Modulo domanda - Facoltà di Scienze della Formazione
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Fac-simile <strong>di</strong> <strong>domanda</strong> da spe<strong>di</strong>re a mezzo Raccomandata A.R. o da consegnare a mano, dallunedì al venerdì, dalle ore 10,00 alle ore 12,00, al Settore I Protocollo Servizio Archivistico delPalazzo Ateneo, - BariAL MAGNIFICO RETTOREUniversità degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> BariDipartimento per gli Studenti, le InnovazioniDidattiche, Diritto allo Stu<strong>di</strong>o e Servizi agliStudentiArea Provvidenze agli Studenti – Settore IB A R I__L__ sottoscritt__, chiede <strong>di</strong> essere ammesso al concorso pubblico, per titoli, perl’attribuzione <strong>di</strong> n.2 premi <strong>di</strong> laurea intitolato alla memoria <strong>della</strong> giornalista “Anna Politkovskaja”,ban<strong>di</strong>to con Decreto Rettorale n. ___________ del___________________.A tal fine <strong>di</strong>chiara sotto la propria responsabilità:dati anagrafici:CognomeNomeLuogo <strong>di</strong> nascitaData <strong>di</strong> nascitaCo<strong>di</strong>ce fiscaledomicilio ai fini <strong>della</strong> partecipazione al concorso:ViaIn<strong>di</strong>rizzoCAP Città ProvinciaTelefonoe-mail- <strong>di</strong> essere citta<strong>di</strong>no ______________________________;- <strong>di</strong> aver conseguito il <strong>di</strong>ploma <strong>di</strong> laurea presso l’Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong>_____________________________ in data ____________________.Il sottoscritto allega alla presente i seguenti documenti e/o autocertificazioni:- Certificato <strong>di</strong> laurea in _______________________________ con data e votazione, esamisuperati con voto e data e titolo <strong>della</strong> tesi;- Copia <strong>della</strong> tesi <strong>di</strong> laurea;
- <strong>di</strong>chiarazione <strong>di</strong> non aver fruito nell’anno accademico 2008/2009 <strong>di</strong> analoghi premi o borse <strong>di</strong>stu<strong>di</strong>o concesse da enti pubblici e privati;- Mod. ISEEU e ISPEU del proprio nucleo familiare rilasciato dal CAF competente;- Copia fotostatica <strong>di</strong> un proprio documento <strong>di</strong> identità.__L__ sottoscritt__ <strong>di</strong>chiara, sotto la propria responsabilità, che quanto sopra affermatocorrisponde a verità ed è consapevole delle sanzioni penali nel caso <strong>di</strong> <strong>di</strong>chiarazioni non veritiere,<strong>di</strong> formazione o uso <strong>di</strong> atti falsi, richiamati dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 <strong>di</strong>cembre 2000.__L__ sottoscritt__ esprime, inoltre, il proprio consenso affinché i dati personali forniti con lapresente richiesta possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30.06.2003, n. 196,per gli adempimenti connessi al presente concorso.Data, ____________________Firma (per esteso e leggibile)_______________________________File A(P): Domanda Politkovkaja 2009/2010
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