Domanda di Autorizzazione allo scarico - Comune di Savignano sul ...

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE INDUSTRIALIIN PUBBLICA FOGNATURAMarca da bolloCOMUNE DI SAVIGNANOSUL PANARORicevuto il :Provincia di ModenaProtocollo n:Il sottoscritto ___________________________________________________________________________Nat___ a __________________________________________ Prov______il_________________________Residente a ____________________________Via ____________________________________n°______in qualità di titolare legale rappresentante altro ________________________________della Ditta_____________________________________________________________________________con sede legale in _________________________________________Provincia______________________via _____________________________________________ n°_ _______ C.A.P. ____________________C.F._________________________________ Partita I.V.A.______________________________________Fax__________________________________e-mail___________________________________________CHIEDE ai sensi del• D.lgs 152 del 03/04/2006• D.G.R. 286/2005• D.G.R. 1053/2003DOMANDA dio Autorizzazione per nuovo/i scarico/scarichio Autorizzazione per variazione di scarico/scarichi esistente/io Voltura per modifica ragione sociale/subentroo Rinnovo dell’autorizzazione allo scarico/scarichi esistente/iPer il rinnovo di autorizzazione allo scarico che non ha subito modifiche quali/quantitative, rispetto alla situazioneprecedentemente autorizzata, il titolare dichiara che nulla è variato ( e non è tenuto a compilare le pagine successive).Data……………………………. Firma…………………………………………….Domanda per rilascio autorizzazione allo scarico MOD.XXXX REV XXX Pagina 1 di 7

Da attuarsi in un insediamento esistenteda realizzarsiin via _________________________n______su area indicata in Catasto al foglio ________________mappale__________________sub_____di proprietà ____________________________________________________________________(persona fisica o giuridica proprietaria dell’insediamento)con sede in____________________________________________________________________(indirizzo o sede legale della proprietà)DICHIARAChe la destinazione dell’immobile è residenziale, terziaria, di servizio e simili artigianale, industriale o agricolo – zootecnicaDichiara di aver compilato fedelmente i successivi riquadri e moduli costituenti parte integrante della presenteistanza._____________________ lì___________________ ___________________________________(timbro e firma leggibile)Domanda per rilascio autorizzazione allo scarico MOD.XXXX REV XXX Pagina 2 di 7

1. SCHEDA RELATIVA ALLA NATURA E ALL’ATTIVITA’ SVOLTA NELL’INSEDIAMENTOABITATIVAAlloggi n°___________________________Residenti n°_____________COMMERCIALETipo di attività_________________________Natura degli scarichi________________ALBERGHIERA ETURISTICASPORTIVA E RICREATIVAPosti letto n°___________________________ Presenze/ anno n°_____________Capacita max n°_________________________ Presenze/ anno n°_____________SCOLASTICATipo di scuola________________________ Natura degli scarichi_________________Classi n°_____________SANITARIA con degenze senza degenzeTipo di attività_____________________Natura degli scarichi____________________Reparti n° ____________________________posti letto n°______________________SERVIZIOTipo di attività__________________________Natura degli scarichi_________________Codice ISTAT________________________LABORATORIO ANALISI ERICERCATipo di attività__________________________Natura degli scarichi_________________ATTIVITA ’ artigianale industriale agricolo –zootecnicaTipo di produzione________________________________________________________N° addetti fissi_____________________________N° addetti stagionali______________Sup.coperta mq______________Sup.scoperta mq______________totale mq_________2. ALLACCIAMENTI ALLA PUBBLICA FOGNATURA ESISTENTI TOTALE N°_________Domanda per rilascio autorizzazione allo scarico MOD.XXXX REV XXX Pagina 3 di 7

3. FONTI DI APPROVIGIONAMENTOQualità prelevata da : ACQUEDOTTO CIVILE ACQUEDOTTO INDUSTRIALE ALTRE FONTI POZZI PRIVATI N°_____________Contatore presente SìContatore presente Sìmc/anno No N°____________________ No N°____________________Contatore presente Sì No N°____________________QUANTITA’ DI ACQUA UTILIZZATA DISTINTA PER UTILIZZOmc/annoUSO CIVILEUSO PRODUTTIVOUSO IRRIGUORAFFREDDAMENTOTotale4. CARATTERISTICHE DELLO SCARICO TERMINALE4.1 Lo/gli scarico/scarichi terminale è/sono costituito/i (fare una crocetta in ogni casella relativa al tipo discarico individuato nella planimetria allegata ed indicare a fianco il numero di riferimento riportato nellastessa da ripetere anche ai successivi punti 4.2 e 4.3)ACQUE REFLUE DOMESTICHEScarico individuato al N_______della planimetriamc/anno scaricati___________________Contatore presente Sì NoACQUE REFLUE INDUSTRIALIScarico individuato al N_______della planimetriamc/anno scaricati___________________Contatore presente Sì NoDALL’UNIONE DELLE ACQUE REFLUEDOMESTICHE + ACQUE METEORICHEScarico individuato al N_______della planimetriamc/anno scaricati___________________Contatore presente Sì NoACQUE METEORICHEScarico individuato al N_______della planimetriamc/anno scaricati___________________Contatore presente Sì NoACQUE REFLUE DI RAFFREDDAMENTOScarico individuato al N_______della planimetriamc/anno scaricati___________________Contatore presente Sì NoDomanda per rilascio autorizzazione allo scarico MOD.XXXX REV XXX Pagina 4 di 7

DALL’UNIONE DELLE ACQUE REFLUE INDUSTRIALICON ALTRE ACQUE PRODOTTE ALL’INTERNODELLO STABILIMENTO : servizi igienciAcque reflue domestiche da : cucine e menseAcque meteoricheAcque reflue di raffreddamentoAcque reflue di dilavamento, indicare le tipologiedei materiali depositati nelle areescoperte_________________________________Scarico individuato al N_______della planimetriaScarico individuato al N_______della planimetriaScarico individuato al N_______della planimetriaScarico individuato al N_______della planimetriamc/anno scaricati___________________Contatore presentemc/anno scaricati___________________Contatore presentemc/anno scaricati___________________Contatore presentemc/anno scaricati___________________Contatore presente Sì No Sì No Sì No Sì No________________________________________4.2 Tipo di trattamento proposto prima del convogliamento allo scarico terminale (indicare anche lapotenzialità del sistema di trattamento):Scaricon°_____Scaricon°_____Scaricon°_____nessuno fossa settica fossa ImhoffLagone ovasche distoccaggioImpianto didepurazioneAltro(__________) ( mc_____) ( mc_____) ( mc_____) ( mc_____) ( mc_____) ( mc_____) ( mc_____) ( mc_____) ( mc_____) ( mc_____) ( mc_____) ( mc_____) ( mc_____) ( mc_____) ( mc_____)4.3 Recapito terminale dello scarico ( indicare nella colonna corrispondente la denominazione del recapito)Fognatura esistenteFognatura darealizzareAcque superficialiFosso stradale oscolinaScarico n°________Scarico n°________Scarico n°________INOLTRE DICHIARA• di essere a conoscenza che in caso di modifica della rete fognaria, di modifica delle caratteristichequali-quantitative delle acque scaricate, del ciclo di lavorazione e delle materie prime utilizzate dovràessere ripresentata domanda di autorizzazione allo scarico;• di essere a conoscenza che in caso di cessazione dell’attività l’interessato dovrà darne comunicazioneai competenti uffici comunali;• di essere a conoscenza dell’obbligo di denuncia ai sensi dei volumi di acqua prelevata da fonti diapprovvigionamento autonomo, ossia diverse dal civico acquedotto;• di essere a conoscenza dell’obbligo di denuncia, degli elementi necessari alla determinazione delcanone di utenza per il pubblico servizio di fognatura e depurazione di cui usufruiscono gliinsediamenti produttivi;• di aver presentato domanda di concessione edilizia in data __________ n° _______per lavori di _______________________________________________________________________Domanda per rilascio autorizzazione allo scarico MOD.XXXX REV XXX Pagina 5 di 7

• di aver presentato denuncia di inizio attività in data ________________________ n° ____________per lavori di _______________________________________________________________________• per scarico di acque reflue industriali che contengono sostanze pericolose ai sensi della tab.3 All.to 5del D.lgs. 152/06 occorre indicare :prodotto finale del processo produttivo________________________capacità produttiva ( t/mese) _____________________sostanza, fra quelle rientranti nella tab.3 All.5 D.lgs 152/06________________________quantità trattata /mese___________________________________Tipo di prodotto________________________________________Quantità scaricata ( g/mese)DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA Planimetria catastale in scala 1: 1.000 o 1: 2.000 con individuazione:• dell’ insediamento da cui traggono origine gli scarichi da attivare;• della localizzazione del pozzetto terminale (o dei pozzetti terminali numerati inprogressione) della rete fognaria all’interno dell’area cortiliva;Planimetria generale dell’insediamento in scala 1:200 o 1:500 rappresentativa deiseguenti elementi :• sagome degli edifici costituenti l’insediamento con indicazioni delle relative destinazionid’uso e dei punti interni all’edificio di prima formazione delle acque reflue• sistemazione esterna dell’area cortiliva;• rete fognaria interna agli stabili evidenziando in modo diverso le rete per le acquedomestiche, meteoriche, di raffreddamento e di processo con indicazione del senso discorrimento delle acque, dei pozzetti di ispezione e/o prelievo, caditoie, dispositivi ditrattamento, impianti speciali esistenti e di progetto nonché dei punti di scarico dei refluicon la numerazione di cui alla domanda;• diametri e materiali dei diversi rami della rete.Relazione dettagliata descrittiva del ciclo produttivo con:• indicazione dei tempi di utilizzazione dell’impianto (ore/giorno e giorni/anno)• schema a blocchi relativo al processo produttivo, con indicazione delle fasi che originanogli scarichi idrici ed indicazione delle relative portate (comprese acque di raffreddamento,acque di lavaggio, acque di scarico, fanghi)• indicazione dei quantitativi e tipologie delle acque riutilizzate all’interno del cicloproduttivo• posizione e caratteristiche del pozzetto di ispezione e campionamentoLa domanda di autorizzazione allo scarico deve essere presentata in triplice copia di cui una marcada bollo prevista dalla legge per le istanze.Tutta la documentazione tecnica dovrà essere firmata da tecnico abilitato alla progettazione.Ai sensi e per gli effetti di cui alla Legge n° 675 del 31.12.1996, questi dati verranno utilizzati al solo finedell’istruttoria relativa alla domanda in questioneDomanda per rilascio autorizzazione allo scarico MOD.XXXX REV XXX Pagina 6 di 7

Letto, confermato e sottoscritto.DATA :______________________IN FEDE__________________________(il titolare/legale rappresentante)____________________________( Il professionista)Definizioni :♦ acque reflue domestiche: acque reflue provenienti da insediamenti di tipo residenziale, commerciale o diproduzione di beni derivanti prevalentemente dal metabolismo umano e da attività domestiche;♦ acque reflue industriali : qualsiasi tipo di acque reflue scaricate da edifici o da istallazioni in cui si svolgonoattività commerciali o di produzione di beni, diverse da quelle reflue domestiche e dalle acque meteoriche didilavamento;♦ acqua di prima pioggia : i primi 2,5 – 5 mm di acque meteorica di dilavamento uniformemente distribuita sututta la superficie scolante servita dal sistema di drenaggio ( tempo = 15 min)♦acque reflue di dilavamento : acque derivanti da superfici scolanti nelle quali il dilavamento permane per ladurata dell’evento meteorico. Esse si qualificano a tutti gli effetti come acque di scarico.♦ impianto di depurazione o trattamento di acque reflue: il complesso di opere civili ed elettromeccanichefinalizzato a ridurre il carico inquinante organico e/o inorganico presente nelle acque reflue mediante processifisico-meccanici, e/o biologici e/o chimici,così come specificato dalla normativa vigente.Domanda per rilascio autorizzazione allo scarico MOD.XXXX REV XXX Pagina 7 di 7