Numero 2 - IPASVI - Roma

Indagine sul vissuto infermieristicorispetto all’errore nelle Uo del presidioospedaliero di ColleferroErrore, opportunità o colpa da nascondere?di Stella Del FerraroSABSTRACTScopo di quest’indagine conoscitiva èrilevare l’attuale vissuto degli infermieririspetto all’errore, visto che questo incidenon poco sulla segnalazione spontaneadello stesso.Tutto, attraverso un questionario di 12domande a risposta singola.Dai risultati si rileva che, di fronte a unerrore commesso, nelle Uo di areamedica si tendono a cercare le debolezzedel sistema in maniera maggiore rispettoalle Uo di area chirurgica.Inoltre, si rileva una scarsa conoscenzasulla gestione del rischio clinico, nonchésui sistemi di segnalazione spontaneadegli errori, da parte degli infermieri.Così, sebbene, da molti l’errore siaancora visto come una colpa e non comeun’opportunità per imparare, la maggiorparte degli intervistati dichiara di essereonesta e sincera con i colleghi e di nonlavorare in un’atmosfera di sospetto.Parole-chiave: errore, colpa, rischioclinico, sistemi di error reporting.INTRODUZIONELa scelta dell’argomento è stata fattaper interesse specifico rispetto allaproblematica degli errori in ambitosanitario, in particolare quelli riguardantile attività infermieristiche.Dall’analisi effettuata nella letteraturarelativa all’argomento, i concetti cheemergono sono fondamentalmente due:gli errori si commettono ed è necessariocreare barriere a questa possibilità.Il ministero della Salute definisce l’errorecome: “il fallimento nella pianificazionee/o nell’esecuzione di una sequenza diazioni che determina il mancato raggiungimento,non attribuibile al caso,dell’obiettivo desiderato”.L’errore è una componente ineliminabiledella condizione, ergodell’agire umano: compito dellastruttura è costruire una rete diprotezione (formativa, logistica, informativa,organizzativa) che ostacoli ilcompiersi dell’errore ed, eventualmente,ne limiti le conseguenze.Per poter creare barriere occorreconoscere la tipologia e la quantità deglierrori, nonché le cause immediate eprofonde che li determinano.La conoscenza della quantità e dellatipologia può avvenire, però, solo se glierrori sono segnalati. La segnalazionedeve essere fatta attraverso efficacisistemi di prevenzione dell’errore comel’Incident Reporting, la spontanea segnalazionenon solo degli errori ma anchedelle situazioni possibili fonti di errore odei quasi-errori (oltre all’errore vero eproprio, infatti, si possono verificareanche i quasi-errori o gli eventi avversi).Molti Paesi stanno cercando di creare lecondizioni affinché essa avvenga inmaniera sempre più aderente alla realtà.Gli errori possono essere:1. involontari (slip: non secondo le intenzionie lapsus: errori di memoria);2. volontari (mistake: errori relativi aiprocessi di giudizio e violazioni: azionieseguite contro l’esecuzione);3. latenti (come quelli legati alle tecnologie);4. gestionali o attivi (associati alleprestazioni degli operatori).Gli errori infermieristici che sicommettono sono numerosi e tra i piùfrequenti ci sono: la trascrizione erratadella terapia; la non corretta preparazionedel paziente a esami diagnostici; iprelievi del sangue non eseguiti; losmarrimento delle provette e sono dovutisoprattutto a omissione di un interventonecessario; scarsa attenzione o negligenza;violazione di un processo diagnosticoo terapeutico; inesperienza in procedureinvasive; difetto di conoscenza;insufficiente competenza clinica ocapacità di collegare i dati del pazientecon le conoscenze; errore di prescrizione,informazione, compilazione.È necessaria una radicale evoluzioneculturale riguardante il concetto stesso dierrore: esso non deve essere più intesocome una colpa, quanto come un’opportunitàdi apprendimento – e di miglioramento– della qualità e della sicurezzadei pazienti, nonché uno strumento perimparare.OBIETTIVIScopo dell’indagine conoscitiva è vederecome gli infermieri si comportano eaffrontano le situazioni in cui vengonocommessi errori e come l’errore vienevissuto.In particolare, si è voluto verificare se,all’interno dei reparti, si utilizza unsistema di “error reporting”, se il perso-24