Numero 2 - IPASVI - Roma

Il questionario somministrato agli operatori nel progettoprevenzione di quelli possibili.Eppure, tale evoluzione consentirebbeall’errore di essere “valorizzato”: riconosciuto,comunicato, condiviso, analizzatonel contesto in cui si è verificato.E, ovviamente utilissima sarebbe un’evoluzionelegislativa auspicata dallo stessoministero della Salute, abbandonandol’attuale atteggiamento punitivo neiconfronti dell’errore, alla stregua diquanto, negli ultimi anni, si è legiferato inAustralia, Danimarca e Stati Uniti.Infatti: “l’atteggiamento punitivo ostacolala segnalazione degli eventi avversie dei quasi-errori impedendone, di fatto,la segnalazione ‘libera da rimprovero’”, inassenza di una politica coerente all’internodell’organizzazione per la gestioneconfidenziale dei dati.Per questo motivo, la legislazione vigenteva urgentemente aggiornata, sul modellodi quanto fatto da altri governi esteri chevietano di utilizzare i dati delle segnalazionisugli eventi avversi e dei quasierroria scopi giudiziari, “a salvaguardiadel principio generale del segreto professionale”.Sulla scia di quanto già fanno, da diversianni, Paesi come gli Stati Uniti e gli statidel Nord Europa, anche in Italia, in ambitosanitario, stanno nascendo iniziative volontariebasate sullo slogan: “impariamodall’errore”, il cui obiettivo finale è quellodi portare la percentuale di errore allo0.1%.Sarebbe necessario cercare anche deisistemi informativi per raccogliere,analizzare e diffondere i dati sugli eventiavversi più importanti e significativi, masoprattutto, cercare di imparare dalleinformazioni raccolte, specie dai mancatiincidenti e azioni insicure che rappresentanouna grande occasione di apprendimentosenza dover attendere l’eventoavverso vero e proprio.Infatti, attraverso l’approccio sistemicosi è visto che l’errore non è dovuto soloalla negligenza o disattenzione di unsingolo individuo, come si pensava inpassato, ma è generato da una serie dielementi tecnici, umani, organizzativi,etc.Si passa così da una visione dell’errorecome causa del fallimento del sistema,alla visione dell’errore generato dallacomplessità del sistema stesso.E come afferma il grande filosofo KarlPopper, nel suo libro “Il mondo di Parmenide”,tra i principi fondamentali per unanuova etica c’è “l’imparare dagli erroriche si compiono al fine di evitare dicompiere più errori del necessario...Nascondere gli errori è il più gravedei peccati intellettuali”.Sarebbe interessante, qualora venisseritenuto possibile, confrontarsi su questotema con altre esperienze attraverso leriviste di settore e/o per mezzo di unacorrispondenza elettronica, creandopossibilmente una rete di interscambiche aiuti tutti gli operatori a relazionarsicon l’errore.AUTORE:Stella Del Ferraro, Cps infermiere. OspedaleCardinal Massaia, Asl Asti, Soc Pediatria.BIBLIOGRAFIAMinistero della Salute, Glossario per la sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico. 2006.Ministero della Salute, Risk management in Sanità: il problema degli errori. Commissione tecnica sul rischio clinico. 2004.Società italiana per la qualità dell’assistenza sanitaria (Siquas-vrg). VIII raccomandazione sulla gestione del rischio clinico per la sicurezza deipazienti. Congresso di BariNovaco F, Damen V, La gestione del rischio clinico. Torino. Centro Scientifico Editore, 2004.Fain J. A, La ricerca infermieristica, leggerla, comprenderla e applicarla. Mc Graw-Hill. 2004.Laziosanità-Agenzia di sanità pubblica. Introduzione alla gestione del rischio in cardiologia. Ospedale Cto-A.Alesini. 2007.Sito della regione Toscana:www.rischio.clinico@regione.toscana.it30