadi un capo/leader carismatico, benaccettato dai collaboratori, provvisto quindidi autorevolezza e non solo di autorità.E’ il caso di sottolineare, a tal proposito,che l’autorità conferita da un ruolo nonimplica direttamente l’autorevolezza.L’autorevolezza comporta infatti la stimae la fiducia riconosciuti al modo di comportarsie di agire di una determinata persona,la quale sia a livello personale chenei rapporti sociali, provoca una influenza“positiva” sulle persone che quotidianamenteincontra, in virtù delle sue caratteristichepersonali, quali: equilibrio dinamico,capacità di comunicazione, consapevolezzadelle difficoltà, non arrendevolezza,apertura al nuovo.AZIONI POSITIVE PER ESSEREUN CAPO AUTOREVOLE (IDEALE)Il Capo che adotta uno stile direttivo eduno stile di comportamento volti a risponderesia alle situazioni contingenti sia aibisogni di coloro che dipendono da lui,sarà più efficiente e potrà cosi raggiungerei suoi obiettivi e quelli dell’organizzazione.Detto ciò, a prescindere da formule “magiche”da applicare per divenire il Capo idealeche ogni collaboratore auspica di incontrarelungo la strada del suo percorso professionale,di certo va detto che esistonodelle azioni positive, delle combinazioniessenziali di facile attuazione che, attuatenel quotidiano, possono facilitare il ruolodi Capo e consentono di ottenere buonirisultati anche in termini di collaborazioneefficiente da parte dei lavoratori.Volendo spiegare il concetto con un esempio,si può prendere come riferimento un’orchestra di musicisti, dotata di un maestroche scandisce i ritmi, i tempi, le pause.Poiché l’obiettivo consiste nel suonare unasinfonia melodiosa, il maestro d’orchestradeve accertarsi che tutti i musicisti seguanolo spartito, suonino in modo regolare,senza stonature, con la stessa forza e lastessa tecnica impartita. Solo cosi il successoed il trionfo sono assicurati!Lo stesso succede in un’azienda ospedalierache ha per finalità l’assistenza, la cura, laprevenzione. La qualità del servizio ed ilsuo effettivo rendimento dipende dalfatto che l’attività di ogni dipendentevenga proiettata verso l’obiettivo globalestabilito.Quindi tra le azioni positive che un Capoleaderdeve applicare in ambito sanitario,non possono essere escluse le seguenti:- Non perdere il contatto con la realtà.Acquisire quindi la capacità di essere flessibile,di ascoltare, di sviluppare una significativasensibilità nei confronti di tuttoquanto l’ambiente invia.- Essere in grado di cambiare approccio aseconda delle situazioni e del personale.- Impegnarsi a potenziare l’abilità e lacapacità dei propri collaboratori, a favorirela loro crescita professionale, ad accrescerela loro motivazione, a concretizzare iloro bisogni di riconoscimento, di realizzazione,di senso di appartenenza attraversoil coinvolgimento e la partecipazione nellosviluppo e nello svolgimento delle attivitàdi lavoro, in un “clima” dinamico, produt-Stefano Casciato.Consigliere Collegio IPASVI Roma19

tivo ed accogliente.-Chiarire quali sono gli obiettivi, l’attivitàda svolgere, le modalità ed i tempi direalizzazione del piano lavorativo, iriconoscimenti previsti. Fare quindi inmodo che gli obiettivi identificati venganofatti propri dai collaboratori. Ognicollaboratore deve infatti avere dei compitiben definiti, precisi e soprattuttocompresi.- Favorire il rapporto interpersonale, cercandodi fare in modo altresì che i membridel gruppo integrino le loro diversepersonalità. Deve quindi essere incoraggiatala cooperazione, la coesione e lospirito di gruppo- Elogiare i collaboratori quando svolgonoun buon lavoro in modo da gratificarliper l’attività svolta. Troppo spessovengono accentuati solo i biasimi.- Fornire possibilità di carriera, non solocon incentivazioni economiche, maanche con avanzamenti di responsabilità,con deleghe, ecc. Sono opportunitàche spingono a fare sempre di più.- Adottare una comunicazione empatica,trasparente, chiara e comune che consentauna situazione favorevole alla collaborazioneed all’intesa.Queste sono alcuni degli aspetti organizzativie relazionali di cui ogni Dirigentedeve adottare per concretizzare inmaniera efficiente e completa il suomandato di responsabile, coordinatore.CONCLUSIONEConcludendo si può affermare che nelleAziende ospedaliere vi è sempre più lanecessità di un Capo capace di scuotere ipropri collaboratori, di innescare in lorosentimenti positivi, di accendere il loroentusiasmo, facendo leva sulle loro emozioninella giusta direzione.La figura del Dirigente autoritario (autocratico)che non si preoccupa dei suoi collaboratorie si limita ad esercitare la propriaautorità è out. Oggi lo sguardo è rivoltoad un Coordinatore motivazionale, checompie un servizio con competenza tecnicae con un saper essere assertivo, dotatodi una spiccata intelligenza emotiva e propensoa stimolare e mantenere alto l’impegnodei collaboratori facendo leva: sullacomunicazione efficace, sull’aiuto vicendevole,sulla reciproca stima, sulla soluzionedei conflitti mediante aperta e leale spiegazionedelle parti.AUTOREMariarita BarberisL’ARMA SEGRETA DELL’HIVIl virus HIV ha un'arma intelligente. E propriocome accade in ogni campagna militare chesi rispetti, attacca prima di tutto le struttureche possono danneggiarlo.Nei pazienti infettati dal virus, infatti, le celluleT helper, che hanno sulla loro superficiegli antigeni Cd4, vengono infettate con moltaefficienza. Ma proprio le cellule T Cd4 HIVspecifichesono direttamente implicate nellarisposta immunitaria contro l'Aids. Secondouna serie di esperimenti condotti da DanielDoeck, del Nazional Institute of Health diBethesda, la caratteristica di infettare congrande efficacia quelle cellule sarebbe unadattamento evolutivo del virus HIV, cheriesce a disabilitare con precisione la rispostaimmunitaria contro di lui. Pubblicata sullarivista Nature, la ricerca avanza dei dubbisull'effettiva efficacia di vaccini che puntinoad aumentare le cellule specifiche anti-HIV.Con tale tecnica, sostengono i ricercatori diBethesda, si potrebbe finire per aumentare ilnumero di cellule infettate.20

RELAZIONE DEL PRESIDENTEALL’ASSEMBLEA ISCRITTI 2004Per gli infermieri il 2004 si èaperto all’insegna di unadoppia e impegnativa sfida: a livelloeuropeo e sul piano nazionale, siasul fronte normativo che organizzativo.L’ormai imminente ingresso nell’Unioneeuropea di dieci nuovi Paesi, la liberacircolazione professionale, il riconoscimentodei titoli formativi pongonotutti noi di fronte a uno scenario complesso,dalle soluzioni incerte. Comepure la difesa delle direttive di settoree la riforma delle professioni liberali restanonodi cruciali per lo sviluppo dellaprofessione.Sfide difficili, ma al contempo stimolantiper una categoria di professionistisenza frontiere, abituata a guardare ilfuturo negli occhi. E il crescente pesospecifico che gli infermieri di Roma edella provincia hanno saputo guadagnarsinegli ultimi anni impone loro unruolo particolare e la responsabilità dirappresentare un punto di riferimentoper tanti colleghi in ambito interno edinternazionale.Proprio questa consapevolezza ci haspronato a un impegno profondo e costantenell’affrontare le ancora troppeproblematiche sanitarie aperte a livellonazionale. La stessa energia ci ha alimentatonel dare battaglia sui temi piùstringenti della professione. A partiredall’impegno a vigilare sulla produzionenormativa che coinvolge gli infermierie che talvolta minaccia le straordinarieconquiste poste faticosamente nelpaniere della professione.Abbiamo così colto obiettivi importantinell’ultimo anno: dalla proroga deitermini per le prestazioni aggiuntivealla deroga al blocco delle assunzioni;abbiamo spuntato l’aumento dei concorsia cattedra nelle università e unnetto incremento dei posti messi a concorsoper l’accesso ai corsi di laurea inInfermieristica. L’istituzione di nuoviServizi infermieristici e il riconoscimentodelle Strutture complesse, l’approvazionedegli Ordinamenti per lelauree specialistiche, l’attivazione delCup regionale e della Commissione regionaleper l’Ecm dimostrano quanto lasanità abbia bisogno dell’apporto insostituibiledegli infermieri, semprepronti a lottare tenacemente quandoc’è di mezzo l’interesse primario del cittadino.I problemi aperti sono ancora molti e lapolitica sanitaria nazionale denunciauna crisi d’identità. I principi organizzativie finanziari ispirati alla devolutionmostrano nella pratica limiti crescentie grandi contrasti, con il processodi regionalizzazione della sanità chegenera scontri tra Governo e Regioni. Epoi la persistente e grave carenza di infermieri,il nodo della ripartizione delfondo nazionale, le problematichelegate all’esercizio professionale degliextracomunitari. Punti di crisi a cui siaggiungono le incongruenze dei ritardinell’applicazione delle leggi 42/99 e251/2000, nell’attivazione dei percorsi22

formativi delle nuove figure di operatorisocio-sanitari, nel rinnovo contrattuale,oltre ai gravi ritardi nella revisionedei modelli organizzativi ditutte le strutture sanitarie alla lucedelle novità legislative.Il tutto a fronte di un trattamento economicodecisamente ingrato, che continuaa non riconoscere i nuovi livelli dicompetenza e di responsabilità assuntidagli infermieri e che finisce col generareun’insoddisfazione diffusa assaipericolosa per lo stesso impianto delServizio sanitario nazionale.Il futuro si presenta dunque problematicoma anche pieno di opportunità,difficile da affrontare ma esaltantenella sfida continua alla crescita professionaledegli infermieri. Futuro che puòessere condizionato in positivo dal contributoche arriva dall’interno della professioneinfermieristica, da noi tutti edal Collegio che ci rappresenta.In questa relazione è riportata unabreve sintesi delle attività che il Collegiosvolge attraverso il lavoro dellecommissioni e degli obiettivi per ilprossimo futuro, all’insegna di uno sviluppoulteriore della professione improntatoall’innovazione e alla competenzascientifica.Pur evitando di anticipare i contenutidelle sintesi predisposte dalle singolecommissioni, si può affermare che l’azionedel Collegio dovrà necessariamenteessere poliedrica e interdisciplinare,attiva su più fronti, attenta ecapillare. Dovrà sviluppare la conoscenzae la ricerca clinica, l’evidencebasata sulla pratica con modelli assistenzialiinnovativi, il trasferimentodelle conoscenze teoriche nel campooperativo.Inoltre, occorrerà impegnarsi a fondonel confronto sul piano internazionaleche, col nuovo assetto dell’Ue, costringela nostra professione a misurarsicon esperienze nazionali diverse. Unconfronto che non sempre si rivela costruttivo,come per i sistemi di accreditamentoall’esercizio della professione.Il momento è cruciale per contrastarel’inaccettabile disparità fra sistemi diaccreditamento diversi che minaccianodi livellare verso il basso la competenzaprofessionale degli infermieri, con colleghiche esercitano in Italia grazie all’accreditamentosancito da organismiche non garantiscono il rigore della formazioneimposta invece agli infermieriitaliani, organismi potenzialmente interessatipiù agli aspetti commerciali chenon a quelli deontologici. La collaudatarete di relazioni internazionali con i colleghieuropei ci aiuterà a far valere lenostre ragioni che, ancora una volta,coincidono con quelle dei cittadini.Quando raccogliemmo la sfida del-La reception dei nuovi ufficiLa nuova sala conferenze del Collegio IPAVI di Roma23

l’Ecm, considerandone oltre che l’onereanche la straordinaria opportunità dicrescita professionale, ci impegnammoad implementarla costantemente. IlCollegio ha proseguito nei suoi sforziottenendo l’avvio in fase sperimentaledell’accreditamento dei provider sia perla formazione residenziale che perquella a distanza, spuntando la costituzionedel Cogeaps e del Consorzio perl’anagrafe dei crediti. Ha intessuto rapportistringenti con il Parlamento, il Governo,il Ministero della Salute e con laRegione Lazio, ha contribuito fattivamentealla definizione delle linee d’indirizzoper gli atti aziendali, del Pianosanitario regionale e all’attivazione deiServizi e dei Dipartimenti dell’Assistenzainfermieristica.Costante è stato anche il rapporto congli atenei di Roma attraverso una vigorosaazione di “pressing” per l’adozionedegli ordinamenti, l’attivazionedei master, delle lauree specialistiche,sui crediti e sulla trasformazione dellescuole Dai. Altrettanto impegnativo ilfronte aperto con le Aziende sanitarie eospedaliere sulla permanente carenzadi personale infermieristico, sullepiante organiche, sulle attività impropriesvolte dagli infermieri e sulruolo delle figure di supporto.Fin qua il ventaglio di relazioni esterneche il Collegio punta ad implementareulteriormente da qui alla scadenza delmandato, nel 2005. E anche sul fronteinterno, quello della casa comune degliinfermieri di Roma e della provincia, ilCollegio appunto, l’ultimo anno si è rivelatodenso di impegni e risultatistraordinari. Primo fra tutti l’aspetto logisticoche ha compiuto un notevolepasso in avanti con la nuova sede, piùampia e funzionale, agevole da raggiungeree da frequentare. Una sede ingrado di offrire nuove opportunità atutti gli iscritti, con servizi migliori e piùrapidi, un luogo adeguato per le necessitàdi aggiornamento, di ricerca e diinterscambio professionale, con una bibliotecaampliata e potenziata, postazioniinformatiche e un’aggiornatissimabanca dati per l’infermieristica.Grande energia è stata dedicata all’allestimentodi corsi di aggiornamento,convegni e work-shop sui temi di piùstretta attualità infermieristica. Significativi,in questo campo, i successi intermini di partecipazione e gradimentodella II Conferenza internazionale (450partecipanti), dei dodici Corsi itineranti(2000 partecipanti), del Convegno Siot(1200 partecipanti), del Sanit-Fiera diRoma (1200 partecipanti) e di moltialtri corsi residenziali. L’aspetto del confrontoprofessionale con colleghi deiPaesi a sanità più avanzata continua adessere una prerogativa del Collegio diRoma; quest’anno, a giugno, è in programmaun viaggio di studio in Canada.Oltre che al perfezionamento e alla velocizzazionedei servizi di certificazione,molte energie sono state indirizzateallo sviluppo delle tecnologie informatichea disposizione degli iscritticon il potenziamento del sito web enuove postazioni Internet. La nuovasede è stata interamente cablata per lagestione ottimale di tutte le procedureinformatizzate e dotata di softwarecompatibili e dialoganti fra loro e con idatabase della Federazione Ipasvi, conquelli dell’Ufficio contabilità, della Bibliotecae del sito web del Collegio.Una siffatta rete ha già reso possibile lostudio del documento di riconoscimentoprofessionale su formato magnetico,utile anche in vista della prevedibileevoluzione dell’Ecm, e lo sviluppodel servizio di webmaster. La nuovacentralina telefonica, inoltre, ha ridottonotevolmente i tempi di attesa e semplificatoil compito del personale addetto.Il rapporto con gli iscritti permane l’interesseprimario per il Collegio. Il lavoromaggiormente integrato tra le commissionie con queste punta proprio a coinvolgereil maggior numero di colleghinelle varie iniziative: dai gruppi dilavoro ai comitati scientifici, dalle consultazionitelefoniche e via e-mail all’organizzazionedi convegni e congressi,fino alla rete dei referenti chesupporta l’attività del Collegio e interagiscecon essa dalle singole strutture sanitariepresenti sul territorio.Nel campo della revisione dei requisiti24

degli iscritti le difficoltà sono concentratesoprattutto sulla problematicadella residenza, sui permessi di soggiornodei colleghi stranieri, sul riconoscimentodei titoli degli infermieri comunitaried extracomunitari, sul mantenimentodei requisiti di legge per l’iscrizionedi tutti i professionisti e per la verificadei crediti Ecm.Intensa anche l’attività profusa per lapromozione e la tutela della libera professioneinfermieristica, con il lavorosvolto dall’Osservatorio sulla libera professione,l’erogazione dei servizi di consulenzaa studi associati, cooperative,ambulatori e la gestione della cassaprevidenziale. Il Collegio è inoltre fortementeimpegnato a promuovere leopportunità legislative per lo svolgimentodi attività intramoenia, ad organizzareincontri per sensibilizzare i colleghiliberi professionisti sulla responsabilitàcivile e per la stipula di un’assicurazioneper l’eventuale responsabilitàcivile e penale e per conoscere le loronecessità formative e allestire corsi piùmirati e personalizzati.Il ricorso a consulenti esperti nei suoidiversi campi d’azione ha consentito alCollegio il conseguimento di importantiprogressi. La consulenza informatica hapermesso di dotare il Collegio di unamoderna rete di comunicazione internaed esterna e di dialogare al meglio congli iscritti attraverso la messaggisticaon-line.Prezioso continua a rivelarsi il contributodel consulente legale con il costanteaumento del numero dei casitrattati e con una serie di pareri e indirizziche supportano il Collegio nei suoiinterventi di natura legale e legislativa.Con il contributo del consulente commercialistasi è potuta avviare la riorganizzazionedell’assetto amministrativocontabile, con un nuovo regolamento,l’acquisizione del software della FederazioneIpasvi, l’esternalizzazione deiservizi contabili, l’attivazione della proceduradi controllo sulla liquidazionedelle spese, solo per fare qualcheesempio. Gli obiettivi giunti ormai aportata di mano consistono in unabuona economia di spesa, nel miglioramentodell’Ufficio di tesoreria, nella valorizzazionee nella motivazione delpersonale del Collegio. Successi altrettantotangibili sono attribuibili alla costituzionedell’Ufficio stampa, con unarinnovata impostazione e una vestegrafica più attuale della rivista “InfermiereOggi” e con la cessione esternadell’editing. Importante è anche la presenzacostante sugli organi di informazioneper promuovere l’immagine dellaprofessione e le campagne informativedestinate alla popolazione.Infine la ricerca infermieristica, unsettore a cui il Collegio dedica molta attenzionee crescenti risorse, proponendosiesso stesso come centro di eccellenzadopo aver recepito le raccomandazionie i protocolli internazionali più recenti.Indicative in tale direzione sono lapartecipazione allo studio multicentricoitalo-canadese, l’attività integrata con laCommissione biblioteca e con la rete dieventi formativi, la costante comunicazionecon gli altri Collegi attraverso ilservizio di webmaster.Molto è stato fatto in quest’ultimoanno e molto resta ancora da fare percentrare gli obiettivi che il Collegio si èposto per il triennio in corso. Con lacollaborazione fattiva di tutti e l’entusiasmoche caratterizza gli infermieri,possiamo puntare con decisione ed ottimismoa un futuro più roseo per la25

professione e, per diretta conseguenza,dei cittadini che ogni giorno assistiamo.La prossima iniziativa sarà un questionarioagli iscritti sulla percezione circale attività del Collegio e i servizierogati.RAPPORTI CON GLI ISCRITTIE RELAZIONI PUBBLICHEQuesta commissione composta da:Gianfranco Del Ferraro (referente),Maurizio Fiorda, Matilde Napolano,Luigi Patrizi, Emanuela Tiozzo, si è costituitacon l’intento di attivare, migliorareed incrementare il rapporto elo scambio di informazioni con i nuovi econ i vecchi iscritti.Inoltre si è data come mandato specificola costruzione di strumenti perverificare se gli obiettivi proposti sonostati raggiunti.È utile ricordare gli strumenti e le attivitàgià attivate che sono state ulteriormentepotenziate e che riscuotonosicuramente tanto successo perché raggiungonol’infermiere ovunque esso sitrovi:la rivista trimestrale “Infermiere Oggi”;televideo regionale RAI 3 aggiornato intempo reale;il sito Internet www.ipasvi.roma.itla posta elettronicail fax 24/24 orel’ampliamento del numero dei referentiospedalieri e territoriali, a seguito di attentaselezione;la consulenza legale a tutti gli iscritti;l’aggiornamento attraverso lo svolgimentodi 12 giornate itineranti;la presenza costante, durante l’aperturapomeridiana della sede, di uncomponente della commissione per leinformazioni telefoniche.La commissione si è inoltre attivata perrealizzare, in collaborazione con altrecommissioni, una serie di iniziative eprogetti relativi all’aggiornamento professionale,ai rapporti con le associazioni,prima fra tutte la Komen Italia,per promuovere la prevenzione deltumore al seno.Inoltre si è attivata per la realizzazionedi iniziative atte alla incentivazionedelle iscrizioni ai corsi universitari.AGGIORNAMENTO E FORMAZIONELa commissione formazione ed aggiornamentodel Collegio IPASVI Roma ècomposta da : Cipolloni Maria, DelFerraro Gianfranco, Esposito Mario, NapolanoMatilde, Pepe Maria Vittoria,Pulimeno Ausilia ( Referente ) TosiniMarco, Turci Carlo.Il Collegio IPASVI di Roma pur nonavendo la formazione tra i suoi compitiprincipali istituzionali ritiene l’aggiornamentoprofessionale uno strumentoindispensabile per l’infermiere chenegli ultimi anni ha visto mutare radicalmenteil suo livello di autonomia, dicompetenza, di responsabilità. Nel panoramasanitario attuale i grandi cambiamentirealizzati sono, da un lato ilfrutto di una matura e responsabile testimonianzadi professionalità degli infermierie, dall’altro, un sostanzialecambiamento dei bisogni della personaassistita. Tutto ciò ha innescato un processodi modifica radicale del panoramalegislativo italiano che ha decisamenterivoluzionato il percorso formativo e ridisegnatosostanzialmente il ruolodegli operatori sanitari nel prendersicura dei cittadini. Le norme da sole nonbastano a modificare la cultura professionalenegli ambienti di lavoro, è necessarioche tutti i professionisti acquisiscanouna nuova mentalità eprendano coscienza del nuovo specificoprofessionale che caratterizza la figurainfermieristica attuale. Il CollegioIPASVI di Roma attraverso le attivitàdella Commissione Formazione vuolemettere a disposizione dei propri iscrittiopportunità formative atte a migliorarela consapevolezza e la responsabilitàdei singoli e del gruppo professionalenel recepire i dettati legislativi e deontologiciche sono alla base del cambiamentoda realizzare negli ambienti dilavoro.Nell’anno 2003 sono stati realizzati:26

Il centro di documentazionee bibloteca della nuova sede del Collegio• 12 corsi itineranti nei principali nosocomiromani e della provincia a cuihanno partecipato circa 2000 infermieri;• II Conferenza sul “Sapere infermieristicoin una prospettiva internazionale”con 450 partecipanti• Corso di formazione in Ortopedia con1500 partecipanti• Conferenza in collaborazione conSANIT presso la Fiera di Roma con1200 partecipanti• Corsi interni al Collegio sulla ricercabibliografica con 150 partecipanti.Sono stati somministrati dei questionariper valutare i bisogni formativi dei partecipanti(Tab. Y), le modalità di svolgimentodelle attività formative, gli oraridi svolgimento preferiti. L’analisi deidati ha permesso di ridefinire per il2004 gli obiettivi formativi dei prossimicorsi. La Tab X Risultati del questionariomostra la sintesi dei test di gradimentoche ogni partecipante ai corsiECM 2003 ha compilato con i relativisuggerimenti e le proposte da realizzareper il 2004.L’attività formativa dello scorso annoha visto in molte occasioni la collaborazionedel Collegio con varie Societàscientifiche Infermieristiche e Mediche,oltre ad una fattiva collaborazione conle sedi Universitarie di Roma.Nell’ultima riunione della Commissioneformazione sono state valutate tutte leattività realizzate nel 2003 e per ognievento formativo sono state evidenziatitutti i dati relativi allo svolgimento, algradimento dei partecipanti, alle difficoltàorganizzative, alle sedi in cui glieventi si sono svolti ecc. Tutto ciò hapermesso di definire le strategie e gliobiettivi per la formazione da realizzarenel 2004 che possono essere riassuntischematicamente come segue :- Attivazione di corsi itineranti in sediaccoglienti e confortevoli, attrezzatein modo da permettere ai partecipantidi seguire agevolmente i contenutidelle relazioni. Tali eventi formativiverranno organizzati utilizzando metàgiornata e ci saranno più argomentitra i quali scegliere.- Ulteriore incremento della collaborazionetra Collegio e Società Scientifiche,Associazioni Infermieristiche,Sedi Universitarie, Gruppi di colleghiesperti che operano in omogeneiambiti professionali per progettarepercorsi formativi specifici che permettanoconfronto e discussione traprofessionisti di una stessa area dicompetenza e per attivare corsi di formazioneinterni al Collegio per piccoligruppi di partecipanti, utilizzando almassimo la nuova sede che offre piùservizi ed opportunità per gli iscritti.- Corsi per colleghi extra – comunitarida realizzare prima dell’esame per ottenerel’iscrizione all’albo puntandol’attenzione sulle norme legislative e ilcodice deontologico per l’area infermieristicain Italia e sulla conoscenzadella lingua italiana.- Work Shop con argomenti monotematicicon varie associazioni infermieristiche- Elaborazione di un nuovo questionarioper la raccolta di informazionirelative ai bisogni formativi, alle esigenzedegli iscritti rispetto alla formazione,a suggerimenti e proposte.- Presenza il lunedì ed il giovedì pressola nuova sede del Collegio di un componentedella commissione formazioneper incontrare colleghi che27

hanno necessità di confronto o supportoe collaborazione per quanto riguardala formazione ECM 2004. Persituazioni particolari anche su appuntamento.- Realizzazione di un osservatorio sullaformazione post base (master, laureaspecialistica).- Realizzazione di un sistema informaticoper la rilevazione elettronicadelle presenze dei partecipanti ai corsie modalità di iscrizione sempre più facilitateper chi deve iscriversi.- Vigilanza su tutti gli eventi formatividel programma ECM indirizzati agliinfermieri valutando la rispondenzadegli obiettivi e dei contenuti formativiallo specifico infermieristico.- Collaborazione con il Consorzio CO-GEAPS per la certificazione e la registrazionedei crediti ECM acquisitidagli iscritti del Collegio IPASVI diRoma.La commissione formazione del CollegioIPASVI di Roma intende portare acompimento tutti gli impegni fin quiesplicitati con la convinzione che maggioresarà la collaborazione e la partecipazioneattiva di ogni iscritto a tuttele attività formative e migliori saranno irisultati che si potranno vedere realizzati.DOCUMENTAZIONE E BIBLIOTECAL’informazione e l’aggiornamento rappresentanoesigenze profondamentesentite, in un momento storico che stavedendo esplodere la letteratura scientificae tecnica in campo infermieristico.La Biblioteca ed il Centro di documentazione- ricerca del Collegio IPASVI diRoma vogliono soddisfare in pieno taliesigenze.La Commissione che si è costituita conl’avvio del nuovo triennio è compostadai Consiglieri: Carlo Turci, Luigi Patrizi,Matilde Napolano, Maurizio Fiorda,Stefano Casciato. La Commissione, cheè coadiuvata dalla Dottoressa EdyFanfera, il collaboratore esternoesperto in biblioteconomia, e FabrizioTallarita, il webmaster, ha lavorato nell’anno2003 per adempiere un obiettivoritenuto prioritario: mettere a disposizionedegli utenti della biblioteca strumentioperativi e professionisti ingrado di soddisfare le richieste d’informazionee ricerca.1. UTENZANell’anno 2003 la Biblioteca è stata frequentatada n. 671 utenti (numero rilevatodalle schede statistiche) per laconsultazione, esercitata solo il giovedìpomeriggio, registrando un aumentorispetto all’anno passato (552), mentrel’interrogazione della base di datiCinahl, effettuata solo il martedìmattina, ha raggiunto il numero di 64utenti rispetto ai 75 dell’anno passato.Le attività della biblioteca sono statesospese a metà dicembre per il trasferimentopresso la nuova sede.La maggioranza degli utenti è costituitada studenti dei Diplomi Universitariin Scienze Infermieristiche, chefrequentano la biblioteca per ricerchefinalizzate alla compilazione di tesine ealla redazione della tesi di fine corso; aquesti si aggiungono gli allievi deiMaster infermieristici. Si notano,quindi, maturità ed approcci diversialla ricerca documentaria: una partetende ad utilizzare solo fonti documentarieitaliane, un’altra parte, consapevoledella necessità di ampliare la ri-28

cerca documentaria a fonti primarie especialistiche, completa le ricerche consultandoanche le riviste straniere e labanca dati del Cinahl. Altra utenza,non numerosa ma costante, è rappresentatadai docenti dei D.U. e nonmancano le consultazioni di utenti chesi rivolgono alla biblioteca per motividi aggiornamento o di ricerca infermieristica.Gli studenti tendono a consultarepiù fonti possibili nel corso delpomeriggio ed si impegnano totalmentenell’orientamento e nella movimentazionedei libri e delle riviste,anche per le numerose richieste diorientamento alla ricerca infermieristicasu internet, al sistema interbibliotecarionazionale e agli opac medicoinfermieristici.Lo spazio riservato all’orientamentodell’utenza, sia per quanto riguarda laricerca bibliografica su materiale cartaceoche per quella relativa all’interrogazionedelle banche dati - quest’ultimaalquanto impegnativa inquanto la maggior parte dell’utenzanon conosce la lingua inglese, né leprocedure informatiche per la ricerca -ha assorbito la massima parte delle risorsemesse a disposizione per la gestionedella biblioteca, che si trova adover tendere verso la maggiore soddisfazionedelle esigenze dell’utenza.Soddisfazione che nell’attività bibliotecariarisulta indissolubilmente legataalla capacità di rispondere efficacementealle diverse richieste di documentazionee informazione e al temponecessario per soddisfarle.2. PATRIMONIOBIBLIOGRAFICO2.1. RivisteNel corso del 2003 la biblioteca ha incrementatoin modo significativo ilproprio patrimonio bibliografico perciò che concerne le riviste straniere chesempre più costituiscono, consideratal’esigua produzione nazionale, strumentoelettivo di reperimento di informazioniinsieme alle ricerche bibliografichesulle banche dati.Al 31.12 .2003 erano presenti in biblioteca164 testate di riviste così suddivise:70 titoli di riviste straniere in abbonamento(inglesi - francesi - americane -canadesi);24 titoli di riviste italiane in abbonamento;70 titoli di riviste italiane ricevute inomaggio e in cambio dai diversi CollegiIpasvi del territorio nazionale. (Molte diqueste riviste risultano però cessate).Il congruo numero di periodici, in particolarequelli stranieri, costituisce ormaielemento portante della biblioteca attribuendoleun carattere originale e peculiareall’interno del mondo dell’informazioneinfermieristica italiana, caratteretestimoniato, peraltro, dalle diverserichieste di articoli su riviste straniereda parte di biblioteche biomedichedel nord-Italia, possedute esclusivamentedalla biblioteca IPASVI.L’accesso ai periodici (titoli, annate possedute,collocazione) è dato da un catalogoaggiornato, cartaceo per gliutenti, che ne permette l’immediato reperimento.Trattandosi, di fatto, del maggior patrimonioculturale ed economico della biblioteca,necessita, per una oculata gestioneamministrativa e per la preparazionedi ulteriori strumenti di accesso,di più ampie risorse temporali.2.2 MonografiePer quanto riguarda le monografie labiblioteca ha incrementato limitatamenteil patrimonio acquisendo solo leultime novità in tema di managementsanitario e di controllo della qualità (11libri), condizionata dalla mancanza dispazio nella precedente sede. Si è rimandatauna sistematica acquisizionedelle ultime novità editoriali sullescienze infermieristiche alla disponibilitàdi più ampi spazi presso la nuovasede; sono giunte in omaggio pubblicazionisull’infortunistica nel lavoro esulla formazione infermieristica.2.3 Banche datiCome già accennato la biblioteca è abbonataalla banca dati CINAHLNURSING che costituisce la banca dati29

specifica per l’infermieristica. La consultazionesi svolge per appuntamento ilmartedì mattina, l’affluenza è costante.L’utenza si rivolge alla banca dati perreperire documenti su temi innovativi,poco trattati in ambito italiano, o pervagliare sistematicamente la documentazionebibliografica relativa ad un particolareargomento nel più ampio panoramainternazionale, confortatadalla concreta possibilità di reperire idocumenti presso la collezione dei periodicidella stessa biblioteca; c’è unpassaggio naturale degli utenti checonsultano le riviste straniere all’usodel CINAHL e viceversa.Le ricerche sono state sempre effettuatecorrelando il soggetto con altriitems al fine di centrare al massimo laselezione dei documenti.Alcuni temi rappresentano certamentecategorie bibliografiche carenti edebbono considerarsi indicazioni senz’altroutili poiché consentono di indirizzarepiù correttamente una politicadegli acquisti.3. CORSI DI AGGIORNAMENTO3.1 Il corso “Le fonti multimediali per laricerca infermieristica: metodologia, bibliografiae strumenti per l’apprendimento”.Nell'anno 2003 si sono svolti il 4° (27-28giugno), 5° (4-5 luglio) e 6° (12-13 settembre)corso sulla ricerca bibliograficae la ricerca multimediale nel campodelle Scienze Infermieristiche e hannoavuto il medesimo successo di quellisvolti nel 2002. I corsi voluti con determinazionedagli organi direttivi del CollegioIPASVI, nell’ambito del più ampioprogetto di offrire una formazione continuadi qualità ai propri iscritti, sonostati organizzati con lo scopo dimettere a disposizione di tutti coloroche intendono intraprendere la ricercao per coloro che intendono esercitarel'aggiornamento scientifico e praticodelle discipline del nursing, le metodologieapplicative per un proficuo impiegodelle fonti bibliografiche. In particolaresono state esaminate le diversemodalità di approccio al corretto utilizzodegli attuali strumenti di ricercabibliografica onde offrire maggiori opportunitàdi analisi e di approfondimentodella ricerca attraverso le nuovefonti informatiche. Le materie affrontatedurante le lezioni sono state:la bibliografia e la sua applicazionenella descrizione delle fonti, l'uso dellebanche dati informatiche come ilCinhal, la ricerca attraverso Internet eun percorso metodologico sulla compilazionedi una tesi di laurea. Il seminarioprevedeva una parte teorica euna sessione dedicata alle esercitazionipratiche effettuate dai discenti sullepostazioni Internet e la banca datiCinhal per la ricerca infermieristica, unaterza parte pratica ha visto gli iscrittiesercitarsi sulla giusta formulazione diuna citazione bibliografica. Nellascheda finale gli iscritti hanno dichiaratodi essere in grado di:- di definire gli obiettivi di una ricercabibliografica partendo dal problemache si vuole affrontare;- di definire le strategie per ricerca bibliografica- di citare correttamente i riferimentibibliografici secondo gli standard definiti( tipo letterale e modello Vancouver);Il coinvolgimento degli iscritti per lematerie trattate è stato entusiasmante.Estremamente positivi i giudizi deipartecipanti espressi nelle schede valutative.Ciascun corso è stato frequentatomediamente da 30 persone,per un totale di 90 partecipanti.La validità scientifica dei contenuti delcorso, il gradimento, la richiesta semprenumerosa, hanno spinto gli organi direttividell’IPASVI a idearne una versioneinformatica on-line per una fruizionein auto-apprendimento, iniziativache pone il Collegio all’avanguardianella formazione infermieristicaresidenziale. Il progetto, studiatoed elaborato in collaborazione con TE-LECOM ITALIA LEARNING SERVICES,prevede nella sua fase finale un prodottodi e-learning in cui i singoli partecipantiabilitati da userid e passwordpossano accedere dalla loro postazioneremota, attraverso un portale Internet30

dedicato, ai contenuti, compiere il percorsoformativo secondo propri tempidi apprendimento (tempo stimato 20ore) e concluderlo con il test finale divalutazione; è previsto che il discentepossa contattare i tutors delle diversediscipline on-line o via e-mail.Ad ottobre, realizzato il prodotto informaticointitolato “Le fonti multimedialiper la ricerca bibliografica nell’infermieristica”,si è ritenuto di sperimentarloin un corso tenuto il 27-28 ottobrepresso la sede TELECOM ITALIALEARNING SERVICES al fine di vagliareeventuali difficoltà dei discenti e quindidi ottimizzarlo. La disponibilità, pressole aule TELECOM, di sistemi integrati diPC, singolarmente abilitati ad internete controllati dalla postazione dei docenti,ha permesso di “simulare” l’usodel corso informatico in auto-apprendimento,pur fornendo una “tradizionale”introduzione dei docenti allediverse sezioni disciplinari e l’assistenzadei tutors nelle esercitazioni.Il rapporto PC-discenti è stato di 1 a 2, iltotale dei partecipanti 50.Dall’analisi del questionario di customersatisfaction si evince che l’eventoè stato considerato dalla generalitàaltamente positivo: generale lasoddisfazione per i contenuti e per l’aspettoeditoriale della piattaforma informatica,dissonante qualche richiestadi insegnamento “tradizionale” giustificatada una scarsa dimestichezza conil computer. Si è per questo deciso diconcludere la sperimentazione dellapiattaforma informatica con unprossimo corso in cui pre-requisiti richiestisiano la conoscenza dell’uso delcomputer e dell’inglese scolastico, corrispondentidi fatto al profilo dell’utentecui è destinato il prodotto; la simulazionesarà maggiormente realistica inquanto docenti e tutors interverrannosolo su richiesta.4. PROSPETTIVECompito primario di una biblioteca specialisticaè porsi, quanto più possibile,all’interno del sistema della comunicazionescientifica, facilitando in modoadeguato l’accesso alle fonti documentarie,sia proprie, sia a quelle conservatepresso altri Istituti e Biblioteche.La biblioteca dispone infatti di un patrimoniodocumentario infermieristicoche è di notevole interesse scientifico;la sua visibilità sul web ne fa poi un riferimentocentrale per l’utenza locale enazionale (richieste via e-mail/telefonodi indicazioni bibliografiche), nonchèper le biblioteche medico-sanitarie checercano, con lo scambio interbibliotecario,di integrare la propria documentazionesul nursing.Oltre alla consultazione, che l’utenzachiede costantemente di ampliare,sempre più numerose sono le richiestedi orientamento agli opac medico-infermieristici,ai siti della ricerca infermieristica,alla disponibilità di periodiciinfermieristici on-line, quesiti ai quali èper il momento possibile risponderecon dei suggerimenti (fonti IPASVI).Il Consiglio ha avviato da qualchetempo, un ambizioso progetto per larealizzazione dell’indicizzazione delleriviste e un thesauro - soggettario perle Scienze infermieristiche. Ciò comporteràpreliminarmente due fasi relativea contributi professionali distinti:- l’acquisizione di un software di ricerca– interrogazione avanzata sul modelloin uso nel Cinhal;Attività istituzionale al Collegio31

- l’indicizzazione, come procedura bibliotecomicavera e propria della rivistache annovera, sinteticamente, leseguenti operazioni:o trasformazione e / o riduzione del documentoad unità informative;o creazione dei linguaggi documentari( thesauro costituito dai termini rappresentatividel documento)o archiviazione, reperimento e circolazionedell’informazione.A tal fine è stata inviata una lettera circolarea tutti i Collegi Ipasvi e sedi deicorsi universitari per conoscere se inquelle sedi fossero state avviate iniziativeanaloghe. Le risposte pervenutehanno confermato che l’iniziativa intrapresadal Consiglio di Roma trova sostegnoed entusiasmo, rappresentandouna risorsa per tutti i colleghi. Sempreallo scopo è stato acquistato l’indice delCinhal , quale strumento ausiliario perl’avvio del lavoro.Sono, inoltre, in corso i rinnovi degliabbonamenti, da parte del CollegioIPASVI di Roma, a riviste italiane e straniere,cui si aggiungerà la nuova acquisizionedi monografie.Giornate di consultazione ed incrementospazi.La Biblioteca ed il Centro di Documentazionee Ricerca con inizio marzo 2004saranno a disposizione degli iscritti perla consultazione delle riviste e dei libri,oltre che il giovedì anche il mercoledìdalle ore 15.00 alle ore 18.00. Il Consiglioha sentito il dovere di ampliare igiorni di consultazione per la Biblioteca,a seguito della crescente richiestaed alla luce dell’incrementodegli spazi destinati alla biblioteca,nella consapevolezza che la migliorefruizione da parte degli utenti, nonchél’attuazione di progetti futuri, passanecessariamente per la migliore organizzazionedella sistemazione del materialedocumentario e dello spazio dedicatoalla lettura, consultazione e ricerca.Inoltre sono previste tre postazionimultimediali per la ricerca in internet,gratuita agli iscritti ed ai studenti.Convegni e corsi di aggiornamentoLa Commissione Biblioteca - Centro didocumentazione – ricerca in collaborazionecon la Commissione Formazione ela Commissione Ricerca sta programmandoper quest’anno un Convegnosulla “Storia dell’assistenza infermieristicain Italia” proponendo il coinvolgimentodella Cattedra di Storia dellaMedicina dell’Università la Sapienza diRoma e di Tor Vergata.Il Collegio IPASVI di Roma in collaborazionecon il Centro di Formazione TelecomItalia Learning Services ha previstoun ulteriore corso multimedialecon la fruizione del WBT (Web BasedTraining) tramite piattaforma TILS diRoma, elaborata nei precedenti corsi,finalizzando e concretizzando il progetto“F.A.D. – Formazione a distanza”per il personale sanitario secondo lelinee dell’ECM.On line: notizie dal Collegio IPASVI diRomaIl sito web del Collegio IPASVI di Romarappresenta ormai una realtà entusiasmante.Molti sono i colleghi che giornalmentesi collegano al sito per la consultazionea titolo gratuito dellaCollana Arcobaleno e della rivista InfermiereOggi, per le informazioni relativeai corsi di aggiornamento e di formazione,gruppi di ricerca e commissioni,nonché le news sulla professione infermieristicae sulla sanità in genere. E’possibile l’iscrizione alle iniziative delCollegio via E-mail.LAVORO E LIBERA PROFESSIONELa Commissione lavoro e libera professioneè composta dalle Consigliere:Matilde Napolano, Maria Vittoria Pepe,Maria Grazia Proietti, Ausilia M.L. Pulimeno,ed è coordinata da FrancescaPremoselli.IL RUOLO DELLA COMMISSIONEOsservatorio provinciale sulla L.P.Anagrafe degli iscritti che esercitano lalibera professione, sia di coloro chesvolgono attività in forma individualeche per coloro che esercitano in forma32

associata. Essa viene aggiornata ognisei mesi.VigilanzaControllo iscrizione collegio IPASVI deiprofessionisti, sia per coloro chesvolgono attività individuale che percoloro che svolgono attività in forma associata;sulla pubblicità sanitaria;sul rispetto delle tariffe e concorrenzasleale;sull’esercizio esclusivo della professione;sul rispetto dei comportamenti e delladeontologia.Certificazioneverifica dell’iscrizione all’albo,verifica all’iscrizione alla Cassa di Previdenza;concessione nulla osta alla pubblicità sanitariavalidazione parcelle.Consulenzasul significato della L.P.sugli strumenti della L.P. regolamentotariffarioprofessionale.NUOVO PROGRAMMAValutare le possibilità legislative per losvolgimento di attività intramoenia:• ambulatorio infermieristico nelleAziende Ospedaliere e Aziende USL• attività intramoenia istituzionale disupporto al medico per tutto il personaleinfermieristico dell'Azienda• libera professione per prelievi a domicilio• promuovere prestazione aggiuntivaper incrementare l'attività o colmareposti vacanti previsti in pianta organica• elaborazione di un questionario da inviarea tutti i professionisti per la raccoltadi informazioni relative alle loroesigenze: età del professionista tipo di prestazioni aspettative nei confronti del collegio difficoltà e disagi titolo di studio aggiornamenti fatti organizzazione e gestione del lavoro• corso da inserire nelle giornate distudio itineranti in relazione alle esigenzeindividuate• sportello libera professione da metteresulla pagina di televideo• organizzare con la cassa di previdenzaun incontro per sensibilizzare i professionistisulla responsabilità civile• stipulare una assicurazione per eventualeresponsabilità civile/penale• iscrizione alla cassa di previdenza: obligatorietàe vantaggi• organizzare una commissione compostada direttori dei servizi infermieristiciper progetto pilota per la liberaprofessione infermieristica intramenia• attivazione nella nuova sede del collegiodi uno sportello di consulenza peri professionisti giovedi della h. 1700alle h. 1800• istaurazione rapporti di collaborazionecon l'amministrazione della cassa diPrevidenza per ottimizzare l'attività disportello• organizzare con la cassa di Previdenzaincontri per sensibilizzare i professionistisulla responsabilità civile, iscrizionealla cassa di previdenza,assicurazione.• attivazione incontri periodici con illegale del collegio ed i professionisti• controllo sulle società di servizi che utilizzanopersonale infermieristico presso33

le aziende pubbliche e private• incontri periodici con i professionistiper conoscere le loro necessità formativee organizzare corsi mirati e personalizzati• controllo sulle cooperative che utilizzanopersonale infermieristico in relazionealla normativa del 2001• studiare un nuovo tipo di "Modello Imprenditoriale"• studiare un "Modello di accreditamento"delle associazioni, delle cooperativeo del professionista autonomo: Modalità di accreditamento Marchio di accreditamento Procedure ISO• passare da un concetto "astratto" ad unmodello scientifico e valutare se rispondea tutti i criteri di accreditamento• stipulare dei contratti con gli ispettorivalutatori(consiglieri Collegio IPASVI)COMMISSIONE RICERCALa commissione ricerca nell’anno 2003 haattivato una collaborazione per un progettodi indagine di prevalenza delleLDD in un campione di RSA nel Lazio.Gli scopi sono:1. stimare la prevalenza delle LDD tra glianziani ospiti in un gruppo di RSAdella Regione Lazio.2. sperimentare modalità di confrontodella prevalenza di LDD tra singoleRSA3. diffondere all’interno dei servizi, strumentistandardizzati per la valutazionesia del rischio che della gravitàdelle LDD.4. identificare i principali fattori associaticon una prevalenza più elevata di LDD;5. descrivere le caratteristiche strutturalied organizzative delle RSA coinvoltenello studio.Lo studio ha visto la partecipazione di :Regione Lazio - Agenzia di Sanità Pubblica,con la collaborazione del CollegioIPASVI di Roma e l’ANASTE (associazionenazionale strutture terza età) in rappresentanzadi 15 strutture di RSA.Per l’IPASVI di Roma, insieme ai Consiglieridella commissione ricerca, hannopartecipanto la D.A.I. Ivana Vallario, perla ricerca bibliografica e la revisione dellaletteratura, lo studente laurendo infermiereDani Simeoni per la raccolta deidati sul campo.Sono stati valutati 1111 ospiti (97,8% deipresenti) delle 15 RSA con tipologia e dimensionidiverse (da 20 posti a 120posti). Degli ospiti le donne sono 770(70%), il 50% soggiornava nella strutturada oltre due anni, il 58% affetto da patologieneurologiche,.Il 19 gennaio 2004 sono stati presentati irisultati in un convegno di cui si allega lalocandina e breve relazione.Per l’anno 2004, in base ai risultati ottenutidallo studio, sono previste dellegiornate formative ECM per gli operatoridi tutte le strutture di RSA. La formazionevedrà coinvolti, in qualità di docenti,i componenti della commissione ricerca.Non sono previsti costi economici per laparte dello studio concluso nel 2003.Per il 2004 la Commissione ricercapropone:a. l’integrazione al suo interno della gestionedei corsi ECM in collaborazionecon la commissione formazione e aggiornamento.La motivazione è la necessitàdi ottimizzare le risorse disponibilie utilizzare le competenze presentinelle commissioni per individuare,organizzare e gestire glieventi. In particolare i progetti FAD edi sperimentazione per identificare icriteri di accreditamento dei providerdevono essere posti come priorità perlo sviluppo del Collegio IPASVI diRoma in qualità di promotore dieventi ECM.b. una collaborazione con il Comitato InfermieriDirigenti per attuare una indagineconoscitiva sulla reale situazionedei servizi infermieristici dellaRegione Lazio. Il collegio potrebbecollaborare in termini di comunicazionee informazione e di raccolta deidati.c. la possibilità di collaborare con gruppidi colleghi per sviluppare l’interessealla ricerca infermieristica utilizzandoanche fondi economici da dedidcarenel prossimo bilancio preventivo.34

Esperienze a confrontoLa prevenzione delle malattieinfettive, sul territorio:"Infermieri in prima linea"Maurizia D’AmoreIL PERCORSO FRA PASSATOE PRESENTE. DALLA CORSIAAL TERRITORIO: L’ALTRA FACCIADELL’INFERMIEREL’equipe infermieristica del ServizioVaccinale Aziendale della A.S.L.ROMA E.E’ un Servizio distinto in tre settori:1) Vaccinazioni pediatriche2) Profilassi e vaccinazioni internazionali,vaccinazioni nazionali adulti obbligatoriee raccomandate3) Diagnosi e cura delle malattie del viaggiatore.Provenendo tutte noi da esperienze lavorativedi tipo clinico, conosciamo lo scetticismoche esisteva anche fra gli stessi operatorisanitari in merito al ruolo di uninfermiere di territorio ed in particolare dichi operava nell’ambito della medicinapreventiva. Perplessità ragionevoli finchél’assistenza sanitaria globale era incentratasulla cura.I tempi sono cambiati ed a tutti i livelli sisente riecheggiare una sorta di nuovaparola d’ordine: “PREVENZIONE”; nellamoderna architettura ed ingegneria, nell’educazione,nell’ambito della salvaguardiadi interessi internazionali da circa diecianni si è addirittura diffuso il concetto diguerra preventiva, destando peraltro nonpoco e comprensibile imbarazzo e, naturalmentenella Sanità, come si evinceanche dal Nuovo Piano SanitarioNazionale (obiettivi 1998/2004).Non è un caso se ora il tirocinio praticodegli studenti del corso di laurea di primolivello in Infermiere Generale inizia dal territorioper finire in reparto. Si va maturandol’idea che l’infermiere di territorio, alpari del clinico, debba avere capacità ecompetenze ben definite, le normative inproposito lo sottolineano ormai da diecianni.Data l’attuale rilevanza della prevenzionea tutti i livelli, l’infermiere di territorio puòassumere il privilegio e gli oneri di essereconsiderato dalla società figura rappresentativadella categoria professionale. In taleveste egli è chiamato ad un confrontomolto impegnativo.Se è vero infatti che l’infermiere ospedalierodeve saper condurre e sostenere unarelazione d’aiuto , più o meno lunga con ilpaziente ed è da questi continuamenteosservato e valutato, è pur vero che, il fattoretempo gioca a suo favore: gli consentedi recuperare, di correggersi più voltenel rapporto con il malato, tanto sul pianotecnico quanto su quello relazionale. Edancora, un’equipe infermieristica di repartoè composta almeno da una decina diprofessionisti, che si alternano sugli stessipazienti, si integrano l’un l’altro perseguendoil fine comune di fornire il migliorlivello di assistenza possibile. I malatihanno così modo di non generalizzare illoro giudizio, visto che anche nel gruppodi lavoro più omogeneo possono coesistereelementi validi ed altri meno validi.Insomma, diversi punti in più per trasferireun’immagine professionale positiva allacollettività. Infatti chi ha avuto un’espe-35

ienza di malattia che abbia comportato ilricovero, è in grado di fare un bilancio chesovente vede in attivo la voce “assistenzainfermieristica”.Queste ragioni e la pratica sul territorio, ciconvincono che chi, come noi lavora quasiprettamente sulla prevenzione, può inciderein modo determinante, se non definitivo,sulla percezione dell’infermiere che difatto resta nell’immaginario collettivo.L’infermiere ospedaliero lavora in prevalenzasui malati, al contrario, l’infermiereche fa prevenzione primaria può rapportarsi,seppur velocemente, alla quasi totalitàdella popolazione (le profilassi vaccinalisi attuano per lo più su soggetti sani); diquesta, anche se si fa fatica a crederlo, soltantouna minima parte ammalerà tantoda essere “ospedalizzata”. L’ ipotesi non èperegrina, se si pensa all’opinione comuneche la salute non è solo “Uno stato di completobenessere fisico, psichico e sociale.....”(O.M.S.1946), ma piuttosto una condizionedi equilibrio dinamico che consenteall’individuo di mantenere un’ armoniafra le sfere fisica, psichica, sociale (A.Seppilli 1966).Per la maggior parte dei cittadini, il rapportocon l’infermiere dell’area di prevenzioneprimaria, può rimanere per moltotempo l’unica esperienza diretta per farsiun’idea sulla nostra categoria e, se nonsaremo stati capaci di lasciare un segnopositivo su questa grossa fetta di popolazione,ne soffrirà l’immagine di tutta laclasse infermieristica, della quale noi perpochi attimi siamo l’ unico riferimento.Ogni giorno l’infermiere di territorio lavorasu enormi numeri di persone, il suo rapportocon il singolo utente si articola e sirisolve in un arco di tempo assai breve,mentre la richiesta di servizi e l’aspettativadi qualità sono sempre più pressanti.Siamo consapevoli che una prestazionedegna di un professionista che si rispetti, èdeterminata da funzioni e non da compiti,esprime conoscenze scientifiche ed abilitàtecniche. Se poi, come nel nostro caso,deve realizzarsi in una manciata di minuti,l’operatore che la offre deve si essere disinvolto,ma anche possedere capacità di sintesiche derivano soltanto da una preparazioneattenta e dall’approfondimento continuodegli argomenti da trattare.In conclusione, se in ospedale i fattoritempo, numero di utenti e prestazioneindividuale, giocano a favore dell’infermiere,sul territorio divengono variabilinegative, quasi delle sfide che da professionistisosteniamo e superiamo solo contrapponendoil nostro “sapere, saper fare,saper essere”.L’IMPORTANZA DELLAFUNZIONE EDUCATIVACOME ESPRESSIONEDEL RUOLO DELL’INFERMIEREDI PREVENZIONE PRIMARIALe ultime normative identificano i livellidell’assistenza infermieristica in: preventiva,curativa, palliativa e riabilitativa. Comeoperatori sanitari infermieri sperimentiamofortemente il senso di appartenenzaad un’unica categoria professionale, tuttaviapuò risultare utile una distinzionedidattica, una sorta di proposizione matematica,per focalizzare il ruolo specifico aseconda delle diverse realtà lavorative,quindi si potrebbe affermare che:LA PREVENZIONE:ALL’INFERMIERE DI TERRITORIO=L’ASSISTENZA AI MALATI:ALL’INFERMIERE DI REPARTOSi intende che una funzione non escludel’altra, piuttosto significa indirizzare leproprie conoscenze e capacità in modorazionale e pertinente.L’infermiere di medicina preventiva esprimeconcretamente il proprio ruolonell’Educazione Sanitaria e, a tal proposito,l’argomento malattie infettive è daconsiderarsi tutt’altro che esaurito.Malgrado dalla seconda metà del secoloscorso si sia osservata la netta prevalenzadelle malattie cronico-degenerative suquelle infettive, non è possibile abbassarela guardia sul controllo di queste ultime.Sappiamo infatti che l’inversione di morbilitàe mortalità fra le une e le altre si èottenuta non soltanto migliorando le condizioninutrizionali degli individui e quindipotenziando la capacità di difesa immunitariaverso gli agenti patogeni, ma ancheattraverso l’incremento delle difese immunitariespecifiche con la diffusione delle36

vaccinazioni di massa. Recenti scopertericonoscono poi una componente infettivanell’eziologia di malattie classicamenteannoverate fra le cronico-degenerativecome, ad esempio, l’elycobacter phyloricorresponsabile dell’ulcera dell’apparatodigerente, o il papilloma virus implicatonell’insorgenza del k della cervice uterina.Esiste però un elemento particolare che,insieme a tutto questo, ribadisce l’attualel’importanza dell’educazione sanitariarivolta alle malattie infettive e ancor piùquella diretta alla profilassi vaccinale.Tramite il lavoro di ogni giorno, ma ancheattraverso i mass-media, apprendiamo dell’esistenza,seppure contenuta, del fenomenodi rifiuto delle vaccinazioni.Certamente è un concetto che oggi puòtrovare spazio in quanto sono lontani itempi in cui la popolazione occidentaleveniva decimata dalle epidemie infettive e,mentre muoiono ogni anno centinaia digiovani sulle strade per guida spericolata,fa molto scalpore la cronaca di rarissimicasi di eventi avversi gravi, probabilmentelegati alle vaccinazioni.A proposito di epidemie, il problemaemergente del “ Bio-terrorismo”, le causedi morbilità e mortalità nei paesi non industrializzati,la facilità dei flussi migratori edei viaggi internazionali, potrebbero offrireinteressanti spunti di riflessione anche inmerito al concetto di rifiuto delle vaccinazioni.Per la nostra esperienza diretta riteniamoche tale avversità sia dovuta per lo più aduna carenza di informazione sui vaccini, siaquantitativa che soprattutto qualitativa.E’ interessante notare come l’interventoeducativo infermieristico può considerarsifinalizzato proprio all’informazione.Perchè sia utile allo scopo, l’informazionedeve essere: vera, completa, chiara e comprensibile,in altre parole realmente accessibilealla persona.La più nota definizione di EducazioneSanitaria conferma quanto detto:”...è unprocesso di comunicazione interpersonale,diretto a fornire le informazioninecessarie per un esame critico dei problemidella salute ed a responsabilizzaregli individui ed i gruppi sociali nelle scelteche hanno effetti-diretti ed indiretti- sullasalute fisica e psichica dei singoli e dellacollettività” (Prof. Alessandro Seppilli1970).L’analisi di queste poche parole offre validisuggerimenti operativi, si può comprendere:-cosa fare: attuare un processo educativo;-come fare: instaurando una relazioneinterpersonale;-i mezzi: la comunicazione; (colloquio,questionari, ecc.)-l’obiettivo: fornire informazioni atte afavorire un esame critico;-il risultato atteso: consapevolezza dellapersona, miglioramento del comportamento;-l’indice di valutazione: la presenza diresponsabilizzazione dell’individuo e deigruppi.L’obiettivo così definito racchiude in se lanostra riflessione etica come pure la caratteristicapeculiare dell’intervento infermieristico,e cioè mirare sempre e comunqueall’indipendenza dell’individuo,37

sia esso sano o malato (Virginia Henderson1978). Infatti, se ci muoviamo al fine difavorire nel nostro interlocutore un esamecritico, la relazione proposta, il tipo dicomunicazione adottata ed i contenutidell’informazione trasferita, sarannorispettosi delle norme deontologiche chesull’argomento recitano:“L’infermiere ascolta, informa, coinvolgela persona e valuta con la stessa i bisogniassistenziali, anche al fine di esplicitare illivello di assistenza garantito e consentireall’individuo di esprimere le proprie scelte...”,“...garantisce le informazioni relativeal piano di assistenza ed adegua il livellodi comunicazione alla capacità delpaziente di comprendere...si adoperaaffinché la persona disponga di informazioniglobali e non solo cliniche...”.Il nostro intervento così guidato non potràche portare ad una valutazione positivadel risultato, anche in termini di qualità, inquanto potremo attenderci, oltre allaresponsabilizzazione dell’individuo, anchela sua soddisfazione per la prestazionericevuta.Alla luce di tutto ciò non poteva che svanirequello scetticismo di cui si è accennatoin principio, mentre si comprende come larealizzazione professionale di un infermierenon si raggiunga necessariamente alletto del malato. Per noi, come per le altrefigure sanitarie che operano nel nostrostesso settore, il principio ispiratore dell’agire quotidiano è la promozione dellasalute, identificata dalla società comevalore altissimo per ogni essere umano.RUOLO DELL’INFERMIEREIN UN MODERNOAMBULATORIO VACCINALE:LA NOSTRA ESPERIENZALa tipologia dell’utenza definisce le attivitàda compiere, indicheremo quindi i maggiorifruitori del nostro servizio:1) Bambini, adolescenti per vaccinazioniobbligatorie e raccomandate.2) Utenti di tutte le età a rischio infettivo(per patologia, età, lavoro, studio, condizionidi vita).3) Viaggiatori internazionali.4) Viaggiatori internazionali sintomatici alrientro da zone a rischio (diarrea, vomito,febbre, ecc).Ad ogni gruppo di utenti corrisponde unapproccio predeterminato da lineeguida,che in sostanza segnano il percorsoche l’utente farà all’interno del nostroambulatorio.Queste procedure tengono conto dell’organizzazione interna del Centro e dellalegislazione vigente in materia (1) ; altresono state stilate dal Primario e dall’ equipemedica, sono per lo più usate dagliinfermieri e dai medici stessi per le vaccinazionifacoltative (calendari vaccinali) efanno riferimento ai risultati della sperimentazionemedica ed alla letteraturascientifica internazionale.Sia le une che le altre costituiscono dei verie propri strumenti informativi multidisciplinariche facilitano la collaborazione fratutte le figure professionali presenti nellastruttura (medici, infermieri, personaleamministrativo).Nella gestione quotidiana dell’utenza èpossibile distinguere due principalimomenti nei quali può esprimersi l’assistenzainfermieristica:A- Accoglienza dell’utenteB- Somministrazione dei vacciniLa prestazione infermieristica nel campospecifico è caratterizzata da un interventoeducativo-relazionale: trasferire informazioni,ed uno tecnico-relazionale-educativo:somministrazione del vaccino.Il primo si realizza nella fase di accoglienza,il secondo nella fase di somministrazione.Gli interventi infermieristici sono definitisulla base degli obiettivi da raggiungere.L’infermiere identifica l’obiettivo attraversola diagnosi o problema infermieristicoche ha avuto origine dalla mancata oincompleta soddisfazione di un bisognodell’individuo.In rapporto alle malattie infettive in viagenerale si fa riferimento al BISOGNO DISICUREZZA O DI EVITARE PERICOLI (2) .Nell’analisi che porta a valutare il grado disoddisfacimento di questo bisogno èimportante ricordare che l’attività di unCentro Vaccinale ha sì una valenza verso lasingola persona, ma guarda alla collettivi-38

tà (coperture vaccinali). E’ possibile pertantoindividuare un problema potenziale oreale sia dell’individuo che della collettivitàche può essere così rappresentato:PERICOLO POTENZIALE DI INFEZIONIDOVUTO AD ASSENZA DI VACCINAZIONI.Le cause che hanno determinato il problema(“dovuto a..”) aiutano ad identificarele competenze per la soluzione dellostesso.Stabilire a monte i piani di vaccinazioni èuna competenza medica, di fatto le strutturevaccinali lavorano su protocolli nazionalied internazionali e l’infermiere che viopera collabora al raggiungimento de l’obiettivo(coperture vaccinali) attraverso lacorretta applicazione e la diffusione deisuddetti protocolli.Il pericolo potenziale di infezioni puòavere però anche altre cause quali:-ASSENZA O CARENZA DI CONOSCENZEGENERALI SULLE MALATTIE INFETTIVE(distribuzione, modalità di contagio ecc.)E SUI VACCINI (componenti, effetti indesideratie collaterali, ecc..) DA PARTE DEIGENITORI.Questa ipotesi è supportata anche darecenti indagini condotte in Italia che evidenzianodue principali elementi sui qualipuntare l’informazione ai genitori:- gravità e frequenza della malattia per cuisi raccomanda la vaccinazione;- sicurezza ed efficacia del vaccino offerto.Sull’ INFORMAZIONE l’infermiere di uncentro vaccinale fonda buona parte dellasua attività quotidiana in quanto da essadipende in larga misura l’adesione dell’utenteal piano vaccinale.La risposta a questi problemi dell’individuoe della collettività è data da piani di assistenzamultidisciplinari, attraverso cui idiversi operatori sanitari (infermieri emedici) e personale amministrativo, nelrispetto delle specifiche competenze, collaboranoper la soluzione.Per facilitare la comprensione pratica diquanto detto proponiamo un esempio dicome può essere stilato un piano di assistenzaapplicato ai bambini sulla basedelle teorie del processo di Nursing:UTENTE: bambino “X” e/o collettivitàBISOGNO: di sicurezza o di evitare pericoliDIAGNOSI O PROBLEMA: pericolo potenzialedi infezioni1) DOVUTO A: -assenza di vaccinazioniEVIDENZIATO DA:-età (nuovi nati)-certificati vaccinazioni (assenti o incompleti)-patologie (b.impiantato, dializzato, splenectomizzato,ecc..)OBIETTIVO A MEDIO TERMINE: i nuovi natinel territorio della RM E inizieranno il programmavaccinale fra il 61 ed il 90° giornodi vita.DEFINIZIONE INTERVENTI:-Medico responsabile del servizio vaccinale:predispone lettere di invito informativeda inviare ai genitori, coordina tutta l’attivitàdel Centro Vaccinale e ne informa ipediatri di base (e/o medici scolastici)-Pediatra di base: informa i genitori e liinvia al Centro Vaccinale-Infermieri del centro vaccinale: applicanoi calendari vaccinali attraverso informazioneai singoli genitori e somministrazionedei vaccini.-Equipe medica del centro vaccinale: esegueconsulenze infettivologiche e/ opediatriche sui bambini a rischio per patologie/allergieconcomitanti prima dellesomministrazioni.-Personale amministrativo: spedisce lettereinformative e libretti vaccinali, aggiornagli archivi computerizzati inserendo i datidi tutte le prestazioni sanitarie, gestisceappuntamenti e informazioni telefonichegeneriche, stampa certificati vaccinaliriepilogativi su richiesta dell’utente.INDICATORI DI VERIFICA(o comportamenti attesi): La percentualedei bambini vaccinati della RM/E è coerentecon l’obiettivo indicato dal piano sanitarioregionale.Continuiamo lo schema facendo riferimentoalle altre cause suindicate:2) DOVUTO A: carenza di conoscenze deigenitoriEVIDENZIATO DA:-piano vaccinale assente o incompleto(verificato dalle certificazioni precedenti);39

-atteggiamento indeciso e timoroso dimostratodal genitore durante il colloquiopre-vaccinale;-motivazioni scientificamente errateaddotte dal genitore per le vaccinazionimancanti o incomplete.OBIETTIVO A BREVE TERMINE:il genitore del bambino acquisirà informazionispecifiche che gli consentiranno unalibera e cosciente adesione alla vaccinazioneprima di accedere alla somministrazione.OBIETTIVO A MEDIO E LUNGO TERMINE: ilgenitore del bambino manterrà la motivazionee l’adesione per tutta la durata delpiano vaccinale.INTERVENTI-Infermiere del centro vaccinale:-valuta l’attuale posizione vaccinale del b.-favorisce il colloquio con il genitore-ascolta con interesse le motivazioni delrifiuto del genitore-in base alle ragioni esposte fornisce laspiegazione scientifica nella forma piùaccessibile all’interlocutore-avvalora la propria tesi attraverso materialeinformative che il genitore potràvisionare prima di accedere alla somministrazionee riverificare a casa.(l’intervento ora esposto può essere applicatonella fase di accoglienza)INDICATORI DI VERIFICA(o comportamenti attesi):-il genitore dimostra di comprendere qualivaccinazioni sono necessarie per il suo b. eperchè;-dimostra autenticità nel comportamentoe dell’espressione;-è capace di dare consenso informato erichiede di accedere alla fase di somministrazione;-mostra sicurezza nei colloqui successiviper le dosi di richiamo;-si impegna per il completamento delpiano vaccinale del b.Quanto fin qui esposto serve a dimostrareche le attività, che di fatto eseguiamo ognigiorno, anche se ripetitive derivano daun’analisi scientifica che ne stabilisce lepriorità. A questo punto risulterà più chiarala sequenza degli interventi relativi alledue fasi che di seguito specifichiamo:durante la fase di accoglienza dell’utentel’infermiere:A1) prende visione del libretto o delle certificazionirelative alla vaccinazioni precedenti;A2) individua le vaccinazioni da praticare(anche tenendo conto di eventuali prescrizionidel pediatra e del medico di fiducia)e dà indicazioni per le dosi successive;A3) fornisce informazioni specifiche sullevaccinazioni da effettuare, avvalendosidella comunicazione verbale e dell’uso dimateriale informativo cartaceo;A4) consegna all’utente il modulo di consensoinformato, quello per l’invio dellostesso alla registrazione delle prestazionida effettuare presso il C.U.P. (Centro Unicodi Prenotazione) ed i depliants informativi.Nell’intervallo di tempo che passa fra laregistrazione al C.U.P. e l’accesso allaseconda parte della prestazione, l’utente èinvitato a prendere visione del materialeinformativo; in questo modo avrà la possibilitàdi formulare domande mirate oesprimere meglio eventuali dubbi al personalesanitario, prima di essere sottopostoalla vaccinazione.L’infermiere che si occupa della fase disomministrazione dei vaccini:B1) procede ad un ulteriore controllo dellevaccinazioni precedenti, di quelle da effettuaree ritira il consenso scritto a vaccinareaccordato dall’utente;B2) effettua una raccolta dati/anamnesipre-vaccinale scritta sulla base di domandeche indagano sullo stato di salute dell’individuoe finalizzate all’atto vaccinale;B3) se l’anamnesi lo richiede (p.es. casi diparticolari allergie, patologie concomitantio pregresse), l’infermiere si attiva peruna consulenza del medico presente nellastruttura e/o somministrazione da partedello stesso;B4) in caso di anamnesi negativa o comunquecompatibile con la somministrazioneda parte dell’infermiere, questi informal’utente sul tipo di vaccino che si apprestaad inoculare, sui più comuni effetti indesiderati,sul loro eventuale trattamento esulle dosi successive;B5) somministra il/i vaccini, quindi invital’utente a rimanere in osservazione nella40

struttura;B6) aggiorna il libretto o certificato vaccinale,per la trasparenza di tutte le operazioniriporta i lotti dei singoli preparati edappone la firma per l’avvenuta somministrazione.I protocolli operativi ora descritti vengonoapplicati dagli infermieri sugli utentibambini, adolescenti, adulti a rischio e suiviaggiatori internazionali non assoggettatialle diverse profilassi farmacologiche cheinvece sottendono a visita medica infettivologicae a relativa prescrizione medica.Per gli utenti Viaggiatori Internazionali(punti 3 e 4), la fase di accoglienza è espletatada un medico in quanto si prevedeche l’assistito debba essere inquadrato inun protocollo internazionale che prevedela visita specialistica infettivologica; l’infermierepuò collaborare con il medicoraccogliendo l’anamnesi prevaccinale,rilevando ed annotandoi parametri vitali ove richiesto;potrà procedere alla somministrazionedei vaccini, se il medico lorichiede, dopo la visita infettivologica.anche con l’ottimizzazione delle risorseumane: impiegare più infermieri (ormaidebitamente preparati: laurea, E.C.M.)nella prevenzione primaria, consente didestinare un maggior numero di medici alcampo della patologia e soprattutto dellaricerca dove, per le peculiarità e la sagaciadei suoi studiosi, l’Italia ha molto da offrireal mondo.Siamo inoltre convinte che il lavoro cosìimpostato favorisce un atteggiamentopropositivo verso l’utente ed alimenta lenostre motivazioni.Un ringraziamento particolare e doverosova alle D.A.I. Rita Ester Monaco eMariangela Roccu, docenti di Nursing pressoil corso di laurea di primo livello inInfermiere Generale - Centro Studi SanGiovanni di Dio - Seconda Facoltà diMedicina e Chirurgia Università “LaCONCLUSIONILa nostra equipe infermieristica siimpegna per un’adozione sistematicadei protocolli, nella convinzioneche questo, oltre a favorirela crescita della cultura professionalee della scienza infermieristica,elevi il livello di gradimentodella prestazione da parte del cittadino;è noto che l’univocità deimetodi e dei comportamenti rassicurisull’appropriatezza e sullaqualità dell’atto.L’utilizzo di tali mezzi, unito ad unimpiego massiccio del personaleinfermieristico nell’ambito dellaprevenzione primaria, può rappresentareuna risposta concretain termini di efficienza al bisognodi salute, oggi inteso anche comebene di tipo economico. In altreparole, si può contribuire al risparmiosulla spesa sanitaria globale41

Sapienza” di Roma, il cui contributo èstato prezioso per la revisione ed approvazionedi tutto il lavoro.Ci auguriamo che il nostro impegno oltre adimostrare la professionalità di cui siamocapaci, trovi riscontro soprattutto nelleaspettative dei cittadini.AUTORIInf.ra Maurizia D’Amorein collaborazione con:Inf.ra Cristina Mangiocavalloe Inf.ra Rossana D’AntonioA.S.L. ROMA\EStruttura complessa di prevenzione diagnosie cura delle malattie del viaggiatore,vaccinazioni obbligatorie e raccomandateper l’infanzia ed adolescenza. ViaPlinio, 31 00193 Roma.NOTE:(1) Alcuni dei più recenti riferimenti di legge in materiadi vaccinazioni:-D.M.S. 18/06/2002 “Modifica schedula di vaccinazioneantipoliomielitica con impiego di vaccino antipolio tipoSalk anche alla 3^ e 4^ dose:3° mese, 5° mese, 11/12°mese, 3° anno”-D.M.S. 07/04/99 “Nuovo calendario delle vaccinazioniobbligatorie e raccomandate per l’età evolutiva” eCircolare M.S. n.5 07/04/99-C.M.S.07/06/77 Soppressione della vaccinazione antivaiolosa-D.M.19/04/84 “impiego del vaccino antipoliomieliticodi tipo Salk”-Legge 165 25/05/91 sancisce l’obbligo della vaccinazioneantiepatite B ed introduce l’autocertificazionedell’avvenuta vaccinazione con indicazione del presidiodel S.S.N che ha effettuato la vaccinazione.-Circolare M.S. n.19 30/11/2000 aggiorna il protocollodi esecuzione della vaccinazione antietatite B sui nuovinati, adolescenti, adulti e puntualizza le dosi di richiamocome pure la valutazione della risposta immunitariadopo la vaccinazione nel personale sanitario, negli emodializzatie negli immunocompromessi.(2) BISOGNO DI SICUREZZA (nella teoria dei 35 bisognirientra nei bisogni di sicurezza),oppure EVITARE PERICOLI (nella teoria dei 14 bisogni èal 9° posto come priorità): “..è un’esperienza di libertàdal dolore, dal pericolo, dai rischi, dalle ferite o dagliinfortuni, malattie che minacciano l’integrità della strutturacorporea e coinvolgono l’ambiente circostante e lasua interpretazione da parte della persona”.H.YURA-M.B.WALSH “Il processodi nursing” Ed.SorbonaMilano 1992M.A.MODOLO “Educazionesanitaria e promozione dellasalute” Rosini editrice Firenze1995.R.GRENIER J.DRAPEAU JDESAUTELS “Norme e criteri diqualità dell’assistenzainfermieristica” Ed.SorbonaMilano 1992E.ADAM “Essere infermiera”ed.Vita e Pensiero 1993G. BARTOLOZZI - R.RAPPUOLI“I vaccini” Utet Torino 2001M.PONTECORVO - M.PIAZZA“Vaccini e immunoglobuline”Ed.Minerva Medica Tornino2000V. VECCHI - R.PERICOLI “Vademecumsulle vaccinazioni, elementidi conoscenza e di comunicazione”Ed.MomentoMedico 1997P.MOTTA “Protocolli infermieristiciun inquadramento concettualee metodologico” trattoda Nursing Oggi, n.4, 1998,pp.30-35S.LEONE -BIBLIOTECA DI SCIEN-ZE INFERMIERISTICHE-”Etica”Ed.McGraw-Hill libri Italia SrlTorino 1993G.ROCCO “La nuova professione”2002pp.5-26 tratto da: -GUIDA ALL’ESERCIZIO DELLAPROFESSIONE DI INFERMIERE-C.G.Ed.Medico ScientificheTorino 200242

Esperienze a confrontoGestione del drenaggio toracicoMarco RomaniIL DRENAGGIO TORACICOHa lo scopo di assicurare l’evacuazionedi materiale che si accumulanella cavità pleurica in seguito adun processo patologico, un trauma o dopoun intervento chirurgico, è un dispositivoatto a favorire la fuoriuscita di liquidi,secrezioni o gas da una cavità, per permettereo favorire la riespansione polmonare.L’Unità di Drenaggio Toracica (UDT) ècostituita:da un catetere di drenaggio toracico unitomediante un raccordo a un tubo collettorecollegato ad un sistema di evacuazione,dotato di un meccanismo anti-reflusso econnesso il più delle volte ad una fonte divuoto.Dalla qualità del drenaggio toracicodipende in larga misura la riespansionepolmonare.La portata attraverso il sistema di drenaggiodeve essere dunque sufficiente perpermettere permanentemente l’evacuazionecompleta dell’aria e dei liquidi (sangue,linfa, pus, essudato, trasudato) riversatenella cavità pleurica.Caratteristiche dei cateteridi drenaggio toracicoDevono essere sufficientemente morbidiper non ledere i tessuti vicini e sufficientementerigidi per non piegarsi a gomito, inparticolare all’uscita dal torace.Sono in PVC o in silicone (questi sarebberomeglio tollerati e meno adatti a coagulare),generalmente trasparenti e multiperforati.I cateteri di drenaggio comportano chedue orifizi terminali, possono essere mobilitatiin postoperatorio.Dovranno obbligatoriamente esseremuniti di un bordino radiopaco.Esiste un largo ventaglio di misure, i piùusati in particolare in traumatologia sonoi cateteri da 16 french a 36 french.Infine esistono drenaggi toracici a doppiacorrente, permettendo un’irrigazionelocale (antibiotici, fibrinolitici).Materiale di raccordoI tubi di raccordo devono essere trasparentie con un calibro adatto a drenare iliquidi densi; Il tubo collettore raggiungedal catetere di drenaggio le differentiunità di drenaggio;deve essere rigido al punto di non piegarsia gomito e sufficientemente morbidoper poter essere tirato.Il raccordo (tra catetere di drenaggio etubo collettore) è zigrinato per assicurareil suo mantenimento in situ.Calcolo della portata di reflussoAvviene secondo la formula:Portata=∆PRPIn cui:∆P = differenza di pressione tra torace esorgente di vuotoR = resistenzaP = densità del fluido da drenare43

Sistemi di drenaggio toracicoL’UDT deve, non solo essere efficace, maugualmente irreversibile, cioè deve impedirequalsiasi entrata intempestiva dell’ariao di liquido nella pleura.Il funzionamento deve essere in un solosenso, cioè a valvola; un drenaggio aperto,durante ogni ispirazione lascerebbepenetrare dell’aria nel torace con conseguentepneumotorace (pnx).Numerose UDT sono disponibili, la piùsemplice e usata è quella detta “a boccale”o sistema di Bùleau, che può avere trevarianti:• UDT ad un boccaleIl tubo di drenaggio toracico è unito ad unboccale sterile contenente liquido steriledi cui il tappo porta due tubature rigide.La prima, corta, assicura la comunicazionecon l’atmosfera; l’altra, lunga, raccordataal malato, è immersa per 2 cm nel liquidoin fondo al boccale.Questo boccale unico è chiamato cameradi sigillo sotto acqua.Funzionamento: all’espirazione quandola pressione della pleura è positiva, la pressionedel tubo immerso diventa positiva ese la pressione all’interno di questo tubo èsuperiore all’altezza dell’immersione deltubo, l’aria o i liquidi penetrano nella bottiglia.All’inspirazione, quando la pressione dellapleura è negativa, il liquido risale nel tuboimmerso senza che possa avervi il minimorientro di aria nella pleura.All’inspirazione, l’altezza della salita delliquido nel tubo indica la depressioneinspiratoria endotoracica del momento,questa UDT può essere collegata a unaaspirazione dolce, regolare tra i 20 e 40 cmd’acqua Fig.1.• UDT a due boccaliIl sistema a due boccali ha anch’esso unacamera a guardia idraulica, in più hauna bottiglia di raccolta del liquido;simile al precedente, ma quando il liquidopleurico drena, il sistema subacqueodi tenuta non è influenzato dal volumedrenato.Il drenaggio effettivo dipende dalla gravitào dall’aspirazione aggiunta al sistema;in quest’ultimo caso l’aspirazione vienecollegata al cannello di sfiato della bottigliaa tenuta subacquea, la quantità diaspirazione applicata al sistema è regolatadal misuratore a parete Fig.1.• UDT a tre boccaliIl sistema a tre bottiglie è del tutto similea quello due, con l’aggiunta di una terzabottiglia per controllare la quantità diaspirazione applicata; quest’ultima èdeterminata dalla profondità di immersionedell’estremità dello sfiato di vetro (es.un’immersione di 10 cm, equivarrà a 10cmdi aspirazione idrica applicata al paziente)Fig.1.Nel sistema a tre bottiglie come in quelloa due, il drenaggio dipende dalla gravità edalla quantità di aspirazione applicata; inquesto sistema la quantità di aspirazione ècontrollata dalla bottiglia del manometro.Il motore dell’aspirazione meccanica o aparete crea e mantiene una pressionenegativa in tutto il sistema di drenaggiochiuso.La terza bottiglia regola la quantità divuoto nel sistema ; ciò dipende dall’immersionedel tubo, usualmente è di 20 cm.Quando all’interno il vuoto diventa maggioredella profondità di immersione deltubo, vi è un risucchio di aria esterna entroil sistema; ciò produce un costante gorgogliamentonella bottiglia del manometro(o regolatore di pressione) e indica che ilsistema sta funzionando regolarmente.Questo sistema a tre bottiglie è un montaggio“teorico” perché è ingombrante,non maneggevole, difficile da gestire Fig.2; i sistemi attualmente in commercio sonopiù sicuri in quanto sono autonomi,infrangibili e monouso, inoltre non hannocollegamenti (tranne il tubo toracico) chepossono allentarsi Fig.3.Con tali sistemi l’assistenza infermieristicadiventa più facile con una risultante dimaggiore qualità e per il paziente il recuperodella mobilità è più rapido e più semplice,nonostante i vantaggi, il costo limitaancora la loro diffusione Fig.4.INFERMIERISTICA CLINICAL’infermiere ha il dovere morale, professionalee sociale di assistere il paziente su44

asi razionali, attuando alcuni principifondamentali:Il paziente è una persona che soffre enecessita di molte attenzioni.Il paziente non conosce ciò che gli stiamofacendo e per integrarsi con la strutturadi cura deve ricevere informazione adeguata.La sofferenza rende più difficile la comprensionedei messaggi, quindi occorreripetere più volte le informazioni.Il paziente vive il suo problema come sefosse l’unico ad averlo e quindi si rivolgeall’infermiere per essere aiutato, ed èaiuto che deve ricevere.Il paziente è ammalato: necessita di curequalificate.La modalità con cui l’infermiere si relazionaal paziente molto spesso rappresenta ladiscriminante di qualità di un’organizzazionesanitaria.Metodi di valutazione del pazientePermettono di valutare la risposta e quindil’eventuale progresso del paziente all’erogazionedelle prestazioni infermieristichee della terapia da utilizzare in base acriteri standard; la valutazione del pazientecon drenaggio toracico viene utilmentesuddivisa in tre momenti:1. Valutazione di base. Si effettua primadell’inizio del trattamento prendendoin considerazione quelle variabili consideratefattori prognostici, che possonomodificare la risposta del paziente altrattamento stesso. Nel nostro caso lavalutazione iniziale prevede un accertamentoaccurato dei fattori prognosticicome l’età, dati anamnestici (dispnea,dolori toracici, tosse) ed obiettivi(tachipnea, ottusità alla percussione,murmure vescicole diminuito, sfregamentipleurici, soffio pleurico), radiografiatoracica (segni radiologici di versamentocome obliterazione del senocostofrenico, ombra con densità omogeneao opacizzazione di tutto l’emitorace),esame macro e microscopico delliquido della toracentesi.2. Criteri principali di risposta. Si osserva larisposta al trattamento analizzandoalcune delle variabili esposte sopra;alcune possono servire per valutare ilpaziente a breve termine (es. miglioramentodei dati anamnestici), mentrealtre servono per valutare il paziente alungo termine (es. miglioramento deisegni radiologici).3. Criteri complementari di risposta.Consistono essenzialmente nella valutazionedegli effetti collaterali in conseguenzadel trattamento con drenaggiotoracico: sono rilevabili o dall’esperienzaclinica diretta sul paziente o dalla letteraturao in altri casi, pur inattesi, vengonoregistrati ugualmente durante iltrattamento.Gestione del drenaggio toracicoGli obiettivi che l’infermiere deve raggiungerenella gestione di una UDT sono: Il mantenimento della sterilità Il mantenimento della pervietà La quantificazione del liquido drenatoIl mantenimento della sterilità necessital’uso di materiale sterile monouso (guanti,telini, siringhe ecc.) ogni volta che si procedealla manipolazione della UDT.La pulizia attorno al punto di inserzionedel catetere va fatta utilizzando etere perrimuovere eventuale collante, e una garzaimbevuta di soluzione disinfettante a basedi iodopovidone al 10% iniziando dalpunto più vicino al catetere ed allontanandosiall’esterno con movimenti circolari(3-5 volte); disinfettare la parte prossimaledel catetere.Al termine della procedura il catetere nelpunto di uscita dal torace va protetto conuna pomata a base di iodio e il posizionamentodi garza sterile tagliata su un lato;coprire con cerotto TNT, ancorando il drenaggioalla cute senza angolature.Se il tubo accidentalmente si stacca, tagliarele estremità contaminate sia del cateteretoracico sia del tubo di aggancio, inserireun connettore sterile in entrambi i tubie ricollegare al sistema di drenaggio.Il mantenimento della pervietà vienegarantito da un costante controllo dellaUDT in quanto i tubi collegati al drenaggiopossono rimanere occlusi da coauguli.Questo controllo deve essere fatto tutte leore per le prime 48 ore, cioè fino a quandonon è sicura l’emostasi endotoracica.45

Figura 1: Sistema di drenaggio toracicoFig.2 Sistemadi drenaggio poliusoFig.3 Sistemadi drenaggio monousoFig.4 Sistema di drenaggio monouso a una, due e quattro camere46

Sistemato il tubo toracico, bisogna assicurarsiregolarmente del suo buon funzionamento:staccare l’eventuale aspirazione applicatae lasciare il tubo di drenaggio a cadutacon l’estremità immersa per 2 cm nel liquidoin fondo al boccale; controllare le oscillazioninella colonna d’acqua nella camerasotto acqua, durante i movimenti respiratori.Queste oscillazioni permettono di misurarele variazioni di pressione intrapleurale;testimoniano la buona permeabilità deltubo di drenaggio e del buon funzionamentodella UDT.Tuttavia c’è da rilevare che queste oscillazionipossono essere completamentenascoste quando il tubo collettore si èriempito di sangue, in particolare nel sistemaa un boccale.In questo caso, è necessario pinzare il tubotoracico svuotare bene il tubo collettoreprima di ricercare le oscillazioni dellacolonna d’acqua.Smuovere delicatamente il tubo in direzionedella camera di drenaggio ogni 2ore o quando necessario; ciò elimina ilpericolo che esso si intasi per via di coagulie fibrina.Assicurarsi che vi sia fluttuazione (effettomarea) del livello del liquido nella cameraa guardia idraulica, ciò indica un’effettivacomunicazione tra la cavità pleurica e boccale;è un valido indizio della pervietà deldrenaggio, è un misuratore della pressioneintrapleurica.Le fluttuazioni nel tubo si interromponoquando:- il polmone si è riespanso- il tubo si è ostruito da coaguli, fibrina,oppure si è attorcigliato- si crea un’ansa indipendente- l’aspirazione esterna non funziona correttamente.La quantità di liquido drenato è monitoratacalcolando esattamente la differenzatra la quantità totale di liquido drenata ela quantità di liquido introdotta nell’UDTad un boccale; a tal fine per non commettereerrori è utile la monitorizzazione deldrenaggio giornalmente preferibilmenteallo stesso orario.All’esterno del dispositivo di drenaggiosegnare con adesivo il livello di partenzadel liquido; segnare ogni ora gli incrementidel livello del drenaggio (informare ilchirurgo se il liquido di drenaggio è di 150ml/h o più). Nell’immediato post-operatoriocomparirà, nella bottiglia, un drenaggiogrossolanamente ematico, che gradualmentediventerà sieroso; di solito ildrenaggio diminuisce progressivamentenel corso delle prime 24 ore.Nelle prime 24-48 ore viene prescritto uncontrollo radiografico del torace 1-2 volteal giorno, il drenaggio è efficace quandola radiografia del torace è soddisfacentecon un tubo di drenaggio permeabile ecorrettamente posizionato in sede intrapleurica,con progressiva diminuzione delversamento.L’importanza della quantificazione delliquido drenato è evidente sia per stabilirese il paziente necessita della reintegrazionedi liquidi (infusione, sangue, albuminaecc.) sia per valutare l’efficacia del drenaggiostesso.La quantità di liquido drenato è inoltreuno dei parametri utilizzati per stabilire seil drenaggio può essere rimosso; un drenaggiocorrettamente posizionato, chenon drena da almeno due giorni inpaziente obiettivamente migliorato, puòragionevolmente essere rimosso.Per queste ragioni, la quantità di liquidodrenato calcolata esattamente va riportatagiornalmente sulla diaria della cartellaclinica.Procedure infermieristiche Riempire la camera a guardia idraulicacon acqua sterile fino a un livello equivalentea 2 cm H2O, per garantire latenuta del vuoto. Se viene utilizzata l’aspirazione, riempirela sua camera di controllo conacqua sterile fino al livello di 20 cm, perdeterminare il grado di aspirazioneapplicata. Collegare il catetere uscente dallo spaziopleurico, al tubo proveniente dallacamera di raccolta del sistema a guardiaidraulica; fissare con cura. Se viene utilizzata l’aspirazione, collegareil tubo della sua camera di controlloal dispositivo aspirante; accendereil dispositivo e aumentare la pressio-47

ne fino alla comparsa di un lento macostante gorgogliamento nella cameradi controllo dell’aspirazione. Assicurarsi che il tubo non sia attorcigliato(provocherebbe contropressione)e che non ostacoli i movimenti delpaziente. Incoraggiare il paziente ad assumereuna posizione confortevole e a mantenereun buon allineamento delcorpo; quando egli è coricato sul fianco,assicurarsi che i tubi non sianocompressi dal peso del suo corpo.Sollecitare il paziente a cambiarespesso posizione, per favorire la respirazionee migliorare gli scambi d’aria,se necessario somministrare un farmacoanalgesico. Al braccio e alla spalla del lato leso fareseguire, più volte al giorno, gli esercizidi movimento completo, ciò contribuiscea prevenire l’anchilosi dellaspalla e a ridurre il malessere e il dolorepostoperatorio. Tenere il paziente sotto controllo perrilevare eventuali perdite d’arianell’UDT, indicate da un costante gorgogliamentonella camera a guardiaidraulica; nel sostituire il boccale didrenaggio clampare il tubo collettorecon due pinze Klemmer posizionateuna in senso contrario all’altra. Notare e segnalare immediatamentesegni di respirazione rapida e superficiale,cianosi, oppressione toracica,enfisema sottocutaneo, sintomi diemorragia, significativi cambiamentinel colorito e nei parametri vitali. Incoraggiare il paziente a respirareprofondamente e a tossire ad intervallifrequenti, ciò contribuisce ad elevarela pressione intrapleurica inmodo che il polmone si espanda e nonsi verifichino atelettasie. Se opportunorichiedere la prescrizione di unapompa PCA (Patient ControlledAnalgesia); istruire il paziente all’usodella spirometria incentiva. Istruire il paziente a tenere il drenaggiocollocato sempre più basso rispettoal torace, per impedire il reflusso diliquido ed aria entro lo spazio pleurico;fissare al letto con una spille disicurezza il tubo collettore, lasciandoal malato, una certa possibilità dimovimento.Rimozione del drenaggioLa rimozione del drenaggio avviene dopoche il polmone si è riespanso (dopo unperiodo che varia da 24 ore a parecchigiorni), deve essere eseguita con moltacautela, evitando la penetrazione di arianel cavo pleurico, sia attraverso il drenaggiosia attraverso la breccia toracica, il drenaggioviene rimosso quando:- non è più funzionale (niente oscillazioni)- quando non c’è più indicazione (pus dibreccia pleurico-parenchimale)- versamento liquido minimo- polmone a parete.Nell’aiutare il chirurgo a rimuovere il cateterel’infermiere deve stringere il cateteree rimuoverlo rapidamente; durante questaazione, il paziente deve inspirare profondamentee trattenere il respiro (farloesercitare in precedenza).Chiudere subito il foro con una piccolamedicazione sterile e simultaneamenterenderla ermetica con una garza impregnatadi petrolato, coprire e fissare concura.CONCLUSIONILa funzionalità del drenaggio toraciconon dipende solo dall’utilizzo di sistemi didrenaggio che rappresentano un apportomaggiore sul piano della sicurezza ma dall’applicazionedei protocolli e l’efficaciadegli stessi.Elaborare, seguire protocolli e procedurenon basta: è necessario cercare una condivisionedi valori all’interno dell’équipe,intesa non solo come conformità nell’attuareprocedure assistenziali e normecomportamentali, ma come ricerca comunee continua.AUTOREInf. Marco RomaniAzienda Ospedaliera Universitaria“Policlinico Tor Vergata”,Area Funzionale Aggregata EmergenzeUrgenze e Terapie Intensive48

http://chirurgiatoracicaitalia.it Accesso il23 Ottobre, 2003.http://www.tycohealthcare.it Accesso il18 Settembre,2003.http://www.redax.it Accesso il 13Ottobre, 2003.Miller K. S., Samn S. A. Medicazionicliniche, gestioni e complicazioni deidrenaggi toracici. 1987.Parrot A. M., Andreassian B. Drenaggiotoracico. 1991Munnell E. R., Thomas E. K. Concetticorrenti nei sistemi di drenaggiotoracico. 1975.Meeker M. H., Rothrock J. C. Assistenzae trattamento del paziente chirurgico.2002.Piat G., Borghese M., Chiesa I.Argomenti di chirurgia. 1992.Spairani C., Lavalle T. Procedureprotocolli e linee guida di assistenzainfermieristica. 2001.Materiale didattico Master I° liv. diInfermieristica Clinica nel PazienteCritico. Università degli Studi di Roma“Tor Vergata” sede IDI. 2003.49

Esperienze a confrontoL’Isterectomia“L’Assistenza Infermieristica”di Eleonora Bruno e Andrea TrangheseL’Isterectomia rappresenta unvalido trattamento di patologie ginecologichemaligne e non. L’I ègeneralmente una procedura sicura (lamortalità per interventi riguardanti condizionipatologiche non cancerose ècirca un caso ogni mille pazienti). La condottaterapeutica dipende dall’età delladonna che presenta la patologia, dall’averavuto o meno gravidanze, dallapresenza - assenza di sintomi.In medicina quando si parla di corpo,di organo, non ci si riferisce solo edesclusivamente ad un modello anatomico,basti pensare all’esperienza deldolore e del piacere, che lo rendono totalmentediverso da un silenzioso involucro.Secondo una impostazione psico analiticail corpo è una superficie con deibuchi (Gasparrini, P. 1998), che rappresentaquindi un limite tra l’interno e l’esterno,un filtro.Quando s’interviene sul corpo chirurgicamentesi fa un passaggio dall’esternoverso l’interno, si sposta il limite . L’interventod’asportazione dell’utero permettedi agire su qualcosa d’invisibile.L’interno del nostro corpo anche se nonvisibile è immaginato, è abitato, l’interventoda esistenza all’invisibile.Spesso l’immagine dell’utero è legataa quella della gravidanza; vi sono donneper le quali questo organo ha le dimensionidi un utero gravido a termine, altreper le quali il fibroma rappresenta lospettro di un figlio mai nato, altre ancoraper le quali l’organo è il fantasma di unaborto volontario. L’associazione utero,gravidanza e figlio permette di comprenderela migliore accettazione dell’interventoda parte di donne che hannopartorito rispetto a donne che non lohanno fatto, anche se tutte devono ristrutturarela propria immagine corporea,per le prime vi è un oggettobuono (figlio) da investire nel cambiosimbolico della perdita dell’utero. Per lealtre questo spostamento non è possibileed i disturbi psicologici sono piùgravi.Molti sono gli studi dai quali si evince,che nel vissuto delle donne subire un interventoall’utero non è uguale che adun altro organo. Simbolicamente laperdita dell’utero racchiude tre aspettiche seguono la biologia femminile: lafunzione mestruale, riproduttiva, sessuale.L’isterectomia precipita le donne inun gioco di pieno e di vuoto, è così chesi definisce la donna “vuota”: non ha piùnulla. Dall’identificazione con l’organoassente l’Io si percepisce vuoto ed ilvuoto si estende a tutto lo spazio.Da ciò si evince la complessità in cuil’infermiere opera ogni giorno, di comedebba essere complessa la sua formazionee come da sole conoscenze tecniche– cliniche risultino insufficienti. Ricordiamoche l’infermiere accoglie ladonna nella sua interezza bio – psico - sociale,e che durante il suo quotidiano lavorativodeve essere sempre pronto asoddisfare quelli che sono i suoi bisogni,50

ma il compito non si esaurisce solo per ladurata della degenza; l’infermiere deveessere in grado d’inviare a casa la donnacon piani educativi infermieristici affinchépossa sentirsi supportata, aiutatanel suo disagio. Obiettivo della professioneinfermieristica è quello di aiutarela persona a recuperare il suo possibilestato di salute, la qualità di vita delle pazientiassistite.L’esigenza di portare a termine talestudio nasce all’interno della nostra professione,ed in particolare dalla stringentee quotidiana necessità di soddisfarei bisogni delle nostre pazienti. Premessoche nulla si può fare per evitare iltrattamento chirurgico, (variabile indipendente)quando la terapia medica si èdimostrata non risolutiva, e che necessariamentela situazione patologica delladonna e la scelta terapeutica portino aprivarla di un proprio organo, con conseguenzequali: l’anticipazione della menopausa,non poter avere figli, doversisottoporre a terapia radiante o chemioterapia.L’unica variabile sulla quale sipuò agire è quella di dare vita ad unaserie d’informazioni base per offrire alladonna un effettivo counselling infermieristicopre e post intervento chirurgico(valutazione completa del caso clinicocon la paziente) e supporto psicologico.Counselling pre intervento chirurgico nelquale dare alla donna le informazioninecessarie affinché conosca la sua patologia,il tipo d’intervento chirurgico cuidovrà sottoporsi. Aiutarla ad accettare laperdita del proprio organo, le conseguenzeche ne possono derivare, (menopausaprecoce, infertilità). Counsellingpost intervento. Aiutare le pazienti a riconoscersinel proprio corpo, superare ildisagio percepito nella propria immaginecorporea.Il nostro studio è di tipo quantitativo,il nostro intento è raccogliere e descriverele esperienze delle donne sottopostead isterectomia, per identificare illoro bisogno di cura e per dare vita apiani educativi, gruppi di lavoro per risolvereove possibile il disagio delladonna, ove questo si presenta difficile oimpossibile, esserle vicino migliorandocosì la qualità dell’assistenza offerta.La scelta dell’approccio quantitativo sibasa sulla convinzione che gli esseriumani siano l’insieme di molti sistemi oggettivamentemisurabili, uno per uno ocongiuntamente.Il Modello concettuale di riferimentoche si è utilizzato è quello di D. Orem riferitoalla cura del sé.Abbiamo reclutato a campione lanostra intera popolazione. Il nostro campioneè così rappresentato da 124donne, ricoverate presso la nostra U.O.Ddal mese di Gennaio 2001 a quello diAgosto 2001.Età anagrafica compresa tra i 35 ed i70 anni, titoli di studio dalla licenza elementarealla laurea, attività lavorativadiversa, varia nazionalità, con figli enon, stato civile diverso.Quale strumento abbiamo utilizzatoun questionario da noi elaborato, ugualeper tutti, di facile lettura ed interpretazione.Il questionario è nato dopo attentarevisione bibliografica italiana edestera sull’argomento, in modo particolareci siamo rifatti al NottinghamHealt Profile. Gli Items sono distinti inaree “dolore”, “energia”, “reazioniemotive”, “isolamento sociale”, “inabilitàfisica”, “sonno”. Nell’elaborazionedel questionario abbiamo anche consultatodue strum,enti predisposti per lacostruzione di questionari:1 - SESAMO - SEXUALITY EVOLUTIONSCHEDULE ASSESSMENT MONITORING .2 - BEM SEX ROLE INVENTORY.Il questionario è stato consegnato alladonna il giorno successivo al suo ricovero,le è stato presentato lo studio ele è stata chiesta la disponibilità a partecipareallo studio.ANALISI E DISCUSSIONE DEI DATIDall’analisi dei questionari emergeche: l’età della nostra popolazione risultacompresa tra i 24 – 70 anni, il campionerisulta costituito per il 93,5% daitaliane, lo 0,8% Croate, l’1,6% Ucraine,lo 0’8% Cinesi, l’1,6% Africane, l’1,6%polacche.Per il 64,5% le donne del nostro campionerisultano coniugate, presumibil-51

mente quindi con vita affettiva e sessuale.Per ciò che concerne il grado discolarità del nostro campione il 50,8% èin possesso del diploma di scuola mediasuperiore. Il 45,2% risponde di essere lavoratricedipendente, Il 26,6% del campionenon ha figli, il 15,3% nei ha uno.Per quanto concerne il tipo d’interventoil 52,4% ha eseguito l’intervento per viavaginale, il 42,7% in via addominale con(taglio), il 4,85 la via vaginale (senzataglio).Rispetto al bisogno di conoscenzadella propria patologia il 43,6 % delcampione risponde: di volerne sapere dipiù, la mancanza di conoscenze rispettoal proprio stato ed al proprio futuro puòcreare ansia nella donna ed avere ripercussionisul proprio equilibrio bio – psico– sociale.E’ molto importante offrire alle donneda noi assistite l’informazione di cuihanno bisogno, ma dobbiamo semprechiederci chi abbiamo di fronte, qualipossono essere le ripercussioni dellenostre informazioni su chi ci ascolta.Ancora importante è scindere il dualismotra ciò che noi personale preposto all’assistenzapensiamo sia utile la donna conosca,e ciò di cui essa abbia voglia e bisognodi conoscere. L’infermiere se vuoleoffrire un assistenza di qualità dovràtrattare il paziente come un soggetto enon come un puro mezzo di affermazioneprofessionale.L’infermiere traduce i messaggi dei sanitariin un linguaggio più accessibile evicino al malato, sia dal punto di vistaconcettuale che emotivo. Fornendo le informazionigiuste contribuisce a colmarel’angoscia e a superare le barriere dell’isolamentoad alzare la soglia dell’ansia.Tale compito non è dei piùfacili perché occorre operareuna selezione tra le informazioniche è bene dare e quelleche non è opportuno dare.Per il 77,4% delle donnel’intervento si estenderàanche alle ovaie; analizzandoil dato con le caratteristichedel campione emerge che il77,45% delle donne che sisottopongo ad isterectomiaradicale hanno una età anagraficacompresa tra i 24 ed i48 anni. Si tratta quindi didonne giovani, con unapropria funzione ormonale,donne che non hanno ancoraavuto figli, donne chepensano alla menopausacome ad una stagione dellavita lontana e che avranno sicuramentedelle difficoltà adaccettare che tale evento siainvece arrivato con tutte leconseguenze che ciò può comportare,la sterilità, le modificazionidell’immagine corporea,le modificazioni nellavita di coppia, della libido.L’82% del campione rispondedi pensare alla propriapatologia sempre, il 66,7% ri-52

sponde spesso, il 4,7% risponde occasionalmente,nessuna persona identifica lapropria risposta in poco o di rado.Il 54,8% del campione risponde chela perdita dell’utero influenzerà moltissimola sua qualità di vita, il 36,3% rispondemolto, l’8,9% identifica lapropria risposta in abbastanza, nessunadonna risponde molto poco o per nulla.Dall’analisi dei dati raccolti ed incrociandoi dati tra di loro, vediamo che taleevento è particolarmente sentito dadonne giovani (24 – 50 anni) che permotivi diversi non hanno ancora potutoscegliere la maternità. Ogni donna reagiscediversamente e le reazioni sonouna combinazione delle risposteemotive e fisiche.La menopausa chirurgica spaventamoltissimo il 28,6% del campione ,mentre il 66,7% risponde molto. Anchetale dato deve essere letto alla luce dell’etàdelle pazienti e del fatto che abbianoo meno dei figli. Il 53,2% riconoscedi comportarsi in maniera sgradevolecon i propri familiari, di avereperso interesse per la propria attivitàlavorativa, di avere ripercussioni negativesulla propria qualità di vita,hobbies, tempo libero.L’utero nell’immaginario femminilenon è solo un viscere pelvico ma unaculla materna, una stigmate invisibileche rende donne a tutti gli effetti edella cui amputazione si soffre in mododiverso che per una colecisti od un altroorgano.Il 75,8% del campione risponde cheper il fatto di sapere di essere vuotadentro di se ha perso l’interesse per lacura esterna del proprio corpo, di nonavere più piacere ad indossare il costumeda bagno.Il disagio della patologia è vissutodall’intera popolazione reclutata (80%risponde di aver modificato le proprieabitudini sessuali dopo l’intervento chirurgico).A questo punto il primo passoda compiere è quello di aiutare ladonna a riconoscere ciò che pensa eprova. Un ascolto attento da parte dell’infermierepermette di cogliere le percezioniadeguate a quelle inadeguate.Occorre dare informazioni precise econcrete quando è il caso correggereidee errate, ridurre così il timore che sipossa perdere l’interesse sessuale ( il76% del campione risponde di sentirsiimbarazzata sapendo che l’interno delproprio corpo si è modificato con l’interventochirurgico). L’isterectomia addominaleè un intervento importante,che può avere profonde implicazioniemotive (l’85% del campione rispondedi sentirsi meno attraente).Manifestazioni fisiche di affetto garantisconoalla paziente che il partnercontinui a provare per lei un interessesessuale. Il reciproco ed affettuoso sostegnoè un fattore che favorisce l’adattamentodella coppia alle modificazionisessuali.Dallo studio è emerso che il vissutodella malattia non riesce ad abbandonaremai la donna neanche duranteil riposo (il 60,5% riferisce di dormiremale di notte). La malattia acquistanella vita della donna un posto di privilegio(93% del campione riferisce dipreoccuparsi molto per la propriasalute). Sicuramente le più colpite sonole donne che apprendono di essere affetteda una patologia critica, seria(cancro) con intervento esteso ancheagli annessi.CONCLUSIONILe conclusioni della ricerca confermanol’intuizione iniziale, ossia chela gestione di un intervento demolitoresull’apparato genitale femminile comportaun impatto psicologico più importantedi quanto sia apprezzato dinorma. Sicuramente un modello assistenzialeche accolga la donna nella suainterezza bio – psico – sociale (olismo)attraverso una integrazione clinica –psicologica può predisporre la personaad un felice superamento dell’eventochirurgico oltre che a ridurre le resistenzeemotive e migliorare il vissuto diricovero, al prevenire disturbi psicosomaticiginecologici, relativi al tipo d’intervento.Quindi tenere conto del fattoche oltre all’organo ammalato vi è lapersona. L’Utero nell’immaginario fem-53

minile, non è solo un viscere pelvico,ma una culla materna, una stigmate invisibileche rende donne a tutti gli effettie che della cui amputazione sisoffre in modo diverso che per altriorgani. L’utero anche se invisibile è unidea, il tramite di un orologio biologicoa ritmo circardiano che scandisce i momentiimportanti della vita di unadonna. Si diventa tali con la prima mestruazione,ci si arrende alla terza etàcon l’ultima, e ogni mese puntualmentegiunge un segnale di fertilità. L’isterectomiamigliora la qualità della vitadella donna quando questa è fortementepenalizzata dal dolore che puòessere considerato un segnale d’allarmeche ci avverte quando qualcosa di biologicamentenegativo sta accadendonel nostro organismo, dalla perdita disangue, questo viene da noi consideratola vita, il suo colore e per noi ilsimbolo del cuore dell’amore maruotano intorno ad esso anche altri significati,altre simbologie la morte, ilsacrificio. Le perdite di sangue sonouna condizione difficile da sopportareanche al di fuori della camera da letto.L’approccio assistenziale oggi da noiutilizzato è quello di personalizzarel’assistenza per ogni singola paziente,attraverso l’ausilio del Nursing, la valutazionedel caso clinico. Abbiamo strutturatomomenti educativi con incontri“counselling pre – intervento chirurgico”per aiutare la donna ad avereuna percezione giusta della propria immaginecorporea, a non pensare che leproprie abitudini debbano per forzasubire modificazioni. Offrire alle donneun valido supporto post – operatorio(counselling post – intervento chirurgico)offrendo alle donne lapossibilità d’incontro con lostaff preposto all’assistenza neicontrolli ambulatoriali post – interventoogni volta ne abbia bisogno.Privilegiando l’informazione,ossia ciò che la donna habisogno di sapere partendodalle sue richieste e non ciò chenoi pensiamo sia giusto sappia.E’ nostro intento alla luce deirisultati emersi con lo studio didare vita ad un piccolo opuscoloinformativo da offrire alladonna al momento del ricoveroin ospedale dopo la fase di accoglienzanel reparto.AUTOREDAI Eleonora BrunoAzienda Ospedaliera S. GiovanniAddolorata – Calvary HospitalMedical CornerDAI Andrea TrangheseAzienda Ospedaliera S. GiovanniAddolorata – Calvary HospitalMedical Corner54

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Caro Presidente,vorrei sottoporle il seguente annuncio apparsosu “Porta Portese” nel marzo scorso:“Infermieri rumeni o moldavi con o senzadiploma cercansi per contratto regolare inclinica di Roma. Tariffe come da collegio”.O anche quest’altro: “Società assume infermieriqualificati professionali con titolidi studio ed iscrizione Ipasvi per importanteospedale pubblico romano. Contrattofull time Ccnl a tempo determinatoper 12 mesi con proroga. No dopolavoristi”.Nel primo annuncio c’è quel “con o senzadiploma” sconcertante. Com’è possibileche sia lecito denigrare così tanto la nostraprofessione e allo stesso tempo sperare dicrescere? Nel secondo caso, ci si deve rivolgerea una società privata per entrarein un “importante ospedale pubblicoromano” ed ottenere uno straccio di contrattoa termine.Il dato di fatto triste è che, nonostante lebelle parole che leggiamo sulle riviste dell’Ipasvie nonostante l’università, gli infermierioggi non stanno crescendo innessuna direzione, anzi a me sembra ditornare indietro e ciò lo riscontro confrontandomiquotidianamente con i colleghi econ l’utenza.Spero che il Collegio inizi in manieradecisa un’azione di tutela dell’immagineinfermieristica; è lecito cercare “infermiericon o senza diploma”?Lettera firmataCertamente no, cara collega. La ricerca dipersonale infermieristico da assumere“con o senza diploma” non ha alcunché dilecito e anzi appartiene alla fantasia. Fattosalvo il concetto, la invito però a riflettere.Ha pienamente ragione nel denunciareuna simile castroneria, tanto più se pubblicatasu un organo di annunci ampiamentediffuso come quello citato. Tuttavia,nessuno può essere assunto nelruolo di infermiere se non in possesso deititoli di studio e professionali imposti dallalegge. Quanto ai colleghi stranieri, il principioè lo stesso: possono essere assunticome infermieri solo se in possesso di titolilegalmente riconosciuti nel nostro Paese.Ne deriva, cara collega, che chi risponde aquell’annuncio non ha alcuna fare unbalzo in avanti straordinario, come forsenessun’altra professione ha saputo fare.Gli infermieri non si arrendono e insistono,affermando se stessi, la loro nuova professionalitàsul posto di lavoro, ogni giorno,imperterriti. possibilità di lavorare comeinfermiere e, con ogni probabilità, si imbatteràin un’attività ben diversa e moltolontana dal titolo di infermiere contenutonell’annuncio, titolo evidentemente utilizzatocome “specchietto per le allodole”.Sarà nostra cura in ogni caso, effettuareaccertamenti e verifiche e non avremoremore a denunciare eventuali abusi.Il secondo caso si commenta da sé. E’ laconseguenza diretta e più vistosa di un generalee inesorabile processo di privatizzazionedei servizi, anche in campo sanitario;il segno dei tempi che viviamo, una sfera56

che attiene più al livello politico che aquello della professione. Tuttavia, è uncampo in cui gli la categoria intende direla sua e affermare le proprie ragioni. Potràfarlo con uno strumento in più ora che laRegione Lazio ha istituito la ConferenzaRegione-Ordini e Collegi professionali perla programmazione della politica sanitaria.Detto questo, la invito a non dimenticarechi erano gli infermieri solo diecianni fa e chi sono oggi; a non farsi scoraggiareda pubblicazioni mendaci, dallebattute offensive che ancora troppospesso i media e certe immagini della categoriaci regalano. Il fatto che vi sia chi cidenigra non è una novità. E non ci ha impeditodiQuanto alla tutela dell’immagine dellaprofessione, questa è il perno centraleattorno al quale ruota tutta l’attività delCollegio; non va perciò “iniziata” macoltivata e implementata continuamente.Anche con il suo personale contributo.E’ NATA A ROMA LA FEDERAZIONE EUROPEA DEGLI INFERMIERILa nostra casain EuropaHa sede a Bruxelles. E’ la fucina dell’infermiere di domani. Italia in primo pianoPoche professioni sono internazionali come la nostra. Poche come la nostra hannouna vocazione europeista. E con l’avvento del 2004 si è realizzato un nuovo sognoper gli infermieri italiani: è nata la Federazione europea degli infermieri.Un infermiere senza confini ha bisogno di una casa madre europea, un riferimentoper l’esercizio dell’attività nei Paesi dell’Unione, un luogo di contatto e scambio diesperienze, una fucina per la professione infermieristica di domani.E’ stata una vittoria imputabile soprattutto alla Federazione Ipasvi italiana che hacreduto da subito nel progetto e si è adoperata al massimo per concretizzarlo, fino adivenire il punto di riferimento per le altre organizzazioni professionali europee.La Federazione europea degli infermieri è nata ufficialmente il 5 marzo scorso aRoma, con l’atto notarile di costituzione. Coinvolge tutti i Paesi dell’Ue con un ordineprofessionale infermieristico di natura pubblica. Vi hanno aderito subito Gran Bretagna,Irlanda, Spagna oltre all’Italia e il Portogallo è in procinto di aderire. Ha sedea Bruxelles e ha l’obiettivo di favorire l’integrazione tra le politiche professionali deidiversi Paesi membri. Con il decollo della Federazione europea si potranno megliogovernare i complessi processi innescati dalla libera circolazione dei professionisti inambito Ue, specie in una fase delicata come quella dell’ingresso nell’Unione di 15nuovi Paesi. Comporterà indubbi vantaggi per tutti. E fornirà una prospettiva diversaalla professione infermieristica, più al passo con i tempi.Costituirà certamente uno stimolo importante per molti “nuovi colleghi europei”verso l’acquisizione dei requisiti professionali e degli standard propri deiPaesi a sanità più avanzata.Il futuro della professione è iniziato. E il Collegio diRoma è fiero di aver contribuito fattivamente aporne le basi. Oggi anche gli infermieridi Roma si sentono piùeuropei.57

Lo “starter kit” del ricercatore(parte prima)In un mondo in cui l’informazione, l’innovazionetecnologica e scientifica corre allavelocità della luce, è logico pensare ancheche le nostre conoscenze professionalidebbano essere costantemente riviste, rivisitate,se non addirittura rinnovate nei contenutie nelle concezioni più intime…La ricerca come progressione della scienzae, di contro, come innalzamento deglistandard qualitativi di assistenza alllapersona, è essenziale anche alle AziendeSanitarie ove trovano anche una certa economicitànell’esercizio e nella fruizione deiservizi.Ma la ricerca e l’aggiornamento professionale,oggi, non possono prescindere dall’utilizzodi tecnologie avanzate, nella fattispeciedall’uso di “elaboratori elettronici”(personal computer) oramai essenziali perl’immissione, la gestione e l’elaborazionedei dati, e dalla rete internet ed intranetper la condivisione dei dati ed il confrontocon altre realtà o istituti di ricerca.Al momento di cominciare una ricerca abbiamodi fronte tante opportunità, una tratante proprio internet.E’ oramai luogo comune pensare che “suinternet c’è tutto”, ma quando si parla diinfermieristica la delusione può essereforte… vediamo come ridurre questa delusionecon qualche piccolo trucco.Uno dei mezzi a disposizione di ogniutente web è il poter utilizzare un“motore di ricerca”, ovvero un sito webspecializzato, per così dire, in ricerche suinternet; scopriamo assieme come cercare efiltrare un risultato atteso.Innanzitutto un piccolo elenco di “motoridi ricerca”:www.google.it - www.altavista.it -www.virgilio.it - www.motoridiricerca.itOramai in vetta a tutte le statistiche di popolarità,google rappresenta oggi lo strumentopiù potente e semplice per potercercare ed ordinare i risultati delle ricerchesu web, ma ciò non significa che sia perfetto.Uno dei “trucchi” per effettuare ricerchemirate, in tutti i motori di ricerca, è quellodi utilizzare nelle chiavi di ricerca gli “operatoribooleani”, ovvero i termini AND, OR,NOT (in google, l’operatore AND è sottinteso).Un esempio: digitiamo nel box dove inseriamola nostra parola chiave, la frase “infermieriOR infermiere NOT cardiologiaNOT neurologia” e vedremo comevengono aggiunte o tolti i termini della ricercaquando andremo a verificare i risultatidella stessa.Google fa caso a parte, in quanto cerca disemplificare le operazioni di aggiunta edesclusioni dei termini con l’utilizzo deisimboli matematici “+” e “-“Per maggiori informazioni su come restringereil campo di ricerca dei risultati sugoogle, comsultiamo questa pagina:www.google.it/intl/it/help/refinesearch.htmlUna lettura disincantata su google, e fuoridalle righe, la possiamo leggere qui:www.apogeonline.com/webzine/2004/04/22/01/200404220101A cura di Fabrizio TallaritaWebmaster del Collegio IPASVI di Romawebmaster@ipasvi.roma.it58

volant, scriptamanent” dicevano i latini.“VerbaNiente di più vero. Nonperò quando si tratta di mass media, in cuila parola “parlata” può incidere più in profonditàdi quella “scritta”. Vero è chequanto scritto su un quotidiano, una rivistao anche su un manifesto pubblicitario restain balìa dei lettori nel tempo, reiterandoquindi il suo effetto per un lungo periodo.Altrettanto vero è che quanto pronunciatoin radio o in televisione dura il tempo fuggentedi una frase, di un’immagine. Maciò non significa che produca effettimeno disastrosi, specie quando sitratta di trasmissioni popolariche raggiungono un pubblicoassai vasto, ben più ampio evariegato rispetto a quello diun grande quotidiano a diffusionenazionale.Infatti, i messaggi concettualitrasmessi via etere colpiscononel mucchio, in modo indifferenziato,saltando a pie’ pari ognipossibile selezione dell’uditorio,ignorando l’età, le conoscenze, le basi culturali,la capacità critica e il grado di maturitàdi chi ascolta. Così certe battute, ancorchéintese come tali da una parte dell’odiencesulla quale non lasciano traccia,fanno breccia negativamente su una vastopubblico più sprovveduto, meno dotato distrumenti critici per filtrare il messaggioche passa attraverso un’antenna tv.E’ l’abc dei media, tra cui primeggia la televisione,che dunque non dovrebbe maisfuggire a chi la tv la fa, a chi esercita ilpotere enorme del “grande fratello” delnostro tempo. Eppure non è così. E gli infermierise ne rammaricano, loro malgrado,spesso.Due casi su tutti segnalati da nostri solerticolleghi. Entrambi verificatisi in trasmissionidi grande successo, con l’aggravanteche a metterle in onda ci ha pensato il servizioradiotelevisivo pubblico: la Rai. Entrambiad opera dei conduttori che,almeno sotto questo profilo, sprovvedutinon dovrebbero essere.Il popolare showman Teo Mammuccari, inuna delle sue trasmissioni su Rai2, colpisceduramente e gratuitamente la dignità professionaledegli infermieri. Rivela infatti ilsuo profondo disappunto per “esseresempre stato convinto con orgoglio chemia sorella svolgesse la professione dimedico, salvo poi scoprirla, duranteuna visita in ospedale, con unpappagallo in mano pieno dipipì” e perciò di essersi “vergognatoche svolgesseinvece la professione di infermiera”.Una battuta?Certo, forse. Ma che non suscitailarità, non è intelligentee anzi mortifica la dignitàe il decoro di una professioneche maneggia il pappagalloogni giorno per assistere chi ha bisogno,per rispondere alle necessità dellapersona, anche a quella di urinare. Checosa c’è di comico? Che cosa di intelligente,di sferzante, di ironico?L’unica cosa certa è la reazione risentita ditanti colleghi. Tra questi Graziano Lebiu,collega noto per la sua attività in camposindacale, che ha subito attivato un’iniziativainteressante: girando una e-mail amolti colleghi, ha pregato loro di far pervenirea Mammuccari, al direttore di Rai2 eal presidente della Rai una protesta scrittaper l’offesa ricevuta dalla professione infermieristica.Ha scritto nella sua: “Leauguro (Mammuccari) di non doversi imbatterein una di quelle infermiere dellequali, di fatto, si vergogna per la professionee per i singoli atti che compiono. Ad59

una infermiera potrebbe capitare di nonguardare il suo programma, a lei di doversifar cateterizzare forse. Aspettiamo”. Benfatto.Bene hanno fatto anche i colleghi che cihanno segnalato la clamorosa caduta digusto e di educazione in cui è incappata laconduttrice della Rai Paola Perego duranteuna puntata della trasmissione “Al postotuo”. Il tema era lontano anni luce dallanostra professione: la carriera che unadonna può fare nel modo della modaanche grazie ad alcuni compromessi di tiposentimentale o sessuale. Eppure la Peregoè riuscita ad infilare nel discorso gli infermiericon una frase che si commenta da sé:“Beh, anche le infermiere che lavorano inospedale per fare carriera…”. A nessuno èsfuggita l’allusione.E a nessuno sfuggirà l’idiozia di una tale affermazione.Un’offesa tanto pesante, datain pasto a qualche milione di telespettatori,non poteva lasciarci indifferenti.Come per tutti gli altri casi, il Collegio è intervenutoduramente, ravvisando una dichiarazionepubblica diffamatoria per lacategoria. Quel che ci sentiamo di suggerirea Paola Perego è di parlare a nomedelle conduttrici tv e di lasciar stare gli infermieri,questa sì gente che lavora.Non solo piccolo schermo, però. Che direinfatti di quanto pubblicato nel febbraioscorso da alcuni quotidiani romani sullosciopero di sedicenti “infermieri portapasti”?Testate giornalistiche di grande diffusionecome “Il Messaggero”, “La Repubblica”e “Leggo”, probabilmente ingannatida una velina di agenzia “bufala”, hannotitolato con risalto sullo sciopero degli “infermieriporta-pasto”, una categoria finorasconosciuta agli infermieri. Frutto di unainaccettabile confusione tra infermieri eausiliari, testimonianza di un’approssimazionee di una superficialità che fannopaura se riferite a grandi organi di informazione,prova inconfutabile dellamancata verifica di quanto si propina inpasto ai lettori. Anche qui la reazione delCollegio è stata dura e immediata.Non c’è che dire: gli attacchi alla professioneinfermieristica da parte dei mediasono sempre numerosi e vili. A volte inconsapevoli,in ogni caso deleteri. Per fortunaci ha pensato il ministro della Salute GirolamoSirchia a risollevare il morale dellacategoria, riaffermando il ruolo preziosoed esemplare delle suore in corsia, unafigura, questa, sempre più rara e tuttaviafamiliare per tutti gli infermieri di unacerta età.In una dichiarazione all’agenzia Ansa, ripresadai maggiori organi di informazionenazionali, Sirchia ha affermato: “Quandoc’erano le suore in ospedale era moltomeglio, assolutamente. Il servizio prestatodalle suore era fondamentale soprattuttoper la loro dedizione al reparto e per lacontinuità di presenza, che diventava unpunto di riferimento costante, oltre a garantirerisparmi significativi”.Altri tempi, forse. Comunque, per la gratitudineche la professione infermieristicadeve alle suore ospedaliere, ci uniamo volentieriall’amarcord del ministro.COMUNICARE LA PROFESSIONEF ACCIAMOCI VEDERECinque temi, cinque immagini: assicurazione, territorio, Ipasvi, laurea, dirigenza.Sono questi gli argomenti intorno ai quali si sviluppa la campagna di comunicazionepromossa dalla Federazione Nazionale dei Collegi Ipasvi.Questo secondo manifesto (in formato pdf) presenta il ruolo che la professionesvolge sul territorio; successivamente verranno pubblicati gli altri.Ognuno potrà affiggerlo nel proprio posto di lavoro o dove ritenga più utile percontribuire a costruire un’immagine dell’infermiere più aderente alla nostra attualerealtà professionale.Il manifesto è disponibile sul sito della Federazione all’indirizzowww.ipasvi.it/campagna2004/index.htm60

Esperienze a confrontoSessualità, fertilità ed incontinenzaProblematiche familiari e comportamentaliMaria Rosa BassoINTRODUZIONELa sessualità è parte integrantedella personalità di ogni essereumano ed il suo pieno sviluppodipende dalle soddisfazioni dei bisogniumani basilari come il desiderio dicontatto,intimità, espressione emozionale, piacere,tenerezza e amore. La sessualità sicostruisce attraverso l’interazione tra l’individuoe le strutture sociali, l'intero sviluppodella sessualità è essenziale per ilbenessere individuale, interpersonale esociale. I diritti sessuali sono diritti umaniuniversali fondati sulla libertà, sulladignità e sull’uguaglianza propri di ogniessere umano.Considerato che la salute è un dirittoumano fondamentale, la salute sessualedeve essere considerato un dirittoumano basilare.Per assicurare lo sviluppo di una sessualitàsana negli esseri umani e nellesocietà, i diritti sessuali devono esserericonosciuti, promossi, rispettati e difesicon ogni mezzo. E’ da rammentare chela salute sessuale è il risultato di un ambienteche riconosce, rispetta edesercita questi diritti sessuali (dirittoalla libertà, all’autonomia, all’integritàed alla sicurezza sessuale del corpo, allaprivacy, all’uguaglianza, al piacere sessuale,all’espressione delle emozionisessuali, a rendere libere e responsabilile scelte riproduttive, all’informazionesessuale basata sulla conoscenza scientifica,all’educazione sessuale integraleed il diritto alla cura della salute sessuale).DEFINIZIONE E FORMAZIONEL’O.M.S. definisce la salute sessuale comel’integrazione di aspetti somatici,affettivi,intellettuali e sociali dell’esseresessuato, allo scopo di pervenire ad unarricchimento della personalità umana,della comunicazione e dell’amore.Fin dal 1975 l’Organizzazione Mondialedella Sanità, ha sottolineato la necessitàdi provvedere alla formazione degli operatoridella salute nell’ambito della sessualità.Alcune importanti associazioni infermieristicheamericane (American Nurses’Association,Nurses Association of the AmericanCollege of Obstetricians, and Gynecologists,American Nursesl Associationand Oncology Nursing Society) fin daglianni 70 - 80 dichiarano apertamente neiloro documenti della pratica infermieristica,che la sessualità al pari degli altribisogni umani, deve essere valutata dagliinfermieri, i quali devono garantireanche in questo campo gli interventiadeguati per rispondere alle necessitàdelle persone che assistono.Fin dal 1980 la N.A.N.D.A. (North AmericanNursing Diagnosis Association) haincluso nella lista delle diagnosi infermieristiche“disfunzione sessuale” e, nel1989, Lynda Juall Carpenito, ha aggiuntola diagnosi “Alterazione del modello di61

sessualità”, che comprende una varietàdi situazioni nelle quali la personasubisce o rischia di subire, una modificazionedella salute sessuale, tanto che icomuni testi di nursing adottati nellescuole infermieristiche di base, contengonocapitoli sulla sessualità comeparte integrante dell’assistenza.Studi americani ed inglesi evidenzianoche gli infermieri considerano rilevanteper l'assistenza infermieristica, la capacitàdi discutere di sessualità con lepersone di cui si prendono cura, anche senon sufficientemente formati e capaci disvolgere tale ruolo. La mancanza di conoscenzespecifiche, deve comunqueessere valutata in associazione ai personaliatteggiamenti nei confronti dellasessualità: la propria e quella altrui, iquali si traducono, nella pratica clinica, incomportamenti reali nella relazione conle persone, coinvolgendo aspetti cognitivied emotivi. Ciò significa che la formazionedeve includere certamente informazionescientifica, ma deve parallelamenteindurre all'auto consapevolezzadelle proprie credenze, vissuti, paure eproblemi riguardo alla sessualità, comeavviene per qualunque apprendimentodi capacità relazionali.La convinzione che la responsabilità dellasalute sessuale sia da attribuire agliesperti,possono venire interpretati comescarsa percezione di capacità, come tentatividi”prendere le distanze” daqualcosa che crea incertezza. L’incapacitàdi iniziare un colloquio su temi sessuali,può derivare, oltre che dall’imbarazzo,dalla scarsa formazione specifica nellaraccolta dei dati dei pazienti al riguardodella loro sessualità. Alcune cartelle infermieristicheprevedono un appositospazio per queste informazioni, anche seun po’ mascherato sotto diciture neutrequali: “apparato genitale”, “Funzione riproduttiva”.Spesso la loro compilazioneè omessa o vengono registrate informazionivaghe che possono lasciare intenderema non approfondiscono conchiarezza le questioni. La non completezzadelle cartelle infermieristiche sultema “sesso” viene il più delle volte motivatodall’imbarazzo provato dagli infermieriessendo in prevalenza di sesso femminile;se di giovane età con il timore diessere mal interpretati dai pazienti disesso maschile; se l’età è più matura, dall'educazionericevuta nel passato.I problemi della sessualità, il più dellevolte, non presi in considerazionevengono dai pazienti, sempre più concentratia risolvere i problemi fisiologici chenon quelli della vita di coppia; ne consegueche le disfunzioni sessuali si manifestano,nella maggior parte dei casi, congrave riduzione o assenza del desiderio.Varie sono le cause che possono crearequesto problema, e l’incontinenza urinariarappresenta una di queste. Il peggioramentodella qualità di vita del soggettoche ne soffre, crea una situazionedi stress ed una alterazione del concettodi se (autostima), con mutamento dell’equilibriopsicologico, portando il pazienteall'isolamento graduale ed alla riduzionedelle attività quotidiane, compresol’approccio intimo con il partner,sino al completo rifiuto del rapporto sessuale.L’esperienza diretta ci mostra però chegli infermieri si trovano spesso in situazioniin cui, le persone di cui si occupanolanciano messaggi e richieste di aiuto piùo meno velate, riguardo a reali o presuntiproblemi sul sesso, nella speranzadi trovare un “orecchio” che li ascolti enon lasci cadere l'argomento.OBIETTIVONell’incontinenza la riabilitazione hacome obiettivo la continenza per il miglioramentodella qualità di vita, il ripristinodell’autostima e permettere il reinserimentonella vita sociale.La riabilitazione sessuale ha comeobiettivo la ripresa dell’attività sessuale,segno di comunicazione e condivisionedei sentimenti.CAUSEE’ indispensabile però conoscere i problemifemminili e maschili che causano ledisfunzioni sessuali.Le disfunzioni sessuali femminili, sono ar-62

gomento di interesse relativamente recentee si possono classificare in:1) Disturbi del desiderio• riduzione o assenza persistente fantasiesessuali o di attrazione verso l'attivitàsessuale;• fattori psicologici, deficit degli ormonisessuali, menopausa, interventi chirurgicidelle zone genitali ecc..2) Disturbi dell’eccitazione sessuale• incapacità ad ottenere o mantenere unlivello sufficiente di eccitamento sessuale;• ridotta lubrificazione vaginale, insufficienteinturgidimento del clitoridee dellepiccole labbra• mancato rilassamentodella muscolatura liscia vaginale3) Disturbi dell’orgasmo:• ritardo o impossibilità adottenere l’orgasmo nonostanteuna sufficiente stimolazionesessuale• condizione secondaria afattori emozionali o psicologici(interventi chirurgiciche provocano ipotoniadella muscolatura pelvica, ointerventi demolitori sullapelvi);4) Disturbi provocati dadolore sessuale• Dispareunia (dolore genitaleassociato al rapportosessuale)• Vaginismo (spasmo vaginaledella muscolatura vaginaletale da impedire lapenetrazione). Vi sonoinoltre i disturbi organiciquali: Repulsione del maschio,Irritazioni vaginali diminuzionedelle sensazioniIpo o anorgasmia.dopo chirurgia pelvica, rendendo problematical'accettazione di un programmadi riabilitazione.Abbiamo di conseguenza: Calo del desiderio Negazione dell’immagine corporea Diminuzione dell’autostima.L’opera di persuasione dell’andrologo suun inizio precoce della riabilitazione,non può non tenere conto del fortevissuto negativo che accompagna il pazienteaffetto da incontinenza urinariapost-chirurgica. L’uomo incontinente è riluttantee la paura di avere fughe diurina durante l’attività sessuale si ripercuotesoprattutto sulla sfera del desi-PROBLEMI SESSUALINELL’UOMOLa relazione tra incontinenzae funzione sessuale,nel maschio è di tipo essenzialmentepsicogeno, specie63

derio ed il problema che ne deriva è essenzialmentepratico e va visto alla lucedelle più moderne teorie sulla riabilitazionedei corpi cavernosi.Per identificare il problema, viene utilizzatoil Questionario IIEF (InternationalIndex of Erectyl Function). Tale questionarioformula domande sulla funzioneerettile, sull’orgasmo, sul desiderio sessuale,sul grado di soddisfazione e sul benesseregenerale.Il questionario è utile per individuare ilgrado disfunzione che può essere: Grave Moderato Lieve Assenza di erezione.METODOLOGIAIndispensabile premessa alla riabilitazionesono una accurata anamnesi sessuologicae l'attenta valutazione dellamotivazione del paziente ad entrare nelprogramma di riabilitazione, conoscerel’ambiente socio culturale in cui il pazientevive e, importante in un coppia, lacollaborazione attiva del partner, oltre aconoscere la sessualità ed il desiderio.Si possono distinguere tre tipi di pazienti: Quelli che chiedono aiuto perchéhanno ancora desiderio sessuale: inquesto caso può essere sinceramentepreoccupato dei bisogni del partner enon desidera rinunciare alla dimensioneintimo/affettiva che trova nell'espressionesessuale la sua più grande rappresentazione. Quelli che pur avendo desiderio sessualenon cercano aiuto: in genere sonopazienti che hanno paura, perchétemono di cambiare qualcosa. In genereil partner condivide queste paure. Talepaziente non necessariamente ha raggiunto“la pace dei sensi” ma è imprigionatoda una dinamica in cui il concettodi guarigione passa attraverso l’astensionedella dimensione del piacere intutti i suoi aspetti. quelli che chiedono aiuto ma nonhanno più desiderio sessuale: in questicasi i pazienti esprimono la necessità disoddisfare i bisogni relazionali o legati alruolo. In questi casi la riabilitazione nonè controindicata, ma bisogna elaborarebene le motivazioni prima di accedere alprogramma riabilitativo.In tutti i casi è importante non sottovalutarealcuni disturbi soggettivi quali:• dolori ginecologici• dolori urologici• depressione e che sono indice di disagiosessuale.CONCLUSIONELe alterazioni della sfera sessuale, sonoproblemi complessi e di non facile soluzione.Ilpercorso di riabilitazione devecoinvolgere una serie di figure sanitarieche lavorino in équipe ed in perfetta sintonia,per creare una relazione di fiduciaed avere dialogo e dare le massime informazioni,per focalizzare eventuali statid’ansia ed individuare le aspettativedella coppia ed indicare la terapia piùidonea alla risoluzione del problema.Non si deve dimenticare, visto l’argomentodelicato, di seguire alcune regoleimportanti, quali:“la riservatezza” individuare il medico disesso più accettato, eseguire unaanamnesi sociale, ricordarsi della culturadi provenienza del soggetto verificare l’eventuale assunzione difarmaci usare un linguaggio comprensibile la collaborazione e coinvolgimento attivodel partner.AUTOREMaria Rosa BassoA.F.D. - C.P.S.E. Asl 3 - Torino64

I NUOVI UFFICI DEL COLLEGIO PROVINCIALE IPASVI DI ROMAViale Giulio Cesare, 78 - 00192 Roma - Metro OttavianoTel. 06.37511597 R.A. - Fax 06.45437034e-mail: collegio@ipasvi.roma.itTelevideo Rai3 Pag. 439 - www.ipasvi.roma.itGli orari di apertura degli uffici sono i seguenti:Lunedì, Giovedì 8,30-12,00 e 14,30-17,00Martedì, Mercoledì, Venerdì 8,30-12,00

Accordo Ipasvi e medici di famiglia della Fimmg,un patto programmatico per costruireil futuro dell’assistenza territoriale e seguirei cittadini passo dopo passo.Infermieri sulterritorio:percorsiassistenziali a2misura d’uomo.COSÌATTACCATIALLAVITA.