APPROPRIATEZZA - Policlinico di Modena

APPROPRIATEZZANELLA DIAGNOSTICAENDOSCOPICA DEL TRATTODIGESTIVO SUPERIORECRITERI CLINICI DI PRIORITÀDocumento di sintesi del lavorodel panel multidisciplinareStrumenti perL’APPROPRIATEZZAAprile 20093

Il presente documento è stato elaborato dal panel multidisciplinare dell’AUSL di Modena, dell’AOU Policlinico di Modena,dell’Ospedale di Sassuolo SpA e dell’Hesperia Hospital costituito all’interno del progetto ”Appropriatezza in EndoscopiaDigestiva – Distretto di Modena”.Composizione del panelDott.ssa Barchi TizianaDott.ssa Bonesi Maria GraziaDott. Callegaro AlessandroDott. Cavalli MarioDott. Chahin NabilDott.ssa Conigliaro RitaDott. Dal Borgo PaoloDott.ssa De Luca M.LuisaDott.ssa Gualtieri M. ChiaraDott.ssa Maccaferri CristinaDott. Mazzi WainerDott. Merighi AlbertoDott. Piancone CataldoDott. Salinaro FrancescoDott.ssa Salvo EricaDott.ssa Scarpa MarinaDott.ssa Torcasio FrancescaDott. Trande PaoloEndoscopia DigestivaMMGDirezione SanitariaEmergenza-UrgenzaEndoscopia DigestivaEndoscopia DigestivaEndoscopia DigestivaDipartimento Cure PrimarieDirezione SanitariaCSAMMGEndoscopia DigestivaMMGMMGDipartimento Cure PrimarieMMGDirezione SanitariaGastroenterologia Endoscopia DigestivaCoordinamentoDott.ssa Loretta CasolariDirezione Sanitaria - Ricerca e InnovazioneSi ringraziano per il contributo fornito alla stesura del presente documento la Dott.ssa Boarino Valentina, il Dott. CassanelliMarco e la Dott.ssa De Martinis Elvira.

ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIOREAPPROPRIATEZZA NELLADIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DELTRATTO DIGESTIVO SUPERIORESOMMARIOINTRODUZIONE 4ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS) 6SCENARI CLINICI – TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE 7SCENARIO CLINICO 1: Dispepsia 7SCENARIO CLINICO 2: Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) 10SCENARIO CLINICO 3: Anemia ferropriva 12SCENARIO CLINICO 4: Sorveglianza dei pazienti con esofago di Barrett (EB) 13SCENARIO CLINICO 5: Fattori di rischio per cancro gastrico 14CRITERI CLINICI DI PRIORITÀ 15ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS) preparazione all’esame 16MODALITÀ DI RICHIESTA, RAGGRUPPAMENTI DI ATTESA E PERCORSI DI ACCESSO 17BIBLIOGRAFIA CONSULTATA 19NORMATIVA DI RIFERIMENTO 19STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 33

APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICAINTRODUZIONEPremessaLa diagnostica endoscopica si avvale attualmente di strumenti ad alta tecnologia in grado di supportare il medico nell’inquadramentodiagnostico della patologia in studio, con importanti ricadute sulla tempestività ed adeguatezza dellescelte terapeutiche. In questo documento sono presentati criteri relativi alla appropriatezza ed alle priorità di utilizzo delladiagnostica endoscopica del tratto digestivo superiore.ObiettiviL’obiettivo principale è quello di produrre strumenti che sintetizzino le migliori evidenze disponibili, sia per supportarele decisioni diagnostiche dei professionisti, sia per coinvolgere in modo informato e consapevole i pazienti. L’utilizzo diquesti strumenti e il monitoraggio nel tempo della loro adeguatezza, potrà favorire un appropriato ed efficiente utilizzodelle risorse diagnostiche disponibili, limitando il numero di esami diagnostici non indispensabili o non appropriati egarantendo una tempistica di esecuzione adeguata alle esigenze cliniche.Altri obiettivi di questo progetto sono di favorire comportamenti omogenei tra medici (un aspetto che contribuisce indirettamentea garantire equità di prestazioni ai pazienti) e il confronto e la collaborazione tra chi richiede e chi esegue leindagini diagnostiche.Struttura del documentoIl documento è scaturito da una analisi delle problematiche più rilevanti, individuate da parte del panel clinico, comeillustrato nella sezione “Metodologia” dopo ampia discussione e una analisi delle prestazioni di endoscopia digestiva inprovincia.Il panel ha quindi deciso di produrre una tassonomia strutturata in scenari clinici, rappresentativi delle più comuni indicazionialla esplorazione endoscopica del tratto digestivo superiore. La decisione di non incorporare altre indicazioniall’esame non frequenti, se pur potenzialmente rilevanti per la salute del paziente, è stata maturata nell’ottica di produrreuno strumento di facile utilizzo, in grado di supportare il professionista nelle decisioni di più comune riscontro nellapratica corrente.Come usare i criteri di appropriatezzaI criteri presentati si riferiscono alle principali condizioni che si possono incontrare nel setting assistenziale ambulatorialespecialistico e di medicina generale.Non devono essere interpretati come regole inflessibili che condizionano l’autonomia decisionale del medico, né comeriferimento medico-legale ma piuttosto come un supporto decisionale per ottimizzare la gestione dell’assistenza ed unpunto di riferimento per coinvolgere il paziente nelle decisioni diagnostiche e terapeutiche.Gli scenari clinici, anche non contemplati nel presente documento, possono essere discussi con il medico endoscopistaper concordare percorsi diversi in termini di tecnica diagnostica e priorità.Il campo di applicazioneIl campo di applicazione dei criteri di priorità individuati include pazienti di età superiore ai 18 anni.Il documento è rivolto a tutti i medici abilitati a richiedere ed eseguire prestazioni di diagnostica endoscopica.4STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3

ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIOREMetodologiaIl documento è stato sviluppato tramite un percorso di condivisione e consenso informale da parte di un panel multidisciplinarecomposto da MMG, endoscopisti, gastroenterologi, medici di direzione sanitaria, medici di emergenza-urgenza e delladirezione del dipartimento di cure primarie.Il panel ha:1. analizzato e definito le problematiche e gli scenari clinici cui il documento doveva rispondere2. ricercato le evidenze disponibili sugli argomenti individuati come prioritari, privilegiando linee guida valide, prodotteda società scientifiche o agenzie sanitarie governative. La ricerca è stata effettuata su banche dati elettronichedi linee guida3. analizzato la letteratura reperita4. elaborato e condiviso i criteri di appropriatezza.La scelta dei documenti utilizzati come riferimento per la strutturazione della tassonomia degli scenari clinici si è basata sucriteri di validità e di anno di pubblicazione, privilegiando i documenti più recenti e bibliograficamente aggiornati.In particolare la bibliografia consultata è stata tratta da:• BMJ Clinical Evidence : www.clinicalevidence.bmj.com• Cochrane Collaboration : www.cochrane.org• National Guidelines Clearinghouse: www.guideline.gov• National Institute Clinical Execellence: www.nice.org.uk• NHS : www.prodigy.nhs.ukÈ stato inoltre valutato il documento:“Diagnostica endoscopica del tratto digestivo e gestione delle situazioni cliniche di più frequente riscontro nella praticaclinica. Gruppo di lavoro interaziendale per l’appropriatezza clinica di Reggio Emilia. 2006”.La produzione dei criteri di appropriatezza e priorità ha tenuto conto della possibile applicabilità nel contestolocale, in particolare considerando le risorse disponibili a livello aziendale e provinciale.Adattamento localeUn costante monitoraggio degli ostacoli all’adattamento locale è previsto in sede di audit.ImplementazioneI criteri clinici di priorità saranno diffusi a tutti i medici dell’AUSL di Modena, dell’AOU Policlinico. E saranno pubblicatisul sito intranet e internet.Periodici seminari di aggiornamento nell’ambito delle Cure Primarie e del Presidio ospedaliero provinciale, potrannoessere una occasione per valutare l’impatto delle raccomandazioni sulla pratica clinica.Con le stesse modalità verranno diffusi i report sui risultati degli audit.AggiornamentoSi prevede un aggiornamento dei criteri di appropriatezza ogni tre anni.Audit e indicatori di monitoraggioPeriodici audit verranno programmati come strumenti di incentivazione e monitoraggio per l’implementazione delleraccomandazioni al fine di valutare la concordanza tra le indicazioni contenute nel documento e le giustificazioni per lequali l’esame è stato richiesto.L’audit, coordinato dal Programma Provinciale Endoscopia Digestiva, sarà strutturato come previsto dal modello aziendale.Il gruppo di progetto definirà gli indicatori più appropriati per il monitoraggio in coerenza con quanto previsto dalmodello regionale di accreditamento.STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 35

APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICAESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS)L’EGDS è una delle procedure endoscopiche più comunemente effettuate.L’EGDS fornisce informazioni importanti per la diagnosi di patologie del tratto gastrointestinale (GI) superiore e può averefinalità terapeutiche.In linea generale l’appropriatezza di una indagine diagnostica è definita dalla possibilità intrinseca di rispondere ad unquesito diagnostico.Per esami inappropriati si intendono quegli esami che non aggiungono valore all’orientamento diagnostico né lo correggono,quelli non utili a modificare la gestione clinica del paziente (anche se, non invariabilmente, la negatività di un esamenon è indice di inappropriatezza).In termini specifici:L’EGDS È GENERALMENTE INDICATA1. se l’esame può cambiare la gestione del paziente2. dopo inefficacia di un trial empirico di terapia per sospetta patologia benignaL’EGDS NON È GENERALMENTE INDICATA1. quando il risultato dell’esame non è in grado di modificare il trattamento o la gestione del paziente2. per il follow-up periodico di malattie benigne3. per la valutazione di sintomi già considerati come funzionali4. in pazienti con diagnosi di adenocarcinoma metastatico di origine sconosciuta, quando il risultato non modificail trattamentoL’EGDS SEQUENZIALE O PERIODICA NON È GENERALMENTE INDICATA1. per la sorveglianza in pazienti con patologie a cui non viene attribuito un potenziale evolutivo neoplastico (es.atrofia gastrica, anemia perniciosa o precedenti interventi chirurgici sullo stomaco per patologia benigna)2. per la sorveglianza di malattie benigne guarite (es. esofagite, ulcera gastrica o duodenale)3. per la sorveglianza dopo ripetute dilatazioni di stenosi benigne anamnesticamente stabili (clinicamente “silenti”)L’EGDS È CONTROINDICATA quando si sospetta una perforazione.6STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3

ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORESCENARI CLINICI - TRATTO DIGESTIVO SUPERIOREI quadri clinici che più frequentemente richiedono una diagnostica con EGSD sono rappresentati da:1. DISPEPSIA2. MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (MRGE)3. ANEMIA FERROPRIVA4. SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI CON ESOFAGO DI BARRETT (EB)5. FATTORI DI RISCHIO PER CANCRO GASTRICOSCENARIO 1: DispepsiaDEFINIZIONELa dispepsia viene definita come dolore o sensazione di disconfort localizzato ai quadranti superiori dell’addome.La dispepsia può essere:• funzionale (senza dimostrabili cause organiche)• organica (associata a patologia del primo tratto dell’apparato digerente)EPIDEMIOLOGIALa dispepsia è presente nel 25-40% della popolazione adulta ed è responsabile del 2-5% delle consultazioni del MMG.È un sintomo che provoca spesso molto fastidio e genera ansia nel paziente anche se molto spesso non è associato apatologie maligne: solo raramente è la manifestazione di patologie gravi.L’impatto del problema clinico “dispepsia” sui sistemi sanitari tende ad essere cospicuo sia in termini di impegno delpersonale sanitario sia in termini di costi dell’iter diagnostico: tra i pazienti dispeptici l’endoscopia è negativa in unapercentuale variabile fra il 25 e il 76%.In pazienti con dispepsia, la positività per Helicobacter Pylori (Hp) è variabile e la prevalenza di Hp aumenta con l’età. L’Hpè presente in una percentuale compresa tra il 10 e il 52% di pazienti asintomaticiLa gastrite Hp associata è correlabile nel 50% a dispepsia “ulcer like”.FARMACI CHE POSSONO CAUSARE DISPEPSIA• FANS• Steroidi• Antibiotici• Calcio-antagonisiti• Teofillina• BifosfonatiMISURE DA ADOTTARE IN CASO DI DISPEPSIA• Consigli dietetici• Riduzione del peso• Cessazione di fumo, alcool, caffeinaCLINICALa dispepsia è un dolore o disturbo riferito dal paziente a livello dei quadranti superiori dell’addome: a volte è definitocome dolore, a volte come fastidio epigastrico. Può essere o meno associato a nausea, pirosi e rigurgito acido.Nella grande maggioranza dei casi la dispepsia è di tipo funzionale.Finalità dell’intervento medico sono:• la valutazione dei pazienti dispeptici;• l’approfondimento della diagnosi delle dispepsie complicate e il trattamento delle dispepsie non complicate;• l’informazione del paziente sulla elevata probabilità di benignità della patologia in caso di dispepsia non complicata;• individuazione dei fattori favorenti di ordine igienico e medico nel singolo paziente e informazione sanitaria peruna prevenzione del disturbo;• riduzione del ricorso a esami strumentali e tests di laboratorio, nelle dispepsie non complicate.STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 37

APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICADIAGNOSIDiagnosi differenziale della dispepsia va posta con:• cardiopatia• patologie del pancreas• patologie delle vie biliari• patologie epaticheLa diagnosi della dispepsia funzionale è clinica.La diagnosi di infezione da Hp è utile in questi pazienti e guida il trattamento successivo.Il rapporto fra Hp e sintomi digestivi è ancora incerto ma le evidenze suggeriscono, nei pazienti < 50 anni, la “test andtreat strategy”, riservando l’endoscopia a quelli i cui sintomi persistono nonostante l’eradicazione, a quelli senza infezioneo ai soggetti di età> 50 anni.Relativamente ai test, C-Urea Breath Test e Ricerca dell’Antigene fecale hanno maggiore sensibilità e specificità e sonoda preferire alla sierologia.Sensibilità e specificità dei test non-invasivi per la ricerca dell’HPTEST SENSIBILITÀ % SPECIFICITÀ %C-Urea Breath Test 95 95Ricerca dell’Antigene fecale 91 93Sierologia 85 79(Gisbert JB, et al. 2004)8STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3

ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIOREALGORITMO DISPEPSIA ALLA PRIMA VALUTAZIONE(Zagari RM 2008, modif.)DISPEPSIAVALUTAZIONE CLINICAANAMNESI - ESAME OBIETTIVOconsiderare:• cardiopatie• patologie biliari• patologie epatiche• patologie pancreaticheAnemiaferroprivaSCENARIOCLINICO 3SEGNALI/SINTOMI DIALLARMESIFattori di rischioper cancrogastricoSCENARIOCLINICO 5NOModificare lostile di vitaverificare ifarmaci assuntiSanguinamento gastroentericoBUON COMPENSO EMODINAMICOCalo ponderale non intenzionaleDisfagia / Odinofagia / Vomito persistenteEGDS priorità BETÀ > 50 anniSIEGDS priorità DPrevalenzapirosi e rigurgitiSCENARIOCLINICO 2NOPrevalenzadolore edisconfortH. PyloriTEST * AND TREATPPI per 1-2 mesiNEGATIVOTESTPOSITIVOSTOPSIRISPOSTACLINICAERADICAZIONENOEGDS priorità D*C - Urea Breath Test / Ricerca dell’antigene fecaleSTRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 39

APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICASCENARIO 2:Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE)DEFINIZIONESi parla di malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) quando si ha un reflusso del contenuto gastroduodenale nell’esofagoche causa sintomi tali da interferire con la qualità della vita. I soggetti affetti spesso soffrono di bruciore retrosternalee rigurgito acido che rappresentano i sintomi tipici di MRGE.EPIDEMIOLOGIAIndagini epidemiologiche condotte in Europa e negli Stati Uniti indicano che il 20-25% della popolazione ha sintomi dimalattia da reflusso gastro-esofageo. Uno studio italiano ha riportato che il 21% dei soggetti esaminati aveva sofferto negliultimi 12 mesi di una sintomatologia da reflusso gastro-esofageo di discreta gravità (bruciore retrosternale e rigurgito acido),tale da interferire con le normali attività lavorative. Non sono noti chiari fattori predittivi dell’andamento della malattiada reflusso gastro-esofageo. L’obesità viene riportata come fattore di rischio, ma i dati epidemiologici sono contrastanti. Siritiene che anche fumo e alcol predispongano alla condizione, ma i dati provenienti da studi osservazionali sono limitati. Èstato suggerito inoltre che alcuni cibi, grassi, caffè, menta, cipolle, limoni e pomodori possano predisporre alla malattia dareflusso, ma i dati individuati riguardo al ruolo di questi fattori sono insufficienti. Sono disponibili prove limitate che i farmaciche riducono il tono dello sfintere esofageo inferiore, come i calcioantagonisti, possano favorire lo sviluppo di malattia dareflusso gastro-esofageo.Studi condotti su gemelli suggeriscono la possibilità di una predisposizione genetica.Il 48-79% delle donne in gravidanza ha sintomi riferibili ad episodi giornalieri di reflusso.FARMACI CHE POSSONO ESACERBARE LA MRGE• Teofillina• Nitrati• Anti-colinergici• Ca ++ -antagonisti• Agonisti a-adrenergici• Prostaglandine• SedativiMISURE DA ADOTTARE PER DIMINUIREL’ESPOSIZIONE DELL’ESOFAGO DISTALE AGLI ACIDI• Elevare la testa del letto mentre si dorme• Evitare di distendersi per 3 ore dopo avere mangiato• Dormire in posizione laterale sinistra• Cessazione di fumo, alcool, caffeinaCLINICALa pirosi è definita come “un bruciore che sale dallo stomaco o dalla parte bassa del torace in alto verso il collo”. Il rigurgitoè il ritorno spontaneo del contenuto gastrico in esofago e frequentemente nella bocca.Pirosi e rigurgito hanno una alta predittività nella diagnosi di MRGE. Le manifestazioni cliniche di MRGE sono:MANIFESTAZIONI TIPICHE MANIFESTAZIONI ATIPICHE COMPLICANZEPirosi retrosternaleRigurgito acidoEsofagei Extraesofagei Esofagee ExtraesofageeDisfagiaOdinofagiaDolore toracicoAlitosiTosse cronicaRaucedineFaringiteLaringite posterioreAsmaDolore toracicoEpigastralgiaEsofagiteUlcera pepticaEmorragia digestivaStenosi esofageeEsofago di BarrettErosioni dentaliFaringite cronicaDIAGNOSIFinalità dell’intervento medico in soggetti con sintomi di MRGE è di alleviare i sintomi, migliorare le percentuali di guarigionee ridurre le complicanze più gravi della malattia da reflusso gastro-esofageo, come la formazione di stenosi;migliorare la qualità della vita.10STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3

ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIOREAnche se non esiste un gold standard per la diagnosi di MRGE, allo stato attuale è riconosciuto che• pirosi retrosternale e rigurgito acido indicano MRGE,• esistono pazienti con MRGE con sintomi meno specifici.Uno strumento diagnostico è la risposta sintomatica al trattamento di breve durata con Inibitori di Pompa Protonica (“PPItest”). Pazienti senza sintomi di allarme (anemia, disfagia, calo ponderale, sanguinamento) e che rispondono alla terapia,solitamente non necessitano di ulteriori indagini diagnostiche. I pazienti con sintomi di allarme o i pazienti con sintomiche non rispondono alla terapia vanno indirizzati ad una diagnosi strumentale.(da Clinical Evidence modif.)ALGORITMOMRGE ALLA PRIMA VALUTAZIONEPIROSI, RIGURGITOPRIMA VALUTAZIONE CLINICAANAMNESI - ESAME OBIETTIVOconsiderare:• cardiopatie• patologie biliari• patologie epatiche• patologie pancreaticheAnemiaferroprivaSCENARIOCLINICO 3SEGNALI/SINTOMI DIALLARMESIFattori di rischioper cancrogastricoSCENARIOCLINICO 5NOModificare lostile di vitaverificare ifarmaci assuntiSanguinamento grastroentericoBUON COMPENSO EMODINAMICOCalo ponderale non intenzionaleDisfagia / Odinofagia / Vomito persistenteEGDS priorità BPPI TESTPPI a dosaggio pienoper 4-8 settimaneRISPOSTACLINICASIMRGERECIDIVANOEGDS priorità DIn pazienti che necessitano di un trattamento continuativo con PPI o che non rispondono alla terapia con alte dosi di PPI è indicatoun COMPLETAMENTO DIAGNOSTICO (pH impedenzometria). L’indicazione all’intervento chirurgico è posto in accordo con lo specialista.STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 311

APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICASCENARIO 3: Anemia ferroprivaDEFINIZIONEAnemiaI criteri per la diagnosi di anemia variano tra gli studi (Hb < 10-11,5 g/dl per le donne e < 12,5-13,8 nell’uomo); di maggioreutilità è il limite inferiore del range di normalità di Hb definito dal laboratorio di riferimento.Carenza marzialeLa Ferritina sierica è il test di riferimento mentre la riduzione del Volume Corpuscolare Medio (MCV) è indicativa di microcitosi.EPIDEMIOLOGIAL’anemia ferropriva è una delle cause più comuni di indagini diagnostiche del tratto gastrointestinale.È presente nel 2-5% dei maschi adulti e delle donne in post menopausa; in questi soggetti il sanguinamento gastrointestinaleè la causa più comune di anemia ferropriva. Sotto i 50 aa difficilmente sono presenti neoplasie (l’età è il fattorepredittivo di maggiore peso). Nelle donne in età pre-menopausale l’anemia ferropriva è molto più frequente (5-12%circa) ma le cause sono da ricercare nella perdite mestruali, nella gravidanza/allattamento o nei deficit dietetici. La celiachiaè relativamente frequente nelle donne giovani (2-4%). I gastrectomizzati e i gastroresecati presentano più frequentementeanemia ferropriva. In questa ultima categoria di pazienti la EGDS è indicata nella fascia di età superiore ai 50anni. Pur essendo una condizione più frequente rispetto alla anemia ferropriva, la deplezione delle scorte marziali senzaanemia, alla prima valutazione, non ha raccolto evidenze che indichino la necessità di eseguire esami endoscopici, specienei soggetti giovani dove la prevalenza di neoplasie è molto bassa (

ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORESCENARIO 4:Sorveglianza dei pazienti con Esofago di Barrett (EB)L’esofago di Barrett è caratterizzato dalla presenza di metaplasia intestinale nell’esofago distale come risposta alla cronicaesposizione all’acido refluito dallo stomaco. La presenza di metaplasia intestinale sembra conferire un aumentato rischiodi adenocarcinoma dell’esofago di circa 30-40 volte maggiore rispetto alla popolazione generale (0,5-1% annuo). Insiemealla ipertensione portale (varici esofagee o gastriche) o alle condizioni pre-cancerose gastriche l’esofago di Barrett (si ritienecomplicanza della MRGE) è una situazione clinico-anatomica che richiede una sorveglianza endoscopica.Non esistono trial che abbiano valutato l’“outcome” dei pazienti con EB che siano stati sottoposti a sorveglianza endoscopicaconfrontati con quelli non sottoposti a sorveglianza. Esistono invece studi retrospettivi che mostrano evidenza che pazienti conEB sottoposti a sorveglianza hanno una diagnosi precoce di neoplasia rispetto a quelli non sottoposti a sorveglianza.Non tutti gli studi concordano sulla positività dell’outcome in termini di aumento della sopravvivenza nei pazienti sottopostia follow-up endoscopico.FATTORI DI RISCHIO DELL’ADENOCARCINOMA ESOFAGEO• Età avanzata• Razza bianca• Genere maschile• Obesità• Fumo• Alta frequenza, grave severità e lunga durata dei sintomi di reflusso• Ernia iatale• “durata” dell’esofago di BarrettSebbene non vi siano evidenze stringenti sulla utilità dello screening e sulla sorveglianza endoscopica delle complicanze Barrett/ADK,l’orientamento delle società scientifiche nazionali e internazionali, sulla scorta di qualche studio comunque nonultimativo, è quello di effettuare una sorveglianza nei pazienti con documentato Barrett. L’esofago di Barrett non richiedenecessariamente una terapia chirurgica nei pazienti con MRGE e la soppressione della secrezione acida nei pazienti conBarrett è indicata perché sembra ritardare la progressione della displasia.ALGORITMO SORVEGLIANZA ESOFAGO DI BARRETT*ESOFAGO DI BARRETTNO DISPLASIADISPLASIADI BASSO GRADODISPLASIADI ALTO GRADOsorveglianza ogni3-5 anniEGDS con biopsieogni 6 mesiper 12 mesipoi ogni 12 mesiSICANDIDATOALLACHIRURGIANONO DISPLASIA:sorveglianza ogni 2-3 anniDISPLASIA DI BASSO GRADO:sorveglianza ogni 12 mesiESOFAGECTOMIA(sorveglianza intensivaogni 3 mesi)TERAPIA ABLATIVAo sorveglianzaogni 3-6 mesiEGDS priorità P* Gastroesophageal Reflux DiseaseAnn Intern Med. 2008; 149: ITC2-1STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 313

APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICASCENARIO 5: Fattori di rischio per cancro gastricoGrazie agli innumerevoli studi fatti nell’area asiatica oggi abbiamo molte più conoscenze sulla eziopatogenesi del cancrogastrico e sulla possibilità di arrivare alla diagnosi precoce attraverso la sorveglianza endoscopica. In dettaglio, di tutti i fattorigenetici o acquisiti, segnalati nel tempo, che conferiscono un rischio aumentato di cancro gastrico: solo per alcuni c’èevidenza in letteratura che giustifica la sorveglianza endoscopica senza, però, indicazione stringenti sui tempi (timing).Di seguito viene proposta una tabella in cui i fattori di rischio vengono definiti e sottoclassificati in base alla indicazionead effettuare sorveglianza endoscopica.SORVEGLIANZA SUGGERITA• Displasia• FAP (poliposi adenomatosa familiare)• AdenomiNON È SUGGERITA SORVEGLIANZA• Metaplasia intestinale*• Gastrite cronica atrofica• Helicobacter pylori post eradicazione• HNPCC (cancro colon-rettale ereditario non poliposico o Sindrome di Lynch II)• Resezione gastrica da oltre 20 anni in assenza di sintomi• Anemia perniciosa in assenza di sintomi*per la metaplasia gastrica non ci sono evidenze a supporto di un sicuro potenziale evolutivo in senso neoplastico. Nel caso si decida eseguiresorveglianza, sulla base della compresenza di altri fattori di rischio di cancro gastrico (elementi etnici, familiarità, presenza dell’Helicobacterpylori) non ha giustificazione effettuare la sorveglianza in maniera stringente (uno-due anni).14STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3

ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIOREAPPROPRIATEZZA NELLADIAGNOSTICA ENDOSCOPICADEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIOREESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS)criteri clinici di prioritàNell’ambito dei livelli di priorità, il livello U, inteso “entro 24 ore”, non è previsto negli scenari clinici del presente documento.Qualora si evidenzino condizioni cliniche che necessitano di un’indagine endoscopica entro 24 ore, l’erogazione, potràavvenire mediante un contatto diretto tra il prescrittore e il medico endoscopista, oppure su richiesta diretta del ProntoSoccorso, in seguito ad accesso del paziente a questa struttura.LIVELLO DI PRIORITÀ:U B D PPRIORITÀ DELLA PRESTAZIONE(ENTRO 7 GG)Esame critico• Sanguinamento gastro-intestinale anamnestico, buon compenso emodinamico• Dispepsia e calo ponderale non intenzionale• Dispepsia e disfagia/odinofagia/vomito persistente• Pirosi/rigurgito e calo ponderale non intenzionale• Pirosi/rigurgito e disfagia/odinofagia/vomito persistente• Sospetto “radiologico” (RX, ECO, TC, RM etc) di patologia neoplastica del I tratto digerenteLIVELLO DI PRIORITÀ:U B D PPRIORITÀ DELLA PRESTAZIONE(ENTRO 60 GG)Esame non critico• Sintomi persistenti di MRGE in paziente già trattato e nonostante la eradicazione dell’Helicobacter pylori (compreso “Hptest and treat”)• Persistente dispepsia in paziente di età > 50 aa senza precedenti accertamenti endoscopici• Anemia da carenza di ferro (dopo approfondita valutazione clinica delle patologie che causano perdita o mancato assorbimento)• Affezioni extra-digestive in cui la presenza di una patologia digestiva può modificare il trattamento pianificato (ad esempioterapia anticoagulante a lungo termine, terapia cronica con FANS o altri antiaggreganti, in attesa di trapianto conanamnesi positiva per lesioni ulcerative o emorragiche, neoplasie respiratorie prossimali)• Sospetta celiachia (anticorpi positivi)• Ricerca varici in paziente con ipertensione portaleLIVELLO DI PRIORITÀ:U B D PPRIORITÀ DELLA PRESTAZIONE(OLTRE 60 GIORNI)controllo periodico/Follow-upÈ indicata in pazienti che hanno già effettuato indagini endoscopiche e che hanno una patologia nota allo specialista e cherichiede controlli a distanza• Esofago di Barrett (con periodicità definita dal grado di displasia)• Acalasia (circa 15 anni dopo la diagnosi/sintomi di acalasia; intervalli non definiti)• Sorveglianza esofagea nei pazienti con tumori del distretto testa-collo• Lesioni da caustici (15-20 anni dopo l’ingestione dei caustici a intervalli di 1-3 anni)• Metaplasia intestinale gastrica (non ci sono evidenze sulla utilità della sorveglianza; tenere conto degli elementi etnici,della familiarità e della presenza dell’Helicobacter pilory)• Displasia gastrica• Poliposi adenomatosa (controllo a 1 anno dalla asportazione e controlli successivi a intervalli di 3-5 aa)• FAP (poliposi adenomatosa familiare)• Pregressa resezione gastrica per Early Gastric Cancer• Sorveglianza periodica dei pazienti sottoposti a scleroterapia o legatura elastica di varici esofageeSTRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 315

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS)preparazione all’esameAPPROPRIATEZZA NELLADIAGNOSTICA ENDOSCOPICADEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIOREISTRUZIONI PER LA CORRETTA PREPARAZIONE ALLA GASTROSCOPIAPer ottenere un esame accurato attenersi scrupolosamente alle istruzioni riportate di seguito.APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA• SE L’ESAME È ESEGUITO AL MATTINO:è necessario presentarsi al servizio a digiuno da 8-10 ore. È possibile bere acqua o the fino a 3 ore prima dell’esame.• SE L’ESAME È ESEGUITO AL POMERIGGIO (DOPO LE ORE 14):è possibile consumare una colazione leggera entro le 8 ore a base di the, orzo, camomilla, succhi di frutta (niente latte ocaffè) con alcuni biscotti o fette biscottate.COSA È NECESSARIO FARE PER ESEGUIRE L’ESAME IN SICUREZZA?• Segnalare sempre all’Endoscopista se si esegue una terapia con farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti;• se prevista o probabile l’esecuzione di biopsie od asportazione di polipi od altre manovre operative ed il paziente è inTERAPIA ANTIAGGREGANTE (ASA, Ticlopidina, Clopidogrel, etc), deve sospendere tale terapia almeno 7 giorni primadell’esame;• il paziente in TERAPIA ANTICOAGULANTE deve sospendere la terapia rivolgendosi al proprio Medico curante od al Centrodella coagulazione dove è seguito per le modalità di sospensione della terapia stessa e deve eseguire l’INR il giornoprecedente l’esame;• il giorno dell’esame non assumere i farmaci antiacidi per os (esempio Magaldrato, magnesio-alluminio idrossido etc);• non sospendere l’assunzione di altri farmaci abituali;• avvertire l’Endoscopista di eventuali ALLERGIE e/o eventuali PATOLOGIE CARDIORESPIRATORIE O DI ALTRA NATURA;• la donna in età fertile deve avvertire di eventuale o sospetta GRAVIDANZA;• per i pazienti con GRAVE PATOLOGIA VALVOLARE CARDIACA, CARDIOPATIA DILATATIVA o PORTATORI DI PROTESIVALVOLARE MECCANICA, è importante consultare il proprio Medico curante per l’eventuale profilassi antibiotica.COSA È NECESSARIO PORTARE?• Impegnativa del medico curante;• per i pazienti che hanno sospeso la terapia anticoagulante, l’esito dell’INR eseguito il giorno precedente;• referti di eventuali esami precedenti: esami del sangue, esofagogastroduodenoscopie precedenti, radiografie, visitespecialistiche o lettere di dimissione in particolare correlate alla gastroscopia;• confezioni e/o elenchi dei farmaci che si assumono abitualmente;• attestazione del pagamento ticket (se dovuto).In caso di SEDAZIONE nelle 12 ore successive è controindicato condurre veicoli ed eseguire attività che comportino prontezzadi riflessi. È necessario quindi che il PAZIENTE VENGA ACCOMPAGNATO.Prima dell’esame il paziente riceverà informazioni dall’Endoscopista e firmerà il MODULO DI CONSENSO ALL’ESAME.16STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3

ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIOREMODALITÀ DI RICHIESTA, RAGGRUPPAMENTI DI ATTESA E PERCORSI DI ACCESSOQuando è necessario prescrivere una indagine diagnostica, è importante che la richiesta sia formulata in modo precisoed esauriente.Al fine di migliorare e facilitare il percorso di accesso agli esami strumentali previsti dagli scenari clinici proposti nel presentedocumento, si precisa che una qualsiasi richiesta di esami specialistici strumentali, deve essere formulata tenendoconto delle seguenti indicazioni:1. la prescrizione può essere effettuata da diversi professionisti, in particolare medici di medicina generale e specialisti,nel rispetto delle indicazioni previste dal documento.2. riportare chiaramente tutte le informazioni che consentano l’univoca identificazione del paziente; si raccomandache, in caso di manoscrittura, le annotazioni vengano riportate in modo intelligibile in stampatello econ grafia chiaramente comprensibile indicando nome e cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale delpaziente.3. è necessario che le informazioni contenute nella richiesta, siano formulate in modo preciso ed esauriente, inmodo cioè da consentire l’univoca identificazione del paziente e una descrizione approfondita delle motivazionicliniche secondo quanto previsto negli scenari clinici.4. indicare la prestazione di diagnostica che corrisponderà, in prima istanza, alla prestazione che verrà attribuitadal sistema di prenotazione e alla quota di compartecipazione alla spesa per il cittadino.5. Riportare la priorità barrando le caselle :B= Breve, prestazione urgente differibile da eseguire entro 7 giorniD= Differita, prestazione da eseguire entro 30 giorni per le visite, entro 60 giorni per gli accertamenti diagnostici(primo accesso)P= Programmata, prestazione da eseguire oltre i 60 giorni (controllo)L’accesso ai percorsi diagnostici in relazione agli scenari clinici, sono stati schematizzati differenziando la tipologia dellaprestazione, la priorità della prestazione e le modalità di accesso:PRIORITÀ E ACCESSOPRESTAZIONEPRESTAZIONIURGENTI24 OREPRESTAZIONIURGENTI DIFFERIBILI7 GGPRESTAZIONIPROGRAMMABILIDI 1° ACCESSO60 GIORNIPRESTAZIONIPROGRAMMABILIDI CONTROLLOPERIODICOE DI FOLLOW UPOLTRE I 60 GIORNIC-Urea Breath Test Non prevista* Non prevista*EGDS Non prevista* Prenotazione CupPrenotazione pressotutti i punti diprenotazionePrenotazione pressotutti i punti diprenotazionePrenotazione pressotutti i punti di prenotazionePrenotazione pressotutti i punti di prenotazione*prestazione non disponibile agli sportelli di prenotazione.STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 317

APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICAGli scenari clinici, anche non contemplati nel presente documento, possono essere discussi con il medico endoscopistaper concordare percorsi diversi in termini di tecnica diagnostica e priorità.Si precisa che a livello provinciale sono già presenti percorsi locali dedicati all’urgenza, che prevedono un contatto direttofra il medico prescrittore e lo specialista erogatore della prestazione.Al fine di facilitare il confronto e la comunicazione fra i professionisti si allegano di seguito i recapiti dei servizi di endoscopiadigestiva.OSPEDALE MEDICI ORARI LUNEDÌ - VENERDÌOspedale di Carpi 059 659250 8.00 - 13.00Ospedale di Mirandola 0535 602310 8.00 - 13.00Ospedale di Baggiovara 059 3961220- 3961534 8.00 - 13.00Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico 059 4222548 8.00 - 13.00Nuovo Ospedale di Sassuolo 0536 846822 8.00 - 14.00Ospedale di Pavullo 0536 29334 8.00 - 13.00Ospedale di Vignola 059 777972 8.00 - 13.00Ospedale di Castelfranco 059 929219 8.00 - 13.0018STRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 3

ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIOREBIBLIOGRAFIA CONSULTATAAppropriate Use of Gastrointestinal Endoscopy. Gastointest Endoscopy 2000;52:831-837.DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease.Am J Gastroenterol 2005;100:190-200.Fock KM, Talley N et al. Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer prevention. J Gastroenterol Hepatoll 2008 Mar;23(3):351-65Gastroesophageal Reflux Disease. Ann Intern Med. 2008; 149: ITC2-1Goddard AF, James MW, McIntyre AS and BB Scott on behalf of the BSG. Guidelines for the management of iron deficiencyanaemia. British Society Gastroenterology. May 2005Klauser AG, Shindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Symptoms in gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 1990;335:205-8Moayyedi P et. Al. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia (Review). Cochrane Database of SystematicReview 2006Standards of Practice Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy. ASGE guideline: the role of endoscopy inthe surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract. Gastrointest Endosc 2006 Apr; 63 (4):570-80Standards of Practice Committee. Role of endoscopy iin the management of GERD. Gastrointest Endosc 2007 Aug: 66 (2): 219-24The European Panel on appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE). Endoscopy 1999Wang KK, Sampliner RE. Updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus. Am JGastroenterol 2008 103:788-97Zagari RM, Fuccio L, Bazzoli F et al. Investigating dyspepsia. BMJ 2008;337:682-6NORMATIVA DI RIFERIMENTOAccordo Conferenza Stato-Regioni 11/7/2002 (tempi massimi, priorità, monitoraggio)Progetto “Mattoni” (2004-2006) Gruppo “Tempi di attesa”Legge 23/12/2005, n. 266 (finanziaria 2006), commi 280-282-283-284“Piano Nazionale per il contenimento dei tempi di attesa 2006-2008” (Intesa in Conferenza Stato-Regioni del 28/3/2006)DGR 1532/2006 “Piano regionale per il contenimento dei tempi di attesa”DGR 1448/2007 “PSSR 2008-2010”DGR 52711/2008 “Linee di programmazione e finanziamento delle Aziende del Servizio Sanitario Regionale per l’anno 2008”Copia del presente documento è disponibile sull’intranet dell’AUSL di Modena e dell’AOU Policlinico di Modena, sul portale dell’AUSLdi Modena (http://www.ausl.mo.it) oppure può essere richiesta a:Ricerca e Innovazione - Direzione SanitariaAzienda USL di Modena, Via S. Giovanni del Cantone 23, - 41100 Modena, ricerca.innovazione@ausl.mo.itSTRUMENTI PER L’APPROPRIATEZZA 319

Con il patrocinio di:Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di ModenaIn collaborazione con:3