v. modulo di autocertificazione generica per minorenni - Comune di ...

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI(art. 5 E 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)-NON SOGGETTE AD AUTENTICAZIONE -RESA DAL GENITORE O DAL TUTOREIl/La sottoscritto/aNato/aIlResidente nel Comune diVia n.in qualità di genitore, o tutore (indicare estremi del provvedimento di nomina alla tutela_________________________________________________________________________)del minoreNato/aIlResidente nel Comune diVia n.Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti,richiamate dall’ 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000,D I C H I A R A che il minore sopraindicatoE’ nat____ a ( b )________________________________________il________________E’ residente in ( c )________________________________________________________ Che la famiglia convivente si compone di ( f ):(cognome e nome) (data e luogo di nascita) (rapporto di parentela)(cognome e nome) (data e luogo di nascita) (rapporto di parentela)(cognome e nome) (data e luogo di nascita) (rapporto di parentela)(cognome e nome) (data e luogo di nascita) (rapporto di parentela)(cognome e nome) (data e luogo di nascita) (rapporto di parentela)(cognome e nome) (data e luogo di nascita) (rapporto di parentela)(cognome e nome) (data e luogo di nascita) (rapporto di parentela)E’ cittadin__ italian_E’ di stato civile ( d )____________________________________________________________E’ in vita;E’ a carico di____________________________________________________________Che ( e ):_____________________________________________________________________È morto/a in data__________________a__________________________________________Non ha riportato condanne penaliE’ in possesso del seguente titolo di studio_________________________________________rilasciato dalla scuola/Università_________________________________________________di_________________________________________nell’anno scolastico_________________E’ in possesso della seguente qualifica professionale Che la situazione Reddituale Economica E’_______________________

E ’disoccupato studente casalinga pensionato Cat.pensione_________________________________che il numero di codicefiscalepartita I.V.AE’ iscritto/a presso la seguente Associazione E’ iscritto/a nell’ ( g )CHE non ha riportato condanne penali e non è destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione dimisure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel Casellario Giudiziale ai sensidella vigente normativaCHE non si trova in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato._________________________Lì_______________________IL /LA DICHIARANTE____________________________La presente dichiarazione sostitutiva ha la stessa validità temporale dell’atto che sostituisce.Informativa ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini delprocedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.*****************************************************SPIEGAZIONE DEI RICHIAMI(a) barrare voce che interessa(b) indicare il Comune di nascita e, tra parentesi, la Provincia,(c) indicare il Comune alla cui anagrafe è iscritto;(d) indicare lo Stato Civile: celibe, nubile, coniugato/a con………..; vedovo/a di…..; già coniugato/a;(e) Indicare il cognome e nome, data e luogo di nascita e residenza del deceduto o il rapporto di parentela conil dichiarante;(f) Indicare cognome e nome, data e luogo di nascita dei singoli componenti la famiglia e il rapporto con ildichiarante;(g) Indicare l’albo o l’elenco in cui si è iscritti