La proposta di linee guida per il referto ematologico: note di ... - Simel

Inoltre il valore di RDW è uno specchio infedele di anisocitosi in presenza di unadoppia popolazione eritrocitaria. Nel 1983 Bessman et al proposero unaclassificazione delle anemie sulla base dei valori di MCV e RDW. Studi successivihanno confermato solo in parte l’utilità diagnostica del parametro. Sono staterilevate troppe eccezioni alla classificazione, per cui la classificazione stessa ogginon è più in uso nella pratica clinica. In ogni caso, qualora si intenda utilizzare ilparametro, esso va corredato dall’intervallo di riferimento, poiché esso è strumentospecifico.GsdE propone di omettere il dato numerico. Un valore patologico deverimandare all’analisi dei grafici di distribuzione dei volumi eritrocitari eall’osservazione dello striscio; questa evenienza può eventualmente originare unappropriato commento morfologico."**> condivido le raccomandazioni del Gruppo. Ritengo però che le differenze tra analizzatorisianodi natura sia statistica che biofisica. Non parlerei di "doppia popolazione eritrocitaria",bensì di "popolazioni eritrocitarie multimodali".pagina 4: "4.4 Il referto ematologico non deve contenere parametri la cui utilitàclinica non sia definita o che siano strumento-specifici: indici piastrinici parametristrumento-specifici"**> mi limiterei a "la cui utilità clinica non sia definita". Il documento contiene numeroseeccezioni al criterio "che siano strumento-specifici"pagina 4: "4.4.1 Indici piastriniciAi fini di valutazioni dimensionali complessive della popolazione in esame, l’esamedei grafici piastrinici è più istruttivo. GsdE raccomanda di non refertare gli indicipiastrinici."**> sottoscrivo e sottolineopagina 4: "4.4.2 Parametri strumento-specificiGli emocitometri forniscono una serie di altri parametri, talora clinicamente utili,come MPXI, LI, HDW, MSRV, piastrine ottiche, vitalità cellulare, HPC ed altri. GsdEraccomanda di non refertare tali indici e parametri; suggerisce, altresì ,il loro utilizzoa scopo di approfondimento del percorso diagnostico interno e per la consulenza alclinico."**> userei per questo breve paragrafo, di cui condivido il contenuto, il titolo "Altri indicistrumento-specifici". Non userei "Parametri" (che in statistica ha un significato molto preciso eben diverso da questo).pagina 4: "4.5 La refertazione delle popolazioni leucocitarie deve essere espressa innumero assoluto. La quantificazione percentuale, che da sola può fornireinformazioni equivoche, può talvolta integrare efficacemente il numero assoluto;pertanto, la doppia refertazione mantiene un valore informativo."**> non sono per nulla d'accordo sulla seconda parte dell'affermazione. I miei clinici mi hannopregato in ginocchio di togliere le percentuali dal referto. Attendo ancora di conoscere unesempio (uno solo) di "integrazione efficace" e di "valore informativo" delle percentualipagina 4: "4.6 Gli elementi anomali devono essere espressi in termini quantitativi oalmeno in termini semiquantitativi (scala ordinale) o percentuali."**> non esistono scale semi-quantitative. Le percentuali sono valori quantitativi. Sarei moltopiù restrittivo sulla espressione qualitativa ordinale, per la difficoltà a confrontare i risultatiprodotti da osservatori diversi.pagina 4: "5. I commentiNel referto ematologico devono essere espressi commenti ogniqualvolta questo sianecessario per facilitare l’interpretazione e/o sottolineare il valore diagnostico deidati e per rispondere quando sia stato espresso dal clinico richiedente uno specificoquesito. Il GdSE raccomanda di utilizzare commenti standardizzati e comunque, unlinguaggio costante, rigoroso, chiaro e comune a tutta l’equipe refertante, condivisoo spiegato al clinico utilizzatore.

I commenti devono essere distinti per ciascuna serie cellulare. Commentarecorrettamente in modo distinto ciascuna linea cellulare rappresenta uno strumentoper gestire un percorso diagnostico e suggerire appropriati esami diapprofondimento.Si raccomanda, pertanto, di inserire, accanto ai commenti descrittivi, anchesuggerimenti relativi a sospetti diagnostici e ad eventuali approfondimenti analiticicoerenti con il sospetto evocato."**> sottoscrivo, sottolineo e prego di ricordare questa definizionepagina 5: "5.1.1 Commenti per la linea linfoideLa definizione di linfociti atipici deve essere usata appropriatamente, perchépotenzialmente fuorviante. L’atipia citologica presuppone un orientamentodiagnostico in senso neoplastico ben diverso dall’attivazione che indica il passaggiodi una cellula o di un clone attraverso particolari stadi funzionali. Pertanto ladefinizione di “atipico” va utilizzata esclusivamente se la morfologia è indicativa ditrasformazione neoplastica."**> NCCLS H20-A usa il termine "forme varianti di linfociti", che mi sembra adatto allo scopopagina 5: "Se la morfologia è suggestiva di reattività deve essere usato il termine“attivato”. Non deve essere mai usata la dizione elementi “linfomonocitoidi” inquanto non corrispondente a nessun clone cellulare morfologicamente identificato ecodificato. Esistono sottoclassificazioni di tipologie reattive, quali le cellule diDowney e di Turk, che non aggiungono, tuttavia, ulteriori informazioni rispetto alladescrizione di attivazione. Si ritiene pertanto ridondante il loro uso."**> sottoscrivo e sottolineopagina 5: "Tutte le popolazioni anomale dovrebbero essere quantificate. Laquantificazione dei linfociti atipici deve essere espressa almeno in terminisemiquantitativi; un criterio che può essere suggerito è il seguente: rari, se < 5% deilinfociti; alcuni, se tra 5 e 10 %; numerosi, > 10 %. Si raccomanda inoltre, laquantificazione dei prolinfociti, importante indice prognostico nella leucemia linfaticacronica.**> non esistono scale semi-quantitative (v. osservazioni a 4.6). Le percentuali sono valoriquantitativi. Sarei molto più restrittivo sulla espressione qualitativa ordinale, per la difficoltà aconfrontare i risultati prodotti da osservatori diversi. Se veramente contiamo gli elementi perclassificarli come descritto, tanto vale riportare il conteggio come tale.pagina 5: "suggerimenti diagnostici più comuni nella descrizione del quadromorfologico di patologia linfoide su striscio periferico e che dovrebbero essereesplicitati sono: “presenza di linfociti attivati, quadro compatibile con infezionevirale: è indicato approfondimento sierologico”; “presenza di linfocitimorfologicamente atipici: è suggerita tipizzazione dell’immunofenotipo perapprofondimento diagnostico”."**> questi suggerimenti diagnostici corrispondono alla definizione data al punto 5, a differenzadei "reperti" precedenti. Ciò sostiene la differenziazione tra "commenti" ed "osservazionimorfologiche", sia qualitative che quantitative.L'approfondimento sierologico, in casi ben definiti (es. pazienti ambulatoriali) dovrebbe essereautonomamente iniziato dal laboratorio in autoprescrizione. Si tratta di buona praticaprofessionale, nell'interesse del Paziente.pagina 5: 5.2 "Commenti per eritrocitiDevono essere segnalate anomalie di forma e volume che, a giudizio del medico diLaboratorio, contribuiscano a completare i dati numerici e le notizie cliniche di cuiquesti sia in possesso. Anomalie generiche quali anisocitosi e pochilocitosi vannocommentate in modo semiquantitativo. Se chiaramente riconoscibili e ascrivibili apopolazioni con caratteristiche codificate vanno indicate. Infatti, l'eventualeprevalenza può a volte avere una notevole rilevanza clinica (le emazie presenti inalcune emoglobinopatie)."

**> le anomalie di forma e volume sono reperti morfologici (non commenti, v. definizione in5.) da riportare sempre, anche in assenza di notizie cliniche. Non esistono scale semiquantitative(v. osservazioni a 4.6). Il conteggio di schizociti e cheratociti è una indicazioneinteressante, ma andrebbe correlata con i valori decisionali e la relativa citazione bibliograficapagina 5: "Può risultare utile commentare la co-presenza di alterazioni suggestive diparticolari stati/situazioni, come nel caso dei Corpi di Jolly e target cellaccompagnati o no da macrotrombociti e fortemente suggestivi di pregressasplenectomia. Il commento dovrebbe essere standardizzato: "quadro compatibile conpregressa splenectomia" o "paziente splenectomizzato?"**> Corpi di Jolly e codociti (target cell) sono reperti morfologici, non commenti (v. definizionein 5.). Bene il commento "quadro compatibile con...", eviterei i punti di domanda (se abbiamoun dubbio, basta alzare il telefono). Mancano completamente indicazioni sugli eritroblasti esulla loro relazione con il conteggio leucocitario.pagina 6: "5.3 Commenti per piastrineLe anomalie morfologiche (aniso-poichilocitosi, piastrine giganti) devono esseresegnalate e commentate in modo semiquantitativo. Viste le problematiche sopramenzionate legate alla determinazione strumentale, nella verifica microscopica ladefinizione delle " piastrine giganti" va fatta in relazione alle dimensionidell'eritrocita (per essere definite tali ,queste devono avere almeno le dimensionidell'eritrocita stesso). Se ritenuto necessario, vanno quantificate in percentualerispetto al numero totale. Va segnalata al presenza di elementi qualimicromegacariociti, nuclei nudi e frammenti di megacariocita. Se il campione è statocorrettamente prelevato ed analizzato, devono essere segnalati fenomeni in vitro chepossono alterare il conteggio, quali aggregati o satellitismo. Risulta convenienteallestire protocolli dedicati allo studio delle Pseudopiastrinopenie da anticoagulante,e refertare con commenti adeguati questo fenomeno presente in vitro.c**> non esistono scale semi-quantitative (v. osservazioni a 4.6). Mancano criteri per ritenere"necessario" il conteggio in percentuale. Al microscopio non sappiamo se il campione è statoprelevato correttamente oppure no: il protocollo serve appunto per distinguere tra gli artefattied altre cause di pseudopiastrinopenia. Le indicazioni relative sono veri commenti in base alladefinizione in 5.)pagina 6: "5.4 Commenti per parassitiLa presenza di parassiti deve essere segnalata descrivendone lo stadio maturativi e,se indicato, la loro concentrazione."**> i parassiti sono un reperto morfologico (o parassitologico), non un commento. Mancanocriteri per esprimere o no la concentrazione.