“Fenomeno” di Brugada intermittente - Giornale Italiano di ...

Un GIAC caso • Volume di “fenomeno” 5 • Numero di Brugada 3 • Settembre intermittente 2002LAVORO ORIGINALE“Fenomeno” diBrugadaintermittente: una“trappola”elettrocardiograficasimulantesofferenzamiocardica acutaBiagio Sassone, Roberto Vandelli,Giuseppe Di PasqualeG Ital Aritmol Cardiostim 2002;3:117-121Unità Operativa di Cardiologia, Ospedale diBentivoglio, BolognaRIASSUNTOIn questo articolo viene descritto il caso clinico di un pazienteportatore di un “fenomeno” di Brugada misconosciuto a causadell’intermittenza nel tempo delle caratteristiche alterazioni elettrocardiografiche(blocco di branca destro di grado variabile associatoa sopraslivellamento del tratto ST in V1-V3).Il paziente, presentatosi in Pronto Soccorso per una precordialgiapersistente associata a un sopraslivellamento del trattoST in sede anterosettale, non presente a un tracciato elettrocardiograficoprecedente, viene considerato come affetto da infartomiocardico acuto. Il successivo decorso clinico ha, invece, permessodi escludere la presenza di una patologia coronarica comecausa della sintomatologia, mentre lo studio elettrofisiologico e itest farmacologici (con inibitori dei canali del sodio o con modulatoridella bilancia neurovegetativa) hanno messo in evidenzaalterazioni elettrocardiografiche tipiche dei pazienti affetti da sindromedi Brugada. Poiché il nostro paziente presentava un bassoprofilo di rischio per morte improvvisa, si è scelto di non impiantareun ICD in prevenzione primaria.IntroduzioneNel 1992 Brugada e Brugada definiscono una nuovasindrome clinica ed elettrocardiografica caratterizzatada sincope o morte improvvisa dovuta a fibrillazioneventricolare in soggetti con sopraslivellamento del trattoST nelle derivazioni V1-V3 e blocco di branca destro inassenza di cardiopatia strutturale. 1 Questa sindromesembra essere legata a un disturbo elettrico primitivodel cuore causato da una mutazione sul gene SCN5Aper la codifica dei canali cardiaci del sodio. Le caratteristichealterazioni elettrocardiografiche costituisconoancora oggi uno dei principali criteri per la diagnosi disindrome di Brugada; purtroppo la loro instabilità neltempo, caratterizzata da periodiche attenuazioni delfenomeno fino alla completa normalizzazione dell’ECG,rappresenta uno dei principali problemi diagnostici. 2-4Attualmente non sappiamo se la normalizzazione transitoriadell’ECG durante il follow-up di un pazientefornisca informazioni prognostiche, 5 sebbene alcuni dati117

GIAC • Volume 5 • Numero 3 • Settembre 2002ad eccezione di un’ipertrigliceridemia ben controllatadalla terapia con fibrati. A una prima valutazione clinicail paziente appariva fortemente addolorato al precordioe al dorso, non erano presenti segni di scompensoemodinamico, i polsi arteriosi periferici erano isonormosfigmici,la pressione arteriosa 130/60 mmHg.L’ECG a 12 derivazioni in corso di ritmo sinusale a 83bpm mostrava un sopraslivellamento di 0,4 mV del trattoST-T in V1-V2, caratterizzato da una prominente deflessionepositiva del tratto terminale del QRS (onda J)seguita da un tratto ST sopraslivellato a convessità superioree decorso discendente che terminava con un’ondaT tendenzialmente negativa; era, inoltre, presenteun lieve disturbo della conduzione intraventricolaredestra; la durata del QRS e del QTc erano rispettivamente100 msec e 418 msec (Figura 1). Il paziente, nelleore successive al ricovero, aveva fornito un ECG standardeseguito nel 1997 in pieno benessere e in corso diritmo sinusale a 88 bpm che mostrava la preesistenzadi un blocco di branca destro incompleto associato aun lieve sopraslivellamento del tratto ST-T con aspettoa tipo ripolarizzazione precoce che venne interpretatocome variante normale (Figura 2). Visto il persisteredel quadro clinico anche dopo infusione e.v. di nitroglicerina,si è proceduto alla terapia fibrinolitica conrtPA per il trattamento dell’infarto miocardico acuto.Al termine dei 90 minuti di trattamento fibrinolitico,era ancora presente un lieve dolore precordiale mentrel’ECG mostrava un sopraslivellamento del tratto ST-Ta concavità superiore e onda T positiva, sovrapponibilialle alterazioni osservate nell’ECG eseguito nel 1997.Nelle ore successive il paziente ha accusato altre crisidi dolore precordiale irradiato al dorso in assenza dimodifiche elettrocardiografiche, insensibili alla somministrazionedi nitrato sublinguale. Nei giorni seguentiil paziente è rimasto asintomatico. Il dosaggio seriatodegli enzimi di citonecrosi miocardica è sempre rimastonel range di normalità, così come i restanti parametriematochimici. Abbiamo escluso l’ipotesi di un’emboliapolmonare per la normalità dell’emogasanalisi edei fattori di degradazione del fibrinogeno. L’Rx deltorace non ha evidenziato lesioni a carico del parenchimapolmonare. Un esame eco-Doppler cardiaco transtoracicoe transesofageo ha escluso patologie strutturalia carico del cuore e dell’aorta toracica. Abbiamoritenuto ragionevole escludere l’origine coronarica delinletteratura mostrino che il rischio di un arresto cardiacoè simile fra pazienti con forma stabile e formaintermittente del fenomeno elettrocardiografico di Brugada.6 I pazienti con sindrome di Brugada asintomaticicostituiscono, quindi, un problema diagnostico cruciale.Da qui l’importanza dei test farmacologici con agentibloccanti i canali del sodio per individuare le forme“nascoste” della malattia. 7Descriviamo il caso di un paziente con riscontro occasionaledi fenomeno di Brugada in corso di ricoveroper una precordialgia suggestiva per dolore coronarico.Caso clinicoUn uomo di 50 anni nel settembre del 1999 è statoricoverato presso la nostra Unità Coronarica con il sospettodi infarto miocardico acuto a sede anterosettale.Il paziente da circa 1 ora accusava un forte dolore precordialeoppressivo irradiato in sede infrascapolare eal giugulo, associato a profusa sudorazione algida. Frai fattori di rischio cardiovascolare venivano riferiti unapassata abitudine al tabagismo e una familiarità percardiopatia ischemica. Nella sua storia clinica non emergevaalcuna patologia internistica né cardiovascolareFIGURA 1Elettrocardiogramma eseguitoal momento del ricovero in corsodi dolore toracico.118

Un caso di “fenomeno” di Brugada intermittenteFIGURA 2Elettrocardiogramma eseguitoin pieno benessere due anniprima del ricovero attuale.la sintomatologia sulla base dei risultati di normalitàdi un treadmill test massimale e una scintigrafia miocardicada sforzo eseguiti in assenza di terapia coronaroattiva.L’ipotesi di un’origine dispeptica del quadroclinico non è stata confermata da un’indagine EGDS.Lo studio del mediastino mediante RMN, per escluderecausa meccanica delle alterazioni ECGgrafiche e dellasintomatologia dolorosa, è risultato nella norma.Negativa è risultata la ricerca dei potenziali tardivi. Unesame Holter ha documentato una sporadica aritmiaextrasistolica ventricolare, non complessa. Lo studioelettrofisiologico (SEF) ha mostrato normali valori degliintervalli basali ad eccezione di un lieve allungamentodell’HV a 77 msec. Il tempo di recupero del nododel seno e la funzione del nodo atrioventricolare sonorisultati normali. L’infusione e.v. di ajmalina (1 mg/kg)ha provocato la comparsa di una marcata onda J e lanegativizzazione dell’onda T, mentre l’infusione e.v. diisoproterenolo (0,02 µg/ml/min) ha normalizzato completamenteil quadro elettrocardiografico (Figura 3). Lastimolazione ventricolare programmata, eseguita inapice e nel tratto di efflusso del ventricolo destro fino atriplice extrastimolo con accoppiamento minimo a 200msec, su drive con ciclo di 600, 500 e 430 msec, ha indottobrevissimi runs di tachicardia ventricolare polimorfa.Vista l’assenza di malattie cardiache, internistiche eneurologiche, abbiamo concluso che si trattasse di unfenomeno di Brugada con manifestazioni elettrocardiograficheintermittenti. Il paziente non è stato sottopostoa impianto di AICD per l’assenza di sintomi, familiaritàper morte improvvisa e induzione di tachicardiaventricolare polimorfa sostenuta o fibrillazione ventricolareallo studio elettrofisiologico. È stato pianificatoun periodico controllo ambulatoriale; inoltre le personea più stretto contatto con il paziente sono state inseritein un programma di addestramento alle proceduredi primo intervento per la rianimazione cardiorespiratoria.Attualmente è in corso lo studio molecolare perla ricerca di mutazione sui geni che controllano i canalidel sodio.DiscussioneNel 1992 Brugada et al. definiscono i criteri per l’identificazionedi una nuova sindrome clinica ed elettrocardiograficache già era stata intuita nel 1989 da Martiniet al. con la descrizione di 6 casi di fibrillazione ventricolarein soggetti a cuore apparentemente sano. 8 La sindromedi Brugada è definita dalla comparsa di episodisincopali o morte improvvisa in pazienti senza cardiopatiastrutturale, con un ECG caratterizzato da un ritardodi conduzione intraventricolare destro di gradovariabile e sopraslivellamento del tratto ST (onda J) inV1-V3. 1 Nel 1998 Chen et al. rafforzano l’ipotesi di undisturbo elettrico primitivo del cuore identificando unamutazione del gene SCN5A per la codifica dei canalicardiaci del sodio in un gruppo di pazienti con sindromedi Brugada. 9 Una perdita della funzione di questicanali produrrebbe un’inibizione della corrente depolarizzantedi sodio su alcune aree epicardiche del ventricolodestro, responsabile di un gradiente di voltaggiotransmurale tra epicardio ed endocardio che determinala comparsa all’ECG dell’onda J nelle derivazioniprecordiali destre e, provocando una dispersione dellaripolarizzazione, fornirebbe un eccellente substrato funzionaleper l’innesco di aritmie da rientro. 10Tutte le manifestazioni cliniche della sindrome diBrugada sono la conseguenza di tachiaritmie ventricolarimaligne più comunemente rappresentate dalla ta-119

GIAC • Volume 5 • Numero 3 • Settembre 2002chicardia ventricolare polimorfa e dalla fibrillazioneventricolare. L’innesco di queste aritmie è tipicamenteindipendente dallo stress fisico e mentale, con esordiofrequente durante il riposo notturno. La morte improvvisanon è infrequente come sintomo d’esordio e l’etàmedia dei soggetti sintomatici è tra la terza e la quartadecade di vita, ma già nella prima infanzia sono descrittieventi fatali. 11 Poiché attualmente l’unica terapiain grado di prevenire i sintomi è l’impianto di unAICD, 1,12-14 appare di vitale importanza una diagnosipreclinica dei pazienti asintomatici da sottoporre a stratificazionedel rischio per la prevenzione primaria dellamorte improvvisa.Il mezzo più appropriato per la conferma diagnosticaè ancora oggi l’ECG che può mostrare, in soggettisenza cardiopatia strutturale, le alterazioni tipiche dellasindrome di Brugada (elevazione del tratto terminaleFIGURA 3IIIIIIaVLaVFV1V2V3V5V6base ajmalina isoproterenoloTest farmacologici: accentuazionedelle alterazioni del tratto ST duranteinfusione di ajmalina e normalizzazionedel quadro elettrocardiograficodurante infusione di isoproterenolo.del complesso QRS, sopraslivellamento discendente aconvessità superiore del tratto ST, onda T negativa) siain condizioni basali sia dopo somministrazione di farmaciche bloccano i canali del sodio (ajmalina, flecainide,procainamide, propafenone) o che agiscono sull’equilibriodel tono neurovegetativo (β-bloccanti, stimolantiα-adrenergici, stimolanti i recettori muscarinici). Purtroppo,le alterazioni elettrocardiografiche che caratterizzanola sindrome di Brugada sono soggette a variazioninel corso del tempo, e sono frequenti le fasi ditransitoria normalizzazione dell’ECG, che rendono estremamentedifficile la stima della reale incidenza di questamalattia nella popolazione generale. 15,16 Il nostro casoclinico descrive il riscontro occasionale di un fenomenoelettrocardiografico di Brugada legato all’esecuzione diun ECG eseguito per dolore toracico. La concomitanzadi un sopraslivellamento del tratto ST, non presente aun ECG precedente, e di una precordialgia persistenteha rappresentato una “trappola” nell’iter diagnosticodel nostro paziente che ha portato inizialmente a considerarel’ipotesi di un infarto miocardico acuto a sedeanterosettale. In questo caso è probabile che le caratteristichealterazioni dell’ECG siano state esacerbate dall’iperventilazionelegata alla forte sintomatologia dolorosaaccusata dal paziente al momento del ricovero. Laconferma diagnostica è venuta dai test farmacologicieseguiti durante il SEF, dove la somministrazione diajmalina ha esacerbato le alterazioni del tratto ST mentrel’isoproterenolo le ha fatte regredire.Quando il nostro paziente venne ricoverato, i criteriper la stratificazione del rischio erano quelli propostidallo schema di Brugada et al. che prevedeva una suddivisionedei pazienti in 4 classi, sulla base di caratteristichecliniche e sull’inducibilità al SEF di aritmie ventricolarimaligne. 17,18 Secondo questo schema il nostropaziente è stato inquadrato nella categoria D (asintomatico,anamnesi familiare negativa, non inducibilitàal SEF) e quindi non è stata posta indicazione all’impiantodi AICD, ma al controllo clinico periodico pervalutare la comparsa di sintomi (in particolare la sincope)legati ad aritmie.La gestione terapeutica di questi pazienti costituisceun importante nodo decisionale, soprattutto allaluce di alcuni dati che segnalavano in soggetti asintomaticiun elevato rischio (oltre il 30%) di sviluppareun arresto cardiaco nei 2 anni successivi alla diagnosi120

Un caso di “fenomeno” di Brugada intermittenteelettrocardiografica di fenomeno di Brugada. 6 In realtà,Priori et al. hanno recentemente condotto uno studiosu 200 pazienti con sindrome di Brugada, la piùvasta popolazione disponibile in letteratura, che ridimensionail rischio di arresto cardiaco in pazientidefiniti fenotipicamente negativi, cioè portatori di mutazionesul gene SCN5A in assenza di sintomi e dialterazioni tipiche basali elettrocardiografiche, attestandosisu un’incidenza del 5% in 4 decadi di follow-up.19 Gli autori, inoltre, analizzano il ruolo, ancoraconflittuale, 20,21 del SEF come mezzo di stratificazioneprognostica, confermando precedentiosservazioni sul valore scarsamente predittivo del SEF;in questo studio, infatti, i pazienti risultati inducibilial SEF non hanno mostrato un incremento del rischiodi arresto cardiaco rispetto ai pazienti non inducibili.Viene invece evidenziato il forte peso predittivo dellapresenza simultanea di sincope nella storia clinica edi alterazioni diagnostiche all’ECG basale. La combinazionedi queste 2 variabili cliniche ha individuatoun gruppo di pazienti con un’incidenza di arresto cardiacodel 44%.Anche alla luce di questi recentissimi dati sulla storianaturale della sindrome di Brugada, il nostro pazientepuò essere considerato a basso profilo di rischioper morte cardiaca e non candidato all’impianto di unAICD. Diventa, invece, sempre più discutibile la decisionedi sottoporre a un SEF per induzione di aritmieun paziente con sindrome di Brugada asintomatico.Bibliografia1. Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistentST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinicaland electrocardiographic syndrome. J Am Coll Cardiol1992;20:1391-1396.2. Nakazawa K, Matsumoto N, Takenobu H, et al. Characteristicsof idiopathic ventricular fibrillation: with reference to electrocardiographicmorphology of RBBB and ST elevation. Heart(Jpn) 1994;26:26-31.3. Nakazawa K, Murayama M. The significance of autonomic nervoustone with idiopathic ventricular fibrillation in patients withright bundle branch block with ST elevation on ECG. Heart(Jpn) 1995;27:364-373.4. Brugada J, Brugada P. Right bundle branch block, ST segmentelevation and sudden cardiac death. Symptomatic, asymptomaticand intermittent forms. (Abstr). J Am Coll Cardiol1995;93:719-716.5. Brugada P, Brugada J, Brugada R. The Brugada syndrome. AnnNoninvasive Electrocardiol 2000;5:88-91.6. Brugada R, Brugada J, Antzelevitch C, et al. Sodium channelblockers identify risk for sudden death in patients with STsegmentelevation and right bundle branch block but structurallynormal hearts. Circulation 2000;8:510-515.7. Antzelevitch C, Nesterenko VV, Yan JX. Ionic processes underlingthe action potential. In: Liebman J, editor, Electrogardiology’96: From the Cell to the Body Surface. Singapore: WorldScientific Publishing Co. Pte. Ltd 1996:219-229.8. Martini B, Nava A, Thiene G, et al. 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Prognostic value ofelectrophysiologic investigations in Brugada syndrome. J CardiovascElectrophysiol 2001;12:1004-1007.Indirizzo per la corrispondenzaBiagio SassoneOspedale di BentivoglioU.O. di CardiologiaVia Marconi, 3540010 Bentivoglio (BO)Tel.: 051/6644128Fax: 051/6644587e-mail: biagio64@libero.it121