Flutter atriale atipico Tecniche di mappaggio e ablazione ...

GIAC • Volume 9 • Numero 3 • Settembre 2006struendo virtualmente la camera di interesse, permettendoquindi di relazionare queste ultime con il meccanismodi base dell’aritmia, e guidano l’esecuzione dilinee di lesione e ne verificano la continuità. In un recentestudio, Tai et al. 6 identificano due principali tipologiedi rientro (single loop e double loop) nell’ambitodel flutter atipico destro non relato a cardiopatia strutturale,dimostrando che mediante mappaggio non contactrisultano possibili la definizione del circuito di rientroe la scelta del sito di ablazione. Il mappaggio elettroanatomicopermette di ricostruire fedelmente la geometriaatriale, e questa caratteristica appare particolarmentesignificativa nei casi di dilatazione, dove la deformazionedella parete libera rispetto all’imbocco dellevene cave e all’anello tricuspidalico non è apprezzabilecon precisione. Con tale metodica la localizzazionee l’estensione della zona/e cicatriziale/i vengono definitecon precisione, così come la posizione relativadegli eventuali tratti di miocardio compresi tra le zonecicatriziali che possono fungere da substrato per molteplicimorfologie. Le strategie di mappaggio in ritmosinusale con ablazione ed eliminazione della conduzionelungo tali aree è una strategia volta al controllo dellemolteplici morfologie di flutter che possono insorgerein tale contesto. 7 Usualmente, tuttavia, l’indicazione principaleall’utilizzo della tecnica elettroanatomica è ilmappaggio di attivazione di forme di flutter stabile emonomorfo, per le quali è possibile discriminare ilmeccanismo di rientro rispetto a quello focale e conseguentementedirigere l’ablazione sulla zona responsabiledel mantenimento dell’aritmia. Analogamente, ilsupporto tridimensionale permette di localizzare il sitodi ablazione e di rappresentarne lo svolgimento lineare.Il sistema non-contact permette di documentare, sempresu un modello tridimensionale dell’atrio destrogenerato con il catetere d’ablazione, lo svolgimento dinamicodel fronte di attivazione di ogni singolo battito. Ilsistema permette di apprezzare lo svolgersi del processodi depolarizzazione su tutta la superficie endocardicariprodotta, mediante lo studio di potenziali unipolarigenerati dall’elaborazione di molteplici elettrogramminon a contatto registrati su 64 elettrodi; in analogia conquanto si verifica con la tecnica elettroanatomica, è possibilestudiare e mappare aritmie regolari e stabili. Ilcampo di applicazione peculiare del sistema non contact,tuttavia, è rappresentato da aritmie di breve durabilee transitoria inducibile mediante extrastimolo o battitoprematuro atriale in corso di flutter atriale. La presenzadi barriere anatomiche “acquisite”, ovvero cicatricichirurgiche e patch, è il presupposto fisiopatologicoper la formazione di macrorientro atriale, posta lacoesistenza di adeguati tempi di conduzione e trigger:un esempio è rappresentato dal flutter atriale settale successivoa correzione chirurgica o percutanea di difettointeratriale. È stato osservato che l’atriotomia rende tantopiù verosimile l’occorrenza di macrorientro atriale quantopiù è estesa verso la cava inferiore, posizionata anteriormentee diretta verticalmente. 4,5Condizioni di verosimile minore importanza sono rappresentateda alcune tipologie di cardiopatia organica(displasia aritmogena, cuore polmonare cronico) o daesiti di correzione chirurgica di cardiopatia congenita(correzione di Tetralogia di Fallot, intervento di Fontan):caratteristica comune è la presenza di ampie aree di bassovoltaggio a carico della parete laterale dell’atrio dx, all’internodelle quali le porzioni di miocardio sano rappresentanogli istmi di lenta conduzione alla base del circuitodi macrorientro.La caratterizzazione mediante mappaggio convenzionaledel meccanismo alla base dell’aritmia e l’identificazionedei siti critici target per l’ablazione transcateteresono da considerarsi sufficientemente adeguatein un numero limitato di casi: il mappaggio dell’atriodestro mediante catetere ventipolare (Halo) consente distudiare l’attivazione peritricuspidalica, e l’elettrocatetereda mappaggio e ablazione (generalmente quadripolaredeflettibile) è spesso inadeguato per mappare laconduzione lungo la cresta terminale, la parete posterioree l’anello delle vene cave (e soprattutto nonconsente il mappaggio simultaneo di tali strutture).L’approccio standard è pertanto applicabile, ma i tempidi esposizione fluoroscopica possono divenire lunghi,e non è possibile estrapolare dati sull’anatomia dellacamera di interesse, né avere una guida efficace nell’esecuzionedi linee di lesione. È inoltre da considerareche talvolta le aree di blocco a livello della parete atrialedx, attorno alle quali può sostenersi un macrorientro,sono di tipo funzionale e, quindi, non identificabilicon il solo mappaggio convenzionale. 1,4Le metodiche di mappaggio non fluoroscopico (mappaggioelettroanatomico e mappaggio non contact) consentonodi definire le aree di miocardio malato rico-134

Flutter atriale atipico. Tecniche di mappaggio e ablazione transcatetere. Ruolo dell’imagingta, polimorfe, o da meccanismi di rientro complesso qualiper esempio quelli che si basano su rientri multipli conlo svolgersi simultaneo di più fronti di attivazione.La casistica del nostro laboratorio è in linea con questiriscontri: nell’ambito di una popolazione non consecutivadi 85 pazienti affetti da flutter atipico destro(aritmia spontanea o riscontrata in laboratorio), il mappaggionon contact è risultato efficace nella definizionedell’aritmia clinica, e di eventuali altre forme transitorieindotte durante la procedura (Fig. 1-3).Analogamente, il mappaggio elettroanatomico, delquale esiste un’ampia letteratura che ne dimostra l’importanza,rappresenta una guida alle procedure di mappaggioe ablazione in particolare nel contesto di “miopatia”atriale, in presenza di più morfologie di fluttero in caso di refrattarietà a procedure ablative convenzionali.1,4-6Allo stato attuale le metodiche di imaging (ricostruzionetridimensionale reale) non sono applicabili all’atriodi destra, in quanto non consentono di ottenere unavolumetria adeguata.Flutter atriale atipico sinistroLa differenziazione ECGrafica consente un’inizialeclassificazione e si basa sostanzialmente sulla morfologiadell’onda F in V1, che in questo caso è difasica opositiva, e sulla polarità dell’onda F in D1 e aVL (ten-FIGURA 1denzialmente negativa). Il mappaggio convenzionale inatrio destro indicherà un’attivazione precoce a livellosettale alto (fascio di Bachnmann); le manovre di pacingda più siti nelle rispettive camere atriali e il rapportotra tempo di attivazione atriale e ciclo della tachicardiasono generalmente conclusivi in termini diagnostici.1,8La popolazione affetta da flutter atriale sinistro presentapiù frequentemente cardiopatia strutturale (fino all’80%);spesso coesiste fibrillazione atriale, ed è molto frequentel’associazione con pregresso intervento di chirurgiavalvolare.Diverse strutture dell’atrio sinistro sono state ipotizzatein passato, e confermate in tempi recenti con l’ausiliodel mappaggio elettroanatomico, come critiche per ilmantenimento del flutter atriale sinistro: il seno coronarico,la parete posteriore dell’atrio sinistro, il tessutoperimitralico, l’area degli osti delle vene polmonari eil setto interatriale. Il ruolo del mappaggio non contactè minore in questo ambito, principalmente a causadelle difficoltà legate a posizionamento e stabilizzazionedel catetere Ensite in atrio sinistro. L’approccio ablativostandard, con guida fluoroscopica, consiste nell’utilizzodi manovre di pacing (entrainment, intervallopost-pacing) e nel mappaggio endocardico (prematurità,presenza di elettrogrammi frazionati, elettrogrammisplittati lungo linee di blocco). L’ampia letteratura sull’argomentoevidenzia la necessità di integrazione conil mappaggio elettroanatomico, posta la condizionenecessaria (che rappresenta quindi un relativo limite dellametodica) della presenza di tachicardia regolare e stabile:le aree caratterizzate da basso voltaggio (generalmentedefinito da un’ampiezza

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Flutter atriale atipico. Tecniche di mappaggio e ablazione transcatetere. Ruolo dell’imagingABCDEFGHFIGURA 3137

GIAC • Volume 9 • Numero 3 • Settembre 2006vazione locale (quantitativamente, una velocità di attivazione

Flutter atriale atipico. Tecniche di mappaggio e ablazione transcatetere. Ruolo dell’imagingFIGURA 4flutter atipico iatrogeno (membrana compresa tra l’auricolasinistra e la vena superiore; Fig. 4-6).Flutter atriale atipico destro: ablazione guidata damappaggio non contactNella Figura 1 è mostrata l’aritmia di presentazionedi un paziente di sesso maschile, di 42 anni, sottoposto4 anni prima a correzione chirurgica di Tetralogiadi Fallot; da circa 4 mesi era presente flutter atriale atipicopersistente, resistente alla profilassi antiaritmica.I momenti cruciali dell’intero ciclo della tachicardia sonofreezati e rappresentati, in figura 2, da A ad H. In A eB si documentano momenti successivi dell’attivazioneperitricuspidale in senso antiorario, suggestivi di un meccanismodi flutter tipico con rotazione antioraria. In Ctuttavia si documenta dopo 20 msec l’insorgenza di unfronte secondario di propagazione diretto verso la paretelaterale, anche se con voltaggi ridotti. In D è possibileosservare la prosecuzione di un fronte di attivazionecome da flutter tipico, e simultaneamente unaseconda attivazione che dalla parete laterale si dirigeverso la parete superiore dell’atrio destro. La propagazionedi entrambi i fronti d’onda di attivazione nellesuccessive fasi del ciclo è apprezzabile in E e in F. Lacollisione e la successiva fusione in un unico fronte d’ondadal tetto alla regione anterolaterale sono documentatein G, e successivamente in H è rintracciabile unicamentel’attivazione peritricuspidale seguita dall’attivazionecome nel pannello A. L’importanza della modalitàdi attivazione dell’atrio sinistro in direzione craniocaudalea opera del secondo fronte d’onda giustifica lapolarità delle onde F nelle diaframmatiche, anche se èdocumentato un meccanismo peritricuspidalico.In A (Fig. 3) nello stesso paziente i successivi 8 pannellidocumentano la modificazione del quadro di attivazioneintracavitario dopo una serie di lesioni volte aABFIGURA 5139

GIAC • Volume 9 • Numero 3 • Settembre 2006FIGURA 6FIGURA 7140

Flutter atriale atipico. Tecniche di mappaggio e ablazione transcatetere. Ruolo dell’imagingcreare una linea di blocco per il fronte d’onda secondario(L1-L13). I pannelli da A ad H documentano che,per sovrapponibili fasi del ciclo, il meccanismo di rientroè unicamente peritricuspidale; il successivo completamentodella lesione istmica comporta terminazionedel flutter e il ripristino di ritmo sinusale stabile.Flutter atriale atipico sinistro successivo adeconnessione delle vene polmonari:ablazione guidata da image integration(mappaggio elettroanatomico integrato a immaginetomografica multislice)Paziente di 65 anni, affetto da fibrillazione atriale persistentee sottoposto a deconnessione delle vene polmonariguidata da CARTO MERGE; recidiva intraospedalieradi flutter atriale atipico (Fig. 4). Le Figure5A e 5B si riferiscono alla procedura di deconnessionedelle vene polmonari. Il pannello A offre una visionedella parete posterolaterale dell’atrio sinistro: indicatidalle frecce i gap successivi alla procedura di deconnessionee potenzialmente responsabili di mantenimentodi flutter sinistro. Le frecce evidenziano il sepimentodi congiunzione tra auricola sinistra e vena polmonaresuperiore, sede in questo caso dell’istmo criticodel flutter in esame, a livello del quale (Fig. 6, freccia)si identificano elettrogrammi splittati e anticipati;in tale sede (Fig. 7) si ottiene l’interruzione dell’aritmia.La procedura di ablazione eseguita mediante CARTOMERGE (mappaggio elettroanatomico in real-time integratocon l’immagine della camera atriale sinistra ottenutamediante TC multislice) ha permesso di identificareil circuito dell’aritmia sull’immagine tridimensionalecosì ottenuta (Fig. 5) e di localizzare l’istmo critico(Fig. 6: area di lenta conduzione con elettrogrammiampiamente splittati e anticipati di circa 30 msec rispettoalla più precoce attivazione), consentendo l’interruzionedell’aritmia (Fig. 7).Ablazione lungo l’istmo mitralico sinistro guidatada Carto Merge 14Paziente sottoposto a procedura combinata di ablazioneper fibrillazione atriale e per flutter atriale atipicosinistro. In figura 8 e 9 è possibile apprezzare,mediante visuale laterale sinistra (Fig. 8) e interna (Fig.9), la sequenza di polsi di radiofrequenza, erogati a livelloendocardico (punti evidenziati) ed epicardico in senoFIGURA 8FIGURA 9coronarico distale (punti gialli), volti a ottenere bloccobidirezionale lungo l’istmo mitralico sinistro (area compresatra vena inferiore sinistra e anello mitralico).141

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