FEDERICI Antonio. Il modello screening nell ... - Biblioteca Medica

La Qualità del Sistema SanitarioStrategie per un sistema di welfare equo ed etico:il ruolo dei servizi sanitariVa Sessione “Efficacia” “Effectiveness”Reggio Emilia 9 novembre 2007Programma Screening “classico”: modello lineareIl Il modello screening nell’integrazione diprevenzione e curainvito Screening: profiloI° livello II° livellocomplesso di assistenzaDr Antonio FedericiReferente ScreeningDirezione Generale Prevenzione Ministero della Salute

Agenda1. Cosa è uno screening oncologico2. La gestione del bisogno (ricercadell’effectiveness)effectiveness)3. Le condizioni per il il successo4. Le lezioni che possiamo imparare

Che cosa è uno screening oncologico• È un programma organizzato in cui èsistematicamente invitata tutta la popolazione inetà giudicata a rischio.• I soggetti destinatari aderiscono volontariamente,sulla base di strategie tese a promuoverne lapartecipazione consapevole.• E’ la struttura sanitaria che inizia il contatto eprende in carico il destinatario dell’intervento,assicurando il disease management.• La qualità del programma è sistematicamentepromossa e valutata. (modificato da: Sackett ’75,Federici ‘06).Screening profilo complesso di assistenza, a cura di Federici A Il Pensiero Scientifico 2007

Cosa è un programma di screening :Federici a. et al Programmi di screening e società civile RapportiISTISAN 2006;06/24: 9-18

Agenda1. Cosa è uno screening oncologico2. La gestione del bisogno (ricercadell’effectiveness)effectiveness)3. Le condizioni per il il successo4. Le lezioni che possiamo imparare

quali risultati• Sistemi informativi correnti:– Valutazioni (indicatori estandard):• Processo• Early outcomes• Studi ad hoc: esitoprecoce nella pratica(effectiveness)

Valutazioni dei PS: studi ad hoc1. 1. Ci Ci sono differenze negli esiti (early outcome)?Mastectomy rates rates are are decreasing in in the the era era of of service service screening: apopulation-based study study in in Italy Italy (1997-2001)Zorzi ZorziM. M. Puliti Puliti D et etal al Br BrJ J Cancer. Cancer. 2006 2006 Nov Nov6;95(9):1265-8.Casi Casi arruolati: 2162 2162 in in situ; situ; 21.148 21.148 cancri cancri invasivi invasivi incidenti (periodo 1997-01)• Trattamento conservativo nello nello screen: OR OR 0.65 0.65 (IC (IC 0.58-0.72)• Negli anni anni aumento del del tratt. conserv.(dal 54% 54% al al 66%) a causadell’aumento dell’appropriatezza e del del numero di di K in in situ situ• L’organizzazione dei dei programmi di di screening comporta la la riduzionedel del tasso tasso di di mastectomiee e migliora l’appropriatezzadeldeltrattamento dei dei tumori iniziali.

Valutazioni dei PS: studi ad hoc2. 2. Ci Ci sono differenze negli esiti (early outcome)?.. The The effect of of screening programs on on the the treatment of of benign breastneoplasms: observations from from current practice in in Italy.Giorgi Rossi P, P, Federici A, A, et et al al J Med Med Screen. 2006;13(3):123-8.In In base base ai ai dati dati ottenuti il il PA PA screening determina:• una una maggiore incidenza di di interventi ma ma con con una una minoreproporzione di di tumori invasivi,• una una minore incidenza di di sovratrattamenti e di di interventi per perneoplasie benigne.• L’organizzazione dei dei programmi di di screening migliora efficacia e equalitàdelle cure. cure.

Valutazioni dei PS: studi ad hoc3. 3. Ci Ci sono effetti “negativi” negli esiti (early outcome)?Estimate of of overdiagnosisof of breast cancer due due to to mammography after afteradjustment for for lead lead time. A service screening study in in Italy.Paci PaciE, E, Miccinesi G et et al al Breast Cancer Res. Res. 2006;8(6):R 68 68Studio su su 13.519 K pre-screening e 13.999 nel nel periodo degli screening• Sovradiagnosi: K che che non non si si sarebbero manifestati senza screeningnella nella vita vita naturale• Tenendo conto del del lead-time (periodo di di soggiorno pre-clinico):l’eccesso di di diagnosi di di cancri èdel 4.6% (95%IC 2-7%)• Il Il rischio di di sovradiagnosièè modesto (essendo al al momentoimpossibile distinguere su su base base individuale la la progressione del del K). K).

Sistema informativo screeningDistribuzione dei programmi di screening In Italia –Survey 2007Cortesia M. Zappa

Sistema informativo screening• Trend di estensione• Variabilità• Rispetto deglistandard

le principali criticità•Incompleta estensione: non rispetto del LEA•Disomogenea qualità; non rispetto deglistandard•Parziale partecipazioneQuote di effectiveness da “recuperare”

Agenda1. Cosa è uno screening oncologico2. La gestione del bisogno (ricercadell’effectiveness)effectiveness)3. Le condizioni per il il successo4. Le lezioni che possiamo imparare

Le condizioni per il successo dei programmi discreening riguardano:– una risposta alle criticità di attuazione nel Paese– le caratteristiche “interne” di qualità (organizzativa,tecnica, partecipativa)– le caratteristiche delle azioni di governo regionale e dimanagement aziendale/coordinamento screening

Condizioni per il il successo• Garantire il disease management• Garantire l’appropriatezza• Garantire la partecipazione investito consapevoledalla società• Garantire la sicurezza• Garantire la valutazione• Garantire i principali preservandola strumenti mediantemanageriali• Garantire il miglioramento continuo• Garantire R&S“garantire” persottolineare la laresponsabilità di di cui cui il ilsistema sanitario èinvestito dalla societàsul sul tema delicato dellasalute, qui in in particolarenon attraverso la la curadelle malattie mainterventi preventivisu su soggetti “sani”.

Condizioni per il il successo• Garantire il disease management• Garantire l’appropriatezza• Garantire la partecipazioneInternetconsapevole• GarantireUtente:la sicurezza• Garantire la valutazione• disease Garantire management) i principali sono: strumenti managerialiL’organizzazione deve essere in in grado, per per un un arco arco temporale lungo, di digestire le le popolazioni destinatarie garantendo loro loro il il percorso,all’interno delle delle strutture sanitarie, necessario a conseguire Utente:di MMGl’obiettivocdi salute.IstologoGli Gli elementi strutturali critici del del modello organizzativo (di (di tipologiadisease management) sono:Utente:•Individuazione del del percorso sul sul “terreno” (integrazione territorio-Utente:Centro di letturaAmministrazione Radiologo•Disponibilità di di software gestionali• ospedale)Garantire il miglioramento continuo••Il •Il sistema Garantire informativoR&SUtente:•L’umanizzazione del del percorso.Gastr. – Endosc.Serverdata centerdi sistemaASPUtente:Coordinamento screeningUtente:Chirurgo

Condizioni per il il successo• Garantire il disease management• Garantire l’appropriatezza• Garantire del la del partecipazione rischio clinicoconsapevole• Garantire la sicurezza• Garantire la degli valutazioneoperatori• Garantire i principali strumenti manageriali• Garantire il miglioramento continuo• Garantire R&S•La •La sicurezza dell’utente/paziente è una una dimensionedella qualità; essa comprende numerosi ambiti tra tra i iquali il il rischio clinico•la •la sicurezza deve essere attivamente ricercata euno uno strumento cruciale sono i i programmi di di gestione•Gli •Gli errori sono sempre possibili e devono essereusati per per imparare ad ad evitarli, in in una una prospettiva di dimiglioramento continuo e di di non non colpevolizzazionedegli operatori•La •La maggioranza degli errori derivano da da difettidell’organizzazione•La •La gestione del del rischio clinico riguarda tute tute la la fasi fasidei dei programmi di di screening ,in ,in quanto in in una unaproposta di di intervento attivo qualsiasi errore può puòtradursi in in un un danno alla alla salute degli individuidestinatari

EstremaAltaModerataBassaMolto bassaMinoreMinimaGravitàdell’erroreMolto altaMedio AltaCriteri di gravità / ConseguenzeDiagnosi errata (falso negativo), mancata comunicazione di patologia tumorale.Diagnosi di patologia tumorale con ritardo superiore a sei mesi. Errata diagnosicon conseguente terapia medica o chirurgica inappropriata.Diagnosi di patologia tumorale con ritardo inferiore a sei mesi. Popolazionetarget non invitata o non aderisce per più del 70% nell’anno solare.Biopsia chirurgica inappropriata o ripetizione esame.Procedura agobioptica inappropriata o ripetizione esame.Procedura mininvasiva (agoaspirato) inappropriata o ripetizione esame.Ripetizione mammografia; Ritardo invito popolazione oltre 6 mesi ma meno di2 anni; Popolazione target non invitata o non aderisce per più del 30%nell’anno solare.Ulteriori proiezioni mammografiche inappropriate. Ritardato invito popolazionetarget inferiore a 6 mesi.Richiamo che non richiede nessun approfondimento diagnostico. Ritardo nellacomunicazione dei negativi (ansia).Valore1098765432NessunaNessuna conseguenza.A. Federici, L. Marzolini, et al Garantire la sicurezza dei pazienti in un intero profilo assistenziale: ilprogramma di gestione del rischio clinico nello screening mammografico della Regione Lazio°Ann Ig 2006; 18: 467-4791

conclusioni• il PS per raggiungere i propri obiettivi di salute(effectiveness) richiede di ripensare e reingegnerizzarel’organizzazioneprofilo di assistenza• i PS sono una tecnologia organizzativamente complessache per funzionare (efficienza x l’effectiveness)necessita di:– livello manageriale specifico– un livello di governoclinical governance

Condizioni per il il successoil il coinvolgimento della• Garantire il popolazione disease management destinataria in• Garantire l’appropriatezzamodo che accetti l’offerta deiPS e partecipi ad essi in modo• Garantire la partecipazione consapevoleconsapevole• Garantire la sicurezza• Garantire la•empowermentvalutazionedel singolo edelle associazioni• Garantire i principali •comunicazione strumenti di qualità,manageriali• Garantire il •rendicontazione miglioramento continuo sociale

come leggere le criticitàValutazione inizialeSviluppoCriticitàrilevateSoluzioni e azioniperseguiteRichieste tradotte innecessità di…ProgettiprogrammatiPrincipali azioni daattivareScarsoappoggioda partedelleDirezioniGeneraliPressioni politicheRidefinireun’alleanza conla società civileal fine dirafforzare ilmandato politicoai responsabilidel sistemasanitarioEmpowerment deicittadini edelleassociazioni• Bilancio sociale• Programmi dipartnership/attid’intesa conassociazioniCancriintervallo• Medicina difensiva(aumentare gliaccertamentidiagnostici)• Aumentare il tasso diinvio ad accertamentidi secondo livello e/oil richiamo anticipatoSicurezza (per lepazienti e per glioperatori)• Riskmanagement• Empowerment• Formazionecontinua• Risk managementbasato sul profilod’assistenza• Audit• Focus group permigliorare lacomunicazione delladiagnosi e degli“eventi avversi”

come leggere le criticitàValutazione inizialeSviluppoCriticità rilevateSoluzioni e azioniperseguiteRichieste tradotte innecessità di…ProgettiprogrammatiPrincipali azioni daattivare•Eccessivo tasso diinvio al 2° livello nelloscreeningmammografico•Eccessiva variabilitànella gestione delleanormalità nellacitologia cervicale•Formazione•Aumentare icontrolli•Certificazioneesterna di qualità•Formazione professionalecontinua•Garanzia formale di qualità•Disponibilità diinformazioni•Miglioramentoprofessionale continuo•Accreditamentoistituzionale perfunzioni•Programmi diInformation technology•Audit•Programmi regionali dimiglioramentoprofessionale continuo•Procedure diaccreditamentoistituzionale•KnowledgemanagementVincoli amministrativi eostacoli nelladisponibilità dellerisorsePressioni politichesulle direzionigenerali/assessoratiSviluppare il sistema dibudget e rafforzare lecompetenze per gestire ildisease management•Formazionemanageriale avanzata•Contrattazione dibudgetBudget dedicato ai PSInsufficiente adesioneall’invitoCampagna dicomunicazione suimedia•Approccio complessivo allacomunicazione di qualità•Definire un modello teoricodella partecipazione•Comprendere le aspettativee le credenze dellapopolazione destinataria•Empowerment•Comunicazionefocalizzata sullecaratteristicheindividuali•Focus group pervalutare le esigenzecomunicative•Esperienze pilota dicomunicazionepersonalizzata (per es.direct marketing)tuttetutteClinical governanceClinical governance•Progetti specifici•Promuovere una nuovacultura

Prefazione: Donato GrecoPostfazione: Gaetano Maria Fara• Barca Alessandra, CatalanoNunzio, Consolante Ciriaco, DiRosa Enrico, Donella Puliti,Giorgi Daniela, Giorgi RossiPaolo, Guarino Angela, MaffeiClaudio, Marzolini Leonilde,Mennini Francesco Saverio,Naldoni Carlo, Paci Eugenio,Palazzo Fabio, PasquarellaAmina, Poletti Piera, PaciAntonio, Rogate Cristiana, RoncoGuglielmo, Segnan Nereo,Serantoni Grazia, Zappa Marco

SIQuAS-VRQSocietà Italiana per la Qualità dell’Assistenza SanitariaRACCOMANDAZIONE (1/1/2006)I PERCORSI ASSISTENZIALI....come piani di assistenza• multiprofessionali e multidisciplinari, costruiti alivello locale sulla base di raccomandazioniriconosciute,• per specifiche condizioni cliniche e categorie dipazienti, che identificano la• sequenza degli atti diagnostico-terapeutici(microprocessi) da effettuare al fine diraggiungere• obiettivi di salute, definiti a priori, conun’efficienza e un’efficacia ottimali.

SIQuAS-VRQSocietà Italiana per la Qualità dell’Assistenza SanitariaRACCOMANDAZIONE (1/1/2006)I PERCORSI ASSISTENZIALI• Lo scopo principale dei percorsi assistenzialiconsiste nel migliorare i processi assistenziali,identificandone gli sprechi e gli elementi divariabilità ingiustificata, garantendo• nel contempo la continuità assistenziale permeglio rispondere alla complessità dei bisogni disalute.non “aggiungere” i PS ma , anche,re-ingegnerizzare la prevenzione individuale

ValutazioneRACCOMANDAZIONE I SISTEMI DI VALUTAZIONE ESTERNA DELLA QUALITA’Ogni organizzazione sanitaria, dovendo dar contoal cittadino della qualità del servizio erogato, si deve sottoporre a verifiche esterneda parte di uno o più Enti o Istituzioni competenti a svolgerle