Richiesta di esami endoscopici â compilabile - Endoscopia ...
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Istituto Oncologico Veneto I.R.C.C.S.ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ONCOLOGICAad Alta TecnologiaResponsabile dott. Giorgio BattagliaMODULO PER LA RICHIESTA DI ESAMI ENDOSCOPICI(da inviare per fax al 5541)Data prenotazione:Ore:Data della richiesta:UrgenteCognome e Nome:Data <strong>di</strong> nascita:Co<strong>di</strong>ce fiscale:o Luogo <strong>di</strong> nascita:RICOVERATOReparto richiedente:Interno:Da RICOVERATORecapito Telefonico:ESTERNOESAME RICHIESTORecapito Telefonico:EGDSDiagnosticaOperativa:SIGMOIDO/SXDiagnosticaOperativa:COLON DXDiagnosticaOperativa:EUS:EsofagoStomacoDuodenoPancreas / VBRetto(presenza <strong>di</strong> stenosi:NOSIOperativa (FNA - FN)<strong>Richiesta</strong>:Sedazione vigileNOSISedazione con anestesista NO SIDocumentazione videoNOSIProtocollo NO SI :Istologia nota NO SI Sono Richieste Biopsie? NO SIConsenso informatoNOSI
In<strong>di</strong>cazioneI° esameFollow-upSta<strong>di</strong>azioneRista<strong>di</strong>azioneNOTIZIE CLINICHEQUESITO CLINICOTERAPIA IN ATTO
FATTORI DI RISCHIONESSUNOProtesevalvolareScompensocar<strong>di</strong>acoPace MakerInsuff. renaleInsuff.respiratoriaCirrosiDiabeteTer.anticoagulanteAllergieInfettivoEs. ematicialteratiAltroMe<strong>di</strong>co richiedente:Firma:Spazio riservato al personale dell'ambulatorio:COMUNICATO A__________________________ DATA__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________IOV - IRCCS - Ospedale Busoenera, Via Gattamelata, 64 - 35128 Padova - UOS <strong>Endoscopia</strong> OncologicaPrenotazioni: tel. 049-8213142 - Fax 049-8215541 - Segreteria: tel. 049-8213182 - Fax 049-8211707Mod3-P_Pren<strong>Endoscopia</strong>
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