Numero 2 - IPASVI - Roma

Periodico di idee, informazione e cultura del Collegio IPASVI di RomaEDITORIALESbloccate le assunzioni!CONTRIBUTIIndagine sull’applicazioneinfermieristica dellaTriade Rogersiananel cambio di genereFOCUSAssemblea AnnualeCRISIGLOBALERISPOSTEGLOBALIN°2L’AVVOCATO DICELa condottadell’infermiere in caso di“prescrizione telefonica”Anno XXII - N. 2 - aprile/giugno 2012 - Tariffa Associazioni Senza Fini di Lucro. Poste italiane SpA - Spedizione in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in. L. 27/02/2004 n°46) art.1. comma2. DCB RomaISSN 2037-4364

Organo Ufficiale di Stampadel Collegio IPASVI di RomaAnno XXII - N. 2 - APRILE-GIUGNO 2012Rivista Trimestrale registrata al Tribunale di Roman. 90 del 09/02/1990Direzione - Redazione - AmministrazioneViale Giulio Cesare, 78 - 00192 ROMATel. 06.37511597 - Fax 06.45437034Direttore responsabileGennaro RoccoSegreteria di redazioneNicola Barbato, Stefano Casciato, Mario Esposito,Matilde Napolano, Carlo TurciComitato di redazioneAngela Basile, Bertilla Cipolloni, Stefano Di Carlo,Gianfranco Del Ferraro, Maurizio Fiorda, Natascia Mazzitelli,Francesca Premoselli, Maria Grazia Proietti, Angelina Palumbo,Ausilia M.L. Pulimeno, Alessandro Stievano, Marco TosiniStampaArtigrafiche Boccia SpAVia Tiberio Claudio Felice, 7 - 84131 Salernoe-mail: info@artigraficheboccia.comProgetto grafico: EDS RomaFoto: Mario Esposito; FotoliaFinito di stampare: giugno 2012Tiratura: 28.000 copieTariffa Associazioni Senza Fini di Lucro: Poste Italiane S.p.A.Spedizione in abb. post. - D.L. 353/2003(conv. in. L. 27/02/2004 n° 46) art. 1, comma 2, DCB Roma“Infermiere Oggi” pubblica articoli inediti di interesse infermieristico, previa approvazionedel Comitato di Redazione. L’articolo è sotto la responsabilità dell’Autoreo degli Autori, che devono dichiarare: nome, cognome, qualifica professionale, entedi appartenenza, recapito postale e telefonico. Il contenuto non riflette necessariamentele opinioni del Comitato di Redazione e dei Consigli Direttivi.Quando il contenuto esprime o può coinvolgere la responsabilità di un Ente, oquando gli Autori parlano a suo nome, dovrà essere fornita anche l’autorizzazionedei rispettivi responsabili.Il testo deve essere il più conciso possibile, compatibilmente con la chiarezza diesposizione. Le bozze verranno corrette in redazione. I lavori non richiesti e nonpubblicati non verranno restituiti.Le citazioni bibliografiche devono essere strettamente pertinenti e riferirsi a tuttigli Autori citati nel testo.Le citazioni da periodici devono comprendere: il cognome e l’iniziale del nomedell’Autore o dei primi due Autori, nel caso di più di due Autori, verrà indicato ilnome del primo, seguito da “et al”; il titolo originale dell’articolo, il titolo del periodico;l’anno di pubblicazione, il numero del volume, il numero della pagina iniziale.Le citazioni di libri comprendono: il cognome e l’iniziale del nome degli Autori, iltitolo del libro (eventualmente il numero del volume e della pagina, se la citazionesi riferisce ad un passo particolare), l’editore, il luogo e l’anno di pubblicazione. GliAutori che desiderano la riserva di un certo numero di copie del numero contenenteil loro articolo, devono farne richiesta esplicita al momento dell’invio del testo.Tutto il materiale deve essere spedito o recapitato al Collegio IPASVI di Roma, VialeGiulio Cesare, 78 - 00192 Roma.SOMMARIOEDITORIALE1 Sbloccate le assunzioni!di Gennaro RoccoCONTRIBUTI3 Bambini e adolescenti affetti da diabete mellito di tipo 1di Anna Lisa Maviglia9 L’intervento cognitivo-comportamentale nelle donnecon depressione post partum all’interno dei Servizi di Salute Mentaledi Maurizio Davì15 Indagine sull’applicazione infermieristicadella Triade Rogersiana nel cambio di generedi Lendra Niego, Teresa Compagnone20 Gli interventi infermieristici più efficaciper migliorare l’immagine corporea nelle donnesottoposte a intervento chirurgico per K mammariodi Demetrio Bilotta, Alessandra Bacchi, Laura Parmigiani24 Indagine sul vissuto infermieristico rispetto all’errorenelle Uo del presidio ospedaliero di Colleferrodi Stella Del Ferraro31 Interventi chirurgici dei distretti testa collo:focus assistenziale in Orldi Claudio Carola36 La metafisica del doloredi Marco Di Muzio, Maria Santaniello, Domenico BarbatoFOCUS39 ASSEMBLEA ANNUALE DEL COLLEGIO IPASVI DI ROMANOTIZIE DAL COLLEGIO51 Contratti e turn over.Lettera aperta alla presidente Polverini52 Festa dell’Infermiere a teatro per sostenere la lotta all’AidsNOTIZIE DALLA REGIONE53 L’infermiere ideale? Tutto inizia con San Camillo de Lellis...54 L’Ipasvi al Congresso di Scienze infermieristiche pediatriche55 Elezioni studentesche a Tor Vergata, trionfano gli “infermieri”DICONO DI NOI56 La crisi esaspera gli animi. Intanto la professione avanza...LETTO PER VOI59 Nuova edizione per il manuale “Infermieristica in area critica”60 Autocura e automedicazione. La convergenza “apparente”L’AVVOCATO DICE62 La condotta dell’infermiere in caso di “prescrizione telefonica”64 LA VIGNETTA DEL MESE

EDITORIALESbloccatele assunzioni!di Gennaro RoccoIIn una fase così difficile, la peggiore che la sanità abbia maivissuto, tocca soprattutto a chi sta in prima linea non distrarsie guardare in faccia la realtà. Siamo già sopraffatti da tagli dirisorse e superlavoro, fatichiamo fin troppo a garantire un’assistenzadecente e non possiamo permetterci di cedere ai luoghicomuni.La crisi e le storture del nostro sistema sanitario che in questimesi stanno determinando il mancato pagamento di stipendioa tanti colleghi, che stanno togliendo il lavoro a tanti altri e cheimpediscono a molti giovani infermieri di trovare un’occupazionestabile hanno cause antiche e diverse. Le abbiamo denunciatecon forza in tutte le sedi e continueremo a farlo. Con altrettantaforza, però, abbiamo il dovere di non abbandonarci a considerazionipericolosamente superficiali.Assistiamo sgomenti a una sorta di guerra fra poveri, tra licenziamenti,precariato, sfruttamento e paghe da fame. Un contestoche alimenta l’atteggiamento ostile l’uno verso l’altro ivicompresi i colleghi stranieri, visti come concorrenti diretti nelladisperata lotta per il posto di lavoro.Il nostro Paese invecchia rapidamente, crescono le multipatologie,cambiano i modelli di cura e serviranno sempre più infermieri.I dati recentemente diffusi confermano che all’appellomancano oltre 71 mila infermieri, circa 4.500 nella nostraregione, con un fabbisogno annuo di almeno 23 mila professionistisanitari. Il problema della disoccupazione non èquindi il surplus dei professionisti formati ma la loromancata assunzione. E i carichi di lavoro, i doppi turni, gliorganici ridotti all’osso nelle nostre strutture sanitarie sono lacartina al tornasole di questo grave fenomeno che, come dasempre, è destinato ad accentuarsi ulteriormente nel periodoestivo.Abbiamo più volte affermato anche da queste pagine che ilricorso ai professionisti stranieri non ha rappresentato e nonrappresenterà mai la soluzione al problema, sia per i numeri siaper le conseguenze che esso determina. Un workshop organizzatoa Roma lo scorso mese di maggio dall’Amref (AfricanMedical and Research Foundation) ha messo in luce vari aspettidel fenomeno migratorio dei professionisti sanitari in Italia e nelmondo. Le esperienze maturate in questi anni parlano chiaro eforniscono elementi di valutazione precisi. A cominciare dalfatto che quello del reclutamento del personale sanitario, infermieriin primis, è un problema globale che investe l’Italia e icosiddetti Paesi a economia avanzata, ma che ha ricadutealtrettanto preoccupanti nei Paesi di origine dei colleghi chearrivano qui per lavorare.Come dicevamo, la carenza di personale sanitario non è unproblema solo italiano e la forte emigrazione di professionistista assumendo toni drammatici in molti Paesi poveri. Questofenomeno determina infatti una fuga di competenze che stamettendo in ginocchio i già precari sistemi sanitari in molte areedel cosiddetto Sud del mondo. Anche per questo il reclutamentodi operatori sanitari all’estero praticato da moltiPaesi europei, dal Nord America e dall’Italia non puòrappresentare una soluzione.L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha riconosciuto lagravità della situazione e nel 2010 ha adottato un importantestrumento per il controllo del fenomeno su scala mondiale. Hacosì promulgato il “Codice di condotta sul reclutamento internazionaledi personale sanitario”, al quale l’Italia ha aderitoassumendo una serie di impegni che coinvolgono il Governo, leRegioni, gli Ordini delle professioni sanitarie, i datori di lavoro,le agenzie per il lavoro e le organizzazioni attive nella cooperazioneinternazionale.L’idea è quella di adottare un codice etico per governare in modointergrato e intelligente il fenomeno. L’obiettivo è quello di1

EDITORIALEridurre significativamente il flusso migratorio neiprossimi anni favorendo la permanenza del personalesanitario nei rispettivi Paesi d’origine e aprendo nuovispazi occupazionali per i nostri professionisti.Nasce su queste basi il “Manifesto per il rafforzamento delpersonale sanitario”, promosso e sottoscritto da un gruppo diorganizzazioni che operano nel campo della cooperazione sanitaria,della sanità pubblica e delle migrazioni internazionali, alquale gli infermieri italiani hanno aderito fattivamente attraversola Federazione Ipasvi. Insieme dovremo monitorare l’applicazionedel Codice di condotta varato dall’Oms e intervenire incaso di inadempienze.È un impegno importante che chiama ciascuno di noi, sul proprioposto di lavoro e per le proprie competenze, a operare percorreggere l’insostenibile rotta attuale. Possiamo contribuire almonitoraggio in molti modi e lo faremo in linea con le prioritàindividuate dal Comitato promotore del Manifesto. Il nostromondo professionale è già in campo, deciso ad andare fino infondo.Servono innanzi tutto gli strumenti: un censimento aggiornatodel personale sanitario formato in Italia e all’estero; programmidi aggiornamento che includano i temi dell’intercultura; iniziativedi promozione del Codice di condotta; progetti di cooperazioneinternazionale capaci di produrre anche un ritorno diinvestimenti italiani verso selezionati Paesi di origine del personalesanitario migrante; rafforzamento del personale sanitarioin Italia, incluso quello formato all’estero, con riforme in gradodi tutelare i professionisti e garantire ai cittadini un’assistenzadi buona qualità.Insieme possiamo spezzare il paradosso di una imponentemigrazione professionale che qui crea risentimento, ma che famale soprattutto ai Paesi che formano gli operatori sanitari perpoi vederseli sfuggire. Il problema è globale e la soluzione nonpuò che misurarsi su questa stessa scala. In un mondo in cui lefrontiere si allentano sempre più, cercare di arginare la mobilitàdei professionisti sanitari è illusorio oltre che inutile. Piuttostoc’è bisogno di politiche universali che creino le condizioni piùfavorevoli affinché ciascuno abbia modo di formarsi e di lavoraredov’è nato e dove vuole restare.Sul fronte interno serve invece una politica seria, finalmentecapace di programmare l’offerta dei servizi e il personale necessarioper farli funzionare, formando un numero adeguato di nuoviprofessionisti. I nostri ragazzi che affrontano con sacrificio unlungo percorso formativo hanno tutto il diritto di lavorare degnamentesenza essere sfruttati e sottopagati. E qui i colleghistranieri non c’entrano. La grave crisi occupazionale che travolgeanche i giovani italiani laureati dipende da ben altre cause.Da anni protestiamo per una politica sanitaria miope, tuttaconcentrata sui tagli di spesa, che blocca perfino il naturale turnover del personale generando vuoti paurosi negli organici emettendo a durissima prova i pochi colleghi rimasti in servizio.Regioni come il Lazio, alle prese con un pesantissimo deficit econ un impietoso Piano di rientro, sono ormai sull’orlo delcollasso, nonostante forniscano al nostro sistema sanitario lemigliori eccellenze. Ci vuole una svolta decisa o la barca affonderà.E affonderà per tutti. Non possiamo consentirlo.L’organizzazione del nostro sistema sanitario va rivista profondamentee con grande urgenza. Servono più servizi sul territorio,più cure domiciliari, più servizi in rete e assistenza di prossimità.La popolazione, segnata da un costante aumento dellepatologie, chiede una sanità più vicina con operatori ben formatie fortemente professionalizzati.La strada tracciata dall’Oms è rettilinea e ha due corsie: l’Italiasi renda autosufficiente nella formazione dei suoi operatoriinvestendo maggiori risorse nella formazione e riducendo ilreclutamento di personale da Paesi già provati da una gravescarsità di queste figure; al contempo garantisca con politicheadeguate i diritti del personale sanitario straniero che lavora inItalia supportando i sistemi sanitari di origine con interventi dicooperazione internazionale.Noi infermieri siamo gente concreta. Siamo consapevoli cheoccorrono le condizioni per far sì che i professionisti sanitarioperino laddove crescono e studiano. Sposiamo perciò con ungrande spirito collaborativo questa battaglia di civiltà ispirataai principi sanciti nel “Codice di condotta sul reclutamentointernazionale di personale sanitario”. E pretenderemo che afarlo siano anche tutti i soggetti pubblici coinvolti perché ildiritto alla salute è universale come la nostra professione.2

Bambini e adolescenti affettida diabete mellito di tipo 1Microinfusore vs terapia iniettiva tradizionalenell’ambito del controllo delle complicanze:revisione della letteraturadi Anna Lisa MavigliaIABSTRACTIl Diabete mellito di tipo 1 (T1DM)caratteristico dell’età giovanile, è unostato di deficit assoluto o relativo diinsulina che conduce a una elevazionecronica delle concentrazioni di glucosionel sangue. Nell’ambito del T1DM laterapia insulinica è l’elemento chiaveper la cura e la prevenzione dellecomplicanze acute e croniche. Negliultimi 20 anni, una grande rivoluzione èstata compiuta dal sempre piùcrescente uso dei microinfusori apompa di insulina (CSII). Scopo diquesta revisione della letteratura èstabilire in quali termini la terapiainsulinica somministrata tramite CSIIoffra migliori e/o maggiori vantaggirispetto alla terapia insulinica iniettivatradizionale (MDI) nel controllo metabolico,nella riduzione delle reazioniavverse e non di meno nella percezionedella qualità di vita nella popolazioneinfantile e adolescenziale.MetodologiaSono stati analizzati RCTs , meta-analisie revisioni della letteratura.La ricerca è stata effettuata su PubMed eCinahl e ulteriori approfondimenti sonostati effettuati sulle banche dati delDiabetes Care Journal dell’AmericanDiabetes Association, del PediatricDiabetes Journal dell’American Academyof Pediatrics e del National Institute forHealth and Clinical Excellence.RisultatiDalla letteratura analizzata si evinceche la CSII appare efficace nellagestione delle reazioni avverse daT1DM.Il controllo dei valori glicemici, i valoridell’emoglobina glicosilata, (HbA1c)episodi di ipoglicemia severa (SH), dichetoacidosi diabetica (DKA) e ilcontrollo dell’indice di massa corporea(IBM) sono notevolmente più contenutirispetto a quelli evidenziati nei gruppi dicontrollo.ConclusioniIl CSII, rispetto alla MDI, alla luce dellaletteratura esaminata risulta essere unastrategia vincente nel controllo glicemico,nella gestione degli eventi avversida T1DM e nell’indice di gradimentodella popolazione target.Key WordType 1 Diabetes mellitus, Continuoussubcutaneous insulin infusion (CSII),Diabetes mellitus complication, multipledaily injections (MDI).3

BACKGROUNDIl Diabete mellito 1-2 è una malattiacronica caratterizzata da iperglicemia,causata da una ridotta secrezione diinsulina da parte del pancreas o dallacombinazione di ridotta secrezione diinsulina e di resistenza dei tessutiperiferici all’insulina. Esistono principalmentedue tipi di diabete mellito: ildiabete mellito di tipo 1 o diabeteinsulino-dipendente (T1DM), caratteristicodell’età giovanile e il diabetemellito di tipo 2 o diabete non insulinodipendente(T2DM) principalmentepresente nell’età adulta.Il T1DM è uno stato di deficit assoluto orelativo di insulina che conduce a unaelevazione cronica delle concentrazionidi glucosio nel sangue. È una malattiacronica nella quale si verifica unaprogressiva distruzione delle cellulebeta 3 del pancreas endocrino. Il T2DM,invece, è caratterizzato da una residuasecrezione insulinica che però è inadeguataal fabbisogno dell’organismo;esiste inoltre una resistenza dei tessuticorporei all’azione dell’insulina ancoraprodotta dal pancreas.Nell’ambito del T1DM una correttaterapia insulinica è l’elemento chiaveper la cura e la prevenzione dellecomplicanze acute, rappresentate, tral’altro, dalle ipoglicemie severe (SH) 4 ,dalla DKA 5 e dalle alterazioni dell’IBM,che verranno ampiamente illustrate inquesta revisione. Obiettivo principalenella cura del diabete è ottenere ilmiglior controllo glicemico e metabolicopossibile, ridurre quindi significativamentela prevalenza delle complicanze,sia a breve che a lungo termine eoffrire una qualità di vita ottimale siaalla persona diabetica che alla famiglia.Dai dati riportati nell’annuario statisticoISTAT 2010 6 risulta affetto da T1DM e daT2DM il 4,9% degli italiani, pari a circa2.960.000 persone, di cui lo 0,2/0,4% èrappresentato dalla popolazione giovanile(0-14 anni) che è principalmenteaffetta dal diabete di tipo 1. In Italia 7 ,come nel resto d’Europa 8 , negli ultimidieci anni si è notato un incremento del3-4%, rispetto agli anni precedenti,nell’incidenza di T1DM nella popolazionegiovanile.Negli ultimi anni, con l’introduzione delconcetto di terapia intensiva, e conl’avvento delle nuove tecnologie,l’approccio terapeutico al DM1T ècambiato profondamente. Soprattuttodopo i risultati pubblicati nel DiabetesControl Complications Trial (DCCT) 9 ,imponente studio clinico che vennecondotto tra il 1983 e il 1993 negli StatiUniti dal National Institute of Diabetesand Digestive and Kidney Diseases, sucentinaia di volontari affetti da T1DM.Confrontando gli effetti dei due regimi ditrattamento, terapia standard e controllointensivo, sulle complicazioni deldiabete, il DCCT dimostrò che mantenendoa livelli ottimali la glicemia, erapossibile rallentare l’esordio e laprogressione delle complicanze macro emicro vascolari della malattia.Nell’ambito della gestione del T1DM ,una grande rivoluzione è stata compiutadai CSII 10-11 . Quindi, scopo di questarevisione della letteratura è stabilire inquali termini la terapia insulinicasomministrata tramite CSII offra migliorie maggiori vantaggi rispetto alla MDInel controllo metabolico, nella riduzionedelle reazioni avverse legate al T1DM enon di meno nella percezione dellaqualità di vita (QoL) 12 nella popolazioneinfantile e adolescenziale.Sono stati presi in considerazione RCTs,meta-analisi e review. Si è eseguita,dopo attenta lettura di tutte le pubblicazionirecuperate, una scelta degli articoliFOREGROUNDmaggiormente rappresentativi e significativiai fini della ricerca degli ultimi10/15 anni per esplorare da un punto divista temporale l’evoluzione in termini diricerca e di approccio delle metodiche inoggetto, eliminando quelli non strettamentepertinenti al PICO sviluppato, edeliminando gli articoli ridondanti per ciòche concerneva le varie fasce di etàdella popolazione in esame.Parole-chiaveMeSH terms e Text-word terms utilizzati:• Type 1 diabetes mellitus OR DiabetesMellitus Insulin-Dependent OR T1DM;• Continuous subcutaneous insulininfusion OR Insulin pump* OR Insulininfusion system OR Insulin pumptherapy OR Continuous subcutaneousinjection OR CSII;• Diabetes complications OR Complicationsof diabetes mellitus ORReaction advers;• Multiple daily injections OR flexiblemultiple daily insulin OR MDI.Gli operatori booleani utilizzati per laricerca sono stati: OR per aumentare lasensibilità della ricerca e AND peraumentarne la specificità.Nella ricerca su Pubmed e su Cinahl nonsi è ritenuto necessario aggiungeretermini MeSH come: Child, Children,Adolescent e Juvenile, in quanto l’imposizionedei limiti circa la fascia di età[All Child 0-18 years] rendeva inequivo-Popolazione Bambini e adolescenti affetti da Diabete mellito tipo 10InterventoComparazioneOutcomeMetodologiaUtilizzo del microinfusore a pompa di insulinaTerapia iniettiva insulinica tradizionaleGestione delle complicanze con conseguente miglioramentodella qualità di vitaStudi clinici randomizzati e controllati (RCTs), meta-analisie revisioni della letteratura4

PICO e articoli reperiti in base alla combinazione delle parole chiaveP I C OArticoli reperiti su:PubmedCinahlBambini eadolescenti affettida T1DmUtilizzo dimicroinfusore apompa di insulinaTerapia iniettivainsulinicatradizionaleGestione dellecomplicanze edelle reazioniavverse del T1DM24 articoli(8 review) di cui 12non strettamentepertinential quesito di ricerca27 articolidi cui 21non strettamentepertinential quesito di ricercacabili i risultati degli articoli di ricercaBanche datiLa ricerca è stata effettuata sullebanche dati: PubMed e Cinahl. Ulterioriapprofondimenti sono stati effettuatitramite la selezione di articoli reperitisulle banche dati del Diabetes CareJournal dell’American DiabetesAssociation, del Pediatric DiabetesJournal dell’American Academy ofPediatrics e del National Institute forHealth and Clinical Excellence.Criteri di inclusione ed esclusionedegli articoliSono state incluse pubblicazioni degliultimi quindici anni, per poter meglioesplorare le evoluzioni temporali nell’approccio/oggettodella ricerca, sono poistati esclusi quelli non catalogati comeClinical Trial, Meta-Analysis, RandomizedControlled Trial, Review ed esclusitutti gli articoli in cui gli studi, pur analizzandoalcune fasce di età della popolazionein oggetto, includevano ancherisultati di gruppi di età superiore aquella oggetto della revisione.Limiti della ricercaLa ricerca è stata effettuata tra luglio eagosto 2011. Sono stati imposti iseguenti limiti:• Età: 0-18 anni.• Articoli e/o revisioni degli ultimi 15anni (1996-2010).RISULTATI DELLA REVISIONEBIBLIOGRAFICAAnalisi criticaInteressante lo studio condotto presso loYale Children’s Diabetes Clinic daBoland, Grey, Oesterle, Fredrickson eTamborlane nel 1999 13 nel quale i ricercatori,oltre alla valutazione dellereazioni avverse pre e post CSII hannovalutato la compliance e il coping di 75adolescenti su 500 (12-20 aa) cheavevano adottato l’uso del CSII, tramitequestionari auto-compilati. I follow-upeseguiti ogni 4-6 settimane hannoevidenziato che sia il gruppo CSII sia ilgruppo MDI hanno mostrato un aumentatocontrollo metabolico ma questolivello di controllo era più difficile damantenere nell’arco dei 12 mesi nelgruppo MDI (a 6 mesi il livello di HbA1c= 8.1, a 12 mesi HbA1c = 8.3), mentre ilivelli medi di HbA1c continuavano adecrescere durante i 12 mesi di trattamentonel gruppo CSII (a 6 mesi HbA1c= 7.7,a 12 mesi HbA1c = 7.5).Nel gruppoCSII inoltre si sono evidenziati valori diHbA1c inferiori rispetto al gruppo MDI eil numero di SH era ridotto quasi del50% nel gruppo CSII (P = 0.001).Completa l’indagine circa la QoLstudiata tramite questionari che hannovalutato in maniera completa lapresenza di variabili quali la depressione,il coping, e le ripercussioni psicosocialinella gestione del CSII nella vitaquotidiana.Un crossover trial aperto randomizzatoper comparare l’efficacia e la maggioreadesione alla CSII vs la MDI in bambiniaffetti da T1DM è stato effettuato daWeintrob et al nel 2003 14 . Sono statistudiati due gruppi con un’età compresatra 9,4 e 13,9 anni: gruppo A: 11bambini; gruppo B: 12 bambini. Talestudio si poneva come finalità lacomparazione di 3,5 mesi di CSII (nelgruppo A) con 3,5 mesi di terapia MDI(nel gruppo B) per il controllo delleseguenti variabili: controllo glicemico,incidenza di eventi avversi, fabbisognodi insulina giornaliera, registrazionedella deviazione standard (σ), dell’IBM,la soddisfazione del trattamento e laQoL. I cambiamenti dei valori di HbA1ce Fruttosamina erano simili nel temponei due gruppi. Alla fine dello studio, illivello medio di HbA1c misurato era8.05 ± 0.78%. (risultati simili nel gruppoA e B), SH eventi: 1 nel gruppo A vs 3nel gruppo B. DKA: 0 episodi nei 2gruppi. La σ dell’IBM diminuiva con ilCSII e aumentava con l’MDI, all’assunzioneuna dose media di insulina.Questa ricerca oltre a valutare la QoLtramite il Diabetes Treatment SatisfactionQuestionnaire, ha evidenziato che il69% dei bambini ha preferito adottarela CSII rispetto alla MDI.Weinzimer 15 et al nel 2004 hanno pubblicatouno studio effettuato presso lo YalePediatric Diabetes Center su 65 bambini(di cui 28 femmine) con età media diiniziazione alla CSII di 4,5 ± 1,4 anni(range: 1,7-6,9 aa) affetti da DM1T giàda 1,8 ± 1.2 aa (range: 0,3-5,2 aa). Sia igenitori che i potenziali caregiver apagamento (baby sitter = n. 26) sonostati formati con 4 sessioni educative di60/90 minuti (2 di preparazione e 2 digestione post-applicazione del CSII)Nello studio si è evidenziata una significativariduzione di HbA1c e delle SHgià dal primo follow-up (3 mesi postCSII). I valori ematici sono stati monitoratinei 3 mesi precedenti all’adozionedel CSII e il follow-up è stato eseguitocon cadenza trimestrale. Il valore mediodell’HbA1c (7,4 ±1,0 pre CSII) è sceso a7,0 (±0,9) dopo 12 mesi di CSII e ha5

ANNO AUTORE/AUTORI RIVISTA TITOLO1999Boland EA, Grey M, Oesterle A,Fredrickson L, Tamborlane WVDiabetes CareContinuous subcutaneous insulin infusion. A new wayto lower risk of severe hypoglycemia, improve metaboliccontrol, and enhance coping in adolescents with type 1diabetes2003Weintrob N, Benzaquen H,Galatzer A, Shalitin S, Lazar L,Fayman G, Lilos P, Dickerman Z,Phillip MPediatricsComparison of continuous subcutaneous insulin infusionand multiple daily injection regimens in children withtype 1 diabetes: a randomized open crossover trial2004Weinzimer SA, Ahern JH,Doyle EA, Vincent MR, Dziura J,Steffen AT, Tamborlane WVPediatricsPersistence of benefits of continuous subcutaneousinsulin infusion in very young children withtype 1 diabetes: a follow-up report2005Bin-Abbas BS, Sakati NA, Raef H,Al-Ashwal AASaudi Med J.Continuous subcutaneous insulin infusion in type 1diabetic Saudi children. A comparison with conventionalinsulin therapy2007Alemzadeh R, Palma-Sisto P,Holzum M, Parton E, Kicher JDiabetes TechnolTher.Continuous subcutaneous insulin infusion attenuatedglycemic instability in preschool children with type 1diabetes mellitus2008 Shalitin S, Phillip M Horm Res.The use of insulin pump therapy in the pediatric agegroup.2009Pankowska E, Błazik M,Dziechciarz P, Szypowska A,Szajewska HPediatric DiabetesContinuous subcutaneous insulin infusion vs. multipledaily injections in children with type 1 diabetes:a systematic review and meta-analysis of randomizedcontrol trials.continuato a migliorare anche dopo 4anni dall’uso del CSII (P 0.001). Il tassodi SH si è ridotto del 53% (da 78 a37/100 pazienti/anno) e gli episodi diSH nel gruppo di 3/5 anni sono diminuitidel 79%, (da 141 a 29 eventi per 100pazienti/anno).Sono stati rilevati 4 episodi di DKA su100 pazienti/ anno, pur in assenza ditale sintomatologia nel periodo precedente.Questi eventi sono stati giustificatidai ricercatori come residuafunzione delle β cellule 16 nel gruppoesaminato e che tali eventi erano inlinea con i precedenti tassi riportati da4 a 8 per 100 pazienti/anno nei bambinicon diabete stabile. Interessante questapubblicazione che descrive il percorsoformativo ed educativo dei caregiverprimari e secondari, fondamentale nellagestione del CSII nei bambini piccoli,ma che rare pubblicazioni riportano.Bin-Abbas, Sakati, Raef e Al-Ashwal 17nel 2005 hanno pubblicato uno studioeseguito su un gruppo di 14 bambiniaffetti da T1DM nel loro passaggio allaCSII. Il gruppo è stato seguito presso ilKing Faisal Specialist Hospital (ArabiaSaudita). Tutti i pazienti erano affetti daT1DM da almeno 6 anni (± 4.3 aa). L’etàdei bambini variava da 4-18 anni (Media12,8 ± 4,3 aa). Sono stati seguiti conCSII per una durata media di 10 mesi(range 2-20 mesi). Durante i 6-12 mesiprima dell’utilizzo della CSII, la media diHbA1c era di 10,2% ± 1,2 (intervallo 8,5-6

12,5%), la media della glicemia era 233mg/dl ± 39, la frequenza di episodi di SHvariava da 2 a 5 episodi al mese e l’insulinamedia giornaliera totale è stata di1,2 unità/kg di peso corporeo, 3 episodidi convulsioni da SH e 12 episodi di DKAnel periodo esaminato. Nello studio postCSII, la media di HbA1c era di 7,5% ±0,7 (intervallo 6,5-9%), i valori glicemicierano di 156 mg / dl (range 111-201 mg/dl), gli episodi di ipoglicemia variavanoda 0 a 2 /mese e l’insulina media giornalieratotale era di 0,9 unità/kg di pesocorporeo. In sintesi si è riscontrato unmiglioramento del livello di HbA1c(p

organico, quello psichico e quellocomportamentale. Gli adolescenti affettida T1DM non differiscono dai loro coetaneinon diabetici negli atteggiamenti enei comportamenti a rischio, nell’uso eabuso di alcool, di sostanze stupefacenti24 e con atteggiamenti di ribellioneper le convenzioni, situazioni classichedell’età giovanile.Nel passaggio da una MDI a una CSII, ilsenso di oppressione e vergogna chesovente accompagna le somministrazioniquotidiane di insulina, in molti casilontano da occhi indiscreti, tende a farespazio a una gestione autonoma e menoconflittuale 25 . Il giovane può riappropriarsidi una libertà che in molti contestisociali potrebbe venire meno ed èper questi motivi che molti giovani preferisconola CSII alla MDI.AUTORE:Anna Lisa Maviglia, Cpsi presso Ares 118Regione Lazio, AutoMedica “RomaEst”.BIBLIOGRAFIA1American Diabetes Association Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2008 Jan;31 Suppl 1:S55-60.2Gillespie KM. Type 1 diabetes: pathogenesis and prevention. CMAJ. 2006 Jul 18;175(2):165-70.3Rorsman P Insulin secretion: function and therapy of pancreatic beta-cells in diabetes British Journal of Diabetes & Vascular Disease 20055: 1874Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 2003;26:1902‐12.5Sherry NA, Levitsky LL. Management of diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Paediatr Drugs 2008;10:209‐15.6ISTAT. Istituto nazionale di statistica [disponibile su: www3.istat.it/dati/dataset/20080630_01/Tavole.xls Accesso: 16 agosto 2011]7Carle F, Gesuita R, Bruno G, Coppa GV, Falorni A, Lorini R, Martinucci ME, Pozzilli P, Prisco F, Songini M, Tenconi MT, Cherubini V; RIDI StudyGroup. Diabetes incidence in 0- to 14-year age-group in Italy: a 10-year prospective study. Diabetes Care. 2004 Dec;27(12):2790-6.8EURODIAB ACE Study Group. Variation and trends in incidence of childhood diabetes in Europe. 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L’intervento cognitivo-comportamentalenelle donne con depressione post partumall’interno dei Servizi di Salute Mentaledi Maurizio DavìPINTRODUZIONEPer gran parte delle donne, la maternità èun’esperienza psicologica positiva esoddisfacente caratterizzata da cambiamentie nuove responsabilità.La nascita di un figlio, però, in alcuni casi,può favorire nella puerpera reazioni disforichedi diversa entità che, talvolta,possono assumere anche una valenzapatologica che può oscillare da forme dilabilità emotiva transitoria, irritabilità epianto, a una marcata presenza di agitazionee confusione, fino ad arrivare adallucinazioni e ad aspetti deliranti.La depressione materna successivaalla nascita di un figlio è uno deimaggiori problemi sanitari del dopoparto e rappresenta la principalecausa di disabilità tra le donne in etàfertile. Secondo la Who, la depressioneè la quarta causa di disabilità tra tutte lemalattie ed è stato stimato che sarà laseconda prima del 2020.La depressione post partum è un disturbodell’umore che insorge nei 12 mesisuccessivi al parto: il rischio risulta esseremaggiore nei primi tre mesi, con unamaggiore incidenza nelle prime 6-8 settimane.Circa il 20% delle donne in gravidanzasoffre di sintomi depressivi, mentrela depressione post partum colpisce il 10-15% delle donne che partoriscono(Leveni, 2009). Quest’ultimo valore puòoscillare tra il 25% delle donne con precedentiepisodi depressivi, e il 50% di coloroche presentano una storia di depressionepost partum (Pdd) in una precedentegravidanza. Tra i fattori eziologici piùrilevanti associati vanno ricordati: l’anamnesipersonale positiva per episodiodepressivo o distimia; la storia famigliarepositiva per disturbi affettivi; una difficilerelazione con il partner; elevati livellidi stress vitali; bassi livelli di supportosociale; un elevato numero di eventi divita sfavorevoli in vicinanza del parto;possibili complicazioni ostetriche.Le più recenti evidenze suggeriscono chei disturbi affettivi del post partum sonoclinicamente indistinguibili dai disturbidell’umore che insorgono in altri momentidella vita della donna.Inoltre, la Pdd non va confusa con il babyblues, dove i sintomi compaiono tra ilterzo e il quinto giorno dopo il parto escompaiono, normalmente, entro duesettimane: questo disturbo (di brevedurata) affligge almeno il 50% delledonne dopo il parto, ed è caratterizzato dafacilità al pianto, tristezza, labilitàemotiva, irritabilità, ansia, insonnia,affaticamento (Scottish IntercollegiateGuidelines Network, 2002).Secondo l’American Psychiatric Association,la depressione post-natale è caratterizzatadalla presenza di cinque o più deiseguenti sintomi, che devono esserepresenti per almeno due settimane: bassotono dell’umore, perdita di interesse,aumento o diminuzione dell’appetito,insonnia o ipersonnia, rallentamento oagitazione psicomotoria, spossatezza osensazione di perdita delle forze, senso dicolpevolezza o indegnità, diminuzionedella concentrazione, pensieri ricorrenti disuicidio.L’effetto principale della depressione postpartum è il disinteresse verso il bambino,spesso associato a sentimenti di insufficienzaed incapacità.9

Vi è, quindi, una presenza fisica dellamadre non accompagnata da quellapsichica.Ella è incapace di capire e, quindi, disoddisfare ed esaudire i bisogni e idesideri del figlio lattante, prova un’indifferenzae una freddezza emotiva nei suoiconfronti, un’incapacità di immedesimarsinei bisogni del bambino.Considerata l’elevata diffusione delproblema e i gravi rischi, non solo per lasalute della madre ma anche per ilbambino e il partner, in assenza di untrattamento, sarebbe auspicabile unamaggiore conoscenza del problema tra ledonne e una maggiore diffusione dimetodologie di intervento integrate traDipartimenti Materno Infantili e Dipartimentidi Salute Mentale.Le raccomandazioni basate su prove diefficacia sono a favore di interventi per legravide con evidente stress psicologico,con sintomi che interferiscono con lefunzioni personali o sociali anche se nongiungono a determinare una diagnosi didisturbo mentale.Per questa tipologia di utenti sono indicatiinterventi di supporto psicologico individualeo di gruppo.In questo articolo verrà approfondito ilruolo della terapia cognitivo-comportamentalenella depressione.OBIETTIVO DEL PROGETTOL’obiettivo di questo progetto è favorirel’implementazione di percorsi cognitivocomportamentali(Tcc) di provata efficaciaall’interno dei Servizi Salute Mentale perle donne affette da depressione postpartum.RICONOSCERE LA PDDLa gravidanza è una condizione fisiologicadella donna che comporta unimpegno biologico e di elaborazionepsichica molto rilevante.Durante i nove mesi che precedono lanascita di un figlio, infatti, la strutturapersonale della donna è coinvolta nellasua globalità: a livello fisico, mentale,relazionale e spirituale.Non di rado, in questo delicato passaggiodal parto al puerperio possono insorgeresituazioni che assumono connotati di undifficile adattamento, tanto da determinarestati di forte sofferenza e angoscia,vari livelli di deflessione del tonodell’umore, fino a condizioni decisamentepatologiche, come nel caso della depressionepost partum.Eppure, malgrado gli alti livelli di contattocon operatori sanitari sia prima sia dopoil parto, raramente il disturbo depressivoviene riconosciuto.Quasi mai le donne chiedono aiutospontaneamente e, spesso, gli operatorisanitari sono carenti nella capacità diindividuazione della Pdd.Sul piano della prevenzione, allo scopo diridurre la probabilità di sviluppare undisturbo mentale nel periodo perinatale,non vi sono comunque evidenze chesupportino l’uso di interventi psicosocialispecifici di routine su tutte le donne ingravidanza (National Institute for Healthand Clinical Excellence, 2007).La Edimburg Postnatal Depression Scalecostituisce lo strumento più utilizzatonella pratica clinica come strumento discreening della Pdd: la scala comprendedieci affermazioni tra le quali le madripossono scegliere quattro possibili risposte(quelle che corrispondono meglio allostato d’animo provato durante gli ultimisette giorni) e, sulla base di queste, sigiunge ad uno score di rischio (Cox, 1987).Bisogna precisare che la scala diEdimburgo non deve essere consideratacome strumento di diagnosi, ma deveessere proposta come parte di un piùampio programma di screening (NationalInstitute for Health and Clinical Excellence,2006).Lo stesso si può dire di strumenti come ilPatients Health Questionnaire-9 (Phq-9)basato sui criteri del Dsm-IV e la BeckDepression Inventory (Bdi), una delle piùnote scale generali di valutazione delladepressione (usata, in particolare, perindagare la gravità degli aspetti cognitivicorrelati alla sintomatologia depressiva).IL TRATTAMENTO DELLA PDDLa letteratura sui trattamenti dei disturbimentali indica che i risultati migliori per iltrattamento della depressione vengonoraggiunti con un approccio psicosociale,ovvero integrando trattamenti farmacologicia quelli psicologici e di apprendimentodi abilità sociali (National Institutefor Health and Clinical Excellence, 2008).Prima della somministrazione di farmaciantidepressivi, è necessario, però, tenerconto dei possibili effetti collaterali sullamadre e sul neonato, soprattutto in casodi allattamento (la maggior parte deifarmaci è controindicato per l’allattamentoe, in ogni caso, tutte le molecoleassunte dalla madre passano, attraversoil sangue, nel latte prodotto dallemammelle).Secondo le linee-guida del National Institutefor Health and Clinical Excellence(2007), tutti gli antidepressivi comportano,nei neonati, tossicità da lievi amoderate.L’eventuale farmacoterapia dovrebbequindi possedere: il più basso profilo dirischio per la mamma e per il feto;permettere l’allattamento; essere somministrataalla minima dose efficace e preferibilmentein monoterapia; considerareulteriori precauzioni in caso di neonatipre-termine o di basso peso.Gli antidepressivi triciclici (amitriptilina,imipramina, nortriptilina) sono i farmaciconsiderati a più basso rischio in gravidanzarispetto agli altri, anche se presentanoun indice di tossicità letale più alto;tra i farmaci serotoninergici, la fluoxetina(Prozac) è quello a rischio noto più bassoin gravidanza; i farmaci inibitori dellaricaptazione della serotonina assunti dopola ventesima settimana di gestazionepossono associarsi ad aumentato rischiodi ipertensione polmonare persistente nelneonato; la paroxetina (Sereupin), assuntanel primo trimestre, può associarsi adifetti cardiaci congeniti; la venlafaxina(Efexor), ad alte dosi, si associa a maggiorrischio di ipertensione, maggiore tossicitàper sovradosaggio, maggiori problemialla sospensione rispetto ad altri Ssri e adalcuni triciclici; tutti gli antidepressivicomportano un rischio di sindrome d’astinenzao di tossicità nei neonati; l’imipramina,nortriptilina e la sertralina (Zoloft)sono presenti nel latte materno a livellibassi, mentre citalopram (Elopram) efluoxetina (Prozac) lo sono a livelli alti.Per quanto riguarda, invece, le altre classidi farmaci psicotropi, alle donne in gravidanzanon andrebbero prescritte diroutine: il valproato (Depakin), per ilrischio dose dipendente di danno epaticonel feto, e l’aumentato rischio di malformazionidel tubo neurale (da 6:10.000 a100-200:10.000); la carbamazepina10

(Tegretol), per aumentato rischio di difettidel tubo neurale (da 6:10.000 a 20-50:10.000) e altri possibili danni fetali,tra cui malformazioni del tratto intestinalee cardiache; la lamotrigina (Lamictal),per limitata efficacia e possibili dannifetali (labiopalatoschisi); le benzodiazepinein trattamento cronico, per il rischiodi sindrome da astinenza nel neonato o,ad alto dosaggio, per possibile floppybaby syndrome; il litio (Carbolithium): peraumentati rischio di difetti cardiaci (da8:1000 a 60:1000).Questi farmaci vanno, ovviamente, interrottinelle donne già in trattamento incaso di gravidanza non programmata, osostituiti con alternativi in caso diprogrammazione di gravidanza.Il litio va possibilmente interrotto gradualmente(in almeno quattro settimane). Nelcaso si ritenga, invece, clinicamenteindicato mantenere la terapia, occorremonitorare i livelli sierici materni delfarmaco fino al parto.Senza dimenticare che alle donne cheallattano non andrebbero prescritti: litio,per gli alti livelli nel latte materno; lalamotrigina (Lamictal), per rischio potenzialedi problemi dermatologici neonatali(s. di Steven-Johnson); la clozapina(Leponex), per gli alti livelli nel lattematerno e il rischio di agranulocitosi(Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork, 2002).LA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTALELa terapia cognitivo-comportamentale(Tcc) è un approccio orientato al problemae alla gestione di persone con disturbimentali o psicologici basato sul modellostress-vulnerabilità-copying (Fowler et al,1995; Falloon, 1994).Secondo il National Institute for Healthand Clinical Excellence (2008) questointervento – breve e strutturato – èindicato per un ampio raggio di problemi,come la depressione, l’ansia, la rabbia, iconflitti coniugali, disturbi post-traumaticida stress e disturbi ossessivo compulsivie rappresenta l’intervento di prima sceltanelle Pdd di grado lieve e moderato.La Tcc ha come scopo la risoluzione deiproblemi attuali del paziente (“nel qui edora”) al fine di valorizzare la responsabilitàpersonale e l’autoattivazione in un’otticadi co-gestione della malattia.Ciascuno ha una propria particolare vulnerabilitàallo sviluppo di una condizione distress, intesa come reazione psicobiologicaa eventi e a situazioni di vita definitefattori stressanti (stressor).Le strategie di copying rappresentanol’insieme di pensieri e comportamenti (edemozioni collegate) con i quali le personeaffrontano i fattori stressanti per cercaredi ridurre l’impatto negativo sulla mentee sul corpo.Il modello A-B-C è il concetto di basedella terapia cognitivo-comportamentale,nel quale un evento stressante (A=activatingevent) conduce a un’emozione o a unconseguente comportamento (C= consequences),le conseguenze sono mediatedalle opinioni personali (B=beliefs).Attraverso il modello A-B-C vengonovalutati: l’evento stressante, l’opinionepersonale, le emozioni e il conseguentecomportamento dell’individuo.Esistono numerosi modelli cognitivi delladepressione.La teoria principale sulla quale si basa lamaggior parte di questi modelli e degliapprocci di intervento per la depressioneè la teoria della distorsione cognitiva,sviluppata da Beck nel 1967.Secondo Beck, la maggior parte dellepersone che soffrono di depressionetendono ad avere un modo di pensarepiuttosto rigido ed eccessivamentenegativo rispetto alla realtà e tendono adavere pensieri negativi su se stessi(eccessiva autocritica), sul mondo (vistocome ingiusto e ostile) e sul futuro (sfiducia,pessimismo) che possiamo definire“disfunzionali”.Certo, tutti possono avere pensieri disfunzionali,quando, però, si è depressi ipensieri disfunzionali sono spessoautomatici e tendono a prendere ilsopravvento.La Tcc ha lo scopo di aiutare il paziente adidentificare tali pensieri al fine di ritrovareun miglior equilibrio mentale ed emotivo(Milgrom et al, 2003).La conduzione del gruppo Tcc, secondo lastrutturazione dei moduli proposta daBazzoni et al (2008), è supportata da duesoggetti: il coordinatore, detto conduttore,e un collaboratore detto co-conduttore.I cicli di incontri (condotti da infermieri/educatori/terpformati), della duratadi un’ora circa, devono prevedere quattrosessioni costanti (“Cosa è accaduto primadel ricovero”, “Modello stress-vulnerabilità”,“psicofarmaci”, “segni precoci dicrisi”) più altri moduli opzionali (alcool,allucinazioni, ansia e paura, delirio epensiero psicotico, disturbi dell’umore:tristezza e gioia, disturbi di personalità);cluster B: rabbia, idee di suicidio, Tso,benessere fisico (alimentazione e attivitàmotoria, comprendere e gestire leemozioni) scelti sulla base dei problemipresentati dai pazienti.Secondo studi esaminati da Bazzoni et al(2008) la Tcc, attraverso l’ascolto e lapartecipazione attiva dei pazienti, cercadi:• favorire la socializzazione attraverso ilracconto della propria esperienza;• fornire degli strumenti per potenziare lerisorse e le competenze della persona;• fornire informazioni sulla malattia insenso dimensionale;• facilitare la messa in atto delle strategiedi fronteggiamento (copying) neiconfronti di eventi e di situazioni stressanti;• ridurre l’isolamento mediante la condivisionedelle esperienze di malattia• migliorare l’autocontrollo, il senso diauto-efficacia e quindi l’autostima;• insegnare a riconoscere i segni precocidi crisi e a gestire al meglio le crisi(presenti e future).Questi principi mirano a riconoscere lapersona nella sua globalità, potenziandole risorse individuali e le competenze eriducendo la condizione di vulnerabilità.LA TCC NELLA DPPL’obiettivo-chiave di un intervento per ladepressione dovrebbe essere quello dicurare la malattia cercando la remissionedei sintomi, ma, allo stesso tempo, distimolare processi di cambiamento e disviluppo positivo, favorendo processi diresponsabilizzazione.In questa direzione si muove la Tcc, interventoraccomandato con un alto livello dievidenza dal National Institute for Healthand Clinical Excellence (2008).Anche secondo una recente revisionedella letteratura di Minelli et al (2011),l’utilizzo sistematico della Tcc nella curadei pazienti affetti da depressioneavrebbe ricadute importanti sia sul piano11

clinico (riduzione della sintomatologiadepressiva) che su quello della sanitàpubblica (in termini non tanto di riduzionidegli accessi ai servizi sanitari, ma diperdita di produttività lavorativa, costiumani dei pazienti e familiari).Nella terapia di gruppo, il paziente èstimolato a prendere consapevolezza delproprio funzionamento mentale e a svilupparedelle strategie adeguate al padroneggiarela sofferenza generata daldisturbo.Alcuni studi recenti hanno dimostrato chel’abbinamento della Tcc a un trattamentofarmacologico, sotto stretto controllomedico, è tra i sistemi più efficaci percurare la depressione.Quando le persone sono depresse, infatti,cambiano sia il loro modo di pensare, dicomportarsi e di sentire, sia i meccanismibiochimici del cervello su cui agiscono ifarmaci antidepressivi.Il terapeuta cognitivo-comportamentaleaiuterà il paziente a identificare e acambiare i modi di pensare (fattori“cognitivi”) e i comportamenti (fattori“comportamentali”) distorti che lomantengono in stato depressivo, a ristabilirei precedenti livelli di attività, ariprendere le proprie relazioni sociali e,soprattutto, a prevenire eventualiricadute, riconoscendo i sintomi delladepressione appena si manifestano.Piacentini et al (2011) hanno testato l’efficaciadi Tcc standard della depressionenelle donne con Dpp, sulla base di unadattamento che segue un preciso protocollotratto dal manuale di Milgrom et al(2003) i cui punti fondamentali sono:aumentare le attività piacevoli; insegnareabilità sociali (abilità di comunicazione,assertività, capacità di richiedere aiuto);insegnare tecniche di rilassamento;insegnare a riconoscere il rapporto trapensieri, emozioni e comportamenti;aiutare a identificare e monitorare leconvinzioni erronee legate alla maternità;aiutare ad identificare i pensieri disfunzionalilegati alla bassa autostima; contrastarel’eccessivo altruismo, portare adiscutere le somiglianze e differenze neglistili genitoriali propri, del partner, deigenitori.Le principali innovazioni rispetto ad altrepsicoterapie cognitivo-comportamentalivalidate con studi di efficacia sono ilformato di gruppo, il coinvolgimento delpartner e l’attenzione alla relazionemadre-bambino e ai meccanismi dell’attaccamento.Gli autori hanno riscontrato che questointervento è stato accettato da oltre il95% delle donne e sono stati osservatimiglioramenti statisticamente significativiin termini di riduzione della patologiadepressiva fino a 12 mesi dalla suaconclusione.INDICAZIONI PER LA PRATICAL’intervento cognitivo comportamentaledi Milgrom et al (2003) per le donneaffette da Dpp ha come obiettivo quello difornire informazioni sul disturbo,insegnare a riconoscerlo, fornire strategiedi copying, dare indicazioni al partner sucome favorire il superamento della crisi esupportare adeguatamente la propriadonna.Questo approccio tiene conto dei fattori divulnerabilità, socio-culturali e scatenantiper aiutare le donne a capire qualielementi abbiano contribuito all’insorgeredella loro depressione.Il punto di partenza dell’intervento è trattodal corso “Far fronte alla depressione”sviluppato da Lewinsohn e Munoz (1979).Il training di rilassamento si basa sulmodello del rilassamento muscolareprogressivo di Jacobson (1929); gli incontridi terapia cognitiva comprendonoelementi delle teorie cognitive di Beck(1929) che riguardano l’identificazione e ilcambiamento dei pensieri irrazionali enegativi; mentre gli incontri sulle abilitàsociali si focalizzano sul training dell’assertività,sulla pianificazione e l’aumentodel numero di attività sociali, nonchésull’imparare delle tecniche per farsinuovi amici (Milgrom et al, 2003).Il corso “Far fronte alla depressione” èriproducibile in qualunque Servizio diSalute Mentale e prevede 10 incontri consei-otto partecipanti (più due seduteaggiuntive a cui partecipano anche ipartner) con cadenza settimanale, delladurata di 90 minuti.Durante i primi due incontri, la depressioneviene presentata dal punto di vistadella teoria dell’apprendimento sociale,vengono definite le regole di gruppo einsegnate delle abilità di auto-cambiamento.Gli otto incontri successivi sono dedicati,invece, all’insegnamento di attività specifiche(rilassamento, aumento del numerodelle attività piacevoli, controllo deipensieri negativi o irrazionali, e abilitàsociali).La guida di Milgrom et al (2003) contieneindicazioni pratiche su come condurre gliincontri seduta per seduta, sui contenutie alcuni suggerimenti operativi.Gli argomenti da affrontare nelle sedutesono i seguenti:1. Comprendere e trattare la depressionepost-partum. Prevede informazioni suldisturbo e su come si manifesta, conl’obiettivo di correggere o modificareinformazioni errate e pregiudizi,diminuire lo stigma, favorire l’adesioneal programma terapeutico.2. Presentazione dei compiti a casa.L’obiettivo è coinvolgere attivamente isoggetti nel programma, spiegarel’importanza di mettere in praticaquanto emerso durante gli incontri,acquisire nuove e più funzionali abilitàfunzionali di fronteggiamento deldisturbo.3. Incrementare le attività piacevoli.Aumentare le attività in grado dimigliorare l’umore, combattere laspirale depressiva “meno fai e menofaresti”.4. Imparare a rilassarsi. Consiste nel dareinformazioni sui meccanismi fisiologicidell’ansia e insegnare tecniche di rilassamento(rilassamento muscolareprogressivo, rilassamento isometrico,respiro lento) per combattere ansia etensione eccessiva.5. Abilità di comunicazione, assertività eautostima. L’obiettivo di questa unità èdi migliorare le abilità di comunicazionee la capacità di esprimere apertamentepensieri ed emozioni.6. Metodo strutturato di soluzione deiproblemi. Viene insegnato come affrontarei problemi attraverso l’utilizzo delmetodo strutturato di soluzione deiproblemi (problem solving), applicatoin particolare ai problemi più comuniche le neo mamme devono affrontare.7. Introduzione alla terapia cognitiva.Consiste nello spiegare il razionaledella terapia cognitiva, insegnare aidentificare le relazioni fra emozioni,pensieri e conseguenze, e ad indivi-12

duare gli errori di ragionamento chefavoriscono i pensieri disfunzionali.8. Sviluppare uno stile di ragionamentopiù efficace. Le persone vengonoaddestrate a elaborare e testare nellapratica alternative di pensiero piùfunzionali.9. Miti sulla maternità e aspettative irrealistichenella cura dei figli. Vengonoidentificati e messi in discussione miti,pregiudizi e aspettative irrealisticherelativi alla maternità.10. Mantenere i risultati e prevenire lericadute. Vengono valutati i risultati, einsegnato a identificare i segniprecoci di eventuali ricadute e cosafare qualora si verificassero.L’obiettivo di tutti gli incontri è permettereuna condivisione tra il gruppo degli operatorie quello dei pazienti, al fine direndere partecipe il paziente delledecisioni che riguardano la sua cura,partendo dall’esperienza della crisi.I partecipanti dovrebbero essere inviati algruppo Tcc solo dopo valutazione medica;mentre la conduzione del gruppo Tccdovrebbe essere supportata da duesoggetti: il coordinatore (detto conduttore)e un collaboratore (detto co-conduttore).Il primo starà seduto tra i pazienti o, inpiedi, a seconda delle necessità e inviterà,a turno, tutti i pazienti a esprimere un’opinionesui temi trattati; il secondo, invece,starà vicino a una lavagna su cui sintetizzerài punti salienti della discussione,favorendo la creazione di un collegamentotra i turbamenti emotivi e cognitivi tra ipartecipanti, le circostanze in cui si verificanoe i propri pensieri.L’atteggiamento maieutico sarà quellopiù adeguato per far sì che i pazienti attinganodalle proprie risorse di nozioni e allaloro capacità di soluzione dei problemi, inparticolare a quelle utili per fronteggiarele situazioni stressanti che hanno portatoalla crisi.Dall’altra i pazienti, stimolati a dire quelloche sanno e sentono, aiuteranno “i pari”a capire meglio le proprie esperienze e atrovare una via d’uscita.Il conduttore deve sforzarsi di comunicareai pazienti che le loro esperienzenon sono completamente anomale, maestremizzazioni di esperienze che moltepersone vivono in particolari momenti distress.La “normalizzazione” del sintomo è unmodo efficace per rassicurare il pazientee incoraggiarlo a esplorare il suo mondointeriore e il suo rapporto con gli altri.La cosa più importante del lavoro digruppo è il confronto tra pazienti, chedarà consapevolezza del fatto che leproprie esperienze non sono uniche e cheè possibile trovare modi migliori per farfronte alle situazioni stressanti.È preferibile che l’incontro di gruppo sitenga in un’ampia sala con possibilità didisporre le sedie e le panche in semicerchio.I cicli di incontri dovrebbero esserecondotti da infermieri/educatori/terpformati, le sedi potrebbero essere i centridi Salute Mentale o i centri diurni.Se sono presenti pazienti con gradi didepressione diversa o con ansia potrebbeessere indicato partire prima con modulibase come quelli proposti da Bazzoni et al(2008), per esempio il “Modello stressvulnerabilità”:psicofarmaci, Segni precocidi crisi, Ansia e paura, Disturbidell’umore: tristezza e gioia, Comprenderee gestire le emozioni.I moduli dovrebbero essere scelti in baseai problemi presentati dai pazienti.CONCLUSIONIPunti forti del progettoRiunire in un gruppo le donne che hannoappena avuto un bambino consentendoglidi discutere e di condividere esperienze,timori, aspettative, aumenta considerevolmentela loro capacità di far frontealla depressione.Quelle che hanno partecipato a gruppiTcc dicono di essersi sentite meno isolatee più capaci di essere emotivamentesincere e di esprimere i propri pensieri.Inoltre, il gruppo coinvolge le partecipantiin un’attività sociale, cosa molto importanteconsiderando che, in genere, lanascita di un bambino obbliga ad unanotevole riduzione di queste attività.Diversi autori (Piacentini et al, 2011)hanno indagato l’utilità della Tcc standardnelle donne con Dpp: infatti, sono statimessi a punto adattamenti, testati nellaloro efficacia, per un utilizzo sia individualeche di gruppo.Secondo il National Institute for Healthand Clinical Excellence (2007) la Tccrappresenta l’intervento di prima sceltanelle Dpp di grado lieve e moderato:fornendo, infatti, schemi di comportamentiadattivi, aiuta il paziente a trovarenuove e più positive strategie di copyingper reagire alle situazioni avverse (Bazzoliniet al, 2008).In uno studio di Cooper e Murray (1997) ilmantenimento dei benefici di chi avevapartecipato ad un gruppo Tcc nei followupa nove e a 12 mesi è risultato superioreal gruppo controllo.Ciò fa ipotizzare che le madri che hannoricevuto tale intervento abbiano unaminore probabilità di sviluppare la depressionepostnatale in seguito a un’altragravidanza.Anche una recente revisione della letteraturametanalitica svolta da Minelli et al(2011), che includeva studi di elevataqualità e una precedente revisione dellaletteratura effettuata da Powell et al(2008), supportano l’ipotesi che il trattamentopsicoterapico di tipo cognitivocomportamentaleporterebbe a risultatimigliori nel trattamento della depressionerispetto al solo trattamento farmacologico.La prescrizione di una terapia farmacologicad’altra parte dovrebbe sempre essereattentamente valutata dai medici specialisti,tenendo conto delle preferenze delpaziente e del rapporto costo-beneficio,soprattutto nel caso in cui la donna abbiadeciso di allattare (la maggior parte deifarmaci è controindicata per l’allattamento).L’eventuale farmacoterapia dovrebbe, inogni caso, possedere il più basso profilodi rischio per la mamma e per il feto;essere somministrata alla minima doseefficace e, preferibilmente, in monoterapia;considerare ulteriori precauzioni incaso di neonati pretermine o di bassopeso.Punti deboli del progettoNonostante le indicazioni fornite dallelinee-guida, la Tcc è ancora poco diffusanella pratica clinica dei Servizi SaluteMentale.Ciò è imputabile alla difficoltà, per glioperatori, di ottenere una formazioneadeguata: sono, infatti, richieste oltre checonoscenze di clinica psichiatrica anchenozioni di clinica ostetrica.Inoltre, la realizzazione di questa praticarichiede più sedute di gruppo e/o indivi-13

duali e, quindi, una disponibilità di temponon sempre possibile all’interno di unservizio pubblico.Altra ragione per cui la terapia di grupponon è capillarmente diffusa risiede nellasua stessa complessità: agli operatoriessa richiede impegno, motivazione e unacapacità di mettersi in gioco non indifferente,oltre che competenze relazionali edi gestione di gruppi. Ed è possibile chenon tutti abbiamo queste risorse.Un quarto problema potrebbe esserelegato al fatto che, quasi mai, le donnechiedono aiuto spontaneamente, problemaamplificato dalla scarsa collaborazione traservizi di salute mentale e servizi maternoinfantiliche spesso si limitano a un meccanicoinvio delle utenti.A tal proposito, sarebbe utile favorire unamaggiore integrazione tra servizi e unapresa in carico congiunta delle donne chepresentano problemi psichiatrici durantela gravidanza e nel post-parto.Infine, è necessario considerare che, inuna realtà sanitaria non troppo ampia, ilnumero di donne affette da Dpp non èsufficiente per creare un gruppo omogeneo:esse potrebbero, dunque, trovarsi acondividere quest’esperienza con altretipologie di pazienti con gradi di depressionediversa (ansia o altre problematichenon legate alla maternità) e, inquesto caso, la Tcc risulterebbe menoefficace.La ricerca futura non solo dovrà verificareeffetti e benefici di un interventosulle madri, ma anche porre maggiorattenzione al bambino e al partner.AUTORE:Maurizio Davì, laureato in Infermieristica,iscritto al II anno di specialistica in ScienzeInfermieristiche ed Ostetriche; referente infermieristicodi area del Servizio PsichiatricoDiagnosi e Cura di Trento.BIBLIOGRAFIABazzoni A, Morosini P, L’intervento Cognitivo-Comportamentale di gruppo nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura. Torino: Centro ScientificoEditore. 2008.Cooper P.J, Murray L, The impact of psychological treatments of postpartum depression on maternal mood and infant development. New York,Guilford Press, pp. 201-220. 1997.Cox J.L, Holden J.M, Sagovsky R, Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br JPsychiatry 150:782-6. 1987.Falloon I, Intervento psicoeducativo integrato in psichiatria: guida al lavoro con le famiglie, Trento: Edizioni Erickson. 1994.Fowler D, Garety P, Kuipers E, Behavior cognitive therapy for psychosis: theory and practice. New York: Wiley and sons.1995.Gavin N.I, Gaynes B.N, Lohr K.N, Meltzer-Brody S, Gartlehner G, Swinson T, Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence.Obstet Gynecol 106 (5 Pt 1):1071-83. 2005Leveni D, Morosini P, Piacentini D, Mamme tristi: vincere la depressione post-parto. Trento: Centro studi Erickson. 2009Milgrom J, Martin P.M, Negri L.M, Depressione postnatale. Trento: Edizioni Erickson. 2003.Minelli A, Zambello F, Vaona A, Effectiveness of Cognitive-associated with behavioral therapy psychopharmacological depression. Literaturereview meta-analyses. Rivista di psichiatria. 2006.National Institute for Health and Clinical Excellence (2006) Routine postnatal care of women and their babies.National Institute for Health and Clinical Excellence (2007), Antenatal and postnatal mental health Clinical management and service guidance.National Institute for Health and Clinical Excellence (2008) Cognitive behavioural therapy for the management of common mental health problems.2012Piacentini D, Mirabella F, Leveni D, Primerano G, Cattaneo M, Biffi G, Rozzoni C, Arcaini F, Gigantesco A, Effectiveness of a manualized cognitive-behaviouralintervention for postnatal depression. Rivista di Psichiatria, 46 (3): 187-194. 2011.Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Postnatal depression and puerperal psychosis. A National Clinical Guidelines 60. 2002.14

Indagine sull’applicazioneinfermieristica della Triade Rogersiananel cambio di generedi Lendra Niego, Teresa CompagnoneLABSTRACTLa persona affetta da transessualismoha un background e un carico emotivopesante e da non sottovalutare.Diversi studi qualitativi e quantitativisono stati effettuati, nel tempo, in tantissimearee dell’assistenza infermieristica,ma nessuno sull’approccio alle personeche si stanno sottoponendo alla riconversionedi genere.In letteratura, nel profilo professionale (enel patto infermiere-cittadino), è sempreevidenziata l’importanza del supportopsicologico e di vicinanza degli infermierinei confronti degli assistiti. Con questostudio si è indagato sulla conoscenzadella Triade Rogersiana da parte delpersonale preposto all’assistenza o se, incaso contrario, grazie all’esperienza ealla sensibilità che contraddistingue gliinfermieri, si confermi l’attitudine alcontatto con persone che attraversanoun periodo di disagio fisico, psicologico,emotivo e sociale.Materiali e metodiIndagine qualitativa di stampo fenomenologicosu un campione propositivo diinfermieri al lavoro presso l’Uoc ChirurgiaPlastica e Ricostruttiva dell’ospedale SanCamillo-Forlanini, inserito nel servizioSaifip (Servizio per l’Adeguamento traIdentità fisica e Identità psichica).Lo strumento per la raccolta dati è statoun’intervista semi-strutturata registrata,appositamente ideata e somministrataface-to-face, composta da otto domandeaperte.I dati sono stati analizzati con il metododi Giorgi per estrarne categorie e temisignificativi.RisultatiI temi che emergono riguardano laconoscenza degli infermieri della TriadeRogersiana che risulta scarsa in sé, ma icui principi vengono applicati, poi, nellapratica.Per quanto riguarda l’approccio a questotipo di paziente, gli infermieri dichiaranodi non avere nessuna difficoltà a relazionarsi,anche se emerge la consapevolezzadi trovarsi di fronte a persone concaratteristiche particolari – moltofragili – con le quali è importante stabilireun approccio positivo già al momentodel ricovero.Secondo gli infermieri intervistati, vi è lanecessità di approfondire questi teminella formazione di base, nonché di untraining ad hoc per gli infermieriassegnati alla specifica Uo.ConclusioniLe interviste somministrate agli infermierihanno prodotto una moltitudine diinformazioni.Anzitutto, è emerso che alcun infermiereconosceva la Triade Rogersiana e chetutti hanno un’idea errata del concetto di“empatia”, pur essendo empatici edautentici di fatto, e accettando incondizionatamentele persone che si sottopongonoa riconversione chirurgica di genere.Questo studio ha pure evidenziato chel’infermiere ha il ruolo di counselor, stabilendoun immediato legame positivo conquesti pazienti.INTRODUZIONEOgnuno di noi ha un corpo e ognuno unorientamento sessuale.La sessualità è uno dei cardini principaliper la continuità della specie umana,forse il principale.i Tutti nasciamo con organi sessuali esterniche, all’anagrafe, vengono registrati conM (per i maschi) e F (per le femmine).Nel corso dell’infanzia e dell’adolescenza,poi, si sviluppa la sessualitàattraverso stimoli provenienti dall’ambienteesterno, la conoscenza con edell’altro da sé, l’educazione ricevuta infamiglia e a scuola.Un soggetto considerato “normale” èquello in cui gli organi sessuali esterni eil genere assegnato all’anagrafe corrispondonoal momento della nascita; è unsoggetto che, crescendo, comincia ascoprire se stesso e gli altri; è attrattofisicamente dal sesso opposto durantel’adolescenza e l’età adulta: è, nellamaggior parte dei casi, una persona cheinizia una relazione stabile – o si sposa –con una persona di sesso opposto e metteal mondo dei figli.Tuttavia, ci sono persone che, pur possedendoorgani sessuali esterni corrispondential genere assegnato all’anagrafe,da grandi, manifestano un orientamentoomosessuale, cioè, sono attratti fisicamenteda persone dello stesso sesso.Ma questa è una discrepanza tra sesso e,appunto, orientamento.Cosa succede se una persona, nell’età incui inizia lo sviluppo sessuale, avverteche c’è qualcosa che non va nel propriocorpo? Qualcosa che non corrisponde aqualcos’altro? Che il corpo con cui è nata15

Tema 1Tema 2mentre i benefici consistono nella comprensione,da parte dei professionisti,della loro modalità di relazionarsi conquesto tipo di paziente.Per avere accesso alla struttura e intervistaregli infermieri, è stato necessariopresentare presso il Ditro (DipartimentoInfermieristico Tecnico Riabilitativo eOstetrico) del San Camillo l’autorizzazionea eseguire lo studio, accompagnata dalprotocollo di ricerca, la lettera per glioperatori che si volevano coinvolgere, ledomande dell’intervista e il modulo per ilconsenso informato per gli operatori.Inoltre, prima di iniziare l’intervista, aogni infermiere è stata fornita una brevedescrizione dell’argomento.ANALISI DATI E DISCUSSIONEIl materiale risultante dalle interviste èstato analizzato secondo il metodo Giorgiche prevede la lettura ripetuta di tutte leinterviste, l’analisi dei dati e l’estrazionedi tutte le affermazioni significative, dellecategorie e dei principali temi emersi,poi organizzati in tre tabelle.Tabella 1 - Le conoscenze degli infermieriGli infermieri non conoscono la Triade Rogersiana ed hanno una erratapercezione del concetto di “empatia”Gli infermieri hanno una giusta percezione del termine “autenticità”ed una giusta interpretazione del termine “accettazione incondizionata”Tabella 2 - Considerazione dei pazienti ed il vissuto degli infermieriTema 3Tema 4Tema 5Tema 6Tema 7Tema 3Solitudine, sofferenza e paura di non essere accettatiGli infermieri non hanno nessuna difficoltà a relazionarsi a questo tipodi pazienteChiusura dei pazienti dopo l’intervento ed avancesL’infermiere si trova di fronte a pazienti con caratteristiche particolarie molto fragiliImportanza del primo approccio al momento del ricovero; maggiorattenzione sia alla componente psicologica che alla tecnica chirurgicaper migliorare e razionalizzare l’assistenzaTabella 3 - la necessità di inserire questo argomentonella formazione di baseNecessità di approfondire nella formazione di base e training miratoper gli infermieri assegnati alla UoDopo un’attenta e lunga riflessione dellecategorie emerse, si è cercato di identificaredei “temi” che rispecchiassero ilsentire degli infermieri rispetto a ognunadelle domande poste.La prima domanda mirava a capire se gliinfermieri conoscono la Triade Rogersiana;mentre nella seconda, si volevaindagare la conoscenza e il significatodei tre termini che la compongono:“empatia”, “autenticità” e “accettazioneincondizionata”.Tutto, nella realtà lavorativa degli intervistati,cioè persone che assistono altredesiderose di riconvertire l’identità digenere chirurgicamente.Anzitutto, è emerso che il concetto di“empatia” posseduto dagli infermieri èerrato: cioé, la intendono come unrapporto positivo che si instaura tra duepersone, come si suol dire “a pelle”.Al contrario, la percezione di “autenticità”e “accettazione incondizionata” ègiusta, ed è applicata allo svolgimentodella professione.Poi, però, nel comportamento (quindispesso inconsapevolmente) gli infermierisono empatici secondo il giusto significatodel termine e cioè: “mettersi neipanni dell’altro per sentire ciò che luisente come se lo sentissimo noi”.Quest’approccio è fondamentale nellaprofessione infermieristica perché l’infermieresi prende cura della persona.Quindi, ogni infermiere, a prescinderedall’Unità Operativa in cui presta servizio,dovrebbe chiedersi: “Come mi sentirei semi trovassi io in questa condizione? Comemi sentirei se questa cosa la facessero aimiei figli? Ai miei genitori? A mio marito?Alla mia fidanzata? Al mio miglioramico?”. (Tabella 1)È questa la domanda che ogni infermieredovrebbe porsi prima di un qualunque tipodi approccio, il perno dell’assistenza, perfar sì che essa venga erogata sempre conqualità relazionale.Solo in un secondo momento, si possono –e si devono – mettere in campo tutte leconoscenze tecniche di cui si dispone eagire in maniera razionale ed oggettiva.Fondamentale è tenere sempre presenteil “come se lo sentissimo noi” per nonfarsi coinvolgere e travolgere dalleemozioni proprie e delle persone che siassistono.Le domande 3, 4, 5, 6 e 7 sono state posteper evidenziare il lato umano degli infermieriche assistono queste persone, percapire quali siano i sentimenti che suscitanoin loro, quali i loro punti deboli equelli di forza.È emerso che sono tutti molto coinvolti: laloro è una partecipazione attiva e sinceraalle difficoltà dei pazienti; li sostengono,li aiutano, li incoraggiano, li ascoltano(probabilmente, qualcuno con più attenzionedi altri, ma lo fanno tutti).Gli infermieri non fanno distinzionirilevanti tra generi di pazienti, perloro: “È come se fosse un altro pazienteche si opera agli occhi o che ha un tumoremaligno”; “Per me non è importante lapatologia, per me è una persona che stalì e ha bisogno di aiuto”.Tutte risposte simbolo di professionalità.Va, tuttavia, sottolineato che, rispetto apazienti che desiderano cambiare sesso,il loro approccio è più discreto, fannoancora più attenzione a rispettarne laprivacy e la dignità, tenendo in grossoconto questa scelta così definitiva, spesso17

meravigliandosi del coraggio di questepersone, e c’è qualcuno che pensa si trattidi una scelta di libertà come tappa finaledi una lunga sofferenza: “Qualcuno metteun fiocco rosa o azzurro fuori la stanzadopo l’intervento per dire: ’Oggi iorinasco’”.Le lamentele maggiori riguardano lacarenza di personale, condizione che liporta inevitabilmente a dare la precedenzaa un certo aspetto dell’assistenza etrascurare la componente relazionale:“Facciamo fatica a fronteggiare le situazioni.Molto spesso non possiamo soffermarci;l’importante è che tu abbia fatto laterapia. Se hai lasciato la paziente chepiange poco importa”.Riescono a gestire, a volte con non pochedifficoltà, sia l’esuberanza dei Mtf(Maschio Transizionato Femmina) –“Qualchevolta gli dobbiamo dire di coprirsiperché questo è un reparto misto e, pernon urtare la suscettibilità, gli dico: ‘Seibella anche col pigiamone e un filo ditrucco’” –, che le avances dei Ftm(Femmina Transizionata Maschio), comprendendoche anche queste sonomanifestazioni di una ritrovata possibilitàdi autodeterminazione.Sono colpiti dalla sofferenza patita daqueste persone, in alcuni casi da episodidi violenza sessuale anche in famiglia:tutti riferiscono della solitudine, soprattuttodei Mtf, che porta spesso alla prostituzione.Comprendono un atteggiamentoiniziale aggressivo, ma hanno comunquepoi la capacità di ristabilire un equilibrioemotivo: “Una volta a una le ho fatto unbel discorsetto. Le ho detto: ‘Ma pensi chesolo tu hai sofferto?’. Dopo, è cambiataradicalmente!...” e, allo stesso tempo,rispettano la riservatezza di altri “Io lirispetto, faccio il mio. Se hanno bisognomi chiamano e io sono disponibile”.(Tabella 2)Con l’ottava e ultima domanda, si è volutocapire se, secondo gli infermieri, c’èqualcosa in più da spiegare al corso dilaurea.Va precisato che gli studenti che effettuanoil tirocinio presso l’ospedale SanCamillo, dove sono state effettuate leinterviste agli infermieri, sono dell’universitàLa Sapienza e non di Tor Vergata.Gli infermieri hanno manifestato la necessitàdi ampliare la conoscenza dellatecnica chirurgica e approfondire lacomponente psicologica. (Tabella 3)Potrebbe essere interessante inserirequalche nozione a tal proposito anche neicontenuti didattici dell’università TorVergata: d’altronde, i transessualiesistono, così come le persone condisturbi dell’identità di genere.Quelli che si sottopongono alla riconversionechirurgica sono sempre piùnumerosi.Fino a 20 anni fa, in Italia, l’ospedale SanCamillo e il policlinico di Trieste erano leuniche strutture pubbliche in cui erapossibile effettuare questo intervento;oggi, invece, sono circa 20, anche se soloin alcune si possono effettuare tutte letappe dell’iter.LIMITI DELLA RICERCANella ricerca non si è incontrata alcunadifficoltà, se non nella revisione dellaletteratura, in quanto sulla transessualitàin generale ce n’è proprio poca.Sull’approccio infermieristico alle personeche si sottopongono a riconversione digenere chirurgica, la letteratura è scarsa;sull’applicazione della Triade Rogersianada parte degli infermieri, addirittura inesistente.Un altro limite è ravvisabile nel fatto chesono stati intervistati infermieri di unasola Uo che tratta questo problema.CONCLUSIONILe interviste somministrate agli infermierihanno prodotto una moltitudine di informazioni.In generale, nessun infermiere conosce laTriade Rogersiana e tutti hanno un’ideaerrata del concetto di “empatia”.Ciò nonostante sono empatici, autentici eaccettano incondizionatamente le personeche si sottopongono a riconversionechirurgica di genere.Proprio per questo, lo studio ha evidenziatoche l’infermiere è pure un counselor.A parte le considerazioni oggettive,quest’esperienza è stata indubbiamentepositiva: abbiamo imparato che omosessualità,transessualità, transgenderismo etravestitismo non sono sinonimi.Ognuno di questi termini “incasella”– e identifica – una certa categoria dipersone.Abbiamo scoperto che i transessuali sonopersone molto fragili e sensibili per la sofferenzapatita durante l’infanzia e l’adolescenza,ma, al contempo, forti perché,nonostante tutto, perseguono il loro scopo:l’intervento chirurgico di riconversione digenere per vivere finalmente una relazionesentimentale in pace con loro stessi e senzadoversi più nascondere.AUTORI:Lendra Niego, laureata in Infermieristica pressol’Università di Tor Vergata-Roma, sede di Ostia;Teresa Compagnone, professore a contrattoMed 45, corso di laurea in Infermieristica,Università Tor Vergata-Roma.18

BIBLIOGRAFIABenvenuti P, Psicologia e Medicina. Milano, Carocci, 2000.Crescenzi F, Il Counseling nel sostegno ai malati gravi, Roma, 2007.Fain J, La ricerca infermieristica: leggerla, comprenderla e applicarla. McGraw-Hill, 2004.Imbasciati A, Margotta M, Compendio di psicologia per gli operatori socio sanitari. Piccin, 2004.Lo Biondo-Wood G, Haber J, Metodologia della ricerca infermieristica. McGraw-Hill, 2004.Mucchielli R, Apprendere il counseling. Trento, Erickson, 1987.Irwin L, Homophobia and heterosexism: implications for nursing and nursing practice. Australian Journal of Advanced Nursing. May 2006, volume25 n.1.Khoosal D, Langham C, Palmer B, Terry T, Minajagi M, Features of eating disorder among male-to-female transsexuals, Sexual and RelationshipTherapy. May 2009, volume 24 n.2.Morgan W.S, Stevens E.P, Transgender identity development as represented by a group of Ftm transgendered adults. Informa healthcare Usa.February 2008.Rondhal G. Students inadeguate knowledge about lesbian, gay, bisexual and transgender persons. International Journal of Nursing EducationScholarship, Svezia. March 2009, volume 6 n.1.Udeze B, Abdelmawla N, Khoosal D, Terry T, Psychological functions in male-to-female transsexual people before and after surgery. Sexualand Relationship Therapy. May 2008, volume 23 n.2.IN PILLOLEEcco come l’amianto danneggia le celluleDa tempo si sapeva che le fibre di amianto rappresentano un pericolo particolare per le cellule e proprio le cellule “pugnalate” da nanofibredi amianto sono state osservate a più riprese, scoprendo il modo in cui l’amianto le danneggia.Un gruppo di ricercatori della Brown University ha capito come ciò sia possibile, e notato come i nanotubi di carbonio e altri nanomaterialilunghi possano costituire per le cellule lo stesso pericolo dell’amianto.Tramite simulazioni al computer ed esperimenti su cellule di fegato di topo e del mesotelio umano, i ricercatori hanno scoperto che i nanotubiingannano le cellule.Questi nanomateriali presentano alla cellula un’estremità arrotondata e si avvicinano con un angolo di 90 gradi: così la cellula crede che sitratti di un oggetto sferico e inizia a “ingoiarlo” (processo chiamato endocitosi). Ci vogliono pochi minuti prima che la cellula si accorga che,in realtà, si tratta di un oggetto cilindrico, ma a quel punto è già troppo tardi e la cellula resta “strozzata”, impossibilitata sia a completarel’endocitosi che a invertirla. In ultimo, la cellula chiama aiuto, scatenando una risposta immunitaria che causa un’infiammazione ripetuta,ma che non la salva.Il professor Huajian Gao, autore dello studio realizzato dai ricercatori della Brown University, ha spiegato il meccanismo con un paragone:“È come se cercassimo di mangiare un lecca-lecca più lungo di noi. Si incastrerebbe”, ha detto.La scoperta può aiutare a capire come le cellule interagiscono con i nanomateriali e, dunque, a sfruttare questa situazione: si pensa infattidi utilizzare i nanotubi per trasportare i medicinali all’interno di cellule specifiche o zone specifiche del corpo per terapie farmacologicheestremamente mirate.19

BANCA DATIPAROLA CHIAVEALTRIRISULTATIFREE FULLTEXTREVIEWPub Med Breast cancer AND nursing care 253 23 15Pub MedTripdatabasePub MedTripdatabaseBreast cancer AND alterated body perception AND nursing care 0 0 0Alterated perception of body image AND mastectomy 0 0 0Pub MedTripdatabaseBody image AND breast cancer AND nursing care10650005CINAHL Breast cancer AND nursing care 14 0 0CINAHL Breast cancer AND alterated body perception AND nursing care 0 0 0CINAHL Alterated perception of body image AND mastectomy 0 0 0CINAHL Body image AND breast cancer AND nursing care 3 0 0Ovid PS Breast cancer AND nursing care 9 0 0Ovid PS Breast cancer AND alterated body perception AND nursing care 0 0 0Tabella 1. Risultati della revisioneall’immagine corporea e a ridurre lo stress.Per raggiungere il nostro scopo abbiamorevisionato la letteratura reperita subanche dati di interesse medico/infermieristico:principalmente, PubMed, Tripdatabase,Cinahl e OvidPS.Il quesito di foreground è stato: “Qualisono gli interventi infermieristici chepossono migliorare la percezione dell’immaginecorporea nelle donne sottoposte atrattamento chirurgico per K mammario?”.La ricerca è stata ulteriormente limitatagrazie alla funzione limits: sono state,infatti, considerate solo review, articoli eRct pubblicate negli ultimi tre anni suriviste infermieristiche, in lingua italiana,inglese e francese riguardanti la specieumana, il sesso femminile e l’etàsuperiore a 19 anni.Sono stati esclusi gli articoli che nonaffrontano il problema dell’immaginecorporea, quelli che non hanno l’abstract,gli studi condotti su gruppi di donne dicultura non occidentale e quelli su donnecon una storia di malattia psichiatrica.Parole-chiave: breast cancer ANDnursing care; breast cancer AND alteratedbody perception AND nursing care; alteratedperception of body image ANDmastectomy; body image AND breastcancer AND nursing care.RISULTATIIn Tabella 1 sono riportati i risultati dellarevisione.La revisione della letteratura (McCann L,Illingworth N, Wengstrom Y, Hubbard G,Kearney N.) dimostra che favorire l’espressionedelle esperienze tra donne durantel’iter diagnostico-terapeutico e il follow-upmigliora significativamente la capacità diadattamento alla loro immagine corporea,riducendo lo stress.Lo studio descrive le esperienze di transizionedelle donne con cancro al senodurante il primo anno.I dati sono stati rilevati mediante un’intervistache si è svolta in tre tempi a 12donne il primo anno dopo la diagnosi ditumore al seno.Dall’analisi, le donne chiedono di poterusufruire di interventi di supporto perriuscire a gestire l’esperienza di diagnosie trattamento di tumore alla mammella:con questi avrebbero accettato la modificazionedell’immagine corporea e miglioratoil loro senso di desiderabilitàsessuale.Gli autori evidenziano la necessità di interventieducativi multidisciplinari e disupporto psicologico.Secondo un altro studio (Power S, HegartyJ.), è importante agevolare il rapporto trapazienti con K al seno. Gli autori hannovalutato i risultati di un focus group alquale hanno partecipato otto donne concancro alla mammella, sia prima che dopoun programma di supporto durato circadue mesi.Le interviste sono state registrate e i datianalizzati in base al contenuto delle21

NOME ASSOCIAZIONE INTERVENTI OFFERTI SITO INTERNETAIMAC (Associazione italianamalati di cancro)ALTS (Associazione per la lottacontro i tumori del seno)ANDOS (Associazione nazionaledonne operate al seno)ATTIVEEUROPA DONNAASS. ANTEAInformazioni su malattia, e terapia a pazienti, famiglie eamici. L’associazione assicura il sostegno psicologicoAssistenza, riabilitazione fisica e psicosociale per le donnecon K mammario. Prevenzione, diagnosi, terapia di controllodella malattiaPrevenzione, informazione, diagnosi precoce,assistenza sociale e supporto psicologicoAscolto telefonico, consulenze specialistiche epsicologiche individuali, gruppi di sostegno psicologicoPunto di riferimento per facilitare il dialogo tra utenti,pazienti, ricercatori, amministratori e politiciSupporto psicologico e assistenza domiciliare conpersonale volontariowww. aimac.itwww.alts.itwww.andosonlusnazionale.itwww.attive.orgwww.europadonna-italia.itwww.antea.netTabella 2. Le associazioni che si occupano di supportare le donne sottoposte a mastectomiaregistrazioni e, dai risultati, è emerso chel’utilizzo di programmi multidisciplinari disupporto in donne con K mammario sonoefficaci a soddisfare il supporto emotivo,informativo e a potenziare la capacità discelta delle donne circa le opzioni ditrattamento.L’intervento, inoltre, soddisfa la necessitàdi aiuto delle pazienti che risultano piùpropense a comprendere i loro sentimentinei confronti della malattia e ad accettarli.La condivisione di esperienze vissute tradonne con K mammario aumenta il sostegnoreciproco, rafforza la fiducia e il sensodi controllo, permette alle pazienti diattivare le risorse interiori e di utilizzarle almeglio (processo di empowerment).Uno studio longitudinale di Moreira H,Canavarro M.C, sull’immagine del corpo eadattamento psicosociale, condotto sutali pazienti, propone agli operatorisanitari di utilizzare strategie focalizzatesulle reali necessità delle donne perfavorire il miglioramento della percezioneche hanno della propria immagine corporea,principalmente nel periodo compresotra l’intervento chirurgico e la conclusionedel trattamento.La letteratura (Stang I, Mittelmark M.B)evidenzia l’efficacia percepita dalle donnecon K mammario di un intervento chepreveda la frequentazione di un gruppo diauto-aiuto per migliorare l’empowerment.Le donne intervistate considerano lafrequentazione di questi gruppi come unapreziosa fonte di supporto, in quantofavorisce lo sviluppo di un forte senso dicomunione tra le partecipanti e rappresentaun momento di riscoperta delproprio corpo, nonché una conferma deipunti di forza e delle loro abilità.Lo studio di Jiwa M et al enfatizza l’efficaciadi interventi di sostegno forniti alfollow-up da un gruppo Sbn (specialistbreast cancer) alle donne con K allamammella.Il gruppo svolge un ruolo importante nelladelicata fase di adeguamento della donnaa una nuova immagine corporea.Gli infermieri svolgono principalmenteuna funzione informativa ededucativa e utilizzano strategie diadattamento che hanno lo scopo difar emergere il punto di vista dellapaziente e di potenziare i fattoripersonali che promuovono un buonadattamento e l’autostima.Ciò prescinde dall’instaurarsi di unrapporto di fiducia ed empatia tra ledonne, i loro caregiver e gli infermieri.Lo studio di Blacklock R, Rhodes R,Blanchard C, Gaul C ha evidenziato glieffetti benefici dell’esercizio fisico neltrattamento della fatica causata dallecure a cui vengono sottoposte le donnecon cancro alla mammella.Una relazione tra attività fisica e unamigliore qualità di vita, dopo il trattamentodel cancro, è stata dimostrata insette studi revisionati dagli autori: sitratta di esercizio fisico moderato praticatosu una cyclette o camminando per20/30 minuti per almeno tre volte allasettimana.DISCUSSIONEL’infermiere che lavora in ambitoambulatoriale ha un ruolo importantenel garantire la riservatezza e laprivacy della paziente, affrontando lasituazione con sensibilità e comprensione.Egli può aiutare la donna a migliorare lasua capacità di adattamento e a ridurre lostress in tutte le fasi di diagnosi e di cura.Ciò si realizza grazie allo svolgimento dellafunzione educativa allo scopo di prepararela donna all’alterazione dell’immaginecorporea prima dell’inizio dellaterapia, insegnandole a come provvederea sé stessa durante il trattamento, nonchéaiutandola a comprendere – e ad accettare– la nuova immagine al termine dellacura.È importante ottenere il coinvolgimentodei familiari e/o del compagno e/o degliamici, in modo che diventino una risorsaterapeutica e di supporto.Atteggiamenti iperprotettivi nei confrontidella donna non giovano, anzi possonoprovocare in lei un sentimento di protezionedalle persone che le stanno vicino e,fingendo che tutto va bene, isolarla.22

L’atteggiamento corretto che i familiaridovrebbero assumere nei confronti dellamalata è di disponibilità all’ascolto e adaccogliere i suoi bisogni.Necessario è favorire l’espressione deisentimenti e delle emozioni della donna,ad esempio, domandandole cosa provaguardando l’incisione chirurgica o rassicurandola,se lei non vuole guardare la ferita,dicendole che ciò che prova è normale eche l’aspetto dell’incisione migliorerà dicontinuo.Enfatizzare gli aspetti positivi e le possibilisoluzioni sono strategie che favorisconol’adattamento alla nuova situazione.L’infermiere deve discutere in modo realisticocon la paziente circa l’uso di protesi,di reggiseni imbottiti e degli indumentipiù appropriati da indossare.Durante i controlli successivi, la donnadeve essere aiutata a comprendere ibenefici a lungo termine della chemioterapia/radioterapia(se prescritte) e qualipossono essere gli effetti secondari (illinfedema, l’alopecia derivante da alcunitrattamenti, l’onicopatia, il dolore, lanausea e il vomito).Queste certezze la aiutano a elaborare lereazioni e a comprendere che il senso diperdita deve essere accettato e che verràrisolto nel tempo.Va verificato che la paziente continui adisporre di un opportuno sostegno anchedopo la conclusione del trattamento, percui è necessario informarla circa le risorsepubbliche che offrono accesso alle informazionied utilizzano interventi psicosocialimirati a rilevare il disagio psicologicoe ad intervenire in modo opportuno.(Tabella 2)CONCLUSIONIDalla nostra revisione appare evidenteche l’iter diagnostico e terapeutico deveessere atto in primis a risolvere ilproblema oncologico, ma deve ancheaiutare la donna ad attivare, progressivamente,le sue risorse individuali, a capiree ad accettare le alterazioni dell’immaginecorporea che derivano dalla malattiae dal trattamento sin dal momento delladiagnosi, a ridefinire le motivazioni e lesue priorità, a riacquistare l’integrità diun’immagine corporea preesistente e aristabilire un equilibrio psico-fisico.L’assistenza infermieristica in ambulatoriodi senologia è in continua evoluzione, perquesto è necessario sviluppare un’adeguatarete di comunicazione Europea, benprogettata e coordinata, che permetta agliinfermieri di ricevere un’adeguata formazione.L’infermiere deve essere capace diriconoscere le sue competenze edeve offrire un’assistenza centratasulla donna e basata su prove diefficacia scientifica.Egli deve riuscire a mettere in discussioneinterventi o decisioni che potrebberocompromettere la prognosi della donna;deve essere consapevole del proprio ruoloall’interno dell’équipe multidisciplinare edessere sicuro e competente nella collaborazionecon tutti gli altri componenti.A partire dalle dinamiche relazionali che sirealizzano tra infermiere e paziente, èpossibile sviluppare un “piano diassistenza personalizzata” che deve includereinterventi informativo/educativimultidisciplinari standardizzati e personalizzatiche possono aiutare la donna aprovvedere a sè stessa durante il trattamento,nonché a comprendere e ad accettarela nuova immagine al termine dellacura.AUTORI:Demetrio Bilotta, collaboratore professionalesanitario esperto, infermiere Uos-ComfortOspedaliero, policlinico Tor Vergata-Roma;Alessandra Bacchi, collaboratore professionalesanitario infermiere. Day Surgery, PoliclinicoTor Vergata-Roma;Laura Parmigiani, collaboratore professionalesanitario infermiere. Ambulatorio di Senologia,Policlinico Tor Vergata-Roma.BIBLIOGRAFIAMcCann L, Illingworth N, Wengstrom Y, Hubbard G, Kearney N, Transitional experiences of women with breast cancer within the first year followingdiagnosis. 2010 Jul;19(13-14):1969-76.Power S, Hegarty J, Facilitated peer support in breast cancer: a pre-and post-program evaluation of women’s expectations and experiences ofa facilitated peer support program. Cancer Nurs. 2010 Mar-Apr;33(2):E9-16. PMID:20142745.Moreira H, Canavarro M.C, A longitudinal study about the body image and phycosocial adjustment of breast cancer patients during the courseof the disease. Eur J Oncol Nurs. 2010 Sep;14(4):263-70. Epub 2010 May 21.Stang I, Mittelmark M.B, Intervention to enhance empowerment in breast cancer self-help groups. Nurs Inq. 2010 Mar;17(1):47-57.Jiwa M, Halkett G, Deas K, Ward P, O’Connor M, O’Driscoll C, et al, How do specialist breast nurses help breast cancer patients at follow-up?2010;17(3):143-9.Rosedale M, Survivor loneliness of women following breast cancer. Oncol Nurs Forum. 2009 Mar; 36(2):175-83.Blacklock R, Rhodes R, Blanchard C, Gaul C, Effects of exercise intensity and self-efficacy on state anxiety with breast of cancer survivors.Oncol Nurs Forum. 2010 Mar;37(2):206-12..Gerlach A, Wiedermann R, Breast care nurses-nursing experts for breast cancer care. A path to “advanced nursing practice” in Germany? 2010Dec; 23(6):393-402.Skrutkowski M, Saucie A, Eades M, Swidzinski M, Ritchie J, Marchionni C et al, Impact of a pivot nurse in oncology on patients with lung orbreast cancer: symptom distress, fatigue, quality of life, and use of healthcare resources. Oncology Nursing Forum, 2008 Nov;35(6):948-54.Hsu S, Wang H, Chu S, Yen H, Effectiveness of informational and emotional consultation on the phycological impact on women with breastcancer who underwent modifield radical mastectomy. Journal of Nursing Research (Lippincott Williams & Wilkins), 2010 Sep;18(3):215-26.Weaver C, Caring for patient after mastectomy. Nursing, 2009 May;39(5):44-8.Bohn M.J, Assignment of meaning in the male breast cancer experience: a phenomenological study. University of North Dakota, 2008.23

Indagine sul vissuto infermieristicorispetto all’errore nelle Uo del presidioospedaliero di ColleferroErrore, opportunità o colpa da nascondere?di Stella Del FerraroSABSTRACTScopo di quest’indagine conoscitiva èrilevare l’attuale vissuto degli infermieririspetto all’errore, visto che questo incidenon poco sulla segnalazione spontaneadello stesso.Tutto, attraverso un questionario di 12domande a risposta singola.Dai risultati si rileva che, di fronte a unerrore commesso, nelle Uo di areamedica si tendono a cercare le debolezzedel sistema in maniera maggiore rispettoalle Uo di area chirurgica.Inoltre, si rileva una scarsa conoscenzasulla gestione del rischio clinico, nonchésui sistemi di segnalazione spontaneadegli errori, da parte degli infermieri.Così, sebbene, da molti l’errore siaancora visto come una colpa e non comeun’opportunità per imparare, la maggiorparte degli intervistati dichiara di essereonesta e sincera con i colleghi e di nonlavorare in un’atmosfera di sospetto.Parole-chiave: errore, colpa, rischioclinico, sistemi di error reporting.INTRODUZIONELa scelta dell’argomento è stata fattaper interesse specifico rispetto allaproblematica degli errori in ambitosanitario, in particolare quelli riguardantile attività infermieristiche.Dall’analisi effettuata nella letteraturarelativa all’argomento, i concetti cheemergono sono fondamentalmente due:gli errori si commettono ed è necessariocreare barriere a questa possibilità.Il ministero della Salute definisce l’errorecome: “il fallimento nella pianificazionee/o nell’esecuzione di una sequenza diazioni che determina il mancato raggiungimento,non attribuibile al caso,dell’obiettivo desiderato”.L’errore è una componente ineliminabiledella condizione, ergodell’agire umano: compito dellastruttura è costruire una rete diprotezione (formativa, logistica, informativa,organizzativa) che ostacoli ilcompiersi dell’errore ed, eventualmente,ne limiti le conseguenze.Per poter creare barriere occorreconoscere la tipologia e la quantità deglierrori, nonché le cause immediate eprofonde che li determinano.La conoscenza della quantità e dellatipologia può avvenire, però, solo se glierrori sono segnalati. La segnalazionedeve essere fatta attraverso efficacisistemi di prevenzione dell’errore comel’Incident Reporting, la spontanea segnalazionenon solo degli errori ma anchedelle situazioni possibili fonti di errore odei quasi-errori (oltre all’errore vero eproprio, infatti, si possono verificareanche i quasi-errori o gli eventi avversi).Molti Paesi stanno cercando di creare lecondizioni affinché essa avvenga inmaniera sempre più aderente alla realtà.Gli errori possono essere:1. involontari (slip: non secondo le intenzionie lapsus: errori di memoria);2. volontari (mistake: errori relativi aiprocessi di giudizio e violazioni: azionieseguite contro l’esecuzione);3. latenti (come quelli legati alle tecnologie);4. gestionali o attivi (associati alleprestazioni degli operatori).Gli errori infermieristici che sicommettono sono numerosi e tra i piùfrequenti ci sono: la trascrizione erratadella terapia; la non corretta preparazionedel paziente a esami diagnostici; iprelievi del sangue non eseguiti; losmarrimento delle provette e sono dovutisoprattutto a omissione di un interventonecessario; scarsa attenzione o negligenza;violazione di un processo diagnosticoo terapeutico; inesperienza in procedureinvasive; difetto di conoscenza;insufficiente competenza clinica ocapacità di collegare i dati del pazientecon le conoscenze; errore di prescrizione,informazione, compilazione.È necessaria una radicale evoluzioneculturale riguardante il concetto stesso dierrore: esso non deve essere più intesocome una colpa, quanto come un’opportunitàdi apprendimento – e di miglioramento– della qualità e della sicurezzadei pazienti, nonché uno strumento perimparare.OBIETTIVIScopo dell’indagine conoscitiva è vederecome gli infermieri si comportano eaffrontano le situazioni in cui vengonocommessi errori e come l’errore vienevissuto.In particolare, si è voluto verificare se,all’interno dei reparti, si utilizza unsistema di “error reporting”, se il perso-24

nale coinvolto in un incidente clinicoviene fatto sentire “colpevole”, se siraccolgono informazioni sul rischioclinico.L’indagine mira a evidenziare ed esaminarei fattori che aiutano – od ostacolano– la riflessione critica sul propriooperato o su quello del gruppo di lavoro,al fine di favorire l’empowerment dell’interoteam assistenziale/professionale e,conseguentemente, ridurre gli errori.MATERIALI E METODIL’indagine è di tipo conoscitivo e ha presoin considerazione il personale infermieristicodel presidio ospedaliero “PaoloColombo” di Colleferro appartenente allaAsl Rm G.Il presidio ospedaliero è costituito dalleUo di: chirurgia, medicina, ortopedia,urologia, otorino, ostetricia, pediatria,cardiologia, pronto soccorso, patologianeonatale, dialisi, camera operatoria e irispettivi ambulatori. Inoltre, sonopresenti gli ambulatori di oculistica e dioncologia medica.La somministrazione del questionario èavvenuta in maniera random a uncampione di 100 operatori nelle Uo di:urologia, medicina, chirurgia, ostetricia,pronto soccorso, otorino, ortopedia,cardiologia, pediatria, dialisi, dovelavorano un totale di 184 infermieri, 40uomini e 144 donne.STRUMENTIL’indagine conoscitiva è stata attuataattraverso la somministrazione di unquestionario (previa autorizzazione dellaDirezione Sanitaria e del Servizio infermieristico)composto da 12 domande arisposta singola agli infermieri chelavorano in determinate Uo dell’ospedaledi Colleferro.Le possibili risposte alle domande sonostate: “mai”, “raramente”, “spesso”,“sempre”.Inoltre, nel questionario – anonimo – èstata richiesta: età; sesso; anni di servizioe appartenenza a un reparto di areamedica o chirurgica.L’età anagrafica è stata, poi, divisa inclassi: dai 30 ai 45 e dai 46 ai 60; gli annidi servizio, invece, in classi da 0 a 20 e da21 a 40.I dati sono stati codificati, ordinati e poiTabella 1. Quando qualcosa va storto, c’è l’automatica assunzione che qualcuno sia“colpevole”?Tabella 2. Il personale coinvolto in un incidente clinico viene fatto sentire colpevole?analizzati con il programma Epi Info.I grafici sono stati realizzati con ilprogramma Microsoft Excel.Per ogni valore è stato calcolato l’Ic al95% e ogni tabella è stata analizzata conil test del Chi quadro.RISULTATIL’adesione allo studio è stata pari al 77%:dei 100 questionari somministrati, 77sono tornati compilati e 23 no.Il 77.9% dei questionari è stato compilatoda donne e il 22.1% da uomini.Dalle risposte date alla prima domanda èemerso che, quando qualcosa va storto,nel 6.5% dei casi non c’è mai l’automaticaassunzione del fatto che qualcuno siacolpevole; nel 29.9% “raramente”; nel45.5% “spesso” e nel 15.6% “sempre”. Il2.6% degli infermieri non risponde.(Tabella 1)Quindi, quando si commette un erroreinfermieristico, nel 61.1% dei casi (45.5%+ 15.6%), gli infermieri rispondono che“c’è un colpevole” individuabile dell’incidente.Ciò accade in maniera indifferente siatra coloro che hanno tanti anni di servizioche tra quelli che ne hanno pochi e senzadistinzione di sesso.Gli infermieri si rendono conto che in unincidente clinico c’è un responsabiledell’accaduto, ma egli spesso è solol’ultimo anello della catena di cause econcause che hanno generato le condizionifavorenti l’errore.Tale vissuto è diverso se l’errore ècommesso in un Uo di area medica ochirurgica: infatti, nelle prime (pediatria,dialisi, pronto soccorso, medicina, cardiologia),il 29.3% degli infermieri ha rispostoche chi commette l’errore non viene“mai” fatto sentire colpevole e il 31.7%“raramente”.25

Per cui, nel 61% (29.3% + 31.7%) dellevolte si tende a non accusare l’infermierecoinvolto nell’incidente, ma a valutare everificare quali siano state le carenze delsistema organizzativo che hanno contribuitoallo scatenarsi dell’incidente.Non a caso, nel 65.9% delle risposte alladomanda n.5 si rileva che è posta piùimportanza su come sia avvenuto l’incidenteche non su chi l’abbia commesso.Nelle Uo di area chirurgica (urologia,otorino, ostetricia, chirurgia, ortopedia),invece, accade l’esatto opposto: nel52.8% delle volte, l’infermiere coinvoltonell’incidente viene incolpato “spesso” enel 13.9% “sempre”. Quindi, nel 66.7%dei casi si ha una buona percentuale diinfermieri che fanno sentire colpevole ilpersonale coinvolto nell’incidente;p

Tabella 6. I rischi clinici sono esaminati in modo sistematico?Tabella 7. I rischi clinici sono esaminati più dalle donne che dagli uominiTabella 8. Nel presidio ospedaliero di Colleferro si raccolgono informazioni sul rischioclinico?matico; nel 58.8% “raramente”; nell’11.8%“spesso”, nell’11.8% “sempre”. Il 5.9%non risponde.Le donne: nel 18.3% “mai”; nel 35%“raramente”; nel 38.3% “spesso”;nell’8.3% “sempre”.Dunque, si rileva da parte del sessomaschile una minor propensione rispetto alsesso femminile nell’esaminare i rischiclinici (70.6% a fronte del 53.35%).(Tabella 7)Da ciò emerge che nel presidio ospedalierodi Colleferro gli infermieri non sono moltoinformati sul rischio clinico e sulla suagestione, anzi hanno idee confuse econtraddittorie visto che il 49.4% di questi(in particolare, il 24.7% “spesso” e il24.7% “sempre”), dichiara di raccogliere“quasi sempre” informazioni sul rischioclinico e il 49.4% “quasi mai” (in particolare,il 16.9% “mai” e il 32.5%“raramente”). L’1.3% non risponde.Si noterà che c’è un 50% circa che affermauna cosa e il restante 50% che affermal’esatto contrario. (Tabella 8)Inoltre, gli infermieri hanno una scarsaconoscenza anche dei sistemi di segnalazionespontanea degli errori come l’IncidentReporting.Infatti, il 68.8% dichiara di non utilizzare“mai” un sistema di error reporting; il19.55 “raramente”, il 5.2% “spesso” e il6.5% “sempre”. (Tabella 9)Non c’è nessuna differenza di rispostetra coloro che appartengono a un repartodi area medica o chirurgica, né tra chi èpiù giovane o più anziano.Al fine di analizzare le cause e non“penalizzare” chi è coinvolto nell’incidenteè importante anche valutare ilrapporto che si instaura con i colleghi,visto che se gli infermieri non si integranobene nel team assistenziale, di fronte aderrori commessi, è più facile che ciò nonaccada. Dall’indagine è emerso che,nonostante si abbia ancora una buonapercentuale di infermieri che identificanoun “colpevole”, alla domanda su “se si èonesti con i colleghi”, il 15.6% risponde“mai”; il 27.3% “raramente”; il 33.8%“spesso” il 22.1% “sempre”. L’1.3% nonrisponde.Dunque, si rileva che il 55.9% ( 33.8% +22.1%) dei professionisti sanitari instauraun rapporto basato sulla trasparenza e lalealtà con i colleghi. (Tabella 10)L’analisi effettuata per fasce d’etàanagrafica mostra una maggiore tendenzaad essere onesti e sinceri con i colleghinegli operatori con età meno elevata(41.5%) rispetto agli operatori più anziani(16.7%); p

“raramente”; l’8% “mai”. Il 2% nonrisponde.Mentre chi appartiene alla classe dai 21 ai40 anni di servizio ha risposto per il 37.0%“sempre”, per l’11.1% “spesso”; per il22.2% “raramente”; per il 29.6% “mai”.Dall’analisi dei dati emerge che nel 60%dei casi chi ha meno anni di servizio sirivela più sincero verso i colleghi rispettoal 48.1% di chi ha più anni di servizio;p

Tabella 12. Nel presidio ospedaliero di Colleferro si lavora in un’atmosfera di sospetto?Tabella 13. Nel presidio ospedaliero dove lavora, si fa formazione per cercarele evidenze scientifiche?Tabella 14. Nel presidio ospedaliero dove lavora si festeggiano i successi?sarà difficile cambiare la situazione.Appare, dunque, necessaria unaradicale evoluzione culturale delconcetto stesso di errore, e per farlo,il primo passo è l’accettazione stessadell’errore come inevitabile.Quest’obiettivo si può raggiungereseguendo due strade: l’addestramento ela competenza professionale, visto chenon ci si può limitare alla rimozione opunizione del responsabile, abbandonandol’atteggiamento dominante e di“colpevolizzazione” del singolo individuo.Bisogna rendere l’errore occasionedi miglioramento attraverso larevisione dei processi che hanno contribuitoa determinarlo.Nonostante l’approccio all’errore siadiverso a seconda delle Uo, gli infermieriaffermano che, nella maggior parte deicasi, quando si identifica un rischio vieneeffettuata una correzione per evitare chepossa generarsi un incidente.I rischi, però, raramente vengono esaminatiin modo sistematico, soprattutto dachi è più giovane e dagli uomini: operatoriche, al contrario dovrebbero esserepiù informati sui processi di gestione delrischio clinico, sui sistemi di segnalazionespontanea degli errori, etc.La scarsa conoscenza di tali argomenti ele contraddizioni sono evidenziate dalfatto che circa la metà del personaleinfermieristico afferma che “quasisempre” si raccolgono informazioni sulrischio clinico e circa l’altra metà affermal’opposto.Inoltre, raramente il personale infermieristicoutilizza un sistema di “error reporting”per prevenire e ridurre gli errori.L’attivazione di attività di formazionemirate alla riduzione degli errori e allagestione del rischio clinico può portareindubbi vantaggi, poiché queste consentirebberodi aumentare la sicurezza delpaziente e l’efficienza e la qualità delsistema ospedaliero.Questo a fronte del fatto che gli operatorisanitari dichiarano di avere un buonrapporto con i colleghi e di essere onestie sinceri fra loro, soprattutto i più giovanie con meno anni di servizio; escludendol’idea di lavorare in un’atmosfera disospetto.Poco più della metà degli infermieriafferma che si ha la formazione percercare le evidenze scientifiche: soloattraverso una formazione adeguata sipuò raggiungere una competenza clinica.La competence (ciò che un sanitario chericopre un certo ruolo deve necessariamentesaper fare, sia dal punto di vistatecnico-professionale che organizzativogestionale)è una delle nuove e arduefrontiere delle società scientifiche.Il termine “competence” deriva dallinguaggio della qualità: con esso siintende la definizione, chiara ed esplicita,delle “competenze attese” da chioccupa un determinato posto in unaorganizzazione (sanitaria o non).Più chiaramente: l’elenco di cosa devesaper fare (e cosa ci si aspetta che sappiafare), sia dal punto di vista professionaleche gestionale, chi occupa una dataposizione funzionale.Inoltre, quando si scopre qualcosa dinuovo che può far migliorare l’assistenza,raramente viene preso in considerazione:da qui emerge che, attualmente, il personaleinfermieristico presenta ancora unamentalità chiusa nell’applicare nellapratica le nuove scoperte in ambitosanitario.Dall’indagine conoscitiva si rileva chenel presidio ospedaliero di Colleferro siha una buona percentuale di infermieriche intendono l’errore ancora come“colpa” e non come occasione di conoscenzaal fine di garantire un’efficace29

Il questionario somministrato agli operatori nel progettoprevenzione di quelli possibili.Eppure, tale evoluzione consentirebbeall’errore di essere “valorizzato”: riconosciuto,comunicato, condiviso, analizzatonel contesto in cui si è verificato.E, ovviamente utilissima sarebbe un’evoluzionelegislativa auspicata dallo stessoministero della Salute, abbandonandol’attuale atteggiamento punitivo neiconfronti dell’errore, alla stregua diquanto, negli ultimi anni, si è legiferato inAustralia, Danimarca e Stati Uniti.Infatti: “l’atteggiamento punitivo ostacolala segnalazione degli eventi avversie dei quasi-errori impedendone, di fatto,la segnalazione ‘libera da rimprovero’”, inassenza di una politica coerente all’internodell’organizzazione per la gestioneconfidenziale dei dati.Per questo motivo, la legislazione vigenteva urgentemente aggiornata, sul modellodi quanto fatto da altri governi esteri chevietano di utilizzare i dati delle segnalazionisugli eventi avversi e dei quasierroria scopi giudiziari, “a salvaguardiadel principio generale del segreto professionale”.Sulla scia di quanto già fanno, da diversianni, Paesi come gli Stati Uniti e gli statidel Nord Europa, anche in Italia, in ambitosanitario, stanno nascendo iniziative volontariebasate sullo slogan: “impariamodall’errore”, il cui obiettivo finale è quellodi portare la percentuale di errore allo0.1%.Sarebbe necessario cercare anche deisistemi informativi per raccogliere,analizzare e diffondere i dati sugli eventiavversi più importanti e significativi, masoprattutto, cercare di imparare dalleinformazioni raccolte, specie dai mancatiincidenti e azioni insicure che rappresentanouna grande occasione di apprendimentosenza dover attendere l’eventoavverso vero e proprio.Infatti, attraverso l’approccio sistemicosi è visto che l’errore non è dovuto soloalla negligenza o disattenzione di unsingolo individuo, come si pensava inpassato, ma è generato da una serie dielementi tecnici, umani, organizzativi,etc.Si passa così da una visione dell’errorecome causa del fallimento del sistema,alla visione dell’errore generato dallacomplessità del sistema stesso.E come afferma il grande filosofo KarlPopper, nel suo libro “Il mondo di Parmenide”,tra i principi fondamentali per unanuova etica c’è “l’imparare dagli erroriche si compiono al fine di evitare dicompiere più errori del necessario...Nascondere gli errori è il più gravedei peccati intellettuali”.Sarebbe interessante, qualora venisseritenuto possibile, confrontarsi su questotema con altre esperienze attraverso leriviste di settore e/o per mezzo di unacorrispondenza elettronica, creandopossibilmente una rete di interscambiche aiuti tutti gli operatori a relazionarsicon l’errore.AUTORE:Stella Del Ferraro, Cps infermiere. OspedaleCardinal Massaia, Asl Asti, Soc Pediatria.BIBLIOGRAFIAMinistero della Salute, Glossario per la sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico. 2006.Ministero della Salute, Risk management in Sanità: il problema degli errori. Commissione tecnica sul rischio clinico. 2004.Società italiana per la qualità dell’assistenza sanitaria (Siquas-vrg). VIII raccomandazione sulla gestione del rischio clinico per la sicurezza deipazienti. Congresso di BariNovaco F, Damen V, La gestione del rischio clinico. Torino. Centro Scientifico Editore, 2004.Fain J. A, La ricerca infermieristica, leggerla, comprenderla e applicarla. Mc Graw-Hill. 2004.Laziosanità-Agenzia di sanità pubblica. Introduzione alla gestione del rischio in cardiologia. Ospedale Cto-A.Alesini. 2007.Sito della regione Toscana:www.rischio.clinico@regione.toscana.it30

Interventi chirurgicidei distretti testa collo:focus assistenziale in Orldi Claudio CarolaIABSTRACTIn questo articolo, relativo alla chirurgiatesta-collo, si vuole mettere in evidenzail ruolo dell’infermiere nella gestioneolistica del ricoverato affetto da CA delcavo orale.Nello specifico, si vuole evidenziarel’elevata complessità assistenziale delpost-operatorio, le principali criticitàgestionali, la presenza del care-giver einfine, ma non per importanza, il rapportodi auto-aiuto che si crea tra ricoverati ele famiglie.INTRODUZIONELa chirurgia oncologica in otorinolaringoiatriacomprende, talora, interventiampiamente demolitivi nei distrettitesta-collo (cavo orale, orofaringe,laringe, e ipofaringe) che prevedono unaparte ricostruttiva e un’adeguataassistenza multidisciplinare fin dall’immediatopost operatorio per il ripristinodella respirazione, della deglutizione edella fonazione.CANCRO DEL CAVO ORALE 1La patologia neoplastica del cavo oralerappresenta, in Italia, il 4% di tutte leneoplasie nell’uomo e il 2% nella donna.La sua incidenza è andata significativamenteaumentando negli ultimi decennie, se la mortalità è meno significativa,probabilmente, è merito di una maggioreefficacia dei trattamenti e, seppur modesta,della diagnosi sempre piùprecoce.Buona parte dei carcinomi del cavo oraleinsorge su manifestazioni già note comestati precancerosi (leucoplachie, eritroplasia,fibrosi sottomucosa). Approssimativamentetale quota può esserestimata fra il 15 ed il 40%.La degenerazione può avvenire anchedopo molti anni (15-30) ed è tanto piùprobabile quanto minore è l’età dicomparsa.Oltre ad alcolismo, tabagismo e precancerosi,altri fattori eziopatogenetici sonostati identificati come:• microtraumi da malformazioni dentarie(rari in assoluto, predominanti insoggetti più giovani);• da dentature malconce e da protesialterate o non ribassate (frequenti insoggetti anziani).In buona parte dei casi, un meccanismopatogenetico specifico non può essereidentificato.La presenza di una neoplasia del cavoorale è in genere avvertita dal pazientein fase relativamente precoce, per algie,bruciori, senso di corpo estraneo, sanguinamento.Per l’esperto, la diagnosi è possibile(palpazione) nel 90% dei casi e l’esameistologico su biopsia è risolutivo nel 98%dei casi.DiagnosiÈ basata sull’esame clinico ispettivo epalpatorio. Inoltre, sono indicati esami31

strumentali come:1. ortopanoramica;2. Tac, eventuale RMLa diagnosi di natura va formulata conbiopsia diagnostica.Una volta definita la natura neoplasticamaligna, la stadiazione deve esserecompletata con:• esame radiografico del torace;• ecocolordoppler Tsa;• visita angiologia;• visita chirurgo plastico.Terapia chirurgica 2Occorre distinguere fra pazienti operabilie inoperabili.La chirurgia è il trattamento di scelta,poiché è quello che, indiscutibilmente,garantisce le maggiori probabilità dicura.L’approccio chirurgico richiede, di regola,vie combinate e un tempo ricostruttivocon opportuni lembi deve essere quasisempre previsto.È ragionevole proporre un trattamentoradiante post-operatorio.Nei pazienti inoperabili, il trattamentochemioradioterapico associato (sincronoo alternato) è ritenuto da molti ilmigliore, quando le condizioni delpaziente lo consentono.CANCRO DELL’OROFARINGE 3In fase precoce il sintomo più frequenteriferito dai pazienti è costituito da unvago mal di gola. Inoltre, è possibile cheil paziente descriva un senso di corpoestraneo in gola che determina difficoltàalla deglutizione.Il dolore può essere anche riferitoall’orecchio, quasi sempre unilateralmente(otalgia riflessa).Il trisma è, in genere, un sintomo tardivodovuto alla infiltrazione dei muscolipterigoidei. Anche il tono nasale dellavoce, l’alito fetido (per ulcerazione enecrosi) e la fissità della lingua sonosintomi tardivi.Un ingrossamento dei linfonodi è moltofrequente nei carcinomi della regionetonsillare e della base lingua e puòspesso costituire il sintomo di esordiodella malattia.DiagnosiÈ basata sull’esame clinico ispettivo epalpatorio, sono indicati inoltre esamistrumentali come Tac o RM, mentre ladiagnosi di natura va formulata conbiopsia diagnostica.Le terapie di scelta sono rappresentateda: chirurgia e radioterapia (da sole ocombinate) e dalla chemioterapia, utilizzatasempre in combinazione con leprecedenti, in varie sequenze.I rapporti con strutture ossee contiguecomportano la necessità di sacrificarein parte (o per intero) formazioni osseeadiacenti alla neoplasia, quali la mandibola,il bordo alveolare superiore, ilpalato duro.È possibile un ampio arco di opzioni fradifferenti procedimenti di ricostruzioneche richiedono un approccio multidisciplinare.Descrizione del percorso clinicoassistenziale:caso clinico 4I pazienti con carcinoma del cavo oraleorofaringe,pervengono alla nostra osservazioneattraverso:1. l’ambulatorio del medico di medicinagenerale, dallo specialista liberoprofessionale;2. il pronto soccorso, in genere, per ilsopraggiungere di complicazioni qualiil sanguinamento della neoplasia, ladisfagia, il peggioramento di unasintomatologia algica preesistenteche giustificano la visita urgente.La prima tappa del percorso seguito dalpaziente prevede: la documentazionedella diagnosi della neoplasia e dellasua stadiazione che vengono effettuatetramite l’esame clinico e una serie diesami strumentali (endoscopia delleprime vie aerodigestive, Tac testa ecollo, RX torace) che hanno lo scopoanche di escludere la presenza di neoplasiesincrone delle vie aerodigestive.Essenziale è l’esecuzione di un prelievobioptico per avere una conferma istologicadella natura carcinomatosa dellalesione.Nei casi più frequenti, in cui l’accesso inospedale venga effettuato in regimeprogrammato, il paziente seguirà l’iterdella preparazione all’intervento chirurgicoeseguendo tutti gli esami previstiper ottenere una corretta stadiazionedella malattia e il giudizio anestesiologicodi operabilità (pertanto ancheinerente a patologie concomitanti: spirometria,visita cardiologia,ecocolordopplertsa, visita angiologia, visita delchirurgo plasitico, ecc).Una volta valutata l’operabilità, il pazienteviene informato sul tipo di intervento a cuiverrà sottoposto e le possibili complicanze,su quale sarà l’iter per il recuperodelle funzioni vocali e deglutitorie.Al paziente vengono prospettate tutte lepossibili alternative terapeutiche nonchirurgiche (quali radio e chemioterapia),se indicate, e le eventuali conseguenzedella sua scelta.Il colloquio viene formalizzato attraversoil documento del “consenso informato” 5dopo aver accertato la comprensionedelle informazioni ricevute.Ricovero e preparazione 6Il paziente B.P, di anni 70 circa, sesso M,giunge in reparto proveniente dal Dea,dopo visita dello specialista, per l’accoglimentoche comprende:• l’identificazione e la presa in caricodel paziente da parte dell’infermiere,• l’assegnazione del posto letto condescrizione dei servizi,• la rilevazione dei parametri vitali;• la visita medica.In questa fase, viene pure effettuatol’iter burocratico; la compilazione dellacartella clinica è stata effettuata precedentementein fase di preparazioneall’intervento; alla visita specialistica ilpaziente riferisce da circa tre mesil’insorgenza di odinofagia, associata adisturbi minori, trattati con terapia dalmedico curante senza alcun riscontropositivo.In fase di accertamenti vengono richiesteulteriori indagini complementari quali:• TC total body con Mdc;• Pfr, Ega;• Ecocoldoppler Tsa;• videat Cardiologico e Ecg-Holter;• visita internistica, psichiatrica, terapiaantalgica.Nei pazienti ove sia presente una patologianon correlata alla diagnosi di tumoreche necessita di trattamento farmacologicosi procede alla somministrazionedei farmaci, tenendo conto delleeventuali variazioni terapeuticheprescritte dal-l’anestesista nel periodopre-operatorio.Alla sera viene somministrata un’eventualeterapia ansiolitica prescritta dall’anestesista.Il paziente viene mantenuto a digiuno32

pre-operatorio dalla mezzanotte.Alle ore 7 del giorno dell’interventochirurgico si procede:• alla tricotomia, se necessaria (esclusivamentecon clipper 7 );• alla doccia con soluzione antisettica 8• al controllo dei parametri vitali;• eventuale ulteriore monitoraggiorichiesto (ad esempio, esami ematochimiciurgenti);• alla somministrazione della profilassiantibiotica e alla pre-medicazione.Ove richiesto dall’anestesista, si esegueanche la profilassi antitrombotica coneparine a basso peso molecolare e ilposizionamento delle calze elastiche 9 .Alle ore 8 il paziente, dopo avernecontrollato l’identità e la sede dellaprocedura chirurgica a cui deve esseresottoposto, viene trasportato in salaoperatoria dal personale di reparto, doveviene preso in carico dall’equipe infermieristicadel complesso operatorio edall’equipe anestesiologica per prepararloall’intervento.In caso di paziente critico, il risveglio e ilmonitoraggio post-operatorio verràeseguito in Terapia Intensiva/Sub-Intensiva(il paziente è stato sottoposto a unintervento composito demolitivo ericostruttivo, in termini più specifici:Emiglossectomia, tonsillectomia mediantevia trans-mandibolare conservativacon relativo svuotamento laterocervicalee ricostruzione mediante lembo microvascolareanterolaterale di coscia).Una volta che il ricoverato è rientrato inreparto, dopo un periodo di transito dicirca 24/48 ore presso la Terapia Intensivao Sub-Intensiva, vengono ricontrollatii parametri vitali, il funzionamento dieventuali drenaggi, la funzionalità dellacannula tracheotomia, l’infusione dimiscele polielettrolitiche mediante Picc 10e, se necessario (in base alle patologieconcomitanti, l’età del paziente edeventuali problemi insorti durante l’interventoo le procedure anestesiologiche),si eseguono Ecg di controllo e controllidei parametri emato-chimici.Di routine, viene somministrata ancheuna terapia antidolorifica mediantepompa elastomerica 11 da parte delmedico anestesista prima di uscire dallasala operatoria.Il paziente è portatore di sondino nasogastrico(posizionato durante l’interventochirurgico) per permettere l’alimentazionee l’assunzione di eventuale terapianel periodo post-operatorio 12 .Il paziente viene medicato 13 regolarmentee si controlla che non vi sial’insorgenza di complicazioni locali insede di intervento e di caratteregenerale.Vengono stabilite con la dietista lemodalità di alimentazione e le necessitàcaloriche del paziente: se non vi sonocomplicanze e il decorso è regolare, l’alimentazioneper os può essere iniziatanormalmente in 10/12 giornata.Inizialmente, l’infermiere seguirà ilpaziente durante l’assunzione dei cibiche verranno introdotti a poco a poco e,in tale attività, sarà coadiuvato dalladietista che sceglierà il tipo di alimentipiù indicati per il paziente in base allesue necessità.Una volta ripresa l’autonomia nell’alimentazionee assicurata la pervietà dellevie aeree vengono rimossi la cannulatracheale e il sondino naso-gastrico.Nel caso di comparsa di complicanzelocali e di difficoltà alla ripresa dell’alimentazioneper os si valuta l’eventualeindicazione a mantenere in sede lacannula tracheale e il sondino nasogastrico(quest’ultimo può essere sostituitocon una Peg 14 se si prevedono tempilunghi per la ripresa dell’alimentazione).Il ricoverato lascia il reparto di degenzain 35 giornata, con il foglio di dimissione,e con l’invito da parte del personale medicoa presentarsi ai successivi controllisecondo le indicazioni.Alla luce di questo caso clinico possonoessere messe in evidenza alcune criticitàproprie del profilo di appartenenza edella sfera umana:• gestione del decorso post-operatorio;• controllo e gestione del sito chirurgico;• riabilitazione post-chirurgica;• rapporti con il caregiver;• risvolti psicologici;• follow-up.RiabilitazioneLa riabilitazione costituisce un’importantetappa del piano di trattamento evarierà in relazione alle diverse esigenzedel paziente e alla misura in cui la malattiane ha alterato le normali attività.L’equipe sanitaria si impegnerà sempre afondo per aiutare il paziente a riprendereuna vita normale il più velocementepossibile.La riabilitazione potrà comprenderel’intervento di un dietista, di un chirurgo,o di un logopedista, nonché l’applicazionedi una protesi dentale o altriservizi.Alcuni pazienti potranno necessitare diun intervento di chirurgia plastica ricostruttivaper ricostruire le ossa o itessuti della bocca: se non fosse possibileun simile intervento, un odontoprotesistapotrà preparare una strutturaartificiale dentale e/o facciale (protesi) dicui i pazienti dovranno apprendere l’uso.L’intervento di un logopedista, in genere,33

viene richiesto il più presto possibile seun paziente mostra difficoltà a parlare oa esprimersi dopo il trattamento.Spesso, dietro indicazione del medicocurante, lo specialista effettua una visitaper pianificare la terapia e insegnare alpaziente esercizi specifici che egli potràcontinuare, dopo il ritorno a casa, da solo.Risvolti psicologiciL’aspetto psicologico del pazienteoncologico è prioritario per poter affrontarele cure e i disagi derivati dallamalattia stessa.Molteplici sono le situazioni con le qualiil paziente in primis (ma anche i familiari,gli amici, i medici e tutto il personaleinfermieristico) devono confrontarsi.La diagnosi della malattia e gli effetticollaterali delle cure possono indurreuno stato di depressione: la preoccupazioneper le modifiche del proprioaspetto fisico, la difficoltà di comunicazionee i disagi relativi alle terapie sonoumane e comprensibili.Pertanto, è necessario condividere leproprie paure con il personale sanitario,visto che la loro conoscenza della malattiae delle tossicità può portare a risolvere,almeno in parte, alcuni dei disagi.A volte, l’intervento dell’assistentesocia-le e dello psicologo, del riabilitatore,o anche del cappellano, possonoessere di grande aiuto per superare idisagi causati dalla malattia e dalle curead essa con-nesse.Nel caso in cui questi supporti non sianosufficienti, si può pensare di avviare unaterapia antidepressiva farmacologica daassociare alle terapie già in atto 15 .Follow-upRegolari visite di follow-up sono moltoimportanti per chiunque sia stato sottopostoa trattamento per cancro del cavoorale.Il medico esaminerà attentamente ilpaziente per verificare l’andamento delprocesso di guarigione e individuareeventuali segni di recidiva.I pazienti che accusano secchezza dellefauci come effetto collaterale dellaradioterapia dovranno sottoporsi a visitaodontoiatrica tre volte l’anno.Sarà opportuno consultare un dietistase la perdita di peso o la difficoltà adalimentarsi continuano a costituire unserio problema.La maggior parte dei medici consigliafortemente ai propri pazienti colpiti datumori del cavo orale di smettere l’uso ditabacco e di bevande alcoliche perridurre il rischio di sviluppare una nuovaneoplasia.Una volta dimesso, il paziente oncologicoverrà seguito ambulatorialmente aintervalli regolari (mensili per il primoanno e poi a intervalli più lunghi), percontrollare l’eventuale insorgenza direcidive loco-regionali o di secondi T che,in questi pazienti, sono più frequenti chenon nella popolazione generale.Oltre all’esame clinico, vanno periodicamenteeseguiti esami strumentali comeecografie ed esami radiologici (Rx toracee Tac) per evidenziare e trattare precocementerecidive o nuovi tumori.Il sostegnoConvivere con una grave malattia non èfacile.I pazienti neoplastici e i loro cari si troverannodi fronte a numerosi problemi esfide, che saranno più semplici da risolveredisponendo di informazioni utili e diservizi di sostegno.Le persone che convivono con il cancropotranno nutrire preoccupazioni riguardoalla possibilità di continuare a lavorare,occuparsi della famiglia o svolgere unanormale vita sociale.È, inoltre, molto diffusa la paura diesami, terapie, ricoveri in ospedale.I medici, il personale infermieristico ealtri membri dell’equipe di assistenzadovranno rassicurare il paziente risolvendotutti i suoi dubbi sul trattamento,la ripresa del lavoro e la possibilità disvolgere le normali attività quotidiane.Per chi desidera parlare dei propri sentimentie confidare le proprie ansie, uncolloquio con un infermiere/a, uno psicologo,un assistente sociale, o un religiosopotrà essere di aiuto.Gli amici e i parenti del malato (in particolare,quelli che a loro volta sono statiaffetti da cancro), potranno dare unnotevole contributo.Inoltre, molti pazienti sentono la necessitàdi parlare con altre persone chestanno vivendo la stessa esperienza espesso si riuniscono in gruppi di autoaiuto,all’interno dei quali possono condividerele informazioni apprese su comeaffrontare il cancro e sugli effetti deltrattamento.Tuttavia, è importante ricordare che ognipersona è un caso a sé: trattamenti emetodi terapeutici che funzionano perun paziente possono rivelarsi nonefficaci per un altro, persino se affettidalla stessa forma di tumore.Quindi, sarà sempre giusto discutere conun medico sui consigli forniti da amici eparenti.CONCLUSIONICome si è potuto evincere da quest’esperienzaclinica, la professionalità, le cureNOTE1A.Quaranta, F.Fiorella, Manuale di Otorinolaringoiatria, Ed. Mc-Graw-Hill2Watson JC, Ridge JA. Surgical management of local and regional recurrent headand neck squamous cell carcinoma. Current Opinion in Oncology 1998; 10:207-212.3A.Quaranta, F.Fiorella, Manuale di Otorinolaringoiatria, Ed. Mc-Graw-Hill4Di Anne Griffin Perry, Patricia A. Potter, Assistenza infermieristica clinica. Tecnicae procedure, sesta edizione, Elsevier Masson s.r.l., Aprile 2008, (Bologna);5Argomento di Acta,Volume 2, Numero IV, Dicembre 20086Wicker P, O’Neill J. Assistenza infermieristica perioperatoria. McGraw-Hill; giu2007:p 53-100.7Association of Operating Room Nurses,”Recommende for skin preparation ofpatients”. Aorn Journal 2002; 75(1): 184-7.8Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of surgicalsite infection. Inf Control Hosp Epidemiol 1999; 20 (4):247-2789Rushman GB, Davies NJH, Cashman JN. Lee’s synopsis of anesthesia Preoperativeassessment and premedication. Butterworth Heinemann (Eds), 12th Edition,1999: 3-1810Il PICC (peripherally inserted central catheter) è un catetere venoso centraleinserito perifericamente all’altezza del braccio (v.basilica) con l’aiuto diecoguida.11Management of Cancer Pain. Clinical Practice Guideline. U.S. Department ofHuman Services. Public Healt Service. Agency for Healt Care Policy and ResearchMarch 1994, Pag. 42-4312Kozier B, Erb G, Barman A, Nursing clinico. Tecniche e procedure. Napoli: Edises;200613SNLG – Sistema Nazionale Linee Guida. Antibioticoprofilassi perioperatorianell’adulto. Doc 17; Sett 2008 CEVEAS Centro per la valutazione dell’efficienzaSanitaria Ministero della Salute e delle Politiche Sociali ISS Istituto Superioredi Sanità14La Gastrostomia Endoscopica Percutanea, detta anche PEG, è una tecnica checonsente la nutrizione enterale.15C.Carola” Aspetti psicologici del laringectomizzato. Atti del convegno”AIOSO-Roncadelle,(BS). 200534

mediche, la collaborazione, la presenzadei famigliari hanno permesso, in tempipiù o meno lunghi, il recupero di unpaziente in condizioni iniziali non certobrillanti.Ciò sempre più a dimostrazione del fattoche la collaborazione tra i vari professionisti,il lavoro di gruppo porta a interagirein modo tale da garantire all’assistito unrecupero funzionale soddisfacente.In questo contesto, si è cercato di evidenziare,oltre l’aspetto tecnico-professionale,la considerazione della dimensioneumana: punto di forza per la buona riuscitadi tutte le prestazioni assistenziali.In particolar modo, la presenza di unfamigliare o di un amico, può far sì chel’individuo prenda coscienza del momentoavverso e, insieme alla presenza diquesti punti fissi, possa tornare a unacondizione di normalità a volte anchelontana.AUTORE:Claudio Carola, Uoc Otorinolaringoiatria,Azienda ospedaliera San Giovanni Addolorata,Roma.BIBLIOGRAFIATroke C, Evidence based guidelines for nursing a patient with a tracheostomy. Poole Hospital NHS Trust. May 2002.Griffin Perry A, Potter P.A, Assistenza infermieristica clinica. Tecnica e procedure. Elsevier Masson, Bologna. 2008, VI ed.Colombo E, Le tracheotomie. Quaderni monografici di aggiornamento Aooi. TorGraf Milano. 2000.Ent, Clinical practice group and Outreach team. Guidelines for care of patients with a tracheostomy. Royal Free Hampstead Nhs Trust, 2002.Pallestrini E, Dato M. T, Otorinolaringoiatria e stomatologia. Sorbona, Milano, 1991.De Vincentiis I, Otorinolaringoiatria. Piccin Nuova Libraria, Padova, 1993. IV ed.Kozier B, Erb G, Barman A, Nursing clinico. Tecniche e procedure. Edises, Napoli. 2006.Lemoine M, Thompson P, St. Jhon R, Toigo M, Cannule per tracheostomia. Guida all’uso domiciliare per adulti. Guida Shiley, Milano, 2002.Smith M, Guideline title: tracheostomy. Royal Alexandra Hospital, Head & Neck Directorate. 2003.Sistema nazionale linee-guida, Antibioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto. Doc 17. 2008.IN PILLOLENuova terapia in vista contro l'aritmia cardiacaPer i pazienti affetti da aritmia cardiaca è in arrivo una nuova tecnica non dolorosa di defibrillazione a bassa energia che ristabilisce la regolareattività elettrica del cuore.Un team composto da ricercatori provenienti da Stati Uniti, Francia e Germania si è occupato della riduzione dell’energia necessaria per ladefibrillazione, trattamento adoperato per curare i pazienti affetti da aritmia cardiaca.La nuova tecnica messa a punto dal team internazionale si chiama Leap (Low-Energy Anti-fibrillation Pacing) e crea cinque deboli segnalinel cuore sfruttando un catetere cardiaco: un paio di secondi dopo l’impulso, il ritmo cardiaco ricomincia a essere regolare.In questo modo, si eviterebbe l’impiego della defibrillazione tradizionale, tecnica dolorosa e nociva per i tessuti circostanti al cuore.Il progetto “Eutrigtreat” è stato finanziato dall’Unione Europea.35

La metafisica del doloredi Marco Di Muzio, Maria Santaniello, Domenico BarbatoIl dolore pone le sue radici nella notte deitempi.Da sempre è stato oggetto d’interesse peril genere umano, suscitando timore e superstizionenell’antichità, studio e analisi neitempi successivi.Ricerche accurate effettuate nei secolisull’argomento hanno consentito solo oggidi poterlo comprendere e controllare nelmigliore dei modi (Minuzzo, 2004).Per anni, la difficoltà maggiore è stataquella di voler descrivere, in poche parole,una condizione che aveva risvolti psicologici,fisiopatologici, emotivi ed affettivi.C'è una disciplina che studia l'essere inquanto essere e le proprietà che gli sonoinerenti per la sua stessa natura e non siidentifica con nessuna delle cosiddettescienze particolari, giacché nessuna dellealtre ha come suo oggetto d'indagineuniversale l'essere in quanto essere.Ciascuna di esse, infatti, ritaglia per proprioconto una qualche parte dell'essere e nestudia gli attributi, come fanno, ad esempio,le scienze matematiche (Aristotele, “LaMetafisica”-IV libro).Solo la metafisica può farlo, visto che sitratta di una branca della Filosofia.La maggior parte di coloro che per primifilosofarono, pensarono che principi di tuttele cose fossero solo quelli materiali. Non acaso, essi affermano che ciò di cui tutti gliesseri sono costituiti (ciò da cui derivanooriginariamente e in cui si risolvono daultimo) è elemento ed è principio degliesseri, in quanto è una realtà che permaneidentica pur nel trasmutarsi delle sueaffezioni.E, per questa ragione, essi credevano chenulla si generi e nulla si distrugga, dalmomento che una tale realtà si conservasempre. Questo è l’oggetto della metafisica,il cui termine deriva dal greco metàphysikàe identifica tutte le cose che sonooltre (metà) la comune sensibilità fisica eoltre la natura (physis). La metafisicaquindi, esamina le cose al di là dellamateria e dell’energia.Essa fa pure riferimento a quel ramo dellafilosofia, la scienza del sapere, dell'esseree dell'esistenza che cerca di spiegare lanatura dell'essere.Sin dall'antichità, si è soliti racchiudere ilsenso della metafisica nell'incessantericerca di una risposta alla domanda fondamentale:“perché l'essere piuttosto che ilnulla?”, con la ricerca che verte sull’essere,in quanto conoscenza ed interiorità,scaturita dalla sofferenza e dal dolore.Il dolore colpisce l’uomo in qualunque deisuoi elementi costitutivi, coinvolgendo laglobalità della persona. È il concetto difragilità e viene percepito dall’uomo comeuna propria inadeguatezza, alterando l’integritàdella persona: a livello corporeo edelle capacità, indicando una diminuzionedell’efficienza fisica; a livello della psiche,nella percezione della propria fragilità edebolezza e nella paura della dipendenzaaltrui; nella dimensione sociale, inducendola persona a ritirarsi dalle relazioni e avivere in solitudine (Cozzi, 2006).Ed è qui che la scienza infermieristica interviene,applicando l’insegnamento metafisicodel volgere l’attenzione a ciò che esuladalla materialità espressa da un corpo,luogo della nostra identità.Il paziente è il suo corpo, dove per corponon s’intende la sola sostanza materiale,ma anche tutto ciò che in esso è racchiuso,mente e spirito. Il corpo è il fondamentostesso dell’essere.L’approccio al dolore è soggettivo ed èscandito dai tempi e soprattutto dallecredenze religiose.Nello svolgersi delle epoche, il dolore haassunto molte forme, ma ciò che restaimmutato è lo spessore della metafisica,come contatto e visione interiore dell’essere.Si è passati dal dolore-sofferenza comeespiazione ed ascesi, al dolore fisico comevissuto e conseguenza di malanni fisici epsichici.L’importanza che detiene la metafisica,oggi, in campo infermieristico, è quella direndere inscindibile la dicotomia tra lafisicità e l’interiorità dell’uomo, da cuiscaturisce la visione olistica.L’essere nel suo insieme, nella sua espressione,nella sua forma, nei suoi bisogni,nei suoi desideri, l’essere è al centrodella nostra attenzione.Il dolore fisico può servire da paradigma pertutte le sofferenze umane: esso rivendicaad alta voce un senso e, in un certo qualmodo, si può dire che esiste solo se sicirconda di un senso, nel bene e nel male.Il dolore non deriva solo da stimoli periferici,ma anche dall’esperienza dell’anima.L’esperienza del dolore trasforma ilrapporto col proprio corpo (Motta): ilcorpo sano sente il mondo, il corpomalato sente il corpo.E quindi, il corpo diventa una barriera tra ilproprio desiderio, l'universo delle possibilitàe la realizzabilità delle medesime.Una delle difficoltà più grandi riscontrabilinell’analisi del dolore è ritenerlo un’esperienzaoggettiva. Difatti, intensità e duratadella percezione dolorosa non dipendonosoltanto dall’entità dello stimolo nocivo,dalla sede dolorante e dalla condizionefisica generale, ma anche dallo statoemotivo e psichico del soggetto.La componente psicologica riveste unruolo estremamente importante nellapercezione del dolore, ed è anche suquesta sfera che la figura infermieristicadeve intervenire con sensibilitàe professionalità.Le prestazioni infermieristiche erogatedevono rispondere al bisogno dellapersona, dove il presupposto essenziale èprestare ascolto al “linguaggio frammentariodel dolore”, renderlo comprensibile edinterpretarlo per poterlo identificare.Il colloquio è un mezzo per aiutare lapersona ad esprimere i propri sentimenti edentrare in contatto con le proprie emozioni,far sentire che c’è chi con lui le condivide.Ma è importante anche l’attenta osservazionecomportamentale del paziente:l’atteggiamento posturale, l’attività36

BIBLIOGRAFIAmotoria, l’espressione facciale che contribuisconoalla trasmissione delle emozioni.Quindi, la comunicazione è fondamentaleper erogare il miglior servizio, e, in strettasinergia all’osservazione, è un validoparametro per l’applicazione della giustametodica ad uno specifico dolore.La comunicazione, oltre a farci appropriaredelle difficoltà dei pazienti, serve anche afornire agli stessi ed alle loro famiglie informazioniprecise in merito al dolore, allavalutazione, all’impiego di farmaci e di altrimetodi di sollievo.Lo strumento della comunicazione apreanche la via principale per instaurare unarelazione d’aiuto col paziente sofferente.Essa è una relazione duale che mira consapevolmentea fornire alla persona un gradodi sostegno e uno di stimolo, che si fondasull’ascolto, il rispetto reciproco e l’empatia.La relazione d’aiuto è quel rapportounico che si instaura tra infermiere epaziente, è basato su quell’atteggiamentodi empatia che ogni operatore sanitariodev’essere in grado di avere nei confrontidell’assistito e l’importanza dell’empatiasta nel suo considerare appieno la sofferenzadell’altro, il potersi immedesimarenel dolore altrui anche senza poterloprovare in prima persona (Di Giacomo,2006).Per interpretare lo stato doloroso bisognaentrare nei panni dell’altro e non soffermarsialla soglia dell’apparenza fisica,bisogna, però, trascendere la fisicità evagliare ogni frammento costitutivo dellapersona; bisogna prendere atto che l’uomonon è solo un essere biologico e razionale,ma è fatto di un’interiorità che si esplicaanche nelle forme dolorose, perché perfinol’anima soffre.È questo l’aspetto di cui si occupa la metafisica,ed è per questo motivo che non vascissa dalle scienze mediche, anzi.Prenderla in considerazione per valutare lostato totale di una persona è l’atto minimorichiesto per la risoluzione di gran partedei problemi, se non totalmente sul pianoscientifico, indubbiamente e completamentesul piano umano (Zanus,1996).L’infermiere è il professionista dellasalute che passa più tempo col“dolore” e può arrivare a conoscernea fondo le sue varie sfaccettature.Il dolore continua a interrogarci, costringendocia collocare in una giusta prospettivai progressi della scienza, e quindi ariflettere sui limiti del nostro agire, su ciòche dipende da noi e ciò che non possiamomodificare senza alterare il giusto rapportocon la realtà.Il dolore è una passione umana indissolubilmentelegata alla dimensione dell’impegnodi ogni agire: per analizzare i confinidel possibile, senza mai capitolare di frontea ciò che sembra impossibile, anche nellalotta contro il dolore si dovrà pagare ilprezzo della sofferenza.L’uomo che soffre non si esaurisce nelle suecomponenti biologiche e psichiche, perché,secondo l’espressione di Pascal: “l’uomooltrepassa infinitamente l’uomo”.AUTORI:Marco Di Muzio, direttore didattico Corso dilaurea magistrale in Scienze Infermieristiche,università La Sapienza, Roma;Maria Santaniello, laureata in Infermieristica eFilosofia, università La Sapienza, Roma;Domenico Barbato, laureato in Infermieristica,università La Sapienza, Roma.Alfieri C. et al, Glossario sulla gestione del dolore post-operatorio. Azienda ospedaliera San Camillo Forlanini. (2008).Aristotele, La Metafisica.Beach P, Management of chronic pain. Clinical Journal of Oncology Nursing, 12 (1), 161-163. 2008Berti E, Ontologia analitica e metafisica classica. Giornale di metafisica, 29, 305-316. 2007.Buytendijk F.J.J, Il dolore. Morcelliana, Brescia. 1957Ceccherelli F, Clinica e trattamento del dolore nell’adulto. In atti del Convegno “Incontri di anestesia e rianimazione”. Padova, 3-4 Marzo; 95-96.200.Craven R. F.& Hirnle C.J, Principi fondamentali dell’assistenza infermieristica. Ambrosiana. 2011.Cozzi D, Il dolore degli altri in Il dolore. Salute e territorio 154; 32-36. 2006.Da Col D, Il dolore nella quotidianità assistenziale. Congresso nazionale Aniarti. 2000D’Agostino F, La cura del dolore: una prospettiva bioetica. In “L’Arco di Giano”, 28. 2001.Di Giacomo P. et al, The nurse and postoperative pain: the perception of pain phenomenon. “Professioni Infermieristiche”, 59(4):233-241. 2006.Ercolani M, Malati di dolore. Bologna, Zanichelli. 1997.Howell D. et al., Assessment and management of pain. Supplement of Nursing best practice guideline. 2007.Le Goff J, Il corpo nel Medioevo. Edizioni Laterza. 1998.Minuzzo S, Nursing del dolore. Carocci Faber. 2004.Motta C. P, Personalizzazione dell’assistenza infermieristica: un inquadramento metodologico; Processo di assistenza infermieristica e dolore.Natoli S, L’esperienza del dolore. Feltrinelli. 2002.Presidenza del Consiglio dei Ministri, Comitato Nazionale per la Bioetica (2001). La terapia del dolore: orientamenti bioetici.Saiani L, Il controllo dei sintomi quando ci sono alterazioni cognitive. Assistenza infermieristica e ricerca, 26 (1), 2–4. 2006.Santosuosso A, Il diritto di non soffrire. Quaderni di cure palliative, vol. 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A Roma il seminario“Personale sanitario per tutti”Mercoledì 16 maggio, presso la sala Enpapi invia Farnese a Roma, si è tenuto il seminario“Personale sanitario per tutti”, per discuteredell’applicazione in Italia del Codice dicondotta sul reclutamento internazionale dipersonale sanitario approvato nel 2010 dall’OrganizzazioneMondiale della Sanità (Oms).La Federazione Ipasvi, tra i promotori dell’iniziativainsieme ad Amref Italia, sarà presente attraverso l’interventodel vicepresidente nazionale, Gennaro Rocco e, neiGruppi di lavoro, di Alessandro Stievano, dell'AssociazioneInfermieristica Transculturale (Ait).L’intervento di Gennaro Rocco ha riguarduato L’impegno delComitato promotore del Manifesto per il rafforzamento delpersonale sanitario.Nell’aprile scorso, infatti, è stato presentato il Manifesto, permonitorare l’applicazione in Italia del Codice dell’Oms.L’Ipasvi è tra i soggetti promotori dell’iniziativa. Sul sitowww.manifestopersonalesanitario.it è possibile scaricareliberamente il Manifesto e la versione integrale del Codice dicondotta sul reclutamento internazionale di personale sanitario,nonché compilare un semplice form diadesione.Oggi, il numero degli infermieri stranieri attiviin Italia è aumentato di quasi 15 volte,arrivando a rappresentare oltre il 10% deltotale.Il Codice dell’Oms vuole evitare che la concorrenzainternazionale in materia di “attrazionedi personale sanitario” si faccia a spese dei Paesi più poveri.L’auspicio è che da un lato l’Italia investa maggiori risorsenella formazione di un numero sufficiente di operatori, dall’altroche siano garantiti i diritti del personale sanitario stranieroattivo in Italia e rafforzati i sistemi sanitari di origine.In Italia, il settore sanitario si confronta con la necessitàcrescente di operatori qualificati visto che la loro scarsità puòcompromettere l’erogazione dei servizi alla popolazione.Ogni anno, andrebbero formati 35mila nuovi professionisti,ma il sistema, così com’è, non è in grado di rispondere autonomamente,soprattutto nel caso degli infermieri (ne mancano71mila).Tiziana Mercurio38

focusAssemblea annualedel Collegio Ipasvi di RomaCollegio Provinciale IPASVI di Roma

focusIL 24 APRILE SI È TENUTA A ROMA L’ASSEMBLEA ANNUALE“La responsabilità e l’orgogliodi rappresentare tutti gli infermieri romani”Con l’approvazioneall’unanimità del Contoconsuntivo e del Bilanciopreventivo l’Assembleadel Collegio di Roma, il 24aprile scorso al CentroCongressi Cavour, haespresso il proprio consensoalla strategie professionalie ai contenuti illustrati nellaRelazione programmatica dalpresidente Gennaro Rocco.“Forti di questa unità, affronteremo dasubito la difficile fase che sta attraversandoil Paese e, in particolare, la sanità laziale,ripartendo da quanto è stato fatto duranteil precedente mandato”, ha com-mentatoRocco al termine dell’incontro.La crisi occupazionale degli infermieri el’ulteriore riduzione degli organici, le difficoltàdei servizi infermieristici, il difficilerapporto con la Regione , sono alcune dellecriticità che abbiamo e continuiamo adaffrontare quotidianamente.Pur in un contesto così fragile e di difficilelettura, il Collegio ha provveduto a rinnovaree a incrementare i servizi offerti agli iscritti,a partire dal nuovo ruolo assunto nella certificazionedei crediti formativi, dopo lariforma del sistema Ecm.Il recente successo elettorale dell’attualegruppo dirigente ha caricato tutti di responsabilitàe di grande orgoglio e la lungacampagna elettorale ci ha consentito diascoltare ancora più da vicino le istanzedegli infermieri di Roma e provincia.Ecco, in sintesi, i punti-chiave dellaRelazione illustrata ai colleghi infermieri.• Lavoreremo per promuovere nuove opportunitàdi occupazione: infermiere difamiglia, ambulatori infermieristici, nuoveforme di esercizio libero professionale,unità di degenza a gestione infermieristica.• Tuteleremo lo status professionale evigileremo sulle condizioni di lavoro:adeguamento degli organici, superamentodella precarietà, del turn over edella mobilità, corretto uso della figuradell’Oss.• Lavoreremo per il riconoscimento delruolo dell’infermiere: sviluppo dellacarriera clinica (l. 43/06), valorizzazionedell’Infermiere coordinatore e dellaDirigenza infermieristica articolata inDipartimenti e Strutture complesse.• Facendo pressione sugli organi politici eistituzionali, continueremo a difendere ladignità dei Professionisti e il loro diritto allavoro e ci batteremo per attivare modelliorganizzativi innovativi.• Contribuiremo allo sviluppo della Disciplinainfermieristica: difesa della Docenzainfermieristica nelle Università, maggiorecollaborazione con le Università e leAssociazioni scientifiche infermieristiche.• Incrementeremo il prestigio dell’Infermieristicaa livello nazionale e internazionaleattraverso le attività del Centro di Eccellenzaper la Cultura e la Ricerca Infermieristica.• Continueremo a garantire a tutti gli iscrittistrumenti gratuiti di aggiornamento eservizi di consulenza professionale,legale,amministrativa e contabile, accesso allebanche dati della letteratura infermieristica,Pec, certificati online ecc.• Svilupperemo ulteriormente la rete di40

focuscomunicazione del Collegio: rete deireferenti nelle strutture pubbliche eprivate, rivista Infermiere Oggi, sito web,Newsletter ecc.• Difenderemo l’immagine e i valori dellaprofessione, sanciti dal nostro Codicedeontologico.Insieme a questi impegni per l’immediatofuturo, l’Assemblea degli iscritti ha avutomodo di apprezzare anche il lavoro svoltonel 2011, attraverso i numerosi dati elaboratidagli ufficio del Collegio di Roma circale attività di formazione, aggiornamento,tenuta dell’Albo, assistenza legale.Dati che riepiloghiamo di seguito,dedicando appositi spazi alle relazioniriguardanti la Biblioteca e l’analisi del Bilancioda parte dei Revisori dei Conti.Il presidente Gennaro Rocco e la professoressa Dyanne AffonsoIl Consiglio direttivoIl Consiglio direttivo si è riunito 16 volte. Per quanto riguardale attività di controllo e i procedimenti disciplinari, nel 2011sono stati esaminati 14 casi per “fatti che possono formareoggetto di procedimento disciplinare” ai sensi dell’art. 39, 1°comma del DPR 221/1950.Di questi: 10 sono stati archiviati (4 nel 2012) e 4 sono tuttorain corso di accertamento.I certificati rilasciati allo sportello, nel 2011, sono stati 3.938.Quelli scaricati attraverso internet (grazie ai servizi gratuiti online disponibili sul portale del Collegio) sono stati 2.474.Per quanto riguarda gli esami per l’accertamento dellaconoscenza della lingua italiana, parlata e scritta, agli infermiericittadini dell’Unione Europea che hanno presentatodomanda di iscrizione all’Albo nel 2011, sono state organizzate10 sessioni, con 106 infermieri esaminati dei quali 98risultati idonei e 8 non idonei.Gli esami per l’accertamento della conoscenza della linguaitaliana, parlata e scritta, e delle specifiche disposizioni cheregolano l'attività professionale in Italia, agli infermieri cittadinistranieri non comunitari in possesso di titolo abilitanteconseguito in un Paese terzo, i quali hanno ottenuto il riconoscimentodel titolo da parte del Ministero della Salute ehanno presentato domanda di iscrizione all’albo nel 2011, sisono svolti in 11 sessioni, con 152 infermieri esaminati deiquali 114 risultati idonei e 38 non idonei.Il Portale del CollegioDi seguito, le statistiche di accesso per l'anno 2011 del sitointernet istituzionale www.ipasvi.roma.it Il totale di accessi epagine visualizzate è di 1.656.487. La provenienza geograficadel traffico, mostra una preponderanza dei seguenti Paesi:Italia, Romania 1.219 e a seguire Usa, Regno Unito, Spagna,Australia e Albania. La pagina più visitata è quella relativa allasezione dei Concorsi, con 478.310 visite. Il tempo medio dipermanenza sul portale è di due minuti e otto secondi.Assistenza legaleL'avvocato che gratuitamente, presso i locali del Collegio inviale Giulio Cesare, presta un prezioso servizio di assistenzalegale agli iscritti, nel 2011 ha gestito 148 interventi legalia sostegno di infermieri.Tra le materie più trattate in ambito legale, spiccano levertenze riguardanti il carico di lavoro, il riconoscimentodelle competenze professionali, la legittimità di misureorganizzative che incidono sul lavoro infermieristico.41

focusCENTRO DI ECCELLENZA PER LA CULTURA E LA RICERCA INFERMIERISTICAWorkshop internazionaleAvanti tutta con i progetti!Il 23 maggio, presso la sedeEnpapi di via AlessandroFarnese a Roma, si è tenutoil secondo workshopinternazionale a curadel Centro di Eccellenzaper la Cultura e la RicercaInfermieristica. Il tema dellagiornata è stato: “I progettiper lo sviluppo della ricercainfermieristica in Italia”.Si è trattato di un momento di altroconfronto e di audit interno, per verificarelo stato dei lavori portati avanti dalCentro da tre anni a questa parte, conparticolare attenzione ai nuovi progettiper il 2012-2013. Un’utile occasione dianalisi e di confronto, alla presenza diinsigni studiosi, autorità accademiche eprofessionali.“In Sanità – ha spiegato nella sua introduzioneil presidente del Collegio Ipasvi diRoma e direttore del Centro, GennaroRocco - innovazione non significa soloprogrammazione, ma anche e soprattuttorealizzazione. Il Centro che abbiamopromosso si misura ogni giorno con lasperimentazione di un sistema rigoroso dicertificazione delle competente deiprofessionisti sanitari, per migliorare leperformance degli operatori e la sicurezzadei pazienti”.È proprio questa scommessa, cosìambiziosa ma così innovativa per ilpanorama italiano, che ha entusiasmatosin da subito la professoressa statunitenseDyanne Affonso, una delle massimericercatrici e innovatrici in campo infermieristicoa livello mondiale. Non a casonominata presidente onorario del Centro echiamata a coordinare i lavori delworkshop romano del 23 maggio. Unascommessa che si può dire già vinta,42

focusanche se tanto resta da fare. Nel suo interventoAffonso ha insistito sull’importanzadi dimostrare come il contributo dellaricerca infermieristica sia decisivo per lasalute degli individui, delle famiglie e dellecomunità, smentendo un vecchio luogocomune che vede solo l’area medicadetentrice di questa prerogativa.“In questi anni l’infermieristica italiana haraggiunto traguardi davvero significativicome il riconoscimento di professioneintellettuale, la docenza nelle università, ladirigenza sanitaria a diversi livelli. Nuoviscenari si prospettano per il futuro: losviluppo della libera professione in tutte lesue forme, il riconoscimento delle competenzespecialistiche sia in ambito clinico,che educativo e organizzativo, il governodei processi di assistenza alla persona sianei setting ospedalieri sia in quelli dicomunità e territoriali”, ha precisato Rocco.La giornata di studio si è sviluppataattorno ai numerosi progetti in corso. Perciascuno, uno o più relatori hanno esternatometodologie, criticità, risultatiraggiunti. Materiale che confluirà nelprossimo Scientific Annual Report.Tutti i progetti del 2012 sono riportatinella tabella presente all’interno delFocus.PROGETTI ANNO 2012POLO 11.12.1 Costruzione di un modello per la valutazione del Core Competence infermieristico nell’esame di abilitazioneprofessionale 2 fase1.12.2 Da Panacea a Igea: “il potere della relazione di aiuto”. Strumenti relazionali e professione infermieristica2.12.1 La professionalità del care infermieristico. Seconda indagine nazionale2.12.2 Assistenza infermieristica e diversità religiosa dei pazienti negli ospedali romani2.12.3 QOLITFAMSTROKE Quality Of Life in ITalian FAMilies affected by STROKE(Qualità di vita nelle famiglie italiane colpite da Stroke)2.12.4 Nursing professional dignity: a meta-synthesis2.12.5 Self-care nel paziente con scompenso cardiacoPOLO 22.12.6 PAI - Professional Assessment Instrument(Sistema informatico di supporto decisionale per l’assistenza infermieristica) Zega2.12.7 L’infermiere case manager nel DSM2.12.8 Efficacia di un programma di dimissione infermieristica per il miglioramento dell’aderenza farmacologicadel paziente ricoverato in SPDC2.12.9 Il disimpegno morale e i comportamenti controproduttivi degli infermieri.Uno studio multicentrico longitudinale2.12.10 La Metodologia di Project Management applicata ad un Istituto di Promozione e Gestione di Progettidi Ricerca (Centro di Eccellenza) Realizzazione di un modello gestionale3.12.1 Corso di formazione teorico-pratica blended on line in “Metodologia della ricerca infermieristica (5 ed.)3.12.2 Strumenti e strategie per la ricerca bibliografica nelle Scienze infermieristiche (3 ed.)POLO 3POLO 43.12.3 “Corso di inglese scientifico per il nursing 5 livelli: base – pre-intermedio –intermedio – avanzato-post avanzato”3.12.4 Fonetica e conversazione inglese3.12.5 L’infermiere e la ricerca bibliografica nel mondo dell’informazione digitale3.12.6 L’indicizzazione della letteratura scientifica nelle scienze infermieristiche4.11.1 Miglioramento della pratica assistenziale4.12.2 Analisi della documentazione infermieristica e relazione con l’outcome assistenziale43

focusLe attività della bibliotecadel CollegioUTENZA IN SEDENell'anno 2011 la biblioteca della sede èstata frequentata da n. 1265 utenti per laconsultazione esercitata il lunedì, ilmercoledì e il giovedì pomeriggio, erispetto agli utenti dell’anno precedente siregistra una stabilità negli accessi.L’interrogazione della banca dati Cinahl,effettuata il martedì mattina con l’assistenzadel personale e nei pomeriggi diconsultazione (autonomamente o conassistenza), ha raggiunto i 293 utenti.I dati statistici si mantengono stabilinonostante l’importante opportunità datadalla Biblioteca Digitale che faceva realisticamenteipotizzare un’importante flessionedell’utenza. Si conferma l’esistenzadi un’utenza stabile e fidelizzata ai servizidella sede con una consultazione delCinahl with Fulltext e delle altre banchedati finalizzata in particolar modo a chinon ha l’accesso personale e a chi necessita,per il momento, di assistenza. Si puòanticipare che i numeri di consultazionedella Biblioteca digitale, dedicata arisorse e banche dati internazionali, perquanto ancora ben al di sotto del numeropotenziale, sono al di sopra di ogni aspettativa.La biblioteca è conosciuta dal mondoaccademico e dall’utenza come principaleCentro di Documentazione scientifica infermieristica:è frequentata da studentidei corsi di laurea in Infermieristica, dellelauree magistrali e dei master dellediverse università romane, del Lazio e dialtre regioni. Sono numerose le visiteistituzionali concordate con i docenti dellediverse scuole che conducono intere classiper prepararle all’uso degli strumenti diricerca. L’esperienza conferma che questevisite guidate assieme alle risorse disponibiliproducono accessi continui e disinvoltida parte degli studenti.La struttura è usata costantemente dainfermieri, italiani e stranieri, per l’aggiornamentopersonale e per la ricerca infemieristica,non ultima la presenza diinfermieri stranieri per la preparazionedell’esame di lingua italiana.Nell’assistenza alla consultazione sirisponde alle diverse esigenze formativedel pubblico. Gli studenti della formazionedi base concentrati di preferenza sullefonti documentarie italiane, richiedonosempre di più, per i primi approcci allametodologia della ricerca, assistenza allaconsultazione di PubMed e nel reperimentodelle riviste straniere.La banca dati Ilisi ha notoriamente trasformatola consultazione delle rivisteitaliane, numerosissimi sono gli utenti cheaccedono già con una bibliografia Ilisi,diversamente la utilizzano in sede. Richiedendoesplicitamente nel modulo diconsultazione quanti abbiano utilizzatouna bibliografia Ilisi si è espresso positivamenteil 73,14% di quanti hanno fornitol’informazione.L’utenza è eterogenea nella capacità diaccesso alle risorse cartacee ed elettroniche,si rileva in ogni caso che anche perl’utente esperto il primo approccio all’interfaccia,seppure semplice, della Bibliotecadigitale comporta sempre una spiegazionegenerale dell’ambiente, dellefunzioni e delle modalità di impiego. Siregistra comunque un forte incrementod’uso degli strumenti informatici di indicizzazione(Banca dati Ilisi, Cinahl ePubMed), tanto che le postazioni informatichesono spesso impegnate conutenti in attesa.È utile ricordare che il Consiglio direttivonel mese di dicembre ha sostituito e incrementatole postazioni esistenti disponendo3 nuovi terminali di ultima generazione.È poi calendarizzata per un pomeriggio asettimana la presenza di un altroassistente all’introduzione e/o assistenzanell’utilizzo delle risorse elettroniche.I cataloghi della biblioteca sono disponibiliin sede in formato cartaceo ed elettronico,presenti anche sulla pagina webdella biblioteca, sul sito del Collegio,incrementata di tutte le informazioninecessarie per consentire all’utente unaccesso autonomo.La valutazione da parte dell’utenza, comeda questionario di soddisfazione, è digenerale apprezzamento per il patrimoniobibliografico disponibile, non mancanoperò suggerimenti per il suo incrementoassieme a quello dei servizi. Si riscontragenerale soddisfazione per gli articolatibisogni di documentazione /informazionerappresentati nelle diverse sezioni delquestionario.POSTAZIONI INFORMATICHELe postazioni informatiche, come appenaaccennato sono state aumentate a tre esono utilizzate per l’accesso alle banchedati Ilisi, Cinahl, PubMed, agli opac e ainternet in generale. L’accesso registratonei moduli per internet è stato di 157utenti, rispetto ai 146 dell’anno precedentesi registra così un incremento del7,53%. Il numero non comprende laconsultazione del Cinahl, registrata sualtro modulo, degli opac considerati partedella consultazione. Si aggiunge chespesso quanti hanno già compilato ilmodulo della biblioteca omettono dicompilare il modulo per internet. Sultotale, la gran parte ha evidenziato laconsultazione della Biblioteca digitaleIpasvi, segue Ilisi con la consultazione diPubMed.PATRIMONIO BIBLIOGRAFICOPeriodici cartaceiSono state apportate modifiche agliabbonamenti dei periodici al fine di44

focusottimizzare l’investimento economico suuna maggiore diversificazione e fruizione.Al termine del 2010 si è deciso di trasformareper esempio 19 abbonamenticartacei di nursing della Linpicott inabbonamenti digitali online per sottoscrivernecomplessivamente 31titoli, consultabili nella Bibliotecadigitale. Altri periodici sono presenti inbiblioteca perché offerti in regime discambio, o gratuitamente, o perché rivistecessate.PERIODICI DIGITALILe testate in formato digitale disponibilinella Biblioteca digitale per l’accessoremoto di tutti gli iscritti sono in partesottoscritte, in parte concesse per convenzioneda EBSCO Publishing e OVID/DeaMediagroup, in parte gratuitamenteaggregate dalle stesse società per lacomodità del ricercatore (open access /free Journals).Collezioni di periodici digitali disponibili:- Cinahl with Full Text (EBSCO Publishing)(611 titoli)- EBSCO Open Access Medical andHealth Collection (2789 titoli)- Free Medical Journals (1762 titoli)- Geneva Foundation Free MedicalJournals (557 titoli)- Lippincott Williams and Wilkins (10titoli sottoscritti)- Ovid Nursing Collection II: LippincottPremier Nursing Journals (21 titolisottoscritti)- PubMed Central (Open Access) (557titoli)Per un complessivo numero di 6.307testate.MonografiePer quanto riguarda le monografie, labiblioteca ha acquisito nel corso dell’anno55 nuovi libri di infermieristica.Document DeliveryNel corso dell’anno la biblioteca ha fornitosperimentalmente, ovvero informalmente,su espressa richiesta di utenti interni,privati esterni e Biblioteche, il servizio diDocument Delivery che richiede in regimedi scambio gratuito ad altre Bibliotechearticoli per uso strettamente personale, diricerca e di studio.Banca dati – Cinahl (in sede)Il CINAHL (Cumulative Index to Nursingand Allied Health Literature), qualestandard irrinunciabile per vagliare nelmodo più completo l’ampia letteraturainternazionale per la ricerca bibliograficainfermieristica, è stato sottoscritto nel2011 per l’accesso illimitato dell’utenzanella consueta versione “withFull text”.Le ricerche assistite hanno registrato unincremento dell’1,5% rispetto al 2010, lericerche autonome decremento del31,29%.LA BILIOTECA DIGITALELa Biblioteca Digitale, disponibile in areaautenticata, presentata e aperta all’accesodegli iscritti nel febbraio 2011, èfruibile attraverso il portale AtoZ (EBSCOInformation System) che aggrega: periodicidigitali fulltext (6.307), il catalogo delposseduto cartaceo della biblioteca, labanca dati Cinahl (EBSCO Publishing)integrata dei link a tutti i periodici disponibiliin fulltext, PubMed egualmenteintegrato, la piattaforma di ricercaOVID/SP-Medline di Ovid Tecnologies/DeaMediagroup, non ultima la banca datiIlisi del Collegio stesso (sempre disponibileanche in area non autenticata). Siriportano le statistiche relative ad AtoZ,AnnoTot. periodiciCartaceiAbb. PeriodiciInternazionaliAbb. PeriodiciItalianiAltri Periodici2011 152 52 20 8045

focusCinahl, OVID/SP-Medline Ilisi ricavate dairelativi siti amministrativi.Portale AtoZ Catalogo delle riviste edelle banche datiIl portale registra gli accessi al catalogodelle riviste e alle singole riviste (reportnella disponibilità della biblioteca).Periodo 1 gennaio 2011 – 31 dicembre2011: totale sessioni/accessi 4.491.CinahlAccesso totale alla banca dati dal 2011comprensivo dell’accesso remoto degliiscritti.Nel 2011 5.949 accessi (utenti registrati insede, uso interno della biblioteca, didattica,accesso remoto degli infermieri iscrittial Collegio); 22.692 interrogazioni (query);8.309 full text scaricati; 21.138 abstractsalvati;L’incremento di consultazione dellabanca dati Cinahl da gennaio 2011 al31/12/2011 è pari al 713,82 %.Piattaforma OVIDSP/MedlineSessioni/accessiSessioni OVID/Medline: 1.027Sessioni Journals@Ovid Full text: 2.617Totale sessioni: 3.644Ricerche per databaseRicerche OVID/Medline: 5.136Ricerche Journals@Ovid Full text: 9.903Totale ricerche: 15.039Full Text scaricati: 898IlisiIlisi (Indice della Letteratura Italiana diScienze Infermieristiche) banca dati bibliograficacurata dal Collegio di Roma attraversoil progetto omonimo è disponibilesul sito del Collegio dal 1 giugno 2008, dafebbraio 2011 aggregata anche su AtoZ.Al 31 dicembre 2011 contiene 3.338schede bibliografiche relative a 31 rivisteitaliane indicizzate di area infermieristica esanitaria. Ha mutato radicalmente lamodalità di consultazione della letteraturainfermieristica ed è utilizzata su tutto ilterritorio nazionale.Dati disponibili da Google Analytics per il2011: 7.052 utenti unici; 7.679 paginevisualizzate; 2:03 minuti di permanenzasulla homepage.La biblioteca digitale è ora operativa e hail grande pregio di essere alla portata di unclic per tutti gli infermieri iscritti al Collegiodi Roma, è evidente che la strategiaprimaria sarà di implementare le risorseelettroniche a favore dell’intera utenzaremota anche se non è prevedibile un’immediatatrasformazione degli attualiabbonamenti cartacei internazionali inriviste elettroniche disponibili in areaautenticata. Per gli editori la consultazionein accesso remoto prefigura un alto utilizzodelle risorse, tale da alzare esponenzialmentei costi degli abbonamenti elettronicirispetto al cartaceo. Si procederà quindinel tempo, negoziando con gli editori, oaggregatori (EBSCO, OVID), sui numeri realinella nostra utenza e con acquisizioniequilibrate tra accesso remoto e sede. Sista infatti ragionando, visto il gradimentorelativo alle risorse internazionali, sull’opportunitàdi offrire nella Biblioteca Digitaleuna collezione di e-books dei più prestigiosieditori sui diversi temi del nursing el’acquisizione, per la sola sede, della bancadati Cochrane in versione full text.ATTIVITÀ DELLACOMMISSIONE BIBLIOTECA,DOCUMENTAZIONE, RICERCANel 2011 la commissione ha continuato isuoi lavori con le professionalità presentiin commissione integrandole con due nuovimembri provenienti dal gruppo de-gliindicizzatori: Carlo Turci e Matilde Napolanoconsiglieri, Alessandra Bonfigli,Eleonora Bruno, Edvige Fanfera, GiovannaFinocchi, Patrizia Nappini, Claudia Onofri,Alessandro Pizzalla, Fabrizio Tallarita.La commissione ha contribuito alla diffusionedella conoscenza infermieristicaattraverso l’ottimizzazione e l’implementazionedei servizi bibliotecari, la preparazionedi eventi formativi inerenti la ricercabibliografica, la cura e la gestione dellabanca dati bibliografica Ilisi.Per l’attività formativa la commissione hatenuto i seguenti corsi:- preparazione dei video e dei materiali peril Corso La ricerca bibliografica –IImodulo del Corso Metodologia dellaRicerca infermieristica online;- organizzazione con EBSCO e OVID di uncorso avanzato (5/5/11 Sala CavalieriOspedale IDI) e di uno base (7/5/11Policlinico) per la presentazione e lemodalità di utilizzo delle nuove risorseelettroniche sottoscritte dal Collegio perl’accesso remoto degli iscritti;- corso Bibliografia e ricerca bibliograficanelle Scienze infermieristiche: teoria eprassi per le procedure di ricerca eaccesso alle risorse. Le Biblioteche e lebanche dati di Nursing nel panoramanazionale e internazionale (5 edizioni).Attività di formazioneIl Collegio Ipasvi di Roma anche nel 2011 ha svolto un ruolodi altro profilo sul fronte della formazione agli infermieri eagli studenti. Questo, nell’ottica della riforma del sistemadell’Educazione Continua in Medicina (Ecm).Gli eventi formativi (in massima parte gratuiti) organizzatisono stati 44, per un totale di 4.860 partecipanti.I crediti Ecm erogati sono stati, nel 2011, ben 19.063.Il prossimo evento di rilievo che vedrà protagonista il Collegioè a Sanit, il Forum internazionale della salute (Palazzodei Congressi, dal 12 al 15 giugno). L’elenco delle conferenzetematiche è sulla homepage del sito www.ipasvi.roma.itLe iscrizioni resteranno aperte fino a esaurimento posti disponibili.46

focusLa relazione del Collegio dei Revisorial rendiconto generale 2011Il Bilancio relativo all’esercizio finanziario chiuso al 31 dicembre2011, composto dal rendiconto finanziario – dalla situazione amministrativa– dalla situazione economico patrimoniale – dalla relazionedi gestione e nota integrativa, è stato regolarmente messo a nostradisposizione. Il documento è stato redatto nell’osservanza dei principidi contabilità.Nel corso dell’anno si è proceduto al riscontro dei dati esposti inciascuno dei documenti che compongono il consuntivo con le corrispondentiscritture contabili.Rendiconto FinanziarioDal rendiconto finanziario risultano:• entrate di competenza per € 2.884.200,64, di cui incassate€ 2.454.815,55 e da incassare € 429.385,09;• uscite di competenza per € 2.828.826,87, di cui pagate€ 2.371.745,12 e da pagare € 457.081,75;• avanzo di amministrazione dell’esercizio pari a € 55.373,77 chesommato all’avanzo di amministrazione dell’anno precedente einclusi gli storni dei residui porta ad un avanzo di amministrazioneal 31/12/2011, pari a € 1.833.910,41.Abbiamo rilevato che:• L’ammontare delle somme accertate e quello delle sommeriscosse nei singoli capitoli del bilancio, hanno trovato riscontronei totali risultanti dalle corrispondenti schede del partitario delleentrate, rispettivamente per le somme accertate e per reversaliemesse ed estinte, in conto competenza.• L’ammontare delle somme da riscuotere e da pagare in contoresidui trova riscontro per ciascun capitolo nelle schede del partitariodei debitori e creditori.• Il totale complessivo delle somme riscosse in conto competenza ein conto residui e quello delle somme pagate in conto competenzee in conto residui, trova riscontro nel totale risultante dalle reversalie dai mandati, rispettivamente, per reversali e per mandatiemessi ed estinti nel corso dell’esercizio dell’anno finanziario.• I residui attivi di maggiore anzianità, comunque oggetto di attenzione,sono a tutt’oggi ancora esigibili.• L’avanzo di amministrazione trova riscontro nell’avanzo di amministrazionedell’anno precedente e nelle entrate e uscite di competenzadell’anno 2011.• Si è evidenziato il contenimento degli impegni di spesa nei limitidello stanziamento assegnato a ciascun capitolo di bilancio.• Apprezzabile lo sforzo di orientare la spesa verso le emergenzeprofessionali.Situazione PatrimonialeLa situazione patrimoniale rispecchia i risultati della gestione delCollegio con fedeltà ed evidenzia le effettive componenti del patrimonionetto.Tali risultati trovano riscontro nelle scritture contabili e avallo nelladocumentazione attestante l’effettiva consistenza di ciascunelemento patrimoniale.Per quanto riguarda le disponibilità liquide trovano riscontro nellaconsistenza di cassa alla fine dell’esercizio quale risulta dalla situazioneal 31 dicembre 2011, così come comunicato dagli istitutibancari e dalla posta.Tutti i fatti indicati corrispondono a quanto manifestatosi nel corsodell’anno finanziario. Dalla differenza tra la parte attiva e quellapassiva si è ottenuto un avanzo economico corrispondente a quelloche risulta nella situazione patrimoniale.Tale importo è iscritto al bilancio nella situazione amministrativa al31 dicembre 2011.Per quanto riguarda gli immobili e le immobilizzazioni tecniche ilvalore esposto nella situazione patrimoniale trova riscontro.Valutazione conclusivaConsiderato:•che c’è stata una corretta imputazione delle spese ai pertinenticapitoli delle competenze e dei residui;• che si è verificata regolarità formale e sostanziale dei singoli attie osservanza delle norme che stabiliscono la competenza deisingoli organi ad assumere impegni di spesa;• che il pagamento delle spese impegnate alle relative scadenze èstato puntuale;• che la gestione delle disponibilità di cassa è stata corretta;• che c’è stata regolarità degli adempimenti richiesti dalla vigentenormativa fiscale;Inoltre valutato:• l’esito dei riscontri contabili eseguiti;• la correttezza dei criteri adottati per la valutazione del patrimonio;• la completezza dei dati riportati nel conto economico ;• la regolarità della gestione dell’esercizio finanziario per l’anno2011;I Revisori dei Conti esprimono parere favorevole all’approvazione delrendiconto generale dell’esercizio 2011, così come è stato sottopostoall’assemblea.PRESIDENTE Gianfranco Del FerraroREVISORE EFFETTIVO Stefano Di CarloREVISORE EFFETTIVO Marinella Carnevale47

focusRendiconto generale 201148

focussegue a pag 5049

focussegue da pag 49ERRATA CORRIGENel numero scorso (1/12) di questarivista, il curriculum vitae dellaconsigliera Natascia Mazzittellipubblicato a pagina 46 non è risultatoessere aggiornato ai più recentiincarichi ricoperti. Riportiamo dunque ilcurriculum corretto, scusandoci con ilettori e con la diretta interessata.NATASCIAMAZZITELLIInfermiera, Master inManagement per lefunzioni diCoordinamento, LaureaMagistrale in Scienze infermieristicheed ostetriche. Ha lavorato all’ospedaleSan Giovanni Evangelista di Tivoli nellaUo di Pediatria e Neonatologia, nelDistretto sanitario e nel Consultoriofamiliare. Attualmente è Tutor presso laUo di Formazione della Asl Rm/G.Docente ai corsi di Laurea inInfermieristica, al Master inManagement per le funzioni diCoordinamento dell’Università di TorVergata.50

dal NOTIZIE COLLEGIOContratti e turn overLettera aperta alla presidente PolveriniEgr. On.le Renata PolveriniPresidente Giunta Regionale del LazioEgregio Presidente,lo stato di assoluta emergenza in cui versano molti servizi sanitariospedalieri e territoriali di Roma e della Provincia mi impone, anome del Consiglio Direttivo e di tutti gli infermieri iscritti, disollecitare un Suo immediato intervento per scongiurarne il definitivocollasso.La drammatica condizione degli organici infermieristici,più volte richiamata da questo Collegioe dal Coordinamento dei Collegi Ipasvi delLazio, ha superato ormai il limite della criticitàcon il duplice sciagurato effetto di pregiudicarela qualità dell’assistenza e alimentare unfenomeno finora quasi sconosciuto per gli infermieri:la disoccupazione.In molte strutture ospedaliere, anche le piùqualificate e prestigiose della Capitale, la persistentecarenza di personale ha già prodottouna sostanziale riduzione delle attività,segnando un preoccupante scadimento deilivelli di sicurezza delle prestazioni rese ai cittadinie mettendo a rischio gli stessi operatori.Nelle ultime settimane, la situazione è ulteriormente precipitata.Da qui la notevolissima mole di segnalazioni e denunce di insostenibilitàdell’attuale condizione di lavoro che questo Collegio ricevequotidianamente da parte degli iscritti.Il peso che ricade interamente sui pochi infermieri in serviziogenera un aumento inaccettabile di responsabilità e dei rischiprofessionali dovuti all’intenso stress lavorativo. In molte realtàl’assistenza viene assicurata solo grazie agli enormi sacrifici personalidegli operatori, che si sobbarcano turni ripetuti senza riposi,carichi di lavoro sproporzionati e mansioni improprie per garantireil funzionamento dei servizi. E il mancato rinnovo dei contratti atempo determinato scaduti ha reso esplosiva una situazione giàcritica.L’imminente arrivo della stagione estiva, con il prevedibile piccodelle richieste di intervento e per il piano ferie, accresce fortementela preoccupazione per la tenuta della rete dell’emergenza, deireparti ospedalieri e degli ambulatori. Come sarà possibile gestirel’ondata di accessi con le attuali forze? Chi si farà carico deldisagio che inevitabilmente verrà manifestato dai pazienti e dailoro familiari? Di chi sarà la responsabilità del prossimo caso di“malasanità”?Occorrono azioni immediate per rafforzare gliorganici infermieristici e tutelare gli operatoriin servizio dai rischi cagionati dal super lavoro.In tale direzione Le chiedo di attivarsi rapidamentedisponendo le necessarie deroghe alblocco del turn over e autorizzando l’espletamentodei concorsi, con priorità assoluta allefigure più carenti: gli infermieri.È un grido d’allarme che gli infermieri romani Leindirizzano affinché eserciti tutti i Suoi poteri diPresidente della Giunta Regionale del Lazioper intervenire con la massima urgenza edevitare il blocco definitivo di interi serviziospedalieri e territoriali, impedito oggi solodalla straordinaria abnegazione dei nostri iscritti e degli altriprofessionisti sanitari.Per quanto esposto, nello spirito di collaborazione istituzionaleproprio di questo Collegio, torno a sollecitare un incontro con la S.V.per concorrere all’individuazione di misure urgenti atte a tamponareun’emergenza dagli effetti potenzialmente drammatici.Il Presidentedel Collegio Ipasvi di RomaGennaro Rocco51

dal NOTIZIE COLLEGIOFesta dell’Infermiere a teatroper sostenere la lotta all'AidsIl 12 maggio 1820 nacque Florence Nightingale, fondatricedelle Scienze infermieristiche moderne. L’International Councilof Nurses (l’Icn è una Federazione di più di 130 Associazioninazionali infermieristiche, che rappresentano più di 13 milioni diinfermieri nel mondo) ricorda questa data celebrando, in tutto ilmondo, la Giornata internazionale dell’Infermiere.Negli anni Sessanta in Italia a celebrare il 12 maggio sono laConsociazione (Caioss), le Associazioni infermieristiche e qualcheCollegio provinciale. È nel 1980 che la Federazione nazionaleIpasvi decide di sostenere in prima persona l’iniziativa, annunciandolasul “Notiziario”.L’intento dichiarato dal gruppo dirigente è quello di richiamarel’attenzione dell’opinione pubblica sui valori di cui è portatrice laprofessione infermieristica: “una professione che trova il suosignificato più originale e autentico nel servizio all’uomo”.A partire dal 1992 la Federazione nazionale Collegi Ipasvisostiene la Giornata internazionale dell’Infermiere anche con ladiffusione di manifesti che sottolineano l’impegno degli infermieriitaliani sui temi della solidarietà e dell’alleanza con i pazienti ele loro famiglie. Gli slogan proposti in oltre un decennio ribadisconotutti la scelta di stare “dalla parte del cittadino”.Il Collegio Ipasvi di Roma, quest’anno, ha deciso di celebrare il12 maggio invitando a teatro gli infermieri romani. Una serata cheha registrato una grande partecipazione e che ha consentito aicolleghi di dimenticare per qualche ora i problemi dettati dallacrisi per godersi lo spettacolo di Antonello Costa al Teatro Italia.La serata è stata utile anche a promuovere un progetto educativonelle scuole del Lazio dalla associazione nazionale per la lottaall'Aids - Sezione Laziale.Sul sito internet del Collegio (www.ipasvi.roma.it) sono statepubblicate tutte le foto dell’evento, di cui vi proponiamo unaselezione.52

dallaNOTIZIE REGIONEL’infermiere ideale?Tutto inizia con San Camillo de Lellis…Assistere il malato con affetto ecomprensione, dedicargli tutte leattenzioni, senza mai venir meno ilrispetto della sua dignità come essereumano e come sofferente.Ogni infermiere sa che sono questi i principiispiratori della professione, messi in praticaogni giorno - e ogni notte -, in tanti piccoligesti silenziosi.Quello che forse è meno noto è il fatto chetutto ciò nasce da una vera e propria rivoluzione,operata da San Camillo de Lellis a cavallo tra il XVI e il XVIIsecolo.Nato nel 1550 a Bucchianico, in Abruzzo, Camillo era un soldato diventura, dedito al gioco d’azzardo, lontanissimo dal mondo dellasalute e della carità.Un puro caso, poi, una piaga a una gamba, lo portò a guardare larealtà con occhi diversi e a cambiare radicalmente non solo la suavita, ma anche quella di tanti sofferenti.Per comprendere a pieno la portata di questa rivoluzione, è necessariocomprendere quale fosse la situazione degli ospedali in quelperiodo.Carità e cura dello spirito erano state da sempre il tratto distintivodella sanità dell’epoca e, solo da poco, si era cominciato a dare unamaggiore attenzione alla salute del corpo.Ma le differenze sociali erano drammatiche: solo in alcuni ospedalisi potevano avere cure adeguate, bisognava che la malattia fossecurabile e il malato degno di attenzioni, per rango o per possibilitàeconomiche. Per tutti gli altri, per i cronici e i terminali, qualunquesforzo medico era considerato un inutile spreco di risorse, e nonc’era altra speranza che trovare presto la morte.Proprio qui, in questi veri e propri infernipopolati da derelitti senza cure, senzasperanza e senza futuro, il giovane Camillolanciò una sfida che aveva dell’utopico:dedicare tutte le attenzioni al malato comepersona, con la cura e l’affetto di una madre,indipendentemente dalle sue condizioni.Non stupisce, quindi, che lo storicodella medicina Giorgio Cosmacinidefinisca San Camillo come l’infermiereideale, splendido esempio di unumanesimo umile, dedito ai derelitti.La Chiesa, che tradizionalmente aveva in cura gli ammalati, riscoprecon questo giovane abruzzese, ostinato e generoso, la dimensionepiù vera e spirituale dell’assistenza ai sofferenti, tanto daproclamarlo poi Santo patrono degli infermi, degli infermieri e dellestrutture sanitarie.Il Carisma camilliano non è stato un episodio isolato, ma ha attraversatoi secoli, le terre e gli oceani, e si è diffuso in manieracostante, come un’onda benefica.Le Regole volute dal Fondatore, che sono alla base dell’Ordine, sonoancora oggi una lettura di straordinaria attualità: parlano anche diquestioni concrete (a volte persino spicciole), ma trasmettono unasolidità di pensiero, una fermezza, una spiritualità che è una grandefonte di ispirazione per tutti.Seguendo queste Regole, i Camilliani sono stati presenti nel mondodella salute con un’azione capillare e determinante: per portaresoccorso durante le grandi epidemie (dalla peste, alla lebbra, finoad arrivare all’Aids nei giorni nostri), per dare cura e sostegnospirituale ai soldati in campo durante la Prima Guerra Mondiale, perassistere e confortare i più umili nelle zone più povere e devastatedel mondo.Nel 2014, ricorrerà il quarto centenario della morte di SanCamillo e, come dice Padre Renato Salvatore, Superiore Generaledell’Ordine: “Il nostro carisma è interpellato a 360 gradi da ciò cheruota attorno al mondo della salute: dal malato agli operatorisanitari, a tutte le persone in stato di disagio. E l’avvicinarsi delquarto centenario della morte del nostro fondatore, San Camillo DeLellis, ci spinge a comprendere sempre di più l’attualità del suomessaggio e a incarnarlo nelle variegate realtà d’oggi”.Una prospettiva piena di vita, di progetti, di umanità e di umanizzazionedella salute: in un mondo in cui di tutto ciò c’è davvero ungran bisogno.Info: www.camillodelellis.org53

dallaNOTIZIE REGIONEL’Ipasvi al Congresso di Scienzeinfermieristiche pediatricheIl 9 maggio si è tenuto a Roma il IV Congresso italiano di Scienzeinfermieristiche pediatriche I nuovi scenari del sistemasanitario e le implicazioni per l’infermieristica pediatrica.Alla giornata - che si è svolta in concomitanza con ilCongresso della Società Italiana di Pediatria (Sip) - ha partecipatoGennaro Rocco in rappresentanza dell’Ipasvi. Nel suo intervento,ha ribadito la centralità dell’assistenza al bambino e l’importanzadei professionisti che se ne fanno carico. Ha anche sottolineato ladisponibilità dell’Ipasvi a sostenere il confronto tra le diversecomponenti associative e professionali, rappresentate nel Comitatoscientifico del Congresso. Le condizioni dell’infanzia in Italia sonostate delineate dal presidente della Sip, prof. Ugazio: diminuzionedelle nascite, aumento delle separazioni familiari e dei bambiniallevati da un solo genitore, incremento delle patologie croniche,riduzione delle risorse finanziarie ecc. Da tale scenario deriva lanecessità di una riorganizzazione della rete assistenziale pediatrica.In tal senso, la Giornata infermieristica ha raggiunto l’obbiettivodi evidenziare come l’Infermieristica pediatrica italiana stiacambiando proprio per rispondere, sempre e in modo adeguato,agli attuali bisogni dei bambini e delle loro famiglie. Nel corso deilavori, è stata più volte sottolineata la necessità di mantenere edi valorizzare la specificità dell’infermieristica pediatricain un’ottica di collaborazione multi-professionale sia in fase formativa,sia nell’attività clinica. Ampiamente condivisa la valutazionesull’impossibilità di racchiudere la complessità di questo professionistain un “nuovo mansionario”, per quanto “esteso”.La prima sessione sulla Gestione del rischio clinico e sicurezzadei pazienti ha sottolineato la rilevanza dell’infermiere pediatriconella prevenzione dell’evento avverso da farmaci a domicilio,nella gestione delle “cadute in ospedale” e nella condivisione eanalisi degli errori. Tutte le relazioni sono state sostenute daun’importante bibliografia scientifica o da revisioni sistematichedella letteratura. Inoltre, in tutte le relazioni sono state presentatestrategie d’intervento che sarebbe interessante potertrasmettere dalle realtà locali a realtà ospedaliere più ampie.Nella seconda sessione, Ruolo degli infermieri pediatrici nelfuturo della pediatria italiana, si è partiti dalla constatazione chel’assistenza oggi tende a non essere più “ospedalocentrica”.Perciò occorre creare infrastrutture nel territorio: per l’infermierepediatrico italiano si aprono o si confermano nuove prospettivee potenzialità come l’ambulatorio infermieristico, l’infermierescolastico ecc., che implicano nuove e più complesse responsabilitàprofessionali, ma anche una maggiore autonomia. Poichéaumentano i bambini malati cronici, l’infermiere pediatrico deveassicurare a questi piccoli pazienti una domiciliazione sicurasoprattutto attraverso interventi educativi e relazionali neiconfronti del caregiver e della famiglia di origine, nonché attraversola gestione degli aspetti burocratici e dei rapporti con leAsl. Indiscutibile, in questo caso, la funzione dell’infermiere54

dallaNOTIZIE REGIONEpediatrico di case manager, come dimostrato nella relazioneriguardante i bambini domicilianti con ventilazione non invasiva(NIV) o Ventilazione Meccanica (VM).Nella terza sessione, cinque semplici regole per prevenire leinfezioni nosocomiali, è stato trattato il tema delle infezioni legateall’assistenza nell’ottica della campagna nazionale sul ProgettoOMS: Sfida mondiale per la sicurezza del paziente - Cure Pulitesono Cure più Sicure (Global Patient Safety Challenge - Clean Careis Safer Care). Particolare riguardo è stato dedicato al lavaggiodelle mani, alla prevenzione delle sepsi da catetere venosocentrale (CVC) e alla prevenzione delle infezioni da ventilazioneassistita. La strategia adottata all’Ospedale Pediatrico BambinoGesù (OPBG), per la prevenzione delle sepsi da CVC, di naturasicuramente interprofessionale e che prevede un monitoraggiosistematico a fronte di una formazione specifica, è risultata sicuramenteefficace e merita una diffusione soprattutto nelle UnitàOperative pediatriche dove tali presidi sono più difformementeutilizzati. Infine la revisione della letteratura effettuata per rilevarei punti critici nella prevenzione delle polmoniti da ventilazioneassistita (VAP) in ambito pediatrico, propone interventi basatisulle evidenze da applicare da subito nella pratica clinica.La quarta sessione sul Dolore nel bambino: dalla teoria allapratica è stata gestita in maniera congiunta da pediatri e infermieri,quasi a voler sottolineare la centralità del tema e lanecessità di un approccio integrato e multi-professionale allostesso. Dall’analisi dell’impatto della legge 38/2010 si è passatia riflettere insieme sulle metodologie di valutazione del dolore.Anche l’ultima sessione, Esperienze di innovazione e ricercain infermieristica pediatrica, ha premiato le aspettative deipartecipanti. Una particolare segnalazione merita lo studio suiPEWS così come è realizzato per la prima volta in Italianell’ospedale Sant’Anna di Torino, sostenuto da motivazioniscientifiche importanti, ma soprattutto dalla validazione di unostrumento fondamentale nell’intercettazione del peggioramentoclinico del bambino non ricoverato in reparti ad alta intensità.Molto interessante è anche lo studio sull’Assistenza Centratasulla Famiglia, attualmente in corso per la prima volta in Italiaall’OPBG, in particolare per il lavoro di backtranslation (processodi traduzione del questionario originale in lingua inglese edadattamento linguistico-culturale). In conclusione, tutte leesperienze presentate dimostrano la competenza e la volontàdegli infermieri pediatrici italiani di “lasciare un segno evidente”del loro impegno a favore dei bambini e delle loro famiglie.tmElezioni studentesche a Tor Vergata, trionfano gli “infermieri”Ècon profonda soddisfazione che comunichiamo lo storicorisultato conseguito dalle Professioni Sanitarie all’Universitàdegli Studi di Roma “Tor Vergata” al termine delle elezioniper il rinnovo della rappresentanza studentesca.Infatti, sono stati eletti 4 studenti delle Professioni Sanitarienegli organi accademici centrali, tra cui 3 studenti afferenti alcorso di Laurea in Scienze Infermieristiche in rappresentanzadegli oltre 4.000 colleghi di studi che sono iscritti presso le variesezioni attivate in convenzione dall’Università degli Studi diRoma “Tor Vergata” su tutto il territorio nazionale.In particolare, è stato eletto per la prima volta in Italia qualemembro del Consiglio d’Amministrazione, Francesco Scerbo(1.343 voti), studente del II anno del corso di laurea magistralein Scienze Infermieristiche ed Ostetriche presso la sedecentrale. Quale componente del Senato Accademico è statoeletto Matias Eduardo Diaz Crescitelli (1.058 voti), studente delII anno del corso di laurea magistrale in Scienze Infermieristicheed Ostetriche presso la sede centrale.Inoltre, sono stati eletti, quali componenti del Consiglio deglistudenti, Gessica Trivelli, studentessa del II anno del corso dilaurea in Ostetricia presso la sede centrale e RaffaellaMangone, studentessa del I anno del corso di laurea di Infermieristicapresso la sede distaccata di Ceccano (Fr).55

di DICONO NOILa crisi esaspera gli animiIntanto la professione avanza...Di emergenza in emergenza, dalcollasso dei Pronto soccorso aigrandi ospedali senza più soldi.La primavera 2012 si annuncia sulla sciadel difficile inverno che ha messo a duraprova la sanità romana.E mantiene le promesse.Sono mesi convulsi tra proteste e casieclatanti che i media non si lascianosfuggire per riaccendere l’allarme.La Regione Lazio, alle prese con il paurosodeficit sanitario, non versa le risorsenecessarie e anche strutture sanitarie diprim’ordine come il Policlinico Gemellivanno in crisi.Il Corriere della Sera (1/3/2012) titola:“Gemelli, sospesi tutti i contratti”. L’articolospiega: “Disdetta immediata dei contratti e degli accordi dimedici, infermieri, tecnici e amministrativi del Policlinico Gemelli.Il provvedimento è stato annunciato in una lettera che porta ladata del 23 febbraio scorso: a firmare la missiva, rivolta ai sindacati,è il direttore amministrativo dell’Università Cattolica delSacro Cuore, il professor Marco Elefanti. L’ospedale vanta oltre800 milioni di euro di crediti con la Regione (dei quali 250 bloccatida un contenzioso legale), per prestazioni sanitarie erogate dalGemelli e non rimborsate dall'ente locale nel periodo compresotra il 2006 e il 2011”.Una settimana dopo Il Tempo (8/3/2012) riferisce: “Contratti alPoliclinico Gemelli. I sindacati chiederanno aiuto al Papa”. Ilquotidiano romano aggiunge:“I sindacati pensano piuttosto adiniziative eclatanti, come chiedere udienza direttamente al SantoPadre o bloccare il traffico nei pressi del Policlinico”.L’austerità è massima sul fronte della spesa, eppure gli sprechidilagano.Leggo Roma (1/3/2012) titola: “Lo spreco è servito - Sanità inemergenza, ma al Cto letti e barelle abbandonati”. Si legge:“Decine di barelle e di letti inutilizzati. Anzi, praticamenteparcheggiati nei corridoi. Non attendono più pazienti da mesi.Eppure la sanità romana è da codice rosso, con ammalati accoltialla meno peggio nei pronto soccorso su materassi stesi perterra. Lo spreco è evidente al Cto, ospedale dai posti-letto dimezzatie dai reparti che ancora chiudono. Il tutto mentre al SanGiovanni l’obiettivo del fotografo immortala addirittura un gattolibero tra le corsie ed i ricoverati”.Intanto la situazione nei Pronto soccorsodella capitale non migliora.Il Messaggero (9/3/2012) torna adoccuparsi del caso Umberto I e titola:“Umberto I, tutto come prima: barelle ecode al pronto soccorso”. Il servizio riportale parole di uno dei due dirigenti medicisospesi per la vicenda della donna conl’Alzheimer rimasta per quattro giorni suuna barella: “Dopo il blitz dei due senatorie il risalto mediatico dato ai problemi delpronto soccorso, per due settimane daivari reparti sono stati messi a disposizionepiù posti letto. Poi, finita l'attenzionedei giornalisti, ora tutto sta tornando comeprima”.La Repubblica (18/3/2012) torna sul caso per svelare all’opinionepubblica che esistono anche “Gli angeli nell’inferno dell’UmbertoI”, raccontando della testimonianza di una paziente: “Hotrovato una situazione di reale drammaticità. Ma in mezzo aquell’inferno lavoravano infermieri e medici con una professionalitàe un’umanità encomiabili: oltre alle cure, malgrado tuttodispensate con attenzione, un sorriso, una battuta, un gesto pertutti”.Qualche tempo dopo è Il Giornale (20/4/2012) a riferire delgrande cuore degli infermieri che scrive: “Muore la padrona maLucky trova una nuova famiglia”. La vicenda commuove ed èripresa dai principali quotidiani. Si legge: “È morta mercoledìmattina l’anziana proprietaria di Lucky, il cane West highlandwhite terrier che ha conquistato il cuore dei romani e per cui centinaiadi richieste di adozione sono piovute all’associazione animalistaEarth. Il cagnolino ha trovato una famiglia: è stato adottatoda Hellen, una delle infermiere che ha assistito nei suoi ultimigiorni la proprietaria”.Dall’assalto solitamente morboso dei media emerge anchequalche buona notizia. La grande manifestazione di marzo organizzataa Roma dagli Ordini e dai Collegi mette in luce finalmente lafigura dell’infermiere tra i “professionisti di serie A”.Il Corriere della Sera (1/3/2012) titola: “Professionisti, il giornodell’orgoglio”. Il servizio spiega: “Qualche mese fa sembrava unprogetto troppo ambizioso e difficilmente realizzabile. Oggi chel’obiettivo è raggiunto serpeggia molta soddisfazione nel mondo56

di DICONO NOIdelle professioni. Scatta infatti la giornata di mobilitazione nazionaledei professionisti che coinvolgerà oltre 27 fra Ordini eCollegi”. Tra questi, ad aprire l’elenco delle professioni rappresentate,gli infermieri.Del tema cruciale della riforma ordinistica si occupa Il Sole 24 Ore(1/3/2012) con un ampio servizio dal titolo: “Albi, traguardo adagosto”. Nel servizio si legge: “Non si comincia, certo, da zero. Ilmondo delle professioni regolamentate ha già affrontato in questianni un processo di riforma che ha modernizzato il volto degli Albiereditato dagli ordinamenti ante-guerra. Ora il decreto legge 138del 13 agosto 2011 ha fissato ad agosto 2012 la scadenza limiteentro la quale gli Ordini devono auto-riformarsi, aggiornando leproprie norme interne in materia di formazione continua, assicurazione,autonomia dell’organo disciplinare, pubblicità informativa edequo compenso per il praticante”.Un servizio del Secolo XIX (2/3/2012) fa correre un brivido lungola schiena. “Olanda, arriva l’eutanasia a domicilio” è il titolo. Silegge: “L’Aja-La ‘dolce morte’ arriva a domicilio in Olanda: ieri èentrato in funzione un controverso programma di unità mobili cheviaggiano in tutto il Paese per rispondere alle richieste di eutanasiadi malati terminali. Battezzato ‘Levenseinde’ o ‘Life End’, ilprogramma impiega medici e infermieri il cui compito è di esaudirel’ultimo desiderio di pazienti i cui medici si sono rifiutati di condurlialla morte. Nel 2002 l’Olanda è stata la prima nazione a legalizzarel’eutanasia. Ogni anno i casi di eutanasia sono tra i 2300 e i 3100”.Il Nuovo Quotidiano di Rimini (3/03/2012) pubblica una notiziadi stretta attualità per Roma, dove operano molti colleghi stranieri.Il titolo recita: “Vince il concorso, ma l’Ausl non lo assume”. L’articolospiega: “Vince il ricorso contro l’Ausl di Rimini che si rifiutavadi assumerlo con contratto a tempo indeterminato, nonostanteavesse vinto il concorso pubblico. Si tratta di un cittadino albaneseche per circa otto anni ha lavorato come infermiere professionalepresso l'Ausl di Rimini, attraverso contratti a termine, l'ultimo deiquali scadeva proprio nel mese di marzo. Nel 2010 presentadomanda di partecipazione al concorso, ma viene escluso perchéprivo di cittadinanza italiana. Qualche mese dopo la ottiene e,nuovamente, chiede di essere ammesso al concorso al quale siclassifica secondo. Ha quindi diritto al posto fisso, ma del contrattonon se ne parla. L'infermiere presenta quindi il ricorso al Tribunaledi Rimini. L’Azienda ottempererà al provvedimento del magistratoassumendo a tempo indeterminato il lavoratore, precisando chesulla vicenda pende ancora il giudizio di merito”.Il processo per la morte della povera Maricica, l’infermiera romenauccisa l’8 ottobre 2010 nella stazione Anagnina della metropolitana,riapre dolorosamente una ferita mai rimarginata nella nostracomunità professionale. L’agenzia di stampa Ansa (6/3/2012)lancia il seguente dispaccio: “Morte Maricica, chiesta condannaa 20 anni. La procura di Roma ha chiesto una condanna a venti annidi reclusione per Alessio Burtone, il ventiduenne romano che colpìcon un pugno l’infermiera romena Maricica Hahaianu causandonela morte dopo alcuni giorni trascorsi in coma. Al giovaneviene contestato il reato di omicidio preterintenzionale con l'aggravantedei futili motivi. La famiglia chiede un risarcimento di duemilioni”. Ne parlano a profusione giornali, radio e tv mentrel’agghiacciante filmato dell’aggressione rimbalza nuovamente suisiti internet.Dieci giorni più tardi la stessa Ansa (16/3/2012) riferisce:“Romena morta dopo pugno: Burtone condannato a 9 anni. Eraaccusato di omicidio preterintenzionale. È stato condannato anove anni di reclusione Alessio Burtone, il 22enne romano checolpì con un pugno, l’8 ottobre 2010, l'infermiera romena MaricicaHahaianu, causandone la morte dopo alcuni giorni in coma. Eraaccusato di omicidio preterintenzionale. La prima Corte d’Assisenon ha riconosciuto l'aggravante dei futili motivi”.Nelle settimane successive esce la motivazione della sentenza.Il Messaggero (10/5/2012) titola: “Uccise l’infermiera con ilpugno. ‘Non violento ma immaturo’”. Si legge nel pezzo: “Per igiudici della prima Corte d’Assise, presieduta da Anna Argento,che hanno depositato ieri le motivazioni della loro decisione, ilventiquattrenne romano è colpevole di omicidio preterintenzionale,e allo stesso tempo vittima del contesto sociale nel quale ècresciuto. Burtone sarebbe infatti ‘un soggetto non violento,sostanzialmente immaturo e il suo comportamento è condizionatodal contesto sociale famigliare in cui si trova a vivere’. Ed è anchegrazie a queste circostanze che l’imputato ha evitato la severasentenza a 20 anni richiesta dal pm Antonio Calaresu”.La Repubblica (7/3/2012) si occupa di una vicenda che suscitasubito molto interesse tra gli infermieri. La notizia arriva da Terni.Il titolo: “Pagati per indossare il camice: agli infermieri 650 euroin più l’anno”. Il servizio spiega: “Dopo la sentenza del tribunaledel lavoro di Orvieto, che ha dato ragione a 2.500 infermieri, la Aslha un regolamento che calcola nello stipendio 20 minuti al giornoper mettere l’indumento da lavoro. Gli infermieri dell’ospedaleSanta Maria di Terni da questo mese avranno un aumento: 650euro l’anno in più. Un aumento di stipendio ottenuto per indossareil camice. Quattrocentocinquanta addetti alle corsie si vedrannoconteggiare in busta paga 20 minuti in più al giorno, tempo calcolatodalla Asl di Terni per mettere il camice. Venti minuti che sitrasformeranno, appunto, in 650 euro l’anno”.Come se non bastasse il consueto accanimento dei media suglioperatori sanitari, ci si mette pure un popolare conduttore televisivo.Così scoppia il caso Flavio Insinna che, nel suo libro autobiografico,“Neanche con un morso all’orecchio” se la prende inutilmentee molto rozzamente con gli infermieri. Emblematico il titolodel capitolo dedicato alla malattia e alla morte del padre: “L’infermierastronza”.L’attore romano descrive con minuziosa cattiveria una collega di ungrande ospedale romano che lo invita a rispettare, come d’obbligo57

di DICONO NOIper tutti i cittadini, il regolamento di accesso nei locali della TerapiaIntensiva dov’è ricoverato suo padre. Basta questo per scatenareuna serie di improperie e insulti verso la collega. Gli infermieri insorgonoe il Collegio Ipasvi di Roma, riservandosi un’azione legalea tutela della categoria, interviene con un durissimo comunicatostampa ripreso da molti organi di informazione. “Gli infermierisono ben consapevoli dell’importanza del rapporto tra pazienti econgiunti – recita la nota stampa – Da sempre gli infermierichiedono di poter lavorare in strutture che facilitino la relazione frapazienti, familiari e personale sanitario. Per questo continuiamo adinvocare interventi di riorganizzazione logistica che rendano piùagevole e sicura l’assistenza ai pazienti critici e il rapporto con i lorocongiunti, affinché nessuno scriva più pagine così ringhiose ecafone contro una collega che fa semplicemente il suo dovere”.Il XVI Congresso della Federazione Ipasvi trova ampio risalto suimedia nazionali.Il Sole 24 Ore Sanità (21/3/2012) titola: “Infermieri: un futurogiocato da protagonisti”. Il servizio analizza analiticamente gliaspetti relazionali e l’appeal esercitato dalla professione suigiovani. Si legge: “Migliorare la capacità relazionale e aumentareil numero degli infermieri. Sono le priorità individuate dal RapportoCensis presentato in occasione del XVI Congresso Ipasvi. Non soloposto fisso per l’infermiere del futuro. C’è infatti un piccolo spazioper la libera professione, nel ‘mercato’ dell’assistenza infermieristica.L’idea di una sfida da giocare in ambito privato, magari conpartita Iva, studio proprio e contratti di consulenza va consideratapiù che altro una prospettiva di nicchia, ma anche una chancereale. Soprattutto in vista di un aumento delle patologie croniche,destinate a crescere con l’invecchiamento della popolazione. Equanto risulta dal Rapporto di ricerca Censis ‘L’infermiere protagonistadella buona sanità del futuro’, commissionato dall’Ipasviin occasione del Congresso di Bologna”.Sul numero successivo, Il Sole 24 Ore Sanità (28/3/2012) riferiscedi un’altra importante ricerca: “Infermieri: ne servono 266milaentro il 2020”. Nel servizio si legge: “In Italia c’è un deficit di infermierie se resta il numero chiuso all’università si ricorrerà semprepiù a lavoratori formati altrove. È l’allarme lanciato dall’Ipasvi peruna sanità futura ben articolata sul territorio e per raggiungerelivelli di assistenza paragonabili a quelli di Paesi benchmark comeOlanda e Francia. E in questo quadro il numero chiuso per l’accessoagli studi di Scienze infermieristiche appare ormai uno strumentoobsoleto e anacronistico. È quanto risulta dal Rapporto Censis su‘L’Infermiere protagonista della buona sanità del futuro’”.Del Rapporto del Censis scrive anche La Stampa (2/4/2012), chetitola: “La sanità del futuro cerca 266 mila infermieri in 8 anni”. Ilsommario recita: “Una professione che attrae i più giovani. Novesu dieci trovano il posto in un anno. Sono molto richiesti maanche sottopagati”.La solita Italia delle contraddizioni. Il quotidiano economicoItalia Oggi (3/4/2012) mette in risalto l’attualità drammatica delmercato del lavoro e titola: “A sorpresa la crisi occupazionalearriva anche in corsia”. Il servizio spiega: “La crisi economicaarriva anche in corsia. E a vacillare è pure l’occupazione di quelleprofessioni ritenute fino ad ora l’estremo baluardo del mercato dellavoro. Per infermieri, ostetriche ma anche dietisti, tecnici di radiologiao di fisiopatologia, insomma, per tutti quei professioni di areasanitaria non medica, il lavoro non è più così sicuro. Basti pensareche secondo i numeri dell’ultima indagine Almalaurea 2011, rielaboratida Angelo Mastrillo, segretario della Conferenza dei corsidi laurea delle professioni sanitarie ed esperto dell’Osservatorioper la formazione universitaria, anche le lauree triennali delleprofessioni sanitarie scendono dal tasso occupazionale dell’86%del 2007 al 75% del 2010. Il motivo? Al di là di ragioni puramenteeconomiche, il dito è puntato sugli errori di programmazione dellerichieste dalle regioni che creano esuberi e di conseguenza ritardanol’ingresso nel mondo del lavoro”.Intanto, la situazione finanziaria di Asl e Aziende Ospedalierepeggiora e a farne le spese è soprattutto il personale. Ormai i timoridegli operatori si mischiano alla rabbia montante.Il Tempo (8/5/2012) titola: “I lavoratori del Cristo Re protestanosul tetto”. Si legge: “Non percepiscono lo stipendio da due mesi:l’ultima mensilità regolarmente pagata è quella di febbraio. Così,all’ennesimo rinvio prospettato dalla direzione, i lavoratori delCristo Re hanno deciso di far scattare la protesta, disperata, peravere le somme a cui hanno diritto. Una cinquantina di dipendenti,poi divenuti sempre più numerosi, si sono radunati sul piazzaledell’ospedale. Un gruppo di loro, una ventina tra ausiliari, infermieri,coordinatori e medici, è salito intorno alle 13.30 sul tettodella struttura sanitaria di via delle Calasanziane”.La minestra è molto amara e allora una zolletta di zucchero nonguasta. Non basterà a consolarci dalle pene quotidiane, ma l’attestatodi stima verso gli infermieri romani diffuso sulla stampainternazionale da una luminare della ricerca infermieristicamondiale come Ann Gallagher ci inorgoglisce e ci spinge a nonmollare.Nell’editoriale della prestigiosa rivista NursingEthics (marzo 2012), la professoressa cita l’esempiodel Centro di Eccellenza del Collegio Ipasvi di Roma.Racconta di aver riscontrato nel Centro “l’energia el’entusiasmo giusto per lo sviluppo del nursing”.Commentando i lavori della conferenza internazionale del novembrescorso, la ricercatrice afferma che “la profondità delle ricerchepresentate dal Centro di eccellenza di Roma dimostra la capacitàdella ricerca di restare vicina, comprendendola, all’esperienza dipazienti, familiari e operatori. Si è dimostrata inoltre la possibilitàper gli infermieri di incidere con effetti positivi sul cambiamentodell’organizzazione tradizionale dei servizi sanitari”.Davvero un bell’incoraggiamento...58

per LETTO VOINuova edizione per il manuale“Infermieristica in area critica”Questo nuovo testo, continuazione di unaprecedente uscita editoriale di alcunianni fa dedicato all’area critica, descrivecon acribia metodologica e spirito riflessivo igrandi cambiamenti che si sono succeduti inquesta particolare area dell’assistenza, sia dalpunto di vista tecnologico che da quelloassistenziale.Il testo, destinato agli studenti in Infermieristica,ma anche a chi già presta la propria operaprofessionale nel settore, parla con il linguaggiodel divenire e del cambiamento senza soluzionedi continuità.Tale paradigma – quello del cambiamento continuoe della dinamicità delle conoscenze – caratterizzala società post industriale: in questosenso, una professione ormai matura come quella infermieristicain Italia sta cercando di trovare proprio in ambito clinico la sua legittimazioneepistemologica, caratterizzata dall’aggiornamento continuodelle conoscenze e delle competenze.Con questo volume, si vuole far prevalere la cultura dell’infermiereesperto clinico. Nel nostro caso, dell’infermiere esperto clinico cheopera in emergenza e urgenza e in tutte le aree dove l’instabilitàvitale della persona costituisce un cardine imprescindibile dell’assistenza.Frutto di un lungo e approfondito lavoro di ricerca, il volumepropone un approccio votato all’evidence based nursing e all’evidencebased practice, saldamente ancorato alla necessità diassicurare, a chi è in condizioni di criticità vitale, un’assistenzaispirata ai criteri di centralità della persona, globalità e continuitàdel processo assistenziale.I contenuti, l’approccio riflessivo, il rigore scientifico e la praticitàdi consultazione con cui gli autori hanno articolato l’opera, offronoall’infermiere un utile strumento di lavoro, una guida efficace e benorganizzata a cui riferirsi in tutto il percorso di continuum dell’assistenza.Grazie anche a una veste grafica che valorizza gli aspetti dellachiarezza e della schematicità, il volume si propone come unchiaro punto di riferimento per studenti infermieri di area critica eper gli studenti che frequentano i master specialistici, ma può costituire,altresì, un’utile guida per i colleghi meno esperti che, avario titolo, si avvicinano all’ambito infermieristico dell’area critica.Il volume è diviso in dieci capitoli e si avvale dicontributi qualificati e autorevoli.Il primo capitolo definisce l’area critica nell’attualescenario sanitario e organizzativo, si sottolineano,altresì, il concetto di area critica, ladefinizione di “urgenza” e di “emergenza” equella di complessità assistenziale.Nel testo vengono, poi, esaminate numerosealtre aree e concetti riguardanti l’area criticacome: il triage, le emergenze respiratorie ecardiovascolari, le emergenze correlate allealterazioni metaboliche, lo shock emorragico,le emergenze neurologiche, le ustioni e lo shockelettrico, le emergenze traumatiche, leemergenze pediatriche e neonatali.Il volume adotta e propone linee organizzativeispirate al modello della complessità assistenziale e adotta ilmetodo dei casi, con percorso clinico e percorso di assistenza infermieristicarelativi, che risultano particolarmente efficaci comestrumenti comparativi di rapida consultazione nella gestione deltrattamento di questi pazienti in situazione di instabilità vitale.In conclusione, si può ben affermare che il volume raccoglie l’esigenzadell’infermiere esperto in area critica di saper rilevare,interpretandoli, i bisogni della persona in condizioni di criticitàvitale, cogliere con rapidità i mutamenti clinici e le necessitàassistenziali che emergono numerosi, in questo ambito come innessun altro.Si presta, inoltre, particolare attenzione al percorso di self care peril recupero funzionale, educativo ed emozionale di tale tipologia dipaziente.Tale testo costituisce, quindi, uno strumento importante nelpanorama editoriale di settore, in grado di promuovere la figurainfermieristica dell’esperto clinico quale elemento determinante dicoordinamento tra il contesto sanitario e il nuovo paziente semprepiù esigente e consapevole dei suoi diritti e di ciò che si deve attendereda un’assistenza di qualità attenta ai suoi bisogni.Infermieristica in area criticaLoredana Sasso, Annalisa Silvestro,Gennaro Rocco, Laura Tibaldi, Fabrizio MoggiaMcGraw-Hill, MilanoII edizione59

per LETTO VOIAutocura e automedicazioneLa convergenza “apparente”Chi non si autocura oggi? La domanda,come la successiva risposta, pare banale:la maggior parte dei cittadini autogestiscei farmaci di libera vendita secondo prassi piùo meno complesse, ossia secondo strategie,modalità e abitudini diversificate, eppure tali darendere comunque possibile parlare di consuetudinedel cittadino verso l’automedicazione el’autocura.Se nella gestione quotidiana del farmaco,finalizzato alla risoluzione del banale malesserepasseggero – stagionale, la magic bullet èil rimedio preferito, tuttavia ci si sofferma pocosul significato sociale che tale pratica assumeoggi.Automedicazione e autocura non sono la stessacosa, e anche se spesso tali termini sonoutilizzati come sinonimi, occorre rilevare le importanti differenze trai due: il primo, infatti, si riferisce unicamente a un rapporto direttoal farmaco “senza mediazione”; il secondo, invece, chiama incausa e problematizza il concetto di stile di vita e l’imprescindibileruolo di “etero”, ovvero del professionista che “veicola” i farmacidi libera vendita. Tuttavia l’automedicazione e l’autocura si discostanoanche dall’autoprescrizione e all’autoguarigione,concetti spesso non considerati néanalizzati dalla letteratura specifica, nonostanteil loro ruolo nella società odierna sia tutt’altroche secondario.Il presente volume intende dunque fornire unaprima riflessione e un primo approfondimentoscientifico su queste problematiche, che accompagnanosempre più la vita corrente dei cittadini.Automedicazione e autocura rappresentanoinfatti fenomeni diversi, ma entrambe rispondonocomunque alla crescente necessità dipersonalizzare (e forse umanizzare) le cure,richiamando l’attenzione su stili di vita e abitudiniormai consolidati nella società odierna.Veronica Agnoletti è assegnista e professore acontratto in Sociologia Corso Avanzato presso la Facoltà di ScienzePolitiche “R. Ruffilli” (Università degli Studi di Bologna).Verso l’autocura e l’automedicazioneUna convergenza apparentedi Veronica AgnolettiFranco Angeli Editore60

L’AVVOCATOdiceLa condotta dell’infermierein caso di “prescrizione telefonica”della prescrizione medica nella professioneinfermieristica è nota a tutti e infatti il profilo professionale(il DM 739/94 che ricordiamo per solo per dovere diL’importanzacompletezza) impone all’infermiere di garantire la corretta applicazionedelle prescrizioni diagnostiche e terapeutiche.La relazione infermiere/prescrizione, quindi, è alla base dell’attoinfermieristico nel processo diagnostico o terapeutico perchéegli agisce se e solo se vi è la prescrizione medica.La tematica che andiamo ad affrontare è quella della “prescrizionetelefonica”, il caso cioè del medico che prescrive la terapiao la modifica (quindi facendo anche attività diagnostica) auscultando,passatemi il termine, il paziente per telefono oppureindicando la prescrizione all’infermiere, incaricato dell’assistenzaal paziente, sempre per telefono e quindi senza visitareil paziente.Nell’esperienza professionale che ho maturato mi è stata piùvolte rappresentata questa situazione.È il caso a esempio del paziente ricoverato il cui quadro clinicoè mutato. L’infermiere allerta telefonicamente il medico perchéintervenga e questi si limita a indicare, sempre a titolo diesempio, la variazione di dosaggio o l’aggiunta di un diversofarmaco.Il caso si può verificare, come dicevo sopra, nell’assistenzadomiciliare: l’infermiere riscontra un mutamento nella salute delpaziente e sollecita l’intervento del medico curante che si limitaa fornire da remoto la diversa terapia.Queste indicazioni fornite senza la visita al paziente sono prescrizionio no? L’infermiere come si deve comportare?Il problema della prescrizione da remoto è stata affrontata dallagiurisprudenza anche nel caso in cui (se vogliamo più grave) ilmedico rilascia il certificato senza aver visitato il paziente.Un medico è stato rinviato a giudizio, davanti al Tribunale diMilano, per il reato previsto dall’art. 480 del Codice penale(falsità ideologica commessa dal pubblicoufficiale in certificati) con l’imputazione diavere rilasciato, quale medico di base, un certificatomedico di proroga della prognosi afavore di una lavoratrice assente per malattia,senza averla nuovamente visitata. Il Tribunaledi Milano ha assolto il medico perché haritenuto insussistente il dolo, osservando cheegli aveva concesso la proroga sulla base di quanto accertatoalla visita effettuata quattro giorni prima, in quanto i sintomicomunicatigli telefonicamente dalla paziente erano compatibilicon la malattia in precedenza diagnosticata.In grado di appello, la Corte di Milano ha riformato la decisionedei primo grado affermando la penale responsabilità del medcioimputato. Il medico ha proposto ricorso per cassazione.La Suprema Corte (Sezione Quinta Penale n. 18687 del 15 marzo2012, Pres. Bruno, Rel. Demarchi Albengo) ha rigettato l’impugnazione.Pronunciando sul ricorso del medico, la Corte harilevato che la falsa attestazione attribuita al medico nonatteneva tanto alle condizioni di salute della paziente,quanto piuttosto al fatto che egli avesse emesso il certificatosenza effettuare una previa visita e senza alcunaverifica oggettiva delle sue condizioni di salute, non essendoconsentito al sanitario effettuare valutazioni o prescrizionisemplicemente sulla base di dichiarazioni effettuate per telefonodai suoi assistiti; ciò rende irrilevanti – ha affermato la Corte –le considerazioni sulla effettiva sussistenza della malattia osulla induzione in errore da parte del paziente; quanto, poi, allaasserita natura colposa della condotta – ha rilevato la Corte –ci si chiede come il medico potesse non essere consapevole delfatto che egli stava certificando una patologia medica senzaaverla previamente verificata, nell’immediatezza, attraversol’esame della paziente.Il principio di diritto affermato dalla Corte di Cassazione èchiaro: il medico non può fare “valutazioni o prescrizioni”relative alla salute del paziente senza averlo visitato.L’obbligo di visitare il paziente era stato ribadito anche ai fini delreato di omissione di atti d’ufficio.Secondo la giurisprudenza integra il delitto di rifiuto di attid’ufficio il sanitario in servizio di guardia medica che, postotelefonicamente al corrente di una grave sintomatologia riferitadal familiare di un paziente, non si rechi pressoil suo domicilio per effettuare un accuratoesame clinico, indispensabile per l’accertamentodelle reali condizioni di salute e l’adozionedelle determinazioni del caso, dovendosiritenere irrilevante il fatto che le condizioni disalute del paziente non siano poi risultate graviin concreto e che nessuna terapia sia stata61

L’AVVOCATOdiceprescritta all’esito del successivo ricovero ospedaliero. (Cass.pen., Sez. VI, 07/04/2008, n. 20056).Riprendiamo la domanda che ci eravamo posti. Come si devecomportare l’infermiere?Per rispondere devo separare i due casi.Il primo è quello del falso certificato (quello per intendercirilasciato dal medico senza aver visitato il paziente).Secondo il mio personale parere in questo caso l’infermierenon ha il dovere giuridico di discutere il certificato medico;quindi egli agisce correttamente se esegue la prestazione infermieristicanei limiti di quanto certificato.Il secondo caso è quello in cui è l’infermiere che sollecita ilmedico che invece di visitare il paziente si limita a dare indicazioni,ad esempio sulla variazione di terapia. Ripeto che questovale sia in caso di ricovero del paziente sia in caso di assistenzadomiciliare.Ebbene, in questo caso l’infermiere ha il dovere giuridico diastenersi dalla prestazione infermieristica.E infatti, come ho avuto modo di ribadire in più occasioni, l’infermieresvolge un compito cautelare essenziale nella salvaguardiadella salute del paziente: si tratta di un obbligo di vigilanzafino alla richiesta di intervento del medico di turno.Da questo obbligo è – in termini più generali – l’obbligo digaranzia.Nella sentenza n. 24573 del 20 giugno 2011 della Quarta SezionePenale della Corte Suprema di Cassazione è stato deciso questocaso.Nella prima mattina del 13 settembre 2005 un uomo rimanevacoinvolto in un incidente stradale e a seguito delle lesioni riportateveniva urgentemente trasportato in un Pronto Soccorsoove venivano refertati “frattura tibia sin; contusioni escoriatemultiple (volto, gomito sin., gamba dx; ferita l.c. gomito sin. eregione mentoniera )”.Eseguita una radiografia del cranio dalla quale si desumeva“l’assenza di rime o focali fratturativi“, dalle 11 alle 12.30 circail paziente veniva sottoposto a intervento chirurgico all’artoinferiore destro.Nella fase post operatoria, la consorte del pazientechiedeva invano al personale infermieristico l’interventodi un medico in quanto il marito accusava stimolo al vomito,intensa sudorazione nonché sanguinamento.Solo alle 21.40 del medesimo giorno, rilevata da un medicodi Pronto Soccorso la gravità della situazione, il paziente inquestione veniva sottoposto a Tac e trasferito in altro ospedaleormai in stato di coma e insufficienza cardiocircolatoria terminale.In questo ultimo ospedale l’uomo veniva sottoposto a interventodi craniotomia fronto-temporo-parietale per evacuazionedell’ematoma che, pur correttamente eseguito, faceva registrareun peggioramento delle condizioni del malato, trasferito successivamenteal reparto di rianimazione dove decedeva la mattinadel 17 settembre 2005.I profili di colpa contestati dalla parte offesaIl profilo di colpa contestato al medico di Pronto Soccorso erache, pur rilevando numerose contusioni craniche e pur avendorichiesto la radiografia del cranio, non aveva fatto prontadiagnosi di trauma cranico commotivo e non aveva dispostoimmediatamente un esame più approfondito mediante Tac.Ai medici ortopedici veniva invece contestato di avere superficialmenteesaminato la cartella clinica del paziente, sottoponendoloa intervento chirurgico in anestesia generale (peraltrosconsigliata dalla scienza medica nei confronti di pazienti affettida trauma cranico commotivo) e di non avere svolto alcunmonitoraggio e alcuna valutazione neurologica delpaziente.Al personale infermieristico, infine, veniva addebitato dinon aver dato corso e richiesto l’intervento del medico di repartoa fronte delle reiterate richieste di aiuto dei familiari e amicirecatisi a far visita al paziente che pur avevano segnalato fin dalprimo pomeriggio la sintomatologia del medesimo paziente.Il Giudice dell’Udienza Preliminare (il gup nel gergo dei giuristi)aveva escluso che il personale infermieristico fosse responsabiledell’accaduto ritenendo in sostanza che gli infermieri hannosolo compiti esecutivi e non valutativi delle condizioni delpaziente.Naturalmente la sentenza è stata completamente ribaltata incassazione.Vediamo come.I Giudici della Quarta Sezione Penale della Suprema Corte, nellasentenza n.24573 del 2011, rilevano “la manifesta illogicitàoltre che la eccessiva semplificazione motivazionale“ dellasentenza emessa dal gup nel caso de quo il quale, sostengonoi Giudici di legittimità, “non ha affatto proceduto a un’attentadisamina comparativa tra i diversi apporti medico-legali, limitandosiad aderire a una delle tesi scientifiche, ma eludendo deltutto le tematiche specifiche che l’altra consulenza poneva (inparticolare, la questione della necessità di dover effettuareuna Tac e, soprattutto, la questione dell’omesso monitoraggiodelle condizioni del paziente)“.Il ragionamento del gup rischia di mortificare il ruoloprofessionale dell’infermiere.Nella sostanza i Giudici di legittimità rilevano che l’assunto delgup teso a escludere la sussistenza di una posizione di garanziadegli infermieri, oltre a essere una affermazione apodittica,“fraintende completamente i principi applicabili nella subiectamateria“.Infatti, sostiene la Suprema Corte, rientra nel proprium62

L’AVVOCATOdicenon solo del medico, ma anche dell’infermiere quello dicontrollare il decorso della convalescenza del pazientericoverato in reparto, sì da poter porre le condizioni, incaso di dubbio, di un tempestivo intervento del medico.Fatemi porre l’accento su questo aspetto: “anche in caso didubbio” l’infermiere “deve” sollecitare l’intervento del medico.Il ragionamento sostenuto dal Gup nella sentenza impugnata,continuano i Giudici della Cassazione, “finisce con il mortificarele competenze professionali di tale soggetto, che, invece,svolge un compito cautelare essenziale nella salvaguardiadella salute del paziente, essendo, come detto, l’infermiereonerato di vigilare sul decorso post operatorio, proprio aifini di consentire, nel caso, l’intervento del medico“.Il Giudice per l’udienza preliminare è incorso in evidenteequivoco, rileva ancora la Quarta Sezione Penale della SupremaCorte, in quanto si è soffermato sull’autonomia valutativa dell’infermiererispetto al sanitario palesando, in tal modo, “l’erroreconcettuale di giudizio: non è infatti in discussione (né lopotrebbe essere) una comparazione tra gli spazi valutativie decisionali dell’infermiere rispetto al medico, masolo l’obbligo per l’infermiere, anche solo in caso didubbio ragionevole (qui, fondabile non foss’altro che perle reiterate indicazioni dei parenti) di chiamare l’interventodel medico di turno, cui poi compete la decisioneultima”.* * * * *Tiriamo le fila di tutti questi complessi elementi estrapolati dacasi eterogenei.L’infermiere ha il dovere giuridico di conoscere e valutare lecondizioni del paziente.L’infermiere ha il dovere giuridico di richiedere l’intervento delmedico quando, in base alle sue valutazioni, ritenga che siaopportuno.Il medico ha il dovere giuridico di intervenire.Per formulare la prescrizione diagnostica o terapeutica il medicoha il dovere giuridico di visitare il paziente.L’infermiere ha il dovere giuridico di garantire la corretta applicazionedelle prescrizioni dignostiche e terapeutiche.L’infermiere ha il dovere giuridico di prestare la sua assistenzasolo se il paziente è stato visitato.Avv. Alessandro CuggianiIN PILLOLESperanze dal “superanticorpo” antivirusIl sistema immunitario dei soggetti che non si ammalano per effetto dei virus stagionali più diffusi produce una sorta di “superanticorpo”molto potente.Lo sostiene uno studio realizzato da un gruppo di ricercatori italiani guidato da Massimo Clementi e Roberto Burioni, docenti di Microbiologiae Virologia all’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano che, studiando il sistema immunitario di un uomo che ricordava di non esserestato mai stato colpito dall’influenza (nonostante un’intensa esposizione al virus), sono riusciti a isolare – e clonare – i geni che codificanoun anticorpo di una potenza finora sconosciuta.Questa molecola è in grado di neutralizzare quasi tutti i virus influenzali conosciuti che hanno colpito l’uomo negli ultimi 90 anni. “La scoperta– hanno affermato i ricercatori del San Raffaele – apre la via a una nuova generazione di farmaci antinfluenzali e di vaccini in gradodi stimolare proprio questi anticorpi invincibili anche in chi normalmente non ne produce”.63

delLA VIGNETTA MESE64

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