vena cava superiore sinistra - Giornale Italiano di Aritmologia e ...

Vena cava sinistra persistente e pacemakermatiche. Per tale motivo si decideva, previo consensoinformato, di sottoporre la paziente aimpianto di pacemaker VVIR.Per l’impianto si procedeva alla puntura della venasucclavia di sinistra. La guida metallica dell’elettrocateteremostrava alla fluoroscopia un decorsoanomalo lungo il margine sinistro dello sterno.Nonostante ripetuti tentativi non si riuscivain nessun modo a passare dalla parte destra dellosterno e imboccare la vena cava destra. Nonostanteciò si procedeva comunque facendo avanzarel’elettrocatetere che raggiungeva l’atrio destro.È risultata complessa la manovra di attraversamentodella tricuspide, che si è ottenuta doponumerosi tentativi e con diverse curvature dellaguida metallica. In ventricolo destro il catetere, afissaggio passivo, appariva stabile in punta consoglia di 0,5 V a 0,4 ms e buon segnale endocavitariodel ventricolo (13 mV bipolare).DiscussioneFigura 1Ecocardiogramma transtoracico in asse lungoparasternale: all’interno del seno coronarico (SC) sievidenzia un eco riflettente relativo all’elettrocatetere.La persistenza della VCSS dal punto di vista cliniconon assume nessuna rilevanza in quanto leconnessioni venose funzionali sono correttamentemantenute. Quasi sempre l’anomalia non vienediagnosticata prima dell’impianto in quantol’Rx torace e l’ecocardiografia transtoracica risultanonormali. In realtà è stato riportato che nel68% dei casi un esame ecocardiografico accuratopuò successivamente confermare la diagnosi.14 Nel nostro caso l’ecocardiogramma prima dell’impiantoaveva identificato una lieve dilatazionedel seno coronarico alla quale peraltro nonera stata data importanza.L’ecocardiogramma successivo all’impianto evidenziavaall’interno del seno coronarico un ecoriflettente relativo alla presenza dell’elettrocatetere(Fig. 1). La persistenza della VCSS può associarsiad atresia della vena cava destra, 15 in questocaso un impianto di pacemaker con approcciodestro mostra un anomalo decorso della guidache si dirige verso la parte sinistra dellacolonna vartebrale. 16 Nel caso in cui siano presentisia la cava superiore destra che quella sinistra,i due vasi possono essere collegati da unavena anonima.Nel nostro caso un esame angio-tomograficoeseguito successivamente evidenziava un sistemacavale destro normale e una vena cava sinistradi calibro minore, non erano evidenti connessionivenose tra le due vene cava (Fig. 2).La procedura di avanzamento dell’elettrocatetereè risultata agevole fino all’atrio destro. Il posizionamentoin ventricolo destro è risultato difficoltosoin quanto la punta del catetere, provenendodal seno coronarico, tendeva ad allontanarsidalla tricuspide e a deflettersi in alto perdirigersi verso la vena cava superiore destra.Diversi modi sono stati descritti per il posizionamentonel ventricolo destro come quello di precurvarela guida a J o a L, 7,17 nel nostro caso agen-Figura 2Immagine angio-tomografica che documenta lapresenza della vena cava superiore destra e la venacava superiore sinistra persistente.33

giac • Volume 12 • Numero 1 • marzo 2009do sulla curvatura e disarmando di alcuni centimetriil catetere si è ottenuto un inarcamentodello stesso fino a imboccare la tricuspide formandoun loop di 360° (Fig. 3). La posizione dell’elettrocatetereè apparsa stabile anche ai successivifollow-up (Fig. 4). I tempi della procedurasono stati ovviamente di gran lunga superioririspetto a un impianto standard, con circa 20minuti di esposizione radiologica.Non si è ritenuto opportuno abbandonare l’accessosinistro per provare quello destro, sia perchémancavano al momento dell’impianto datiriguardanti l’anatomia del sistema cavale superioredestro sia perché comunque ci si è voluticimentare con una procedura inusuale.La persistenza della VCSS (in assenza o menodi quella destra), rappresenta una evenienzanon frequente, ma non eccezionale, generalmenteinattesa, durante la procedura di impianto diun elettrocatetere endocardico. Operatori di consolidataesperienza si sono trovati certamente alleprese con tale variante anatomica e hanno acquisitola tecnica che consente di rendere agevoletale procedura. Lungi dal considerare “originale”il caso clinico in questione, ci è sembratocomunque interessante riportare le immaginiFigura 3Immagini fluoroscopiche in sequenza che evidenziano le varie fasi del posizionamento dell’elettrocateterein ventricolo destro.34

Vena cava sinistra persistente e pacemakerFigura 4Controllo radiografico al follow-up: proiezione obliquaanteriore destra con elettrocatetere che descriveun’ansa di 360 °.radiologiche delle varie fasi di posizionamentodell’elettrocatetere, perché riteniamo che questavariante anatomica debba fare parte del bagaglioculturale dei giovani cardiologi che si avvicinanoalla cardiostimolazione.Bibliografia1. Geissler W, Albert M. Persistierende linke oberHohlvene und Mitralstenose. Z Gesamte Inn Med1965;11:865.2. Loogen F, Rippert R. Anomalien der grosse Köperund Lungenvenen. Z Kreisslauforsch 1958;47:677.3. Mantini E, Grondin CM, Lillehei CW et al.Congenital anomalies involving the coronary sinus.Circulation 1966;33:317-327.4. Wood P. Diseases of the heart and circulation. 2 nd ed.Philadelphia (PA), JB Lippincot 1956;457.5. Campbell M, Deuchar DC. The left-sided superiorvena cava. Br Heart J 1954;16:423.6. Nsah EN, Moore GW, Hutchins GM. Pathogenesisof persistent left superior vena cava with a coro-nary sinus connection. Pediatr Pathol 1991;11:261-269.7. Dirix LY, Kersschot IE, Fierens H et al. Implantationof a dual chamber pacemaker in a patient withpersistent left superior vena cava. Pacing ClinElectrophysiol 1988;11:343-345.8. Lyon X, Kappenberger L. Implantation of a cardiacresynchronization system for idiopathic dilatedcardiomyopathy in a patient with persistent leftsuperior vena cava using an experimental lead forventricular stimulation. Pacing Clin Electrophysiol2000;23:1439-1441.9. Antonelli D, Rosenfeld T. Implantation of dualchamber pacemaker in a patient with persisteneleft superior vena cava. Pacing Clin Electrophysiol1997;20:1737-1738.10. Bielli M, Parravicini U, Manetta M et al.Stimolazione VDD monocatetere con sensing inseno coronarico : un caso di impianto attraversovena cava superiore sinistra persistente. (Suppl)Ital Heart J 2000; 1(7):939-942.11. Mattke S, Markewitz A, Dorwarth U et al.Defibrillator implantation in a patient with a persistentleft superior vena cava. Pacing ClinElectrophysiol 1995;18:117-120.12. Biffi M, Boriani G, Frabetti L et al. Left superiorvena cava persistence in patients undergoing pacemakeror cardioveter-defibrillator implantation: a10-year experience. Chest 2001;120:139-144.13. Mascioli G, Bontempi L, Bordonali T et al.Cardioversione elettrica endocavitaria di fibrillazioneatriale in paziente con persistenza di venacava superiore sinistra. (Suppl) Ital Heart J2002;3(3):349-351.14. Zellers TM, Hagler DJ, Julsrud PR. Accuracy oftwo-dimensional echocardiography in diagnosingleft superior vena cava. J Am Soc Echocardiogr1989;2:132-138.15. Mooney DP, Snyder CL, Holder TM. An absentright and persistent left superior vena cava in ainfant requiring extracorporeal membrane oxygenationtherapy. J Pediatr Surg 1993;28:1633-1634.16. Badessa F, Pizzimenti G, Grasso P et al. Persistenzadella vena cava superiore sinistra e assenza dellavena cava superiore destra. (Suppl) Ital Heart J2003;4(5):424-427.17. Hsiao HC, Kong CW, Wang JJ et al. Right ventricularelectrode lead implantation via a persistentleft superior vena cava. An improved technique.Angiology 1997;48:919-923.INDIRIZZO PER LA CORRISPONDENZAAlessandro LauroViale Marconi, 15287100 CosenzaTel.: 338-2160500Fax: 0984-75714E-mail: sandrolauro@tin.it35