patologie da sovraccarico arti superiori - Asl Como

Extra-lavorativiStruttura fisicaAttività tempo liberoTraumi o fratture pregressePatologie cronicheEtàSesso

SINDROMI CANALICOLARISono lesioni nervose che si sviluppano nei segmenti di nervo chepercorrono canali osteofibrosi o orifizi ristretti e a paretiinestensibili .Il nervo in questi canali anatomici è la struttura più vulnerabile percausa di:1 - irritazione meccanica per il prodursi di una fibrosi dafrizione sul nervo, con aderenze tra guaine.2 - pressione meccanica data dall'edema del nervo3 - ipossia - anossia e ischemia per alterazione dellacircolazione intraneurale

“ Disturbi di funzione “Squilibri di forza muscolare creano una meccanicaalterata con un danno tessutale sintomo.Anche adattamenti funzionali, nuovi equilibrifunzionali usati dal paziente per continuare leproprie attività creano un danno tessutalesintomo.

“ Disturbi di funzione “La scapola si presenta ruotataverso il basso della volta a.c.. Ilpassaggio del trochite al di sottodell’a. avviene dai 60-70° diabduzione.Nelle spalle cadenti si realizza unpassaggio precoce a 30-40° diabduzione.

Disturbi di funzioneDorso curvo• S. da conflitto sub-acromiale• S. Egresso toracico• S. dolorosa dei mm. post. e sospensoridella scapola

Disturbi di funzioneS. miofasciale del m. elevatore scapolaS. miofasciale del m. sovraspinoso

Disturbidi funzioneD.I.M. in C4 - C5 - C6

N. sovrascapolareN. sovrascapolareDisturbi di funzioneInnervaArticolazione gleno-omeraleM. sottospinoso

DefinizioneTermine che indica un insieme di conflitto da sfregamentoe di traumi più o meno intensi e ripetuti nel tempo.L’impingement è la prima fase di un continuum patologicoa carico dei muscoli della cuffia dei rotatori.

Eziologiaanatomicomorfologia dell’acromionfratturestenosi del tunnel del sovraspinatodeposito di amiloide nei dializzatiosteofiti

Eziologiafunzionaleuso eccessivo di sportslavori ripetitivi al di sopra della testadisequilibrio tra i muscolidorso curvoiperlassità con instabilità articolare

Sintomi• Comparsa insidiosa del dolore, peggiora di notte• Dolore nei movimenti al di sopra della testa• Aumenta allungando il braccio e rotazione interna• Forza normale• Positività ai test dell’”impingement”: test di Neer,• Yocum, Hawkins e Gerber

D.D. : omartrosi, spalla congelata, ernia cervicale,intrappolamento del n. sovrascapolare.TrattamentoPREVENZIONE : evitare sforzi o movimenti ripetitivi inelevazioneTrattamento conservativo : terapia fisicainfiltrazionifisioterapiaAcromioplastica :artroscopiachirurgia aperta

Anatomia funzionaledella cuffiaRotazione della testadell’omeroStabilizzazione testadell’omeroEquilibrio muscolare nellafunzione

EziologiaCausa estrinseca : “impingement” da acromionuncinato.Causa intrinseca :Causa intrinseca : il trauma lede la giunzioneosteo-tendinea articolare dellacuffia. Il deficit della cuffiacausa l’impingement

Ulteriore dannodella cuffiaDanno dellacuffiacompromissionedella funzioneAumento delconflittoAnomalo spostamentoverso l’alto dellatesta omeraleIncapacità distabilizzare

ClinicaLavoratore manualeEtà > 40 anniDolore dopo sforzo, dolore notturnoPerdita di forza nel sollevamento del braccioLimitazione funzionale nella mobilizzazione

ClinicaRigidità articolare ; Ipostenia o dolore con :test sovraspinoso +test sottospinoso +test sottoscapolare +test di Neer +test caduta dell’artoinstabilitàD.D. : omartrosi, spalla congelata, ernia cervicale,tumore apice polmonare, metastasi ossee ,s. egresso toracicos. Parsonage Turner o amiotrofia nevralgicascapolare

“ i capelli grigi equivalgono a rottura della cuffia”TrattamentoPrevenzioneTerapia conservativaTerapia chirurgica artroscopica

EziologiaPrimaria : è un processo infiammatorio di riparazionelocalizzato all’interno della guaina tendineanel solco bicipitale causata da movimentiripetitivi.Secondaria : instabilità gleno-omerale, pat.cuffia rotatori ,patologie infiammatoriealterazione solco bicipitale

ClinicaDolore anteriore di spalla e alla digitopressioneal solco-bicipitaleTest di YergasonPalm-up testTest di trazione passiva

D.D. : lussazione capo lungo bicipite, lesione cuffias. da conflitto, rottura capo lungo bicipite.TrattamentoPrevenzioneTerapia medicaTerapia fisica

DefinizioneE’ una compressione del tronco inferioredel plesso brachiale o dei vasi succlavilungo i passaggi inter-scalenici - costoclavicolari.CauseIl restringimento fisiologico dellospazio avviene durante il sollevamentodi pesi e con attività che richiedono• iperabduzione delle braccia,• abbassamento delle spalle associato arotazione della colonna cervicale

ClinicaIl paziente presenta parestesie variabilinel 4 / 5 dito, pesantezza alla mano conproduzione e o peggioramento deisintomi con braccia in elevazione,abduzione o nel sollevare graviI test provocativi ( parestesie, cianosi eperdita di pulsazione) hanno unaspecificità del 55% .Il test dell’iperabduzioneha un valorepredittivo del 92%.

Test di Iperabduzione di WrightSi palpa il polso radiale bilateralmente con le braccia iperabdotte.La diminuzione o la scomparsa del polso da un lato costituisce unapositività.Test di AdsonPaz. seduto, braccio interessato sulla coscia omolaterale, conavambraccio supinato, testa girata verso il lato affetto, collo inestensione. Trattenendo il respiro il test è positivo se il polso radialediminuisce o scompare.Test clavicolo - costale

Esami diagnostici : RxD.D. : nevralgia brachiale, tumori,TrattamentoPreventivo : correzione della meccanica posturalePosture corrette con arti superiori evitando lavori ripetitivicon arti sollevati oltre i 90° o in iperabduzioneFisioterapicoRx rachide in A.P.,., Rx torace, R.M.N.cervicalenevralgia brachiale, tumori, s.tunnel carpale, , erniacervicale, s. compressiva n. ulnare al gomitoStiramento – allungamento della muscolatura ( scaleni,pettorali, trapezio, elevatore scapola

EziologiaSforzi ripetitivi di prensionedella mano + estens. carpoIl trauma cumulativo determina microlacerazionicon produzione di tessuto fibroso e granuloso.Il dolore è presente al gomito sull’ e-picondilo e si estende all’avambraccio.Dolore alla prensione e allaestensione del polso.

ClinicaL’estensione del polso contro resistenza,L’estensione del dito medio con resistenza,La digito pressione mirata sull’epicondiloL’estensione completa del gomito con polso flessoDOLORED.D. : frattura del capitello radiale, corpo mobileTrattamentofrattura del capitello radiale, corpo mobile osteo -condrale, , sinovite del gomito, d.i.m in C6, s.canaleradiale, radicolite C6Ridurre l’infiammazioneDiminuire la pressione localeAppropriate modifiche all’impugnatura

TrattamentoStiramento catene muscolariTerapia fisica mirataNeuralterapia in sede dermalgicaInfiltrazioni ( cortisonici, proloterapia, gel piastrinico)Terapia chirurgica

Compressione n. ulnare : è la 2Causela 2° più fre-quente neuropatiada compressionedell’arto superiore.La flessione ed estensione ripetitiva del gomito causal’irritazione del nervo.• gomito valgo• osteofiti• tessuto cicatriziale

DiagnosiValutare il valgismoPalpazione per valutare tumefazioniTinnel testFlessione forzata per comparsa di parestesieEsami diagnostici Rx gomito 2p + rx tunnel cubitaleEmgSintomiDolori lungo l’avambraccio con formicolii al 5dito mano che si accentuano nei movimentidi flessione.

D.D. : erniaernia discale cervicale, epitrocleites. egresso toracico, compressionen. ulnare al polso.TrattamentoLimitare la flessione del gomitoNo infiltrazioniTerapia fisica mirataEsercizi di stiramentoDecompressione e trasposizione

Tendinite epitrocleareSintomiDolore pressorio epitroclea e sulla muscolaturalungo la faccia mediale dell’avambraccio.Dolore alla flessione polso contro resistenzaDiagnosi• La flessione ulnare del carpo e delle dita,• l’estensione completa del gomito e polso,• la pronazione contro resistenzaevoca dolore all’inserzione

TrattamentoTendinite epitrocleare• Evitare sforzi ripetitivi in flessione del gomito e di prensionedella mano in supinazione.• Uso di impugnature ampie.• Terapia fisica mirataD.D.Lesione del leg. coll. ulnareNeuropatia del’ ulnareS. pronatore rotondo

CauseTendinite flessori del carpoRadicolite C7S. tunnel carpaleS. canale di Guyon

S. tunnel carpaleCauseVibrazionePosizione anomala del polsoPressione locale continuaMovimenti forzati, ripetitivi dellamano e dita.SintomiTorpore , formicolio al palmo della mano e al 1-2-3 e lato radiale del 4dito

S. tunnel carpaleDiagnosi clinicaTest di TinnelAtrofia thenarTest di PhalenPressione diretta sul n. medianoEsami diagnosticiLa RX si esegue se vi è una limitazione del movimentoL’ E.M.G.Gli esami devono essere interpretati con cautela in quanto pazientiasintomatici possono già presentare un’alterazione dell’EMG

S. tunnel carpaleDiagnosi differenzialeArtrosi carpale e rizoartrosiRadicolopatia di C6-C7Diabete mellito con neuropatiaTenosinovite flessore radiale carpoIpotiroidismoCompressione del n. mediano al gomitoCisti volare radialeGravidanzaTrattamentoModifiche ergonomicheTerapia fisica mirataTerapia chirurgica

CauseRizoartrosiTenosinovite estensori- flessoriLesione fibro-cartilagine triangolare (s. daimpingement dorsale )

CauseM. di De QuervainStiloidite radialeStiloidite ulnareDito a scatto

M. di De QuervainEziologiaI tendini Est.B.P e Abd. L.P. correndo sopra laprominenza della stiloide radiale, sono sottopostia tensione e predisposti a tenosinovitestenosante e fibrosi reattiva del legamentotrasverso .SintomiDolore in regione stiloide radiale, gonfiore e crepitio palpati lungol’avambraccio radiale.Test di Finkelstein positivo

M. di De QuervainTrattamento• Modificare l’attivitlattività• Uso di tutore che limiti il movimentoma non deve comprimere• Terapia fisica• Decompressione chirurgica

Fattori determinanti• Caratteristiche delle vibrazioni ( 25 – 250 Hz )• Caratteristiche dell’utensile vibrante• Durata dell’esposizioneesposizione• Fattori meccanici ( postura dell( postura dell’arto e del corpo, forza earea di esposizione )( microclima, rumori e agenti chimiciangiotossici )( età, , abilità, , fumo, familiarità, , condizionipatologiche preesistenti )• Fattori ambientali ( microclima, rumori e agenti chimici• Fattori individuali ( et

Lesioni vascolariS. Raynaud o angioneurosi causata dallo spasmoarteriolare dovuto al microtrauma sulle pareti vasali.Le vibrazioni producono una alterazione dell’equilibrioequilibrioneurovascolare periferico > nell’esposizione esposizione al freddo.Sintomi : inizia con formicolii e torpore a carico delleultime falangi di una o più dita della mano. Dita fredde ,pallide con netta demarcazione. Colpite a volte tutte ledita con esclusione del pollice .

Lesioni vascolariD.D. con Raynaud primitivo bilaterale>sesso femm.“” “ “ secondario malattie del collagene A.R.LES.Compressione sui vasi prossimali s. egresso toracico

Lesioni osteoarticolariSono rappresentate da alterazioni di tipo necrotico- dege-nerativo osteo-cartilagineolocalizzate ai polsi, gomiti ealle spalle.Le lesioni sono monolaterali.La patogenesi è l’alterazione vascolare spastica cheprovoca disturbi di irrorazione.Sintomi : dolori compaiono o dopo il lavoro o all’inizio, maiintensi.Esame clinico a volte è negativo.

Lesioni osteoarticolariAlterazioni radiologiche :- Lesioni vacuolari delle ossa del carpo- Osteofiti > al gomito- Rammollimento necrotico- M. di Kienbock ( osteonecrosi del semilunare )

DiagnosiE’ basato su dati :• anamnestici• strumentali relativi alla s. angioneuroticaalle alterazioni osteo-articolari“ “ “ neurlogiche“ “ “ tendinee

Problemi legati al reinserimento lavorativoPuò esistere la necessità di attuare interventi di ri –programmazione nei diversi settori lavorativi qualora lavalutazione dell’esposizione e lo studio delle patologiecorrelate al lavoro abbiano evidenziato un numerosignificativo di rischio legato ai movimenti ripetitivi.Studio dei fattori di rischio

Problemi legati al reinserimento lavorativo• Individuare le azioni forzate• Individuare le azioni con posture estreme• Individuare i periodi di insufficiente recupero funzionale

Problemi legati al reinserimento lavorativoInterventi strutturali1. Criteri per contenere il fattore di rischio “posturale “• altezza adeguata del piano di lavoro per posizioni sedutee in piedi.• altezza adeguata del sedile• adeguate aree operative per gli arti superiori

Problemi legati al reinserimento lavorativoInterventi strutturali2. Criteri per contenere il fattore di rischio “forza”Gli strumenti di lavoro devono rispondere ad una serie direquisiti per consentire di contenere i fattori di postura eforza.• evitare deviazioni del polso > al 50% dell’escursione artic.• evitare azioni ripetute con un solo dito• evitare impugnature sfavorevoli• evitare movimenti a strappo e colpi• evitare compressioni localizzate• evitare la trasmissione di vibrazioni meccaniche

Problemi legati al reinserimento lavorativoInterventi organizzativiLa progettazione ergonomica del lavoro ( ritmi, pause,rotazioni su compiti alternativi ) tendono a migliorare gliaspetti legati al sovracarico funzionale dell’arto .Interventi formativi e di aggiornamento

Grazieper la partecipazione