Notiziario n. 1-2/2004 - Ordine degli Psicologi del Lazio

Copertina dorso7.qxd 25/05/2005 14.36 Pagina 120041/2Notiziario dell’Ordine degli Psicologi del Lazioanno IX, numero 1-2/2004Autorizzazione del Tribunale 186/5 - Roma 7/4/95Direttore ResponsabileEmanuele Morozzo della RoccaComitato di direzioneFabio Carbonari, Mario D’Aguanno, Franca MoraComitato di redazioneValerio Benincasa, Antonella Filastro, Marialori ZaccariaConsulente redazionale e editorialeAlberto CorteseCollaborazione alla redazioneVincenza GuancialeProgetto graficoAlberto HoheneggerImpaginazione e stampaCooperativa Sociale Gnosis Editing ServiceTiratura12.000 copie, chiuse in tipografia il 3 aprile 2004In copertina“Il popolo del Re della Luna”pittura rupestre (particolare) - RodhesiaSede della redazioneVia Flaminia, 79 - 00196 RomaTel. 06 36002758Fax 06 36002770e-mail: notiziario@ordinepsicologilazio.itc/c postale 59633008c.f. 96251290589Psicologia e Servizio Sanitario NazionaleSped.Abb. Post. comma 20/C Art. 2 Legge 662/96 Filiale di RomaLa Psicologiae il Servizio Sanitario NazionaleLa Giornata di Studio e i Seminari promossidall’Ordine degli Psicologi del Lazio

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 3“LA PSICOLOGIAEILSERVIZIO SANITARIO NAZIONALE”La Giornata di Studio e i Seminaripromossi dall’Ordine degli Psicologi del Lazio

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 4Pubblichiamo gli Atti della Giornata di Studio “La Psicologia. Una risorsa del SSN” organizzatadall'Ordine degli Psicologi del Lazio il 10 Ottobre del 2001 al CNR a Roma.Riteniamo gli interventi dei colleghi e degli ospiti, allora intervenuti, ancora di stretta attualitàe per tale ragione abbiamo deciso per la pubblicazione integrale della Giornata.Il volume si apre con i contributi portati efficacemente dai colleghi al Forum sviluppatosi nellamattinata, che intendeva evidenziare i fattori epistemologici e quelli legislativi nel ruolo e nellafunzione della Psicologia in generale.Nelle successive due tavole rotonde pomeridiane alcuni colleghi che operano da anni all'internodel Servizio Sanitario Nazionale hanno sottoposto a vaglio critico e a verifica approfonditail modello organizzativo che la psicologia deve darsi al fine di produrre lo sviluppo delle competenzepsicologiche.La questione su come organizzare la Psicologia nel SSN risulta, a quasi tre anni di distanza daquell’incontro, ancora di grande attualità nel dibattito in corso oggi nella Regione Lazio.Il volume contiene infine una serie di seminari dedicati alla Psicologia nel SSN, realizzati nell'ambitodella rassegna “I Seminari del Sabato” tenuta periodicamente dall'Ordine degli Psicologidel Lazio e curata dal consigliere dott. David Cariani.Ringraziamo tutti i colleghi che hanno dato il loro prezioso contributo alla riuscita di questapubblicazione. Credo che dopo aver letto questo volume - che certamente ci mostra solo unaspetto, ma importante, di che cos’è oggi la Psicologia nel SSN e del dibattito che continuamentefiorisce al suo interno - si potrà affermare con sicurezza che la Psicologia è una risorsanon solo all'interno del sistema sanitario pubblico ma più in generale all'interno del sistemaprofessionale. Una risorsa che va incontro alle esigenze di salute dell'intera collettività.dott.ssa Marialori ZaccariaVicepresidente dell'Ordine degli Psicologi del Lazio4

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 5IndiceGIORNATA DI STUDIO: “LA PSICOLOGIA. UNA RISORSA DEL SERVIZIOSANITARIO NAZIONALE” (Roma 10 ottobre 2001)• Relazione introduttiva, dott. Emanuele Morozzo della Rocca . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 8• dott. Francesco Valeriani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 13• dott. Pierangelo Sardi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 15• “Un passe-partout metaforico", dott.ssa Marialori Zaccaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 18• dott. Saverio Proia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 28• prof. Nino Dazzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 26Tavola Rotonda - “Il modello organizzativo delle Unità di Psicologiasul territorio nazionale” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 31Chairman: dott. Antonio Azzolini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 32• L'Unità Operativa di Psicologia del Trentino, dott. Luigi Ranzato . . . . . . . . . . . . . . pag. 34• L'intervento psicologico in Ospedale Generale, dott. Gaetano Trabucco . . . . . . . . . pag. 39• Il Servizio di Psicologia: un esempio di complessità organizzativa,dott. Giuseppe Sammartano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 43Tavola Rotonda - “Psicologi e Sanità: due ipotesi per una politica di sviluppo”Chairman: dott. Mario Ardizzone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 54• Le competenze di un ambulatorio di clinica psicologica,dott. Stefano Angeli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 57• dott. Rinaldo Perini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 61• La psicologia in un modello multidisciplinare orientato al cliente,dott.ssa Adele Di Stefano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 63• Alla ricerca della specificità psicologica nei servizi per la salute in etàevolutiva.Idee e prassi, miti e visioni, dott. Diego Garofalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 70• Lo Psicologo alla Direzione di una Comunità Terapeutica: una sfida possibile,dott. Italo Antonini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 77DibattitoInterventi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 82SEMINARI• La psicologia del lavoro nelle Aziende Sanitarie Locali. Un'esperienzanella ASL RM D, dott. Enzo Cordaro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 98• Mobbing: un fenomeno complesso e un territorio di confine,dott.ssa Raffaella Girelli e dott. Luciano Pastore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 105• L'Unità di Psicologia: motivazioni e progetti, dott. Vito Mirizio . . . . . . . . . . . . . . . pag. 112• Il Centro di Consulenza Psicologica per giovani adulti: “Colpo d'Ala",dott.ssa Maria Antonietta Fenu e dott. Paolo Patrizio Senczuk . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 119• Prime valutazioni dell'esperienza del Centro di Consulenza Psicologica per giovaniadulti “Colpo d'Ala”, dott.ssa Flavia Lombardi e dott. Francesco Ciolfi . . . . . . . . . pag. 1255

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 7Giornata di studio“La Psicologia. Una Risorsa delServizio Sanitario Nazionale”Aspetti normativi ed epistemologiciModelli organizzativi a confrontoRoma 10 ottobre 2001

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 8Relazione introduttivaDott. Emanuele MOROZZO DELLA ROCCAPresidente dell’Ordine degli Psicologi del LazioQuesta giornata di studi, organizzata dal nostro ordine regionale, è il primo evento pubblico chel'attuale Consiglio dedica al Servizio Sanitario Nazionale (SSN), altre iniziative sono in cantiere.Intanto vi saluto a nome di tutto il Consiglio e vi ringrazio per essere intervenuti.È qui con noi il dottor Valeriani, che è responsabile dell'area Tutela Soggetti Deboli dell'Assessoratoalla Sanità della Regione Lazio, che ringrazio per la presenza. Ringrazio anche il professorNino Dazzi, Preside della Facoltà di Psicologia 1 e anche Presidente della Conferenza deiPresidi delle Facoltà e dei Presidenti dei corsi di laurea di psicologia.I miei ringraziamenti vanno anche al dottor Saverio Proia, che è qui come Ministero della Salute,proprio perché il Ministero della Salute è un polo importante per il nostro tema, come poi cidirà lo stesso dottor Proia, e come forse ci dirà anche Pierangelo Sardi, nostro Presidente Nazionale,che è in arrivo. Quest'ultimo ci parlerà del rapporto tra Psicologia e SSN, alla luce dei nodiistituzionali che, a partire dalle risoluzioni in cantiere nella Comunità Europea, ci toccano davicino e toccano da vicino lo sviluppo dell'immagine della psicologia.È qui con me la dottoressa Marialori Zaccaria che è un po' l'anima di questo convegno e che,oltre ad essere la vicepresidente del nostro ordine regionale, è anche la coordinatrice della CommissioneSanità dell'Ordine, commissione che naturalmente ha contribuito alla costruzione diquesta giornata.L'On. Storace, da noi invitato, ha inviato un telegramma scusandosi per non potere essere presente,essendo oggi giornata di consiglio regionale. Lo leggo: “Improrogabili impegni istituzionalinon mi consentono di partecipare come avrei voluto alla giornata di studio del prossimo10 ottobre. Augurando migliore riuscita evento invio cordiali saluti. Il Presidente della RegioneLazio Francesco Storace”.Come non è presente l'Assessore alla Sanità Vincenzo Maria Saraceni, che mi auguro possaessere presente nelle prossime occasioni.Comincerò con una breve introduzione per poi dare la parola alle persone che sono qui sulpalco.C'è un minimo di difficoltà a cominciare, legata ai tempi e alle vicende in cui ci troviamo, a partiredall'attacco alle torri gemelle fino agli episodi un po' particolari accaduti in questi giorni nelnostro paese. Possiamo pensare che si tratti di coincidenze, ma questi elicotteri che cadono e glialtri eventi a cui assistiamo, mi portano a considerarli piuttosto atti mancati, per l'accezione chene dà la psicologia, sentendoli peraltro non molto distanti da quello che siamo chiamati a farequi noi oggi. Mi spiego.Ho come l'impressione che i meccanismi che fondano le condizioni di adattamento dell'indivi-8

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 9duo ai contesti in cui vive e lavora - meccanismi che sono alla radice della nostra possibilità diconvivere nella società e nelle organizzazioni - nel momento in cui possono venire sentiti minatisul piano simbolico (torri gemelle) interferisca profondamente con la possibilità di seguire leprocedure preposte al perseguimento degli obiettivi che le strutture si danno. Ci sono evidentementemestieri in cui anche un solo momento di appannamento nella chiarezza della percezionedelle dimensioni simboliche preposte all'integrazione nell'organizzazione può produrre un'interferenzanello svolgimento delle procedure che può rivelarsi purtroppo fatale.Tutto questo, in maniera probabilmente meno drammatica, ha a che fare anche con il nostrolavoro nel sistema sanitario. Evidenzia quanto sia importante avere delle coordinate chiare rispettoal proprio fare quotidiano, delle coordinate chiare all'interno delle quali collocare i propricomportamenti professionali. Se per qualche motivo si incrina la “visione del mondo” costituitadalla bontà di un patto non scritto tra i partecipanti all'organizzazione, secondo cui gli investimentiemozionali vengono accolti entro l'istituzione della reciprocità affettiva che in primoluogo regola e tutela dall'aggressività intra-specifica; se si incrina questa necessaria certezza,allora sia una organizzazione sia un agglomerato sociale, possono perdere la capacità di perseguirei propri scopi oppure realizzare atti mancati che in certe circostanze si trasformano in tragedie.In questo senso mi sembrava che questi episodi potessero essere significativi anche per il temache siamo venuti a trattare qui oggi, ad esempio nel momento in cui riflettiamo sulle caratteristicheorganizzative che come psicologi riteniamo più congrue per il pieno dispiegamento entroil SSN della risorsa costituita dalla nostra professione. Questo è un criterio che evidentementeha molto a che fare con la possibilità di realizzare comportamenti competenti e con la necessitàdi un confronto su questo piano con le Amministrazioni.Il Consiglio dell'ordine regionale è molto attento a quanto si svolge all'interno del Servizio SanitarioRegionale (SSR) - come anche nella sanità privata - non solo perché naturalmente l'ordineintende tutelare e promuovere la psicologia in qualsiasi ambito essa si eserciti, ma anche peralcune ragioni specifiche.In primo luogo perché la psicologia all'interno del SSN ha una visibilità che altrove non ha, equesto dal nostro punto di vista è molto importante. Ha una visibilità rispetto ad altre professionalità,in particolare la medicina, e ha una visibilità rispetto alla cittadinanza, all'opinione pubblica,ai mass-media. Quindi se la psicologia va bene nel SSN, questo è molto importante pertutta la psicologia. Se invece ha una collocazione non buona, ha degli esiti non buoni, questoevidentemente può avere delle ricadute sull'immagine complessiva della psicologia.Il secondo motivo per cui ritengo che il tema di oggi debba stare a cuore a tutti gli psicologi aprescindere dalla loro collocazione professionale, è che la psicologia nel SSN deve necessariamenteconfrontarsi con altre professionalità e con vincoli di ordine organizzativo e amministrativo.Sappiamo che la nostra professione e la nostra disciplina possono correre il rischio di collocarsiin posizioni di autoreferenzialità. Ogni professione corre rischi specifici, l'autoreferenzialitàè uno dei nostri e ci può mettere in una posizione di debolezza. Lavorare nel SSN credoche vincoli ad un confronto, naturalmente se l'amministrazione come le altre professionalità accettanoquesto confronto - cosa che purtroppo non possiamo dire che sempre accade.Il confronto è necessario nell'attuale scenario delle aziende che sono chiamate a misurarsi con larealtà costituita dalle domande dei cittadini e con l'efficacia - anche sul piano amministrativo - delleprestazioni erogate. Le aziende devono potersi riorganizzare per rispondere con efficienza alledomande poste dalla cittadinanza e dall'amministrazione senza reiterare comportamenti organizzativicostituiti dall'assimilazione delle esigenze dei cittadini ai propri modelli organizzativi e culturalidi riferimento. Anche il sistema sanitario nazionale ha risentito di autoreferenzialità.9

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 10La fase attuale appare dunque molto interessante. Dal punto di vista che rappresento in questabreve introduzione come presidente dell'ordine regionale, vorrei sottolineare due aspetti che puressendo tra loro intrecciati vorrei tenere distinti: l'ECM e l'accreditamento.L'espressione “Educazione Continua in Medicina” evidenzia il fatto che la cultura del SSN siauna cultura essenzialmente medica. Sarebbe stato più sensato e rispettoso per le altre professionalitàche operano nel SSN chiamarla Educazione Continua in Sanità. L'espressione tradisceevidentemente un'opzione politica e culturale, ma anche forse una mancanza di lungimiranza edi competenza organizzativa perché l'ECM viene richiesta non solo ai medici ma agli psicologi,agli infermieri, ai farmacisti, ai veterinari, ai biologi, agli assistenti sociali e a tutti quelli che poinella sanità hanno delle professionalità racchiuse in una competenza, in una disciplina specifica,spesso in un ordine o collegio formalizzato.Nonostante questo infortunio o, se preferite, questa collusione tra amministratori e classe medica,riteniamo che lo strumento sia importante e da tempo atteso, tanto che per questo convegnoabbiamo richiesto l'accreditamento come evento “ECM”, pur essendo l'ECM ancora in una fasesperimentale. Saranno le ASL ora a dovere dimostrare la capacità di rilevare i bisogni formatividei propri dipendenti in relazione agli obiettivi dell'azienda e strutturare percorsi adeguati perqualificare le prestazioni fornite ai cittadini ma anche quelle rivolte ai clienti interni dell'azienda,ovvero a chi in essa lavora, spesso con molto impegno e fatica.Nella vostra cartellina trovate un questionario, che è un questionario di gradimento rispetto alconvegno, ai suoi contenuti e alla sua organizzazione. È un costume del nostro ordine per calibrarei successivi eventi, ma è anche una necessità richiesta dall'ECM.L'ECM sollecita riflessioni legate all'aggiornamento continuo e alla formazione ricorrente che,come sapete, sono tra l'altro richieste prescrittivamente dal nostro codice deontologico, inmaniera a mio parere più che giustificata. Parlando di ECM non possiamo non parlare di qualitàanche se questa non sembra essere il primo pensiero al centro dell'impianto ECM.I criteri di qualità possono essere i più diversi per una professione, in Consiglio Nazionale dell'ordinesono al lavoro due commissioni su questo argomento e stanno elaborando modelli di“qualità” per una prestazione particolare come è quella professionale. Il nostro consiglio regionalea sua volta sta lavorando su questo. Individuare criteri in questo campo è naturalmentemolto complesso.Un criterio per certificare la qualità di una professione può essere proprio quello della formazionecontinua, che è il criterio che ha adottato il Ministero della Salute per quanto riguarda iservizi sanitari e per le professionalità che in essi lavorano. Può essere un indicatore di qualitàvalido anche per i libero professionisti anche se essi non sono implicati dal dispositivo organizzativodell'ECM.Certamente non può essere però l'unica strada. Inoltre si tratta di approfondire, anche per gli psicologidel SSN, cosa significa formazione per una professione come la psicologia o per una attivitàprofessionale come la psicoterapia.Un rischio che intravediamo fin d'ora nell'ECM concerne la qualità dell'offerta formativa per lapsicologia dove si può correre il rischio di un livellamento verso il basso dell'offerta formativacon un uso del sistema ECM da parte di aree della diverse professioni per trovare una visibilitàaltrimenti insperata. La qualità e la competenza specifica sulla nostra professione dei refereesovvero di coloro che accreditano gli eventi diventa un fattore decisivo.Un aspetto connesso con l'ECM ma anche da esso distinto è l'accreditamento.A gennaio c'è una scadenza, la regione dovrà emanare una serie di indicatori riguardo all'accre-10

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 11ditamento delle strutture sanitarie. A nostro parere la regione non può non tenere conto delladelibera regionale del 18 Aprile del 2000, la 1345, che ha come titolo proprio “Linee guida perl'organizzazione delle attività e delle funzioni degli psicologi nelle aziende sanitarie del Lazio”.Il nuovo consiglio si è insediato il 22 febbraio del 2000 e si è trovato davanti ad un testo che havalutato insoddisfacente e ha lavorato per migliorarlo. Marialori Zaccaria in particolare si è fattacarico di riunire più volte le organizzazioni sindacali per costruire una concertazione tra Ordine,AUPI, CGIL, CISL e UIL oltre ad altre realtà che lavorano nelle ASL per proporre gli emendamentiche sono stati accolti dalla regione come allegati alla delibera. Delibera e allegati sonostati pubblicati sul nostro Notiziario del 2000.La delibera rimane ampiamente incompleta per tante cose, però abbiamo ritenuto di appoggiarlaperché poteva preservare quelle realtà che già sono in piedi e aprire delle possibilità per quelleche vogliono uno sviluppo verso le Unità di Psicologia.Su questa questione delle Unità di Psicologia sappiamo che ci sono opinioni diverse tra noi, cisono quelli che sono favorevoli perché ci possa essere una autonomia maggiore nell'esplicazionedella nostra professionalità, ci sono quelli che sono contrari perché sostengono che ci si isolae che si rischia di finire in una riserva indiana. Queste sono le due grandi opzioni su cui siamoconfrontati. La giornata di oggi è utile proprio per poter riflettere su questo tema. Nella primaTavola Rotonda proponiamo esperienze di Unità Complesse già avviate fuori dal Lazio da moltianni. La seconda Tavola Rotonda nel pomeriggio vede un confronto tra situazioni della sanitàdel Lazio che possono prefigurare le Unità di Psicologia e situazioni invece che hanno preso unastrada diversa.Al tempo stesso Marialori Zaccaria ma anche il professor Nino Dazzi ci diranno qualche cosasulla psicologia: quale psicologia per quale contesto e in base a quale normativa. Perché pensoche la Psicologia, tra tutte le professioni, abbia una particolarità, e che sia proprio questa particolaritàa sollecitare la psicologia a superare modelli autoreferenti. Credo che la nostra competenzasia quella di essere in grado di orientarci sui contesti, di coglierne le domande e di interpretaretali domande con modelli teorici ma anche con modelli organizzativi specifici. Insommai dispositivi organizzativi devono essere in qualche modo calibrati sulle diverse realtà locali delnostro paese e dei servizi che vi insistono. Di questo va tenuto conto nella scelta di un modellopiuttosto che di un altro relativamente alle forme di organizzazione che la psicologia si vuoledare nel SSN.Dopo questo convegno si prevedono alcuni seminari presso l'Ordine sulle situazioni che abbiamonel Lazio, proprio per entrare nel dettaglio di alcune esperienze di realizzazione nelle ASLdi dispositivi organizzativi per la Psicologia.Voi sapete che nella realtà regionale noi assistiamo ad una minaccia di ridimensionamento marcatodella psicologia, perlomeno in alcune aree. L'altro giorno mi ha chiamato un collega di Frosinonesegnalando proprio questo, riduzioni della presenza degli psicologi, specificatamente neiservizi territoriali, che poi sono quei luoghi dove la psicologia può incontrare le domande provenientidai cittadini, e può fare un lavoro che è specifico, proprio della psicologia e assente inaltre professionalità, che è quello della prevenzione, che è quello della integrazione degli individuinei loro contesti di appartenenza, che è quello del sostegno ai sistemi sociali perché perseguanoi loro scopi, in questo modo consentendo alle persone di sentirsi integre e integrate.La malattia mentale, il disagio psichico non sono “cose” che vengono da chissà dove, evidentementesono l'espressione della difficoltà delle persone ad essere integrate nei loro contesti e delladifficoltà dei contesti di funzionare.Un altro aspetto delle difficoltà che la psicologia incontra nella realtà regionale è il rapporto conla Regione Lazio. Mi fa molto piacere che il dottor Valeriani sia qui, perché abbiamo avuto in11

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 12passato qualche difficoltà ad avere una corretta interlocuzione con la Regione Lazio, non nellapersona del dottor Valeriani evidentemente ma dell'Assessorato alla Sanità certamente sì.C'è una sorta di paradosso perché come presidente dell'ordine e come componente del CoordinamentoUnitario degli Ordini professionali, ho partecipato a diversi incontri con l'on. FrancescoStorace, che ha l'intenzione di acquisire gli ordini professionali come interlocutori qualificatidella regione. È stato approvato in Giunta regionale un disegno di legge - che non è ancoraoperante perché deve essere approvato anche in Consiglio - con il quale si istituisce una conferenzapermanente Regione-Ordini professionali. Come Ordini abbiamo istituzionalizzato ilnostro coordinamento, proprio per essere un interfaccia credibile della Regione.Per quanto riguarda la psicologia i comportamenti pratici della Regione sono stati ben diversidalle intenzioni manifestate in sede di coordinamento degli ordini, nel senso che abbiamo dovutomandare diverse lettere, diversi telegrammi relativamente a delle commissioni che venivanoistituite o senza la presenza degli psicologi, oppure con la cooptazione di colleghi che partecipavanoa titolo personale e non come espressione dell'Ordine, cioè del sistema professionale.Questo aspetto riteniamo che vada aggiustato da parte dell'ente regionale. So che il dottor Valerianiè intervenuto in alcune di queste questioni, magari ci potrà dire qualcosa, se crede. Perquanto ci riguarda si tratta di portare un'azione di sensibilizzazione nuovamente con l'Assessoratoalla Sanità e con l'on. Storace, direi a questo punto anche con i gruppi consiliari, con laCommissione Sanità del Consiglio regionale, aprendo il ventaglio degli interlocutori.Questa è una iniziativa che compete all'Ordine, ma va anche detto che l'Ordine non è nulla senon c'è un supporto da parte vostra. Quindi questo è un punto di mobilitazione che credo ciascunodi voi debba assumere come proprio, con l'Ordine in posizione di collettore e di sponda.L'ultima cosa sul ricettario. E' stata da noi formulata all'Assessorato la richiesta di poter introdurreil ricettario all'interno del SSR per gli Psicologi, voi sapete che gli psicologi possono farecerte prestazioni, ma che quelle stesse prestazioni non possono prescriverle. Su questo c'è statoun avallo politico dell'Assessorato nella persona della dott.ssa Melaragno ma ora c'è stato unintoppo e andrà capito cosa è successo..Ancora due comunicazioni.La prima è che come ordine stiamo lanciando alcune iniziative che possono interessare la sanità.Una riguarda la ricognizione degli interventi che la professione realizza nelle scuole. Vogliamocapire quali sono i volumi e le tipologie di questi interventi e ciò può riguardare quei colleghidelle ASL che intervengono nelle scuole. Siete pregati di rispondere a questo tipo di questionarioperché poi su quello imbastiremo un'offerta di protocollo d'intesa con l'Ufficio ScolasticoRegionale.C'è poi un altro progetto a cui teniamo molto, che si chiama “Psicologia innovazione e sviluppo”,con il quale intendiamo raccogliere le buone pratiche della psicologia per costruire un bookda inviare alle committenze pubbliche e private, ivi inclusi gli enti locali e territoriali, le scuolee le direzioni generali delle ASL.La seconda comunicazione riguarda la giornata di studio sulla scuola del 23 novembre prossimo,da noi organizzata, alla quale partecipano con relazioni diversi colleghi delle ASL, e il convegnodel 30 novembre e del 1° dicembre di psicologia del lavoro, area che evidentemente semprepiù riguarda anche i colleghi del servizio sanitario che lavorano sui sistemi di qualità, alcunidei quali presenti anche qui oggi come relatori.Mi fermo qui e do la parola al dottor Valeriani.12

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 13Dott. Francesco VALERIANIPrimario psichiatraPresidente S.I.F.I.P (Società Italiana per la Formazione in Psichiatria)Dirigente Area tutela soggetti deboliAssessorato Sanità Regione LazioLa partecipazione ai lavori di questa giornata rappresenta per me una significativa testimonianzasul piano istituzionale e professionale. Quale dirigente l'area tutela soggetti deboli dell'Assessoratoalla sanità della Regione Lazio, che comprende gli ambiti della salute mentale oltre adiversi altri, riconosco l'importanza di un interlocuzione attenta e costante con l'Ordine degliPsicologi, rappresentativo di specifiche competenze professionali, le quali devono potersi declinareadeguatamente anche nel sistema sanitario e socio-assistenziale pubblico e privato.L'affermazione di tale professionalità può verificarsi solo nella giusta definizione dei ruoli, inuno scenario di integrazione e complementarità , che implica una solida base formativa.Una prima riflessione di carattere generale sento l'esigenza di esprimere sul ruolo prioritario chepuò giocare un Ordine professionale in contesto sociale estremamente complesso come quelloodierno. È evidente che non ci si possa limitare a pensare un Ordine solo come strumento organizzativodi tutela deontologica e di appartenenza professionale con tutte le relative implicazionisul piano dei diritti e dei doveri dei suoi iscritti.Personalmente ritengo che esso debba essere considerato prioritariamente in una prospettiva dimodello etico-politico, intendendo con questo riferirci agli enunciati della "filosofia pratica" diHabermas ed Apel, nonché delle "etiche comunitarie", bene espressi nel pensiero di Mac Intjreed Harendt. La giusta appartenenza ad una “polis" ideale, ovvero la cittadinanza in una comunitàprofessionale come quella degli psicologi è fondata su specifiche risorse formative e comunicative,nonché sull'esercizio di legittime competenze, condivise da una pluralità di soggetti.La pluralità è la condizione del darsi di azione e discorso, ovvero di praxis e logos, secondo ilmodello aristotelico a cui si ispira la “filosofia pratica”. Essa si declina in uno spazio pubblico,ovvero in un mondo comune che mette in relazione e separa gli uomini nello stesso tempo.Questa sfera pubblica (l'Offentlichkeit di Habermas ) ha un particolare valore anche sul pianoetico. Essa conferisce oggettività all'esperienza mediante il mutuo riconoscimento e determinaquindi una realtà stabile, sottratta all'ambito soggettivo. Organizza le relazioni interindividualiin un mondo di cose ed istituzioni che non ha importanza in sé, ma per ciò che consentono difare insieme, per i rapporti che permettono di stabilire, per il posto che assegnano ad ogni individuo,offrendo la possibilità ad ognuno di operare con gli altri ed al contempo di distinguersicome identità specifica.Questo spazio d'intersoggettività refrattaria all'intesa implica però l'esistenza di categorie comunicativecondivise all'interno del gruppo (logos comune), che conferisce ai suoi componentiidentità e capacità di interagire nell'esercizio di competenze proprie che non possono non esserefondate sulla congrua acquisizione di specifiche strutture formative ed epistemiche.13

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 14In questi termini l'Ordine professionale svolge anche una funzione etico-politica, che risultatanto più incisiva quanto più riesce a valorizzare le specificità formative, nonché a promuoverele legittime competenze. Queste ultime, se ben definite nei particolari contesti istituzionali elavorativi, riusciranno ad evitare la confusione di ruoli e funzioni (che comporta spesso pericolodi conflittualità e burn-out) consentendo la migliore integrazione con le altre figure professionalia tutto vantaggio non solo della propria identità professionale, ma anche della miglioreefficacia dell'intervento, specialmente ove esso si cali in un contesto assistenziale.Nell'attuale sistema sanitario, con specifico riferimento all'organizzazione dei servizi per la salutementale, a fronte della particolare complessità dei bisogni dei pazienti psichiatrici, le strategievincenti in cui occorre investire maggiormente oggi sono quella della formazione, dellaricerca (anche nei nuovi modelli tecnico-organizzativi dei servizi) e dell'integrazione.Nell'ottica della migliore beneficialità per l'altro la formazione è prerequisito fondamentale nonsolo per l'erogazione di una assistenza qualitativamente valida, ma anche per la corretta interpretazionedei bisogni assistenziali, specialmente quando si configurano in contesti psicopatologicila cui adeguata diagnosi consente al paziente il diritto di accesso a percorsi di cura appropriati.Gli psicologi, come altre figure professionali coinvolte nei servizi per la salute mentale, devonoconcorrere, con l'apporto della propria specificità formativa, ad un grande progetto interprofessionaleper la realizzazione di una rete multicontestuale, tra sanitario ed il socio-assistenziale,nell'ambito della quale possono trovare continuità ed efficacia le migliori risorse organizzative.Oggi non c'è bisogno di nuove ideologie di riferimento, quanto piuttosto di nuovi modelli e strategied'intervento multidisciplinari che rendano più efficiente il sistema assistenziale in unaequilibrata integrazione tra pubblico e privato, tra università e territorio, nonché tra diversi saperie specifiche tecniche operative. In questo scenario complessivo non basta più la sola culturadella solidarietà, che opera spesso nell'improvvisazione e nell'autoreferenzialità. Occorre unanuova cultura della verifica degli esiti, la quale sappia coniugarsi con quella della relazione, che,come psicologi e psichiatri, ci contraddistingue particolarmente nella nostra capacità di incontrocon l'altro, con il suo volto ed i suoi molteplici bisogni.14

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 15Dott. Pierangelo SARDIPresidente dell'Ordine Nazionale degli PsicologiL'intervento del dottor Valeriani sulle funzioni dello psicologo in Sanità ci chiama in causacome Ordine, innanzitutto in termini etici ma anche in termini di verifica dell'efficacia e dell'appropriatezzadelle nostre prestazioni, che sono essenzialmente sanitarie. Problemi che eranogià emersi nell'intervento di Emanuele Morozzo, per esempio il principio di valutare anche inostri interventi, come gli altri interventi sanitari, sulla prova della loro efficacia: evidencebased. Dobbiamo accettare anche noi di essere misurati sull'effettiva utilità del nostro intervento.Ho l'impressione in effetti che sul territorio questo principio sia meno accettato che negliospedali: vedo qui Trabucco e altri colleghi che negli ospedali hanno accettato di lavorare confrontandosilealmente e coraggiosamente con questi criteri. Noi sul territorio questo lo abbiamofatto forse di meno, dovremmo avere il coraggio di farlo di più, come fanno in effetti già deinostri colleghi europei, anche fuori dagli ospedali.Qui in Italia è successo anche un equivoco nella direzione opposta, per quel che riguarda la psicologiasul territorio, nella creazione delle - si diceva allora - Unità Sanitarie Locali: il concettoera che tutti sarebbero venuti al centro dell'Unità per ri-proiettarsi sul territorio. Ma nelmomento in cui si rinominano le USL come ASL, aziende, allora c'è il rischio che la dimensioneetica, e a volte anche l'interesse a lungo termine di tipo finanziario, si perda di vista, rimangapiù evidente l'interesse a termine immediato, l'efficacia immediata. Però se noi guardiamoper esempio su sanita.it gli obiettivi che il sistema sanitario nazionale si pone, molti di questisono cambiamenti di stili di vita, che incidono sulle determinanti della salute in senso statistico,quindi interventi sulla mobilità, sulla pericolosità della mobilità, sulla sua sostenibilità, sudei cambiamenti che in effetti si dovrebbero fare attraverso convenzioni fra la sanità e i comuniper esempio, che hanno il potere di modificare direttamente determinati atteggiamenti. Vorreidimostrare che questo è possibile ed anche facile se l'Università ci aiuterà in questo comegià accade in qualche altro caso. A proposito vorrei salutare la nomina a Presidente della Conferenzadei Presidi del professor Nino Dazzi, che c'è stata recentemente. Come Ordine Nazionalespero che questo e la vicinanza anche logistica, centrata su Roma, ci aiutino, dovrebberoaiutarci, a fare di più questo lavoro di dimostrazione dell'efficacia dell'intervento psicologico insettori sinora trascurati, come questo del territorio.Ci sono tutta una serie di problemi che i colleghi esteri riescono a dimostrare risolvibili coninterventi psicologici, e che in Italia invece sono stati dimenticati. Noi abbiamo fatto la primariforma sanitaria, la legge 883/'78, senza una lira, quindi abbiamo sottratto gli psicologi che giàlavoravano nella scuola, nel mondo delle aziende per esempio per prevenire gli incidenti sullavoro, nella mobilità, nel mondo del traffico e in diversi altri settori, e li abbiamo assorbiti nella15

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 16Sanità, e in questo modo li abbiamo trasformati molto spesso in psicoterapeuti. C'è un poterefascinatorio della psicoterapia, che ha reso irriconoscibili molti colleghi, molte professionalitàdi colleghi. Il dott. Valeriani parlava di competenze da rivalorizzare: io scopro adesso, per esempio,che il tesoriere del nostro Ordine Nazionale era uno psicologo dell'ex ENPI, l'ho scopertoper puro caso, credevo che fosse uno psicoterapeuta inveterato. L'ho scoperto perché avevamoun appuntamento in Senato con il Relatore del disegno di legge sulle figure professionali chedovrebbero tutelare la sicurezza nei luoghi di lavoro.Ci siamo in pratica tutti trasformati in psicoterapeuti, nascondendo la professionalità psicologicaprecedente. Questo è stato un errore tragico, e lo si sta pagando, come dice appunto la relazionedel Ministro Veronesi che è stata fatta sull'anno sanitario precedente, come credo illustreròanche adesso al ministro Sirchia dopodomani che avremo la celebrazione dell'anno sanitario2001, insieme agli altri ordini sanitari. Perché noi siamo anche un ordine sanitario e anche quandofacciamo questi interventi apparentemente esterni alla sanità bisognerebbe coglierne semprela effettiva rilevanza sanitaria. Dovremmo sentirci meno psicoterapeuti, ma più sanitari. E credoche da questa nostra doppia distorsione venga questo dubbio sull'utilità del servizio territorialee sul suo ridimensionamento. L'impressione è che se si passa dai disturbi nevrotici all'assistenza,allora non siamo più incisivi; mentre c'è tutta una serie di comportamenti che determinanomaggiore o minore salute, che si possono modificare solo con interventi psicologici, quindi sanitari,anche se non psicoterapeutici. Ci sono utenze deboli che non sanno di essere utenze sanitariepotenziali ma effettive: chi non mette la cintura o beve prima di guidare è un'utenza sanitariapotenziale, un problema sanitario gravissimo, più grave di chi mangia grasso e rischia dimorire un anno prima quando sarà ormai vecchissimo. Molti italiani ormai si preoccupano diquell'anno di vecchiaia in meno, e fanno bene, ma farebbero meglio a preoccuparsi dei decennidi vita giovanile che si possono perdere sulla strada. Queste distorsioni credo che siano dovuteessenzialmente al fatto che gli psicologi mancano in questi settori, e gli effetti sono tragici. Noivediamo appunto che mentre in Francia ci sono 7-8 milioni di controlli alcolemici all'anno, perchégli psicologi hanno preteso che questi comportamenti venissero osservati e corretti, da noisono 10-20 mila, c'è una differenza abissale, di un centinaio di volte, non il cento per cento, uncentinaio di volte. Ci sono enormi sacche di problemi sanitari che vengono completamentedimenticati. Noi abbiamo per esempio le cosiddette microlesioni, che sono in realtà delle truffe,sono esattamente il doppio quelle dichiarate alle assicurazioni, sono il doppio che in tutto il restodel mondo civile, dove già viene lamentata una sovrafatturazione di queste. Ma nessuno obiettanulla a questo fatto e in più chi risulta ferito gravemente non viene assistito psicologicamente:sono pochissimi i colleghi delle Unità Spinali, anche se il decreto sugli organici del ministroDonat Cattin prevedeva uno psicologo per ciascuna delle Unità Spinali. Questi problemi vengonocompletamente trascurati, completamente dimenticati, vengono lasciati alla buona volontàdi alcuni colleghi che si formino, che prendano contatti con i colleghi essenzialmente esteri,tedeschi, vanno a Heidelberg, vanno a Londra, insomma vanno a formarsi fuori. Pure questa attività,che rientra nella psicologia delle emergenze, dei disastri, è un'altra disciplina non abbastanzaconsolidata in Italia, a parte l'inizio lodevole della psicologia dei disastri umanitari, chesi è imposta anche per la vicinanza della crisi jugoslava.Si lavora troppo sul modello terapeutico in effetti: dovremmo essere più complementari ai medicianche nella sanità per risolvere a monte i problemi che poi diventano sanitari in un secondomomento. Questo che definirei il marketing dei comportamenti corretti, salubri e sicuri, noi psicologiitaliani lo consideriamo qualche cosa di inefficace, come fosse un predicare al vento. Nonè affatto vero, basta intervenire nel modo giusto, e questi interventi sono efficacissimi in rapportoa costi modestissimi; per esempio, per far usare le cinture in una città, basta convincere i16

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 17vigili a portarle loro stessi, come la legge imporrebbe, basta discutere un po' con loro di questo,e alla fine loro le fanno mettere, mentre se loro non le mettono, non ci credono loro stessi, e nonle fanno mettere agli altri. E' un lavoro che richiede poche giornate di intervento e risparmiaparaplegie, tetraplegie, carriere mediche sanitarie costosissime e terribili, oltre ad un numeroimponente di cosiddette morti evitabili. Mi riferisco soprattutto agli interventi nella mobilità,che è ormai quasi l'unica mia attività professionale, ma potrei fare tutta un'altra serie di esempi,che verifico abitualmente nelle percentuali di intervento dei colleghi stranieri, ben differenziatee consistenti, ma che da noi mancano totalmente. Da noi c'è lo psicologo sanitario e poi gli psicologidi pochissimi altri settori, ma pure lo psicologo sanitario non si proietta sul territorio, lofa troppo poco, senza convinzione e senza preparazione. Questo è un errore grave, a cui va postorimedio. Io credo che l'intervento del dottor Valeriani in questo senso sia veramente utile, e vadaadesso riempito con il nostro intervento, con precisazioni e dettagliature più concrete ed immediate.Questo è un compito sicuramente che l'Ordine può svolgere, perché purtroppo molti diquesti comportamenti, a differenza del malato che protesta e chiede direttamente, insiste anche,spesso fin troppo, per avere delle prestazioni, invece questi interventi non sono direttamenterichiesti dall'utenza, non insistentemente, almeno. Questa è la vera debolezza dell'utenza: quandol'utenza non richiede la prestazione, non la conosce, non sa di averne bisogno. Questo è ilmassimo di debolezza. I committenti d'altra parte sono politici, e non ci chiedono quello che gliutenti non chiedono. Chi è obeso, chi fuma, non chiede al Servizio Sanitario di fargli cambiarecomportamenti, crede che sia un suo problema personale, e non sa che con interventi psicologicirelativamente semplici si potrebbe evitare quantomeno l'incidenza percentuale di queste abitudiniche poi hanno una serie di conseguenze molto gravi: infarti, ictus, e tutta una serie di fattisanitari costosi e terribili, tali da giustificare l'iniziativa sanitaria anche se non ancora richiestadagli interessati. Queste utenze che non chiedono, che non premono, nessuno le può aiutare, senon c'è un momento etico che anticipi questa loro domanda, che consenta loro di esplicitarla,che la faccia coniugare con le competenze della nostra professione. Questa salvaguardia delleutenze potenziali può essere garantita dall'Ordine.Grazie dell'attenzione.17

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 18“Un passe-partout metaforico"Dott.ssa Marialori ZACCARIAVicepresidente dell'Ordine degli Psicologi del LazioVorrei dare il mio contributo per riempire di significato il titolo dato a questa giornata di studio- La Psicologia. Una risorsa del SSN.Innanzitutto, di cosa parliamo quando parliamo di Psicologia. Come possiamo rappresentare,dare un quadro d'insieme della Psicologia oggi.Potrei cominciare elencando gli innumerevoli campi di applicazione della Psicologia contemporanea- la psicologia clinica e la psicologia del lavoro, la psicologia dell'età evolutiva e quelladella salute mentale, la psicologia della prevenzione e quella per la riabilitazione etc.etc.Potrei poi passare ad enumerare i molti approcci e modelli teorici (cognitiva, comportamentale,psicodinamica e così via) che la Psicologia ha in ogni campo di applicazione. Penso però chequesto modo di procedere risulterebbe oltremodo sterile e frammentato e correrei anche ilrischio di dimenticare qualcosa o qualcuno. Comunque sarebbe una descrizione di tipo piatto elineare, a totale discapito della complessità e della ricchezza di questa nostra disciplina. Ho pensatocosì, che per rappresentare la Psicologia potrebbe risultare proficuo metaforizzare il discorso,utilizzare cioè una trasposizione simbolica di immagini.Prendo a prestito dalla geografica fisica un'immagine: l'immagine di arcipelago.Tutti noi sappiamocos'è un arcipelago.La definizione che il Devoto - Oli da di arcipelago è questa: arcipelago s. m. Aggruppamentodi isole abbastanza vicine tra loro e a volte con caratteristiche morfologiche affini (dal grecoarhkipélagos “mare principale” forse perché ricco di isole).Ora il problema che mi pongo è come possiamo avere conoscenza di un arcipelago. Potremmoad esempio munirci di una barca e navigare da un isola all'altra alla scoperta di ogni piccolainsenatura, di ogni spiaggia, di ogni promontorio. In questo modo però non solo impiegheremmomolto tempo ma potremmo avere solo delle immagini frammentate. Quindi, se vogliamocogliere la complessità di un arcipelago è necessario abbandonare la linea dell'orizzonte e utilizzareun vertice che ci dia una visione dall'alto. Sorvolando per esempio il gruppo di isole,potremmo facilmente scorgere affinità e diversità morfologiche - baie, insenature, promontori,scogliere etc.- e contemporaneamente potremmo cogliere l'insieme, potremmo cioè percepire inun attimo la totalità, l'essenza di quel raggruppamento complesso di isole che è detto appuntoarcipelago.Ed è proprio da questo vertice, da questa visione dall'alto che resteremmo più facilmente attratti,affascinati, incuriositi dai vari elementi morfologici di ogni singola isola. Affascinati e attrattianche proprio dalla complessità che ha un arcipelago, che raggruppa tante isole, così diversee così affini.18

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 19Ritengo che la Psicologia oggi si possa rappresentare come un arcipelago. “L'Arcipelago Psicologia”.Forse oggi rititolerei proprio così questa g.d.s.: l'Arcipelago Psicologia. Con le sueisole,i suoi contesti,i suoi modelli, le caratteristiche morfologiche diverse o affini. Tutto propriocome un arcipelago. Tra l'altro essere parte di un Arcipelago rappresenta sicuramente una ricchezza,un vantaggio reciproco enorme per le varie isole. Operativamente penso alla ricchezzadelle esperienze che si fanno nelle discussioni sui casi clinici o nelle supervisioni che integranoi vari modelli o indirizzi psicologici.Ora, fissata la suggestione di quest'immagine - la Psicologia come un Arcipelago visto dall'alto- torniamo al significato greco del termine Arhkipélagos, che - come abbiamo visto - vuol direappunto "mare principale". I greci privilegiano dunque la cosa che accomuna tutte le isole, cioèil mare che le bagna, il “mare principale”. Per definire un insieme scelgono ciò che tiene unitol'insieme, ciò che l'nsieme ha in comune. Il mare appunto. Oggi nessuno di noi quando pensaad un arcipelago ha l'immagine di un mare che bagna tante isole. Noi abbiamo l'immagineinvertita di tante isole vicine in mezzo al mare. Abbiamo cioè un' immagine frammentata.Proviamo - nel pensare alla Psicologia come ad un Arcipelago - ad invertire a nostra volta l'immagine,assumendo il significato greco del termine. Chiediamoci, qual'è il nostro arhkipélagos?Qual è il “mare principale della Psicologia”? Il mare che ci accomuna tutti, che bagna ogni contesto,ogni approccio, ogni modello? Risponderei così. Ciò che ci accomuna è la ricerca dellaConoscenza, l'oggetto d'indagine della nostra disciplina. Un mare comune in cui siamo immersitutti , da cui emergono le varie isole, cioè i vari modelli. È proprio quell'oggetto - la ricercadella Conoscenza - che molto probabilmente ci ha fatto scegliere questa e non un'altra professionee che ce la fa portare avanti con passione.Le passioni. Secondo il modello relazionale interattivo, le passioni hanno addirittura una funzionelogica, servono a scegliere i fatti, a metterli al centro dell'attenzione, a considerarli preziosi,importanti, anzi essenziali. La passione è una strategia ai fini della conoscenza.Si può dunque dire che non c'è conoscenza senza passione, e che quindi più precisamente l'oggettod'indagine della Psicologia è la passione per la ricerca del conoscere. Conoscere i meccanismidella mente, della mente di un individuo, della mente di un gruppo.Sul piano operativo sappiamo quanto sia difficile operare con la passione del conoscere all'internodell'Istituzione sanitaria, ma nello stesso tempo sappiamo quanto sia proprio quella passionea tenerci dentro le Istituzioni.Tornando al significato greco della parola arhkipelagos - “Mare principale” - il Devoto-Oli fauna supposizione utilizzando un avverbio dubitativo: forse. Arkipelagos - scrivono - vuol dire“Mare principale”, forse perché ricco di isole.Per tornare a noi, supponendo che il nostro Arhkipèlagos coincida con l'oggetto d'indagine dellaPsicologia, cioè con la passione per la ricerca del conoscere, anche noi, allora ,abbiamo un mareda condividere, un mare che ci accomuna. Un mare grande. Forse proprio perché grande, cosìricco di isole. Del resto non potrebbe essere altrimenti. Sarebbe assurdo se fosse il contrario.È questo anzi - le tante isole, i tanti modelli - un punto di forza, una risorsa, un valore aggiunto,non una debolezza della disciplina Psicologica.C'è un altro punto di forza della nostra disciplina.Se mi chiedo, di quali e da quali elementi è composta la Psicologia ,quali note ne compongonolo spartito, rispondo che a differenza di altre discipline la Psicologia, per indagare sul suo oggettodi ricerca, assume , traspone e attinge concetti da molte altre discipline. Si va dalla filosofiaalla semiologia, all'epistemologia, dalla matematica, alla fisica, fino alla fisica quantistica.19

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 21di. Non c'è dunque da meravigliarsi che, di fronte a una tale complessità geografica, l'umanitàabbia impiegato così tanti secoli e così tanti pensatori ed esploratori per conoscere le sorgentidel fiume sacro dell'Egitto: “il Nilo.”Ora, se l'asserzione che ho appena letta è valida per il mitico fiume Nilo, non è altrettanto e forsemaggiormente valida per la scoperta delle sorgenti della conoscenza ?Dicevo della metodologia che la Psicologia adotta nella sua ricerca. La metodologia è quella diandare a scoprire le fonti , di risalire ,quando è possibile, fino alle sorgenti del Nilo.Il nostro metodo non si ferma al semplice sbocco al mare o al procedere lento o irruento delcorso d'acqua del fiume. Parte da lì per esplorare e ricercare le sorgenti del Nilo.La mia affermazione non implica una critica ad altre disciplineche si adoperano per il benessere degli individui, per esempio la medicina, è semplicemente unconstatare e sottolineare la specificità dell'approccio metodologico della Psicologia.Certo nella società in cui viviamo il concetto di benessere e di salute si legano fortemente al fattoretempo a discapito della qualità stessa del benessere.Si ricerca il benessere immediato, che a volte si rivela fatuo, che spesso anzi induce alla cronicizzazionedel malessere.Lo sbocco del fiume al mare è l'evidenza. L'evidenza è rappresentata dal sintomo o sintoma chesignifica caso, accidente.La medicina ippocratica affermava che un eritema sulla pelle è il sintomo, il segno di qualcosa.La causa potrebbe essere anche molto semplicemente una forte indigestione.Al contrario, la scuola di Cnido (V sec a.C.), diagnosticava il sintomo come una malattia, nonlo riteneva un segno di una situazione che si originava nel passato e si sviluppava nel futuro.Forse le esigenze della Sanità pubblica di oggi, attenta - sempre più attenta -alla quantità piùche alla qualità delle prestazioni erogate - anche per ciò che concerne la disciplina medica - siconiugano meglio con il pensiero della Scuola Cnido, piuttosto che con il pensiero di Ippocrate.Pensate a quante persone oggi soffrono d'insonnia e a come questo problema viene affrontato.Vorrei portare un esempio che deriva direttamente dalla mia esperienza.Ad un certo punto, dopo dieci anni di CSM, per esigenze personali sono andata a lavorare in unSERT, dove lavoro tutt'ora.Quando sono arrivata al SERT, non era - come dire - non solo fattibile ma nemmeno pensabilepoter approcciare il discorso sull'abuso di sostanze stupefacenti come un discorso da ricercarenella psiche del soggetto che abusa. Quindi non era pensabile di andare alla ricerca delle sorgentidel Nilo, era tabù.E questo sia per le linee di politica sanitaria, sia per il modo di pensare degli operatori del Servizioma anche degli stessi pazienti.Si poteva soltanto solcare la corrente del fiume fino al puntoin cui il fiume sfocia nel mare. Quindi l'approccio prevalente al problema era di tipo organicisticoe tossicologico. Le problematiche psichiche che istaurano quel tipo di sintomo non eranomolto considerate. Oggi - all'interno del servizio- le cose sono cambiate molto e sempre piùspesso è possibile un approccio di tipo multidisciplinare, cioè medico,sociale e psicologico.Ma la politica sanitaria non è cambiata, anzi. Oggi, nei progetti per la tossicodipendenza si parlaspesso di doppia diagnosi. Addirittura, le comunità che gestiscono pazienti che hanno fatto usodi sostanze si stanno lentamentetrasformando in CT a doppia diagnosi.La doppia diagnosi,un'invenzione, una vera invenzione ,direi quasi un falso ideologico. Chesignifica doppia diagnosi? Significa che si fa una diagnosi del sintomo e una diagnosi delle21

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 22cause o delle concause. Su una problematica così delicata - l'abuso di sostanze - si cerca un impossibilecompromesso tra due scuole di pensiero opposte, quella di Ippocrate e quella di Cnido.Forse è difficile chiamare le cose col proprio nome e ammettere che le cause che instaurano l'abusodi sostanze stupefacenti sono cause prettamente psichiche e spesso “transgenerazionali”.Riconoscere che forse, sino ad oggi, il problema è stato impostato male, si è focalizzata l'attenzionesul segno o sintoma, si è fatta la diagnosi del sintomo scambiandolo per la malattia. Interrompoqui questo discorso perchè ci vorrebbe più tempo per svilupparlo meglio.Concludo affermando che la Psicologia è un pensiero innovativo, un pensiero forte. Per contestualizzaretutto il discorso mi pongo un interrogativo: cosa accade nel momento in cui questopensiero deve svilupparsi all'interno di una Istituzione, nel nostro caso all'interno dell'IstituzioneSanitaria? Sappiamo che l'Istituzione ha tra le sue funzioni quella di diffondere i valori e didifenderli. Una funzione duplice quindi, divulgativa e conservativa. Funzione conservativa intesasia nell'accezione positiva di mantenere la tradizione dei valori che in quella negativa diopporsi a tutto ciò che potrebbe mettere in crisi la tradizione stessa, che è avvertito dall'Istituzionecome forza destabilizzante. Appare quindi evidente il perchè un pensiero forte e innovativopuò essere assunto dall'Istituzione solo a piccole dosi.Peraltro quando l'Istituzione lo ingloba, anche il pensiero Psicologico può correre un gravepericolo: quello di vedere snaturata la sua matrice originale volta all'analisi della complessitàdei fenomeni. Per dirla fuori dai denti, il rischio è che la Psicologia segua le orme della medicinache sulla strada delle iper specializzazioni è andata via via perdendo l'approccio globale.Dicevamo dunque che i cambiamenti all'interno delle istituzioni non possono che essere lenti efaticosi. Il nostro continuare ad operare nelle Istituzioni sanitarie, il non fuggire da esse, puòmodificare le Istituzioni modificando contemporaneamente anche il nostro approccio. Pensoper esempio a quanti oggi sono al lavoro nel campo della prevenzione, essi hanno saputo coglierele necessità prodotte dal contesto sociale.Vorrei concludere con un interrogativo. L'Arcipelago Psicologia può essere calato all'interno diun piano organizzativo senza che perda nulla della complessità e della ricchezza che gli sonoproprie?A questo interrogativo risponderanno le varie relazioni della giornata.22

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 23Dott. Saverio PROIAEsperto di professioni sanitarie. Dirigente presso il Ministero della SanitàMi pare abbastanza chiara la collocazione dello psicologo, nell'anno 2001, all'interno del ServizioSanitario Nazionale, una chiarezza che ha avuto percorsi lunghi, faticosi, ma che adessoha finalmente una dimensione organica, una chiarezza e una reciprocità di ruoli all'interno delladirigenza sanitaria.Prima di arrivare a questo vorrei farvi una premessa, un Ministero che oggi si chiama Ministerodella Salute, e un ultimo piano sanitario nazionale che ha privilegiato gli stili di vita comepriorità dell'iniziativa programmatica e di azione del servizio sanitario nazionale, la dice lungasu come ora il Servizio Sanitario Nazionale intenda la psicologia e gli psicologi una risorsa fondamentale.Vorrei anche citare il dopo 11 settembre, per sottolineare il vostro ruolo fondamentalenell'aiutare i nuovi stili di vita dall'ultima settimana ad oggi, un ruolo fondamentale purtropponegli Stati Uniti d'America lo state già avendo, nuovo, innovativo, nel riuscire ad affrontarela situazione che tutti noi stiamo vivendo.Siamo arrivati ad una chiarezza di ruoli dopo anni e anni. Qui il Ministero della Sanità, con lentezzama con determinazione, è riuscito a definire una situazione normativa abbastanza chiara,che può fare anche sì che alcune discussioni all'interno della categoria possano essere risolte.Dalla inclusione, come ricordava Pierangelo, nel ruolo sanitario con il 761 fino alla inclusionenella dirigenza sanitaria nel 502, ma limitata (quella è la riserva indiana) alla direzione nell'ambitodella operatività del proprio profilo, siamo arrivati col 229 a creare le pari opportunità,le pari condizioni normative e di sviluppo professionale all'interno di tutti i profili della dirigenzasanitaria. Non vi è più nessuna differenza né di accesso al ruolo di dirigente, né di sviluppo,né di funzione dirigenziale nella esplicazione sia nel momento professionale che in quellogestionale, fra tutti i dirigenti del ruolo sanitario, tant'è che l'articolo si chiama "disciplinadella dirigenza medica e delle professioni sanitarie". Non vi è alcuna differenza nelle attribuzioni,negli sviluppi, nell'accesso, nell'opzione sulla libera professione intra ed extramoenia, siè creato quindi la pari opportunità. Ora va capito come la si realizzi e come si renda concreto erealmente una risorsa questa nuova potenzialità, e non uno scimmiottare la professione medica.Da una parte può essere d'aiuto capire che vi sono alcune aree nuove in cui la professione dipsicologo può avere un proprio nuovo impulso dirigenziale, e qui citerei due casi concreti. Ilprimo: la direzione del distretto, laddove, per la prima volta, si fa una affermazione di principioaziendalistica nella sanità, che la direzione di un assetto importante dell'articolazione principaledell'azienda sanitaria locale non sia un fatto attribuibile alla caratura professionale ma allacapacità gestionale. A concorrere alla direzione di un distretto possono partecipare tutti i profili,ivi compreso ovviamente quello di psicologo che abbia capacità e esperienza di gestione dei23

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 24servizi territoriali. Come sapete fino ad adesso vi è stata una concezione in cui il dirigente medicoaveva un primato mutuato dall'assetto ospedaliero esteso sul territorio, e gli altri erano dirigentiche concorrevano. Con questo cambio di scena per la prima volta si fa una logica di tipoaziendalistico, chi sa dirigere dirige, indipendentemente dal suo retroterra professionale, cioè siesplica finalmente la funzione di direzione. L'altra area in cui si potrà sviluppare a pieno lacapacità e il valore della professione di psicologo è l'area delle professioni socio-sanitarie. Ionon vorrei che la viveste come una cosa residuale, in cui ci sono i soliti emarginati, vecchi enuovi: è un'area nuova, conseguente al decreto sull'integrazione di prestazioni socio-sanitarie incui si creerà finalmente, con una valenza innovativa, la famosa integrazione socio-sanitaria, cheera uno dei miti della nostra gioventù; adesso è una realtà, ha una pari dignità come tutta l'areasanitaria, dobbiamo solo realizzare l'area delle professioni socio-sanitarie in cui medici, psicologie altre professioni concorreranno in quella specificità. E qui è un campo in cui la professionedello psicologo potrà estrinsecarsi in una nuova dimensione, in una dimensione operativae anche dirigenziale completamente innovativa.Vorrei ripetere che non è l'area residuale, tant'è che saranno previste specifiche discipline anchedella professione medica per essere inserite in quest'area. E purtroppo non si è riusciti a realizzarela tripla direzione aziendale creando anche il direttore dell'area socio-sanitaria, ma si è rinviatoalla singola legislazione la possibilità di prevedere la tripla direzione: accanto al direttoreamministrativo e a quello sanitario anche il coordinatore dell'area socio-sanitaria.Questa capacità nuova di creare, di far sì che lo psicologo abbia le stesse opportunità del mediconon va vissuta come un vecchio metodo di prendere dalla professione medica quello che èl'aspetto più esaltante o più, comunque, tipico, come ad esempio il tendere tutti a diventare psicoterapeutio tutti scegliere poi l'extramoenia, quello insomma che "fa più medico", ma tutt'altro,esattamente il contrario: il riconoscimento che la professione di psicologo, con tutta la suascientificità e operatività, è a tutti gli effetti, con la sua particolarità, senza omologarsi alla competenzae al ruolo del medico, ma valorizzando il proprio specifico ruolo, è a tutti gli effetti unacomponente fondamentale della dirigenza sanitaria. Lo psicologo, senza essere un dirigenteparamedico (scusate il termine), può implementare la dirigenza sanitaria con le proprie conoscenze,con il proprio ruolo e con il proprio specifico apporto. Questa specificità, questo apportofondamentale è, tra l'altro, stato riconosciuto dall'iniziativa del Ministero della Sanità e delMinistero dell'Università nel rifare i percorsi formativi di tutte le professioni sanitarie, dovesono state implementate le materie che fanno capo alla psicologia nei corsi di laurea delle professionisanitarie, dall'infermiere al medico, materie che prima erano viste come minoritarie,addirittura, per il corso di laurea in medicina, si trattava di esami facoltativi.Qui io tenterei di fare un'ulteriore avanzamento. So che la sanità non è il campo di attività incui tutti gli psicologi intervengono. Però io noto una anomalia, Pierangelo Sardi varie volte l'hanotata, tra la posizione che ha il Ministero della Sanità con le altre professioni chiamate sanitariee la vostra professione di psicologo. Per la normativa attuale voi siete un profilo sanitario enon una professione sanitaria. Oggi che la sanità non è più quella sanità che tutti noi abbiamoconosciuto e vissuto, in cui l'aspetto medicalizzante era l'unica dimensione della terapia, mapone l'accento sulla salute, forse è il caso di pensare anche ad una riforma degli Ordini, ad unavostra diversa collocazione all'interno delle professioni della salute (non le chiamo neanche piùsanitarie), per far sì che il Ministero della Sanità finalmente, e non in forma residuale, di rimbalzo,abbia una posizione di collaborazione con la vostra professione e con il vostro Ordine, ene sia l'interlocutore principale. L'attuale normativa in cui la professione di psicologo interviene,è un campo abbastanza aperto, un campo in cui potrete estrinsecare al massimo le vostrepotenzialità, io anche come abitante di questa Regione, nonché come cittadino e dirigente di una24

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 25USL del Lazio, vorrei dire la mia su questa questione della delibera del Lazio. Io non vedo nessunacontraddizione tra una valorizzazione della capacità di dirigenza dello psicologo all'internodi strutture in cui la vostra professione si integri con le altre e la vostra organizzazione specifica.Non solo nelle aziende ospedaliere, ma anche nelle aziende sanitarie locali, io non lascereicadere il momento specifico, e lo vivrei più come un dipartimento che come un servizio dipsicologia, anche per dare poi concretezza completa, concretezza più organica alla psicologia:un dipartimento di psicologia che intervenga anche nel consiglio strategico di direzione delleaziende sanitarie che bisognerà fare…Non vedrei in contrasto un momento di organizzazione specifica della psicologia con un momentoin cui gli psicologi sono presenti nelle unità organizzative complesse, semplici, di altriservizi, di altri dipartimenti. Faccio un caso analogo: esiste il dipartimento delle risorse, quelloche una volta erano i servizi amministrativi, nulla toglie che vi siano unità amministrative all'internodi dipartimenti non amministrativi, e così è anche per altri interventi. Qui non è dopo 11settembre che da una parte c'è il bene e dall'altra parte c'è il male, le cose possono convivere,sicuramente sono momenti di integrazione e di sviluppo che potranno solo valorizzare il rapportoprofessionale e scientifico della vostra professione e non viverla (è un invito) come unacosa in cui o si è favorevoli o contro. L'azienda sanitaria locale, o l'azienda sanitaria ospedalieranon è un referendum nel modo di organizzarsi, non è una tifoseria, è un dato complesso, organico,un modo di intervenire nuovo, tutto da sperimentare, e allora viviamolo col massimo dellasperimentazione, il massimo della predisposizione a mettere in campo risorse, senza pregiudizie senza ideologismi.Grazie.25

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 26Prof. Nino DAZZIPreside della Facoltà di Psicologia 1Università "La Sapienza" RomaIo devo confessare che mi trovo vagamente a disagio perché in un convegno che ha di mira dimensionicosì concrete è oggi più che mai necessario prendere in considerazione la collocazionedello psicologo, della sua identità professionale, dei campi di applicazione ecc.; mettersi sulversante epistemologico mi sembra perlomeno ambizioso: è in qualche modo una maniera didefilarsi rispetto alla concretezza dei discorsi che sono stati fatti qui. Io ho tentato disperatamentedi sottrarmi ma poi non ce l'ho fatta più di tanto, spero solo che quello che vi dirò moltobrevemente e molto sinteticamente non sia completamente incompatibile, o completamente e-straneo, a quello che poi è il prosieguo e il succo di questo convegno.Io sono in una singolare consonanza con la relazione di Lori Zaccaria, perché la mia metaforanon è l'arcipelago ma vedrete che le considerazioni che faccio vanno in qualche modo abbastanzain parallelo. Permettetemi di partire da un aneddoto che riguarda la mia identità professionale:nel '92 rappresentavo l'Italia al convegno della American Psychological Association, (èuna enorme associazione di professionisti, che raggruppa centinaia di migliaia di persone, edera questo il convegno più importante, quello del centenario - la psicologia in America è statafondata, sempre convenzionalmente si intende, nel 1892). Io c'ero stato varie volte a questi convegnidell'American Psychological Association, questa volta però notai con una certa sorpresache l'articolazione dell'American Psychological Association in settori, in gruppi, in divisioni,era in effetti smisuratamente cresciuta dall'ultima volta che l'avevo frequentata (non mi sonooccupato ulteriormente di questo aspetto: oggi sarà arrivata a 50, quella volta, nel '92, esistevanogià 42 divisioni). Prendendo in considerazione con una qualche attenzione queste divisionisi poteva avere la pretesa di ricavarne una sorta di mappa della psicologia. Era una mappa inrealtà molto più interessante per me che ho una sensibilità da storico e da epistemologo, forse,che non per uno psicologo militante, perché era una mappa di articolazioni in qualche modo cresciuteuna sopra l'altra. C'era una divisione di psicologia generale sperimentale, che evidentementeè molto antica; c'era una divisione di psicologia comparata, c'era una divisione di psicologiaclinica, ce n'era una di psicologia dinamica, una di psicanalisi, e alla fine, già nel '92, cen'era una di psicologia delle minoranze omosessuali maschili e femminili. La psicologia neglianni si è articolata e frammentata enormemente. Forse se si usa l'aggettivo “frammentata” sembrache si voglia introdurre un'accezione negativa; diciamo allora articolata, e va sempre piùarticolandosi. C'erano allora, in quel convegno, diversi panel cui partecipavano psicologi famosi,tutti con una lunga carriera di ricerca alle spalle, che avevano creduto alla scientificità delladisciplina, in parte alla sua unitarietà e in cui era ancora viva l'aspirazione a perfezionare lanatura scientifica. Basti citare per tutti il nome di Sigmund Kock, editor di una famosa sintesi26

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 27degli anni sessanta, in otto volumi, intitolata significativamente "Psychology: the study of ascience", sintesi che raccoglieva i contributi dei ricercatori migliori nei rispettivi ambiti. Il titolodi questi panel suonava come "Esiste ancora la possibilità di avere una unitarietà della disciplinapsicologica"?. Credo che questi panel ormai non tengano neanche più. Sta di fatto che nonc'è, a mio avviso (esprimo una opinione credo non solo personale) oggi una unitarietà delladisciplina psicologica. Non so se questo problema possa porsi anche per altre discipline, certamentenon c'è una unitarietà della disciplina psicologica, non c'è un collante per cui si possadire: lo psicologo studia il comportamento (non studia solo il comportamento) lo psicologo studiala mente (non studia solo la mente). E così via.Possiamo consolarci? Credo di sì. Questa mancata unitarietà ha dei motivi, questa mancata unitarietàha dei pregi e ha dei difetti. Possiamo, io credo, consolarci, perché un neuropsicologomolto autorevole, molto recentemente, un neuroscienziato, anzi, non un neuropsicologo, diceva:nel decennio del cervello, che come sapete è stato lanciato negli Stati Uniti dal '90 al 2000,non siamo ancora prossimi ad una concezione unitaria della vita mentale umana. La chiave dell'unitarietànon ce l'ha nessuno. Allora la psicologia oggi che cosa è se guardate a questa articolazioneda cui sono partito dell'American Psychological Association? E' una sorta di federazionedi tribù, in cui naturalmente se andate a prendere da un lato la neuropsicologia o la psicobiologia,e dall'altro lato invece la psicologia sociale siamo a due estremi molto lontani, inrealtà se disponiamo queste articolazioni disciplinari in un certo modo si passa per transizionedalle une alle altre secondo un criterio che, io direi, è quello della famosa somiglianza di famiglia.Alla fine non sappiamo più esattamente che cosa leghi una psicologia sociale poniamo aduna neuropsicologia, ma sussistono dei tratti che possono indurci a ravvisare una cosiddettasomiglianza di famiglia. Il collante però non c'è più. Quindi uno dei motivi del mio imbarazzoera proprio questo discorso epistemologico che avrei dovuto fare per chi me lo ha proposto,riportandomi a qualche cosa che invece io credo sia ormai irrimediabilmente superato: ideologie,filosofie, epistemologie della psicologia che andavano bene negli anni '60, e in cui c'erabisogno di contrapporci al modello medico, in cui c'era il bisogno di differenziazione forte, eallora si poneva un problema che vale anche per la medicina, non soltanto per la psicologia. Laframmentazione chi la rimette insieme? Allora si diceva: noi abbiamo una ideologia della persona,il sintomo va integrato, va rimesso in un contesto, mentre il medico frammenta, seleziona,approfondisce, taglia ecc., e non c'è nessuno che rimetta insieme questi vari pezzi.Io credo che questo - adesso per carità non ho il tempo, non è questa la sede di dilungarmi -obbedisse ad una vecchia filosofia, ad una vecchia metafisica che allora andava ancora bene, eche probabilmente va ancora bene su altri livelli ma non va bene come ideologia della psicologia.Io credo che innanzitutto vada sottolineato che la psicologia oggi per certi versi è autonoma,per certi altri versi, a livello di ricerca, è interdisciplinare. Cosa voglio dire? Voglio dire chela psicologia nelle sue origini è stata interdisciplinare, perché aveva preso originariamente imetodi di indagine dalla fisiologia, altrimenti non sarebbe neppure nata come psicologia scientifica.Ha dato forti apporti a metodologie statistiche che erano state sia autonomamente elaborate,sia importate da altri ambiti disciplinari. Oggi evidentemente se uno va a vedere che cosaaccade in quell'area che si chiama delle scienze cognitive, la psicologia è un pezzo delle scienzecognitive, non è la scienza cognitiva. Dentro c'è informatica, dentro c'è teoria dei sistemi,biologia, genetica ecc., l'ambito è diventato un ambito estremamente complesso.I tentativi riduzionisti che di volta in volta ritornano, con poca fortuna, nella consapevolezzadegli scienziati più attenti, è di dire, per esempio, abbiamo visto la PET, con tecniche di neuroimmagineche quando uno risolve un problema c'è quell'area del cervello implicata; oppure chequando uno è arrabbiato c'è quest'altra; o che quando uno ha un altro comportamento c'è que-27

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 28st'altra ancora. Ecco abbiamo trovato la spiegazione. Non abbiamo trovato la spiegazione: stiamocercando di avere una mappa del funzionamento del cervello, e questo implica nuove difficoltàe nuove sfide per quanto riguarda la psicologia. I meccanismi sono tutt'oggi praticamenteignoti, soltanto di alcune emozioni, molto basilari, come la paura, conosciamo abbastanza imeccanismi neurofisiologici e quindi possiamo poi trarre una serie di utili indicazioni.Non è unitaria la psicologia e questo si rispecchia anche nell'insegnamento delle nostre facoltà.Noi abbiamo tentato di fare una riforma che, non so che esito avrà, è estremamente difficile, difronte ad una disciplina, la quale è scossa da interne contraddizioni, per cui c'è una linea teoricae culturale che ti dice, poniamo, "non vogliamo biologia nei nostri corsi, non vogliamo fisiologianei nostri corsi, noi ci interessiamo di altri aspetti: sociali, di interazione ecc.", oppurequelli invece che ti dicono "dobbiamo rivalutare sempre di più l'ambito neuropsicologico, l'ambitopsico-biologico, i meccanismi di base, le conoscenze di base" non può esserci uno psicologoche non sappia questo. Noi ci troviamo oggi confrontati con spaccature interne e anchecon la difficoltà di riproporre quella vecchia sintesi che nell'85 era stata alla base della riformacurriculare che avevamo fatto, dove c'era forse saggiamente in qualche modo un po' di tutto,una sorta di immagine unitaria o comunque composta dai diversi aspetti collegati della psicologia.Questa riforma dovrebbe essere, io non mi stanco di ripeterlo ai colleghi, non l'occasionedi creare nuove cattedre, nuovi sbocchi professionali, nuove possibilità di carriera, sarà anchequesto, ma principalmente dovrebbe essere una risposta diversa, una risposta più efficace aibisogni dell'utenza.Io mi sono sentito dire in anni passati, dolorosamente, con una reazione dolorosa da parte mia,"non ci date quello che vorremmo" da parte degli studenti, "non siamo collegati con la societàe con le esigenze della società", "non siamo professionalmente connessi (diciamo così) con lapreparazione che ci state dando". La risposta che abbiamo provato a dare, che adesso riverberapoi su nuove lauree, è quella di creare scuole di specializzazione che naturalmente sono perpochissimi, quindi non è una risposta all'utenza, ma ha costituito una sorta di orientamento eguida per quello che siamo andati facendo, e qualche spunto è tornato nei discorsi di oggi.Abbiamo una scuola di neuropsicologia, e questo direi è stato il frutto di una lotta accanita checi ha visto purtroppo non felicemente contrapposti al mondo medico-accademico, tanto è veroche la scuola è per ora solo degli psicologi (dovrebbe auspicabilmente essere anche di altri cheabbiano altre competenze).Abbiamo una scuola di psicologia dell'arco di vita, che in realtà significa psicologia dello sviluppo,ma non semplicemente ridotta e limitata all'infanzia, ma che abbraccia anche altri periodidi vita. Abbiamo una scuola di specializzazione in valutazione, questa forse è la più tradizionale(del compito della valutazione parla addirittura la legge istitutiva dell'Ordine degli psicologi).Abbiamo una scuola di psicologia della salute, e direi che questo siamo stati preveggentia farlo, perché questo momento la salute, e quindi la prevenzione a tutti i livelli (non solola salute mentale, parlo della salute in generale), è un tema che ci potrebbe caratterizzare inmaniera molto efficace senza cadere nell'errore di ribadire lo stereotipo che ci porta migliaia distudenti in omaggio al fatto che tutti devono essere psicoterapeuti, perché la psicologia è soloed esclusivamente psicoterapia. Noi sappiamo che internazionalmente non è così, la psicologianon è psicoterapia, è anche psicoterapia ma non è soltanto psicoterapia. E la ricerca di base cheadesso si sta avviando anche in ambito di psicologia clinica e del controllo sull'efficacia dellepsicoterapie evidentemente è una ricerca di base che non attinge certo da quel settore i suoi strumentimetodologici.Allora mi avvio rapidamente a concludere, credo di dovere necessariamente, è etico questo, pernon imbrogliare le persone rispondere a chi mi chiedesse che cosa è la psicologia, che una vera28

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 29risposta, una risposta semplice non c'è. Non c'è una risposta nel senso scientifico serio del termine,per cui non dobbiamo fare come la vecchia filosofia aristotelica che alla domanda, "checos'è l'uomo?" ti dava una definizione dell'essenza; non c'è una essenza della psicologia, la psicologiastoricamente si è articolata in una serie di ambiti disciplinari molto complessi e diversi,alcuni sono più vicini a certe discipline, altri sono più vicini ad altre discipline, è il progettocomplessivo, è la tendenza complessiva che probabilmente denota l'autonomia, non i singolipezzi, che sono in qualche modo (qui uso quel rimando che faceva Pierangelo Sardi che mi pareimportante) complementari, intrecciati ad altre discipline. Complementarietà non significasubordinazione, si può essere complementari essendo prevalenti, si può essere complementariessendo subordinati, si può essere complementari in tanti modi, io direi che quello che conta èche noi riusciamo oggi, mi esprimo per quello che mi compete - non certo nell'ambito dell'ordinamentodella professione di cui so troppo poco, ma nell'ambito dell'Università -, a dare unaformazione che in qualche modo tenda a rompere vecchi tabù e vecchie subordinazioni anche,a qualunque altra professione sia affine alla professione psicologica, purché si continui a tenerein mente che la più saggia era la posizione del vecchio Piaget che vedeva la psicologia comeuna disciplina di integrazione. Non mi nascondo che questo non sarà un percorso facile, perchéqualcuno diceva, tanto tempo fa, mi è rimasto impresso: non basta una legge a legittimare unaprofessione. La legge è di 12 anni fa, credo che abbiamo ancora della strada da fare.Grazie.29

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 31Tavola rotonda“Il modello organizzativo delle unitàdi Psicologia sul territorio nazionale”31

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 32Chairman Dott. Antonio AZZOLINIDirettore Area Funzionale Omogenea PrevenzioneDipartimento di Salute Mentale ASL FrosinoneLa tavola rotonda di questa mattina tratterà di alcuni modelli organizzativi di servizi di psicologiache si vanno via via attuando in diverse regioni d'Italia.Sono presenti tre autorevoli colleghi, il dr. Luigi Ranzato, direttore della seconda Unita` Operativadi Psicologia dell'Azienda Provinciale dei servizi sanitari di Trento; il dr. Gaetano Trabucco,Responsabile del Servizio di Psicologia dell'Ospedale Civile Maggiore di Verona e il Dr.Giuseppe Sammartano, direttore del Servizio Psicologia della ASL N.9, di Trapani.Questi tre nostri illustri colleghi hanno, da qualche tempo, realizzato ciò che qui nella nostraregione è ancora un tabù: l'autonomia organizzativa e la specificità professionale, ciò a cui facevanoriferimento, nelle loro relazioni, sia il nostro presidente sia la vice-presidente Zaccaria.Nella Regione Lazio su questi temi vi è sempre stato un grande dibattito, tra i colleghi e nelleorganizzazioni che li rappresentano. Già il primo Consiglio dell'Ordine del Lazio, all'indomanidel suo insediamento, nel 1994, ha affrontato con determinazione questa questione proponendol'istituzione, all'interno del SSN, del Dipartimento di Psicologia. Tale proposta trovava, etrova, le sue radici nella normativa vigente (DPR 821/84; Legge 56/89; DM 29/92; DM 502/92e successive modificazioni; DM 517/93; DLgs/229/99; DL 254/2000). A tal proposito fu organizzatoun Convegno regionale presso la Sala della Protomoteca in Campidoglio, molto partecipato,nel corso del quale si sviluppò un dibattito franco e aperto tra i colleghi mettendo in luce,tra l'altro, le diversità allora esistenti: parte dei colleghi erano senz'altro favorevoli all'autonomiaprofessionale, auspicando la creazione di servizi di psicologia, altri invece temevano chequesto avrebbe comportato un serio pericolo per la nostra categoria, facendoci correre il rischiodi rinchiuderci in una specie di “riserva indiana”.Le recenti riforme intervenute nella Sanità pubblica, ultima in ordine di tempo quella che vasotto il nome di Legge Bindi del '99, hanno profondamente modificato le modalità di funzionamentodel SSN, allo scopo di renderlo più efficiente rispetto al raggiungimento dei suoi obiettiviistituzionali. Questa maggiore efficienza dovrebbe riguardare anche l'Area di Psicologia,resa più articolata con la recente istituzione della “Disciplina di Psicologia” e quella di “Psicoterapia”,quest'ultima condivisa - come sapete - con i medici per ciò che attiene i compiti diagnostici,clinici e terapeutici.Ma l'elemento, a mio avviso, più eclatante ed innovativo riguarda l'introduzione del concetto dimanagerialità: tutti i dirigenti appartenenti al ruolo sanitario, in possesso dei requisiti richiesti,possono ricoprire incarichi di direzione di strutture semplici o complesse.Un tema questo, in vero, spesso sottaciuto dalle organizzazioni sindacali e che il Consiglio dell'Ordinenella passata consiliatura ha ritenuto poco utile affrontare, con la conseguenza che i32

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 33colleghi si sono mossi in direzione sparsa, ciascuno creandosi condizioni e opportunità che la"realtà aziendale" in quel momento offriva loro, tenendosi "in ombra" dalla categoria nel suocomplesso. Al momento attuale, quindi, nel servizio sanitario della regione Lazio vi sono nostricolleghi che ricoprono i più svariati incarichi: dagli Uffici delle relazioni con il pubblico, aglistaff di direzione sanitaria e/o generale; dalle responsabilità di Aree funzionali a quelle di Unita`operative, etc. etc.È in questa situazione assai confusa che, nella primavera del 2000, viene licenziata dalla GiuntaRegionale la delibera n. 1345 che ha come oggetto la regolamentazione delle funzioni e l'omogeneizzazionedelle attività degli psicologi territoriali ed ospedalieri.Nella delibera si parla anche di istituzione, in via sperimentale, di Unità di Psicologia da costituireall'interno delle macro-organizzazioni che costituiscono le ASL, non definendo un dipartimentoa se' stante ma individuando forme organizzative che comunque prevedono una loro,seppur parziale, autonomia.La delibera, francamente, assai mal scritta e confusiva in molti suoi aspetti, appare sin da subitoinapplicabile, tuttavia l'attuale Consiglio dell'Ordine - insediatosi da pochi giorni - invitavatutte le organizzazioni rappresentative degli psicologi ad accordarsi su una linea di accettazionedella delibera. Così è stato. Ciononostante, a quasi due anni di distanza, però la delibera nonè mai stata attivata in nessuna Azienda USL e, per quanto mi risulta, nessun collega psicologoha dato vita ad iniziative di sorta per renderla operativa.Il Consiglio dell'Ordine, tramite la Commissione Sanità, ha ritenuto indispensabile riprendere ilfilo di questo discorso. Questo Convegno offre l'opportunità di riaprire un dialogo, su questotema, con tutti gli psicologi che lavorano nella Sanità.Sappiamo che all'interno della nostra stessa categoria professionale convivono, ancora, atteggiamentiassai differenziati rispetto a queste problematiche. Si è del parere, tuttavia, che troppospesso gli schieramenti in campo derivano da strategie o addirittura da tattiche riferite a situazionicontingenti, spesso poco discusse all'interno dei singoli gruppi, a volte poco confrontatecon le esperienze di lavoro dei singoli psicologi, o con i principi epistemologici che nei fattiorientano il nostro lavoro.Lo spirito di questa giornata di lavoro è quello di offrire un'occasione affinchè chi ha qualcosada dire in proposito lo possa fare liberamente senza precostituire schieramenti di parte o dogmiinfallibili da dover difendere.33

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 34“L’Unità operativa del Trentino”Dott. Luigi RANZATODirettore Unità Operativa di Psicologia n. 2 di TrentoNon riesco ad uscire da questa riserva indiana e da questa cosa di confine, così come oggi è statadefinita dai colleghi, l'Unità Operativa di Psicologia o il Servizio di Psicologia; evidentementeper me è una casa aperta, è una stazione dove ci si incontra, dove si può avere quella capacitàdi discorso che ci permette di pensare, ma anche di interloquire con gli altri, ed allora mi riportoda questa riserva indiana anch'io il mio libricino degli aforismi. Il primo è un aforisma dicarattere filosofico: "uno è molteplice", che è un problema che attraversa tutta la storia dellafilosofia. “Uno e molteplice” non è un dilemma, “o uno o molteplice”, ma è una dialettica. Ilsecondo è di carattere psicologico, non della psicologia come scienza, ma come applicazionecome ricerca della psicologia, cioè che “non si può essere con gli altri se non si è anche con sestessi”. Il terzo aforisma è legato a quello che è stato definito come interesse correlato allascienza, alla epistemologia della psicologia, e allora il mio aforisma è questo: “che lo psicologonon è la psicologia”. Qui continuamente si confonde questo concetto. Lo psicologo non è lapsicologia. E ancora un quarto aforisma: “l'unità operativa è parte di un tutto dove ci sono altreunità operative”. Infine l'aforisma sindacale che si radica nella mia militanza come fondatoredell'AOP moderno negli anni 80: “le scorciatoie dell'equiparazione psicoterapeutica non pagano”.Questi sono i miei aforismi, questi sono i miei punti di riferimento, queste sono le coordinatein cui mi sto muovendo e allora voglio dire, rispetto alla dimensione della riserva, che preferiscole Montagne della Luna dove per un anno in Ruanda sono stato a fare lo psicologo e dove,guarda caso, in un progetto dell'Unicef ero il responsabile dell'unità di lavoro e intervento dipsicologia accanto all'unità medica pediatrica, accanto all'unità logistica, accanto all'unità pedagogica,mi viene da dire accanto all'unità dei gorilla delle Montagne della Luna.Oggi in realtà non possiamo parlare molto dell'unità operativa, dobbiamo però almeno dire chepuò esistere l'unità operativa, che non è quella riserva indiana, che non è quella terra di confine,che non è quell'orto concluso in cui noi a volte giocando con le parole rischiamo di confonderci.Ed allora ritorniamo alle radici, perchè credo che sia importante, andiamo alla storia: c'èuna documentazione - noi dobbiamo parlare di qualcosa che ha avuto un'elaborazione di 10anni, io ho segnalato solo alcuni dei documenti che noi potremmo analizzare, alcuni si trovanonel sito della Sipsot: Società italiana di psicologia dei servizi ospedalieri e territoriali ha comeprimo obiettivo l'organizzazione dei servizi di psicologia nel servizio sanitario. Poi c'è un vecchiolibretto fatto dall'AUPI nel '91, sono 10 anni, in cui viene tratteggiata, la legislazione, l'esperienzae le proposte, poi ci sono dei libri importanti come quello di Salvi, il Portolano di Psicologia,poi c'è un numero unico che sono andato a rintracciare “Psicologia clinica, l'organiz-34

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 35zazione della psicologia nei servizi: dibattito per una nuova organizzazione dipartimentale dipsicologia nel servizio sanitario nazionale”, è stato stampato con un anno o due di ritardo in psicologiaclinica, ma si riferisce ad un dibattito e delle iniziative fatte proprio dalla regione Lazio.Poi c'è un testo del dottor Trabucco, c'è un recentissimo testo del dottor Sammartano, poi si puòcitare la dottoressa Vaccari, perché ci da la sensazione di come lavorare all'interno delle unitàoperative di psicologia (tenete presente che io parlo di unità operativa, si può anche modificaree parlare di servizio o di dipartimento), l'unità operativa è il nucleo da cui si parte. In alcunilucidi che ho portato c'è la descrizione degli sbocchi professionali di una importante facoltà dipsicologia del Lazio, cioè la prima Facoltà di psicologia di Roma, in cui i due corsi triennalidefiniscono gli sbocchi professionali: sono citati tutti i servizi, sono citate tutte le modalità difare lo psicologo nella sanità… ma qualcuno ha immaginato che gli psicologi lavorano nei servizidi psicologia? Ho guardato anche le altre Facoltà di psicologia: non c'è traccia di questaidea che ci sia uno psicologo che va in un servizio. Ma insomma, se io vado alla facoltà di medicinae faccio la specialità di chirurgia so che vado nella unità operativa di chirurgia (che unavolta si chiamava reparto divisione, oggi si può chiamare anche dipartimento), se faccio l'anestesistavado in una unità operativa di anestesia ed è chiaro che come anestesista non faccio l'anestesianel mio ambulatorio, lo faccio nella camera chirurgica e via discorrendo, ma questesono sottigliezze perché poi in questi giorni i sindacalisti sanno che si stanno costituendo, sisono costituiti sottraendo i posti agli psicologi, questo è scritto nella legge, i servizi infermieristici.Eh, c'è una norma che dice che i posti lasciati vacanti dagli psicologi vengono utilizzatidalle Asl per dare il posto di dirigente infermieristico agli infermieri.Andiamo avanti: è chiaro che allora intorno a questo discorso abbiamo a che fare con il modellodi psicologo (più volte si è fatto riferimento a questo, nella mattina), ma anche di psicologiaevidentemente, il modello di servizio sanitario e il modello di cittadino utente; dico questo perchéi cittadini utenti hanno imparato le articolazioni della psicologia: a me i dirigenti vengonoa chiedermi un intervento psicoterapeutico di un indirizzo particolare, vuol dire che la culturapsicologica, transitata forse attraverso i mass media, ha dato delle idee, ha dato degli input, ilcittadino utente non vuole che quando si rivolge ad un servizio e chiede lo psicologo debba passareattraverso l'infermiere, attraverso lo psichiatra, attraverso l'amministrativo che dica adognuno il suo problema per poi arrivare allo psicologo dicendo “ma insomma!”, è come seappunto dovesse andare da un chirurgo e dovesse fare una trafila attraverso l'assistente sociale,lo psichiatra ecc. Continuando, transitiamo rapidamente sull'idea che 10 anni fa noi avevamoipotizzato delle strutture di psicologia che coesistevano, diciamo unità operative di psicologiache coesistevano in altre unità operative o in servizi multi disciplinari; questo era un modello,una possibilità, tenete conto che le variabili sono sempre il bacino di utenza, la grandezza dellestrutture e il numero degli psicologi, altrimenti non si fa organizzazione, si fanno solo ideologie;un'altra ipotesi era che l'unità operativa di psicologia convergeva in base agli ambiti, aidistretti e in base alle specializzazioni, coesisteva in un servizio di psicologia un servizio che sipotrebbe definire di tipo dipartimentale; un'altra ipotesi era quella dei distretti, dei distretti insenso stretto, allora il servizio di psicologia era dipartimentale; e un'altra possibilità è quella chenoi abbiamo realizzato, e velocemente poi vi dirò come, in provincia di Trento, un'azienda provincialeunica supportata da 11 distretti che erano le vecchie USL, l'azienda divisa in due parti:una parte nord e una parte sud. Io dirigo la parte sud, quella con meno abitanti, 170000 abitanti.L'unità operativa di psicologia, proprio perché non è una terra di confine o una riserva, operatrasversalmente in tre distretti sanitari e opera in altre strutture come quelle ospedaliere, comequelle dei consultori, questo significa che abbiamo tutti chiaramente l'idea che l'unità operativadi psicologia non può essere un arroccarsi dentro un castello dove si fanno delle cose scono-35

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 36sciute, ma l'unità operativa di psicologia è il momento di confronto, di articolazione, di aggiornamento,di rapporto con il pubblico. Io mi diverto sempre quando vengo a Roma, immaginandodi essere un cittadino magari extracomunitario, ma anche solo un cittadino meno evoluto,che guarda e cerca uno psicologo nel servizio sanitario; per fortuna, i cittadini di Trento, diRovereto, di Tione, guardano sull'elenco telefonico e nell'elenco di tutti i servizi, unità operativecomunque chiamate, trovano anche il servizio di psicologia, ma se voi guardate in internetun qualunque ospedale americano, altro che confusioni, guardate e cliccate in tutti i dipartimenti,dipartimento di psichiatria, dipartimento di psicologia - all'interno ci sono le unità operativedi psicologia della salute, psicologia clinica, neuropsicologia. Allora gli elementi perchéci sia un servizio, naturalmente, è che ci sia un gruppo di psicologi e il gruppo di psicologi significaproprio che l'idea che una psicologia = uno psicologo non può esistere, significa più psicologi,più specializzazioni, più punti di vista, più metodi, significa anche che l'attività che si puòfare migliora se l'attività non viene svolta dal singolo che ha mal di pancia, che si imbosca, cheè appassionato di un metodo rispetto ad un altro, ma che sa rapportarsi in maniera concreta,seria ai cittadini. Una sede: una sede non vuol dire che tutti i giorni, tutti i momenti gli psicologisono nella sede, vuol dire anche che gli psicologi devono essere in una sede in cui devonoesserci anche ambulatori, vuol dire anche che gli psicologi hanno altri ambulatori presso altresedi. Come psichiatria se volete, come la neuropsichiatria, come l'ospedale con i vari repartiecc.; questo è fuori dubbio, voglio dire noi abbiamo un regolamento addirittura in cui vengonopenalizzato nella parte del salario variabile gli psicologi che non accettassero di spostarsi, diriferirsi con mobilità presso altri servizi. Questo è un regolamento dell'unità operativa che èstato sancito dall'azienda per cui verrebbe penalizzato lo psicologo che volesse stare solo edesclusivamente nel suo ambulatorio con scritto il suo indirizzo terapeutico. Significa avere uncoordinatore. Voi sapete che in Italia noi abbiamo avuto centinaia di generali senza esercito.Sono i primari psicologi equiparati agli psichiatri, voluti dagli psichiatri perché erano senzaesercito. In tutte le norme della sanità noi non dobbiamo fare delle leggi in più, ci sono tuttequeste leggi perché quando io facevo un concorso per psicologo dirigente negli anni ottanta,dovevo avere il mio esercito. Abbiamo le specialità per fare i concorsi, abbiamo il secondo livello,una volta si chiamava undicesimo e adesso si chiama direttore di struttura complessa o distruttura semplice. Io non capisco perché cerchiamo di avere ulteriori leggi particolari se leabbiamo già. Naturalmente ci sono le prestazioni e qui tutti abbiamo ripetuto mille volte chenon vi è solo la psicoterapia, chiaramente l'utilizzazione del tariffario è limitata, però le prestazionidegli psicologi sono anch'esse articolate, non sono univoche e alle prestazioni si aggiungonotutte le attività di consulenza, di prevenzione e di educazione. Infine ho citato l'archivioma non è un archivio, non è un magazzino. Archivio significa avere un sistema di flussi informativiin andata e ritorno da parte dell'azienda, significa quello che una volta si chiamava la raccoltadei dati. Significa, signori miei, che nel momento in cui io a livello di distretto mi incontroogni settimana col primario psichiatra, col primario neuropsichiatra, col primario di igienee sanità pubblica e con altri tipi di direttori, viene fuori per esempio la questione: come mai daquando c'è l'unità operativa di psicologia la psichiatria non ha più le prestazioni. Perché mancalo psicologo. Voi pensate che un servizio che si chiama di psichiatria non abbia le prestazionipsichiatriche? Che significa appunto psicoterapia, diagnosi, test ecc? Questi sono gli aspetti dicarattere economico su cui andrebbe fatto un serio discorso. Ecco, io mi avvio a chiudere e vicito delle definizioni di cui sono grato al presidente dell'Ordine del trentino, la dottoressa Gatti.Questa è una parte di un documento ufficiale che l'Ordine ha presentato all'assessorato e aldirettore dell'azienda per organizzare e migliorare, dopo alcuni anni di servizi di unità operativa,migliorarne la funzionalità. C'è stato il tentativo di definire le unità operative di psicologia36

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 37attraverso le parole magiche dell'azienda che comunque usiamo. Il modello di riferimento diun'unità operativa di psicologia è quello di un'organizzazione che fornisce processi assistenzialidi natura psicologica nel rispetto delle esigenze delle aspettative dei cittadini conciliando leloro attese con gli obiettivi del servizio stesso e di tutte le parti interessate. La missione delleunità operative di psicologia è rispondere ai bisogni di promozione, mantenimento e recuperodella condizione di salute psicologica della popolazione attraverso attività e prestazioni sanitariee sociosanitarie ad alta integrazione sanitaria di assistenza psicologica erogata nelle variesedi territoriali ed ospedaliere. Le unità operative di psicologia assicurano il coordinamento tecnicoprofessionale, la programmazione e la verifica delle attività dei loro psicologi e dei liberiprofessionisti incaricati operanti nell'azienda sanitaria. Vi è poi l'integrazione professionaledegli psicologi operanti con gli altri servizi ed unità aziendali. Alle unità operative di psicologiaviene altresì assegnato il coordinamento e la verifica dell'operatività delle figure professionalidi psicologo con laurea triennale previste dal decreto legislativo dell'ordine dell'università.Voi immaginate gli sbocchi professionali per il triennalista che va negli altri servizi, cosa succederebbeattraverso questa dispersione, questa diffusione di identità? Noi crediamo che lanostra cultura non venga omogeinizzata, globalizzata dalle altre discipline. Noi abbiamo deglipsicologi bravissimi a essere psichiatri, piccoli psichiatri, ad essere piccoli assistenti sociali. Mache scherziamo? Il servizio di psicologia ci permette anche questa possibilità, di far funzionareprofessionalmente e non come aiutanti, come segretari, i cosiddetti psicologi junior. In questomomento nella mia unità operativa siamo in 12 psicologi strutturati in organico, abbiamo alcunipsicologi consulenti, abbiamo 10 tirocinanti e 5 specializzandi. Sono una ricchezza. Sono unaricchezza che si può far emergere anche perché portano informazioni, portano conoscenze chenoi “vecchi”, diciamo, abbiamo in parte perduto, che dobbiamo rintracciare e che ci permettonodi dare l'idea alle persone, ai cittadini, che c'è un servizio che si fa carico e non un singolopsicologo che poi ad un certo punto sparisce, non si sa dov'è, si è trasferito ecc. Questo è il sensodell'enfasi che io do al problema dell'unità operativa. Noi ci siamo dati in questo momento dueprogetti nel nostro budget annuale. Abbiamo un budget dove vengono definite le azioni chedevono fare gli psicologi che naturalmente è incentivato, ma non solo, è essenziale per potercontinuare affinché venga riconosciuto l'organico che c'è e che dev'essere semmai aumentato. Idirettori dell'azienda ci dicono: voi potete anche diminuire le prestazioni ne fate troppe. Voidovete dirci se sono appropriate, se sono efficaci, voi dovete dire se siete efficienti nel vostrolavoro perciò abbiamo impostato il nostro lavoro in due modi. Uno, abbiamo dato una caratterizzazioneorganizzativa che da qualche anno stiamo in realtà sperimentando che è l'accettazione.Cioè noi accogliamo la domanda del cittadino senza le lunghe liste di attesa in modo cheentro la settimana venga e proponga il minimo del problema che ci dice per telefono, si fa unabrevissima scheda anamnestica, gli si dice cosa deve fare per venire dallo psicologo e gli si diceche in base a questa sua richiesta gli verrà segnalato lo psicologo che il servizio ritiene più adattoin base alla specialità, in base al sesso (perché a volte chiedono un uomo a volte chiedonouna donna), rispetto all'intervento psicologico. Questa è stata la prima scelta, che è una sceltaorganizzativa. La seconda scelta che noi abbiamo fatto è stata quella di impostare delle attivitàin rapporto alla qualità. Come per esempio con delle linee guida che stiamo studiano, lineeguida diagnostiche - terapeutiche in base a delle patologie o a delle richieste particolari. Neabbiamo cinque di questi progetti, quello che riguarda il ritardo mentale, quello che riguarda ladepressione ecc. Infine abbiamo approntato alcune iniziative che sono premiate dall'aziendarispetto a dei lavori di ricerca, uno di questi è la valutazione dell'efficacia pratica dell'interventodi psicoterapia o il servizio territoriale di psicologia. Un collega ne ha l'incarico, e su questoaddirittura è stato avviato dal direttore dell'azienda a fare una formazione specifica relativa-37

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 38mente alla qualità. Abbiamo per esempio un progetto sperimentale della valutazione dell'efficaciapratica, dell'intervento psicologico nell'ambito del day hospital oncologico.Ora devo chiudere e chiudo un po' con quella passione che qualcuno rievocava e che bisognaavere rispetto alla propria professione, rispetto alla propria identità e rispetto anche a questi chesono servizi e ricerche in cui noi siamo impegnati.38

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 39“L’intervento psicologicoin Ospedale Generale”Dott. Gaetano TRABUCCOResponsabile del servizio di PsicologiaOspedale Maggiore, VeronaMi presento, io lavoro a Verona in un grande ospedale generale da moltissimi anni, i capelli loconfermano. Un ospedale dove esistono tutti i reparti specialistici dove vengono svolti tutti i tipidi trapianti. La nostra esperienza si è sviluppata nel corso di questi anni: siamo nati in una strutturaquando ancora esisteva il servizio di neuropsichiatria, la neurologia non era separata dallapsichiatria, ma una volta che è avvenuta la separazione non siamo mai andati in psichiatria,siamo rimasti amministrativamente collegati alla neurologia. Proprio in questi giorni nel Venetostiamo discutendo una legge istitutiva del servizio di unità operativa autonoma di psicologiaospedaliera - come struttura complessa in tutte le aziende ospedaliere e negli ospedali capoluogoe come struttura semplice nelle periferie e negli altri ospedali. In questo intervento volevosoffermarmi un attimo sul piano concettuale, cioè “sistemare” un po' l'ambito della psicologiaospedaliera - cosa fanno gli psicologi in un ospedale generale, come si muovono - e poi vimostrerò in concreto, semplicemente e rapidamente, come lavoriamo noi. Negli ultimi vent'annila psicologia ospedaliera, anche in Italia, seppur con ritardo, ha avuto un notevole sviluppo.Io credo che siano tre i fattori fondamentali che hanno spinto in questa direzione. Intanto, c'èstato un incremento fortissimo della domanda di psicologia, di salute psicologica, all'internodegli ospedali, da parte dei pazienti, dei familiari e anche da parte degli operatori, e qui a questoproposito vorrei fare una piccola sottolineatura: ricordiamoci che i pazienti arrivano quasisempre da noi su invio del medico, quindi il conflitto con i medici è una grande favola perché95 volte su 100 i nostri committenti sono i medici con i quali abbiano degli ottimi rapporti edelle grandi collaborazioni; secondo, c'è stata una progressiva crescita del numero di operatorisanitari, compresi medici, infermieri e altri che hanno capito che per fare meglio il loro lavorodevono dotarsi di strumenti e competenze anche di natura psicologica, quindi che voglionoandare oltre il buon senso, oltre la sensibilità, oltre lo spontaneismo, oltre l'umanità, tutte quellepalle che conoscevamo in passato; ed infine, la consapevolezza della efficacia: tutti oggi sonoconsapevoli, l'ha detto anche il nostro rappresentante del ministero prima, che nessuna aziendapuò mettere in piedi un progetto di miglioramento della qualità dell'efficacia e dell'efficienzalavorativa senza includere la presenza dello psicologo, pena il fallimento di questi progetti.Allora lo sforzo che io volevo fare insieme a voi era di definire le quattro questioni fondamentaliche abbiamo noi come psicologi, cioè: cosa fa, di cosa si occupa la psicologia ospedaliera,con chi lo fa, come lo fa e dove fa fatto tutto questo. Andiamo con ordine. Diciamo subito chela psicologia ospedaliera si occupa dei disturbi psicologici, emotivi, affettivi dei pazienti degentio ambulatoriali e delle difficoltà relazionali delle persone normali - “normali”, questo è unfatto importante, tutte queste problematiche che ho citato raramente sono di natura psichiatrica39

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 40e richiedono un intervento stretto in senso psichiatrico, e anche laddove lo richiedono vannoinquadrate nell'ottica della dialettica emotiva ancorché intensa e talvolta criptica della vita emotivadi una persona normale che per qualche ragione si rivolge ad un ospedale. Quindi, nellospecifico, si occupa del disagio delle persone che afferiscono all'ospedale generale (chi per unaccertamento chi per una patologia grave), della sofferenza emotiva collegata ai gravi quadriclinici, alle patologie croniche, alla prognosi infausta; interviene in protocolli specialistici comepuò essere il trapianto d'organi, la chirurgia addominale, la chirurgia oncologica del seno per ledonne o quella urologia per gli uomini così via; ma interviene anche su altri livelli, in progettidi miglioramento della qualità della vita dei malati - per ciò che riguarda la formazione deglioperatori che lavorano con quei malati di cui vi accennavo poc'anzi -, nei processi aziendali -l'azienda ha bisogno dell'intervento dello psicologo per governare alcuni processi, altrimentinon li realizzerà mai. Riassumendo, le aree interessate dall'intervento psicologico in ospedalegenerale sono sostanzialmente queste: l'area della sofferenza psicologica - intendendo la sofferenzadel paziente o anche dei suoi familiari e talvolta degli operatori -, l'area della formazionedegli operatori - dell'organizzazione del lavoro quando implica questi processi - e naturalmentequella della promozione della salute. A chi si rivolge la psicologia ospedaliera? Gli utentidella psicologia ospedaliera secondo noi sono questi: sono i malati, i familiari, gli operatori e lastessa istituzione ospedaliera è utente del servizio di psicologia e vedremo perché. Naturalmenteper i malati si articola in tutte quelle cose che fanno gli psicologi, cioè la consulenza e l'assistenza,la psicodiagnosi e così via. Interviene nelle aree criptiche, nelle patologie, come dicevamo,speciali, gestisce problematiche psicologiche che inevitabilmente accompagnano questeesperienze, gestisce gli effetti di questo disagio sui pazienti, sui familiari e sugli operatori, comedicevo, collabora con protocolli specifici nell'ambito delle patologie speciali ecc. ecc. Tuttoquesto non solo è un'attività svolta al servizio del paziente, ma è qualcosa che serve anche all'aziendaperché, vi faccio un esempio concreto, agevolare la dimissione di un paziente traumatizzatocranico di trent'anni, che è caduto in motocicletta e torna a casa emiplegico, che doposei mesi di ricovero deve essere dimesso e alla dimissione c'è la moglie ventiseienne casa chelo aspetta, è un problema: in questi casi di solito alla dimissione accade che compaia un mal dipancia, compaia un sintomo, questo significa nuovi esami, nuovi accertamenti, una settimanadi ricovero e il DRG (diagnosis related group) che si occupa un po' di costi sa cosa significhi.Il familiare è un altro ambito di intervento importante, a proposito di DRG, il familiare è unarisorsa preziosa per la gestione delle patologie croniche: chi si trova ad occuparsi di un malatoche per esempio ha una sclerosi multipla che può durare molti anni nella vita, o un malato cheha una demenza anche se non molto grave, può spesso accadere che lo porti in ospedale nonperché ha necessità di ricovero ma per alleggerirsi un attimino. Pensate che gli Americani consideranonei loro pagamenti dell'assicurazione la presenza o l'assenza del supporto familiare,“family support”. Per fortuna noi non abbiamo ancora questo problema, le famiglie aiutano iloro parenti, ma il supporto familiare va gestito, va governato, va aiutato, va sostenuto, anchequi quindi è importante considerare i costi-risparmi.Poi ci sono gli operatori: bisogna tener presente che una equipe disfunziona quasi sempre perproblemi di natura psicologica e relazionale. In area critica questo è un problema, il nostromodello integrato nasce proprio per interventi in area critica, in quest'ambito è banale dire chec'è il burn-out, è un giocattolino, succedono mille altre cose che vanno governate, che incidonoe disfunzionano sul piano della qualità dell'assistenza, sul piano dell'efficienza e quindi del rendimentofinale. Per questo l'intervento dello psicologo è fondamentale.L'istituzione ospedaliera è utente del servizio di psicologia nel senso che, se vuole intervenirein quelle dimensioni che sono gestite là, ha bisogno del supporto dello psicologo, altrimenti l'in-40

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 41tervento non ha luogo o viene fatto male, ovvero non produce gli effetti desiderati; ecco, quindiil servizio di psicologia interviene anche per la gestione di problemi come il mobbing e ilbossing, (noi al nord abbiamo il “bossing” che è un po' più problematico).Chi sono gli psicologi ospedalieri? Gli psicologi ospedalieri sono sostanzialmente degli psicologiclinici, devono essere degli psicologi clinici, prima di tutto perché fanno tutte quelle coseche fanno gli psicologi clinici, ma devono avere anche delle altre competenze, come vediamo,devono sapere qualcosa di psicologia dell'organizzazione, psicologia di comunità, psicologiadella salute, non devono essere tuttologi, ma devono per lo meno capire in quali ambiti si staintervenendo e come fare. Allora la questione successiva è come va organizzata la psicologiaospedaliera (vi risparmio una elaborazione che quindici anni fa avevamo fatto anche con l'aiutodel dott. Ranzato), l'organizzazione del lavoro è qualcosa che ha a che vedere con l'attivitàclinica, gli psicologi non possono manifestare, esprimere a pieno la potenzialità delle loro tecniche,delle loro metodiche, del loro agire senza l'autonomia professionale - e noi diciamo anchegestionale. Quindi un servizio di psicologia deve essere centralizzato, autonomo, deve averecompiti gestionali ed organizzativi, deve avere un budget proprio e deve collocarsi in mododipartimentale, se possibile, o, meglio, in ospedale interdipartimentale. Noi a Verona abbiamofatto questa scelta: rimaniamo lì dove siamo perché non vogliamo andare nel dipartimento disalute mentale - piuttosto nel dipartimento di medicina, ma non nel dipartimento di salute mentale,per le ragioni già accennate. Purtroppo l'assenza di autonomia comporta un sacco di cosenel lavoro degli psicologi, c'è il rischio della parcellizzazione delle tecniche e delle metodichee poi il rischio di non rispondere veramente ai bisogni di salute delle persone. Vi racconto unaneddoto: nel Veneto, un nostro collega psicologo insieme ad una giornalista si erano finti maritoe moglie in crisi (lui aveva tradito la moglie), hanno girato una serie di servizi in alcuneaziende e tutti quanti gli hanno proposto prima la visita dallo psichiatra, anche se loro chiedevanola visita psicologica; alla fine hanno fatto la visita dallo psichiatra (non in diversi posti, nehanno scelto uno), lo psichiatra è stato un po' ingenuo: a lui ha detto “la prossima volta che faiquesta roba falla un po' meglio, vedi come è ridotta”, e a lei ha detto “prenditi un po' di antidepressivoche sopporti meglio!”. Solo che i colleghi avevano un registratorino in tasca e questacosa l'hanno passata ad un giornale. Provate ad immaginare quello è successo: abbiamo eliminatola prima visita dallo psichiatra! Ma sul piano delle tecniche e delle metodiche, devo dire,come d'altronde ha già detto Ranzato, il problema più grave per noi è la diffusione dell'identità,ha ragione il professor Dazzi a dire che non esiste una unitarietà della disciplina, ma questo nonsignifica che non debba esistere una unitarietà della professione, o no? Quindi gli psicologi,senza questo, vanno incontro a situazioni critiche, loro stessi diventano, lo abbiamo sentito stamattina,diventano oggetto di mobbing, o bossing, istituzionale, vengono espulsi piano pianodal sistema, anche se poi il dott. Proia per fortuna ci ha offerto questo salvagente dell'area socioassistenziale. Il servizio autonomo di psicologia invece garantisce una serie di cose, garantisceai cittadini facilità di accesso al servizio, consente di fare della epidemiologia dei bisogni disalute psicologica, programmare interventi in maniera efficace e quindi valutare le prestazioniche vengono offerte, servano o non servano. L'anno scorso a Bologna sentivamo di un quartieredella città dove c'è un'incidenza di molestie sessuali sui bambini figli di extracomunitari trentacinquevolte superiore alla media nazionale, ma perché? Perché c'era uno psicologo a cui “piaceva”questa cosa e faceva questa cosa, per cui tutti erano visti in questa ottica. Questo descrittoè un caso limite, ma in generale l'autonomia del servizio consente unitarietà degli interventi,integrazione degli interventi, supervisione, garanzie di qualità, verifica di continuità, e così via.Nel Servizio di psicologia nel quale io lavoro, a Verona, ci sono tre psicologi strutturati, due psicologia contratto, abbiamo anche una segretaria, part-time, ma ce l'abbiamo, abbiamo un tiro-41

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 42cinante e abbiamo due frequentatori, uno specializzando con cui stiamo ancora definendo laconvenzione - vedremo come fare per sistemare questo spazio che ci viene richiesto; lavoriamoall'interno dell'ospedale in senso, come dicevo, interdipartimentale, cioè trasversale al servizio,noi forniamo assistenza a tutte le divisioni, i reparti, là dove l'intervento psicologico vienerichiesto, e abbiamo integrato questa funzione sul modello - per darvi un idea - degli anestesisti,per cui va stabilito quanto del tempo lo psicologo deve partecipare al lavoro di equipe; questoper avere un'idea degli ambiti dei quali noi ci occupiamo in questo momento, naturalmentelavoriamo molto per protocolli, dividendo i due settori che per noi sono fondamentali: tutti ireparti d'area critica (dal centro ustioni, alle terapie intensive, alla dialisi, all'oncologia mammaria,alla riabilitazione per alcuni aspetti) e l'ambito dei trapianti, che ci assorbe molto perché,come dicevo, questo è un ambito in grande espansione; però facciamo anche delle altre cose inambiti non critici e naturalmente svolgiamo fin là dove possibile delle attività di tipo ambulatorialeper i pazienti esterni che autonomamente chiedono la prestazione. Tutto questo è improntatocon la possibilità di raccogliere dati e sistemare dati, riusciamo a svolgere anche qualchepiccola riflessione sul piano della ricerca applicata all'attività clinica, abbiamo chiuso l'annoscorso un lavoro che è durato tre anni della verifica della efficacia dell'intervento psicologico inambito dialitico, abbiamo presentato a Verona questo materiale che è pubblicato a cura dell'aziendasu un libricino recentissimo di novembre scorso e credo che il Sole24ore ci ha dedicatoun po' di interesse, nei prossimi giorni mi auguro uscirà questa cosa, quindi sarà un po' più estesa.Come rappresentante della Sipsot (sono un referente nazionale dell'area della psicologia ospedaliera),ho visitato diverse realtà del nostro paese e devo dire che, da un'indagine che abbiamofatto sulla normativa oggi esistente in Italia rispetto alle regioni che hanno legiferato e che stannolegiferando, esiste uno spazio normativo percorribile e non corrisponde a questo spazio normativopercorribile un'altrettanta e forte passione da parte degli psicologi nella realizzazione,nell'occupare questi spazi che la norma seppure in maniera contraddittoria o confusiva ci offre.E allora perché la psicologia ospedaliera è una risorsa per il servizio sanitario nazionale? Perchéchi ha letto il piano sanitario nazionale, come l'abbiamo letto noi, come l'ha letto il dottorProia che stamattina vi faceva riferimento, si è accorto di alcune cose. Ma lui ha avuto un'amnesia,noi no: è vero che il piano sanitario è intriso di psicologia e di psicologismo, ma nonnomina mai la parola “psicologo”, non lo dice neanche una volta, no? E questo è un problemadel quale noi dovremmo occuparci se vogliamo continuare ad esistere. Perché allora una risorsa?Perché se noi guardiamo al piano sanitario, questioni come quelle che voi vedete elencatehanno un senso se l'intervento psicologico viene collocato, e si colloca e si esprime e si manifestain tutta la sua pienezza; perché oggi, credetemi, alla luce di quello che noi vediamo in giroper il mondo e alla luce dell'esperienza che gli psicologi hanno acquisito nel corso di questivent'anni negli ospedali e nel territorio - non parlo tanto per i pazienti, ma mi metto nell'otticadell'amministrazione - sottovalutare o non utilizzare queste risorse, o ignorarle, sarebbe veramenteuna colpa grave di cui penso sia difficile avere la soluzione.Grazie mille.42

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 43Il Servizio di Psicologia:un esempio di complessità istituzionaleed organizzativaDott. Giuseppe SAMMARTANODirettore del Servizio di Psicologia, ASL 9 TrapaniUno spunto per dare avvio a questa discussione con voi mi è venuto da un recente, ricco articolodi Umberto Galimberti sulla rivista Psicologia e Psicologi, scritto in occasione del centenariodella nascita di Jacques Lacan.Nel contesto dell'articolo 1) , Umberto Galimberti riprende un libro di James Hillman - dal titoloemblematico: “Dopo cento anni di psicoterapia il mondo va sempre peggio” - per affermare:(Qualcosa spinge James Hillman - n.d.r.) a dire che Dopo cento anni di psicoterapia il mondova sempre peggio, coronando con questo libro l'opinione diffusa che la psicoanalisi è alla finee tra un po' assisteremo al suo crollo non dissimile dal crollo dell'altra ideologia del novecentoche è il marxismo. A crollare sarà invece la psicoanalisi che non pensa, quella che non esce dall'ambitoristretto di una clinica che tende al benessere di coloro che Nietzsche chiamava “i piccoliuomini”, le cui aspirazioni si risolvono in “una vogliuzza per il giorno, una vogliuzza perla notte, fermo restando la salute”.Ho trovato di grande interesse questa riflessione; intanto perché io credo che, quello che Galimbertidice per la psicoanalisi, possa ben valere per il più ampio contesto della psicologia, nellaquale non mancano certo esempi di riduzionismo e di appiattimento ideologico. Ma, ancor dipiù, per la sferzante ed implicita critica all'idea di salute che traspare dalla boutade di Galimbertisull'argomento.Sulla nozione di salute noi psicologi tendiamo in genere ad acquisire, a dare per scontate, leanguste definizioni che di questo tema tendenzialmente offrono le istituzioni sanitarie; le quali,a loro volta, di solito lo mutuano da ciò che dice l'Organizzazione Mondiale della Sanità - un'istituzioneconsiderata generalmente una sorta di “mostro sacro”. A ben vedere, si tratta, per lopiù, di definizioni che, per quanto ampliate nel corso degli ultimi 20 anni, risentono fortemente- diremo meglio che ne sono una coerente espressione - di una impostazione medicalista,anche quando applicate ai problemi dell' “anima”. Esse si basano sul convincimento, assai diffuso,che corpo e “mente” si situino su un continuum teoretico-epistemologico e che essi sianodistinguibili soltanto in ragione di secondarie differenziazioni metodologico-applicative.A mio giudizio, invece, tale continuum - sulla cui attendibilità la psicologia sanitaria, in questianni, si è interrogata piuttosto poco - è sostenibile soltanto in chiave ideologico-compromissoria,quindi politica, e non epistemologica.1)Umberto Galimberti, “Jacques Lacan. Tra Psicoanalisi e filosofia”. In: Psicologia e Psicologi. N. 02/2002. EricksonEditore, Gardolo (TN), 2001.43

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 44Su questo argomento, trovo particolarmente illuminanti le seguenti parole di Diego Napolitani2) :L'individuo portatore di turbolenze cerca una salvezza, non una salute altra da quella a cui hagià provveduto attraverso quegli arrangiamenti predisposti dalla sua auto-organizzazione assolutamentesingolare. Un delirio, un'allucinazione (…omissis…) sono rimedi a cui ogni singoloprovvede contro un suo intollerabile sentimento di condanna (…omissis…). Necessita ovviamenteun chiarimento approfondito la differenza tra salute e salvezza (…omissis…). La coppiacondanna/salvezza appartiene alla polarità etica (e, quindi, strutturalmente relazionale), mentrela coppia malattia/salute appartiene alla polarità somatica (e quindi strutturalmente individuale).Le due coppie interagiscono e perdono la loro differenziazione quando vengono accomunatenel “luogo comune” della sofferenza. Ma tutt'altra cosa è la sofferenza del pathos, dell'insopprimibilefrizione dell'uomo col mondo e col tempo, rispetto alla sofferenza prodotta(…omissis…) da una patologia.Io so bene che ciò che sto sostenendo non è necessariamente condiviso da tutti, però intendoaffermare che i paradigmi biologici e neuro-fisiologici, con i quali inquadriamo i problemi delcorpo, e i paradigmi ermeneutico-storiografici, attraverso i quali entriamo in rapporto con i problemidell'anima, non siano raffrontabili tra di loro se non in chiave riduzionistica e, dunque,confusiva.In questo quadro, ritengo che lo specifico della psicologia sia costituito, in buona parte, propriodal cogliere la tensione drammatica che esiste tra l'individuo e il contesto culturale interno/esternoin cui egli è immerso e del quale in qualche modo partecipa. Ed è a quest'individuoche la psicologia può offrire uno spunto e un contenitore perché questa tensione sia per lui menoaspra e non finisca col divenire, come talora diviene, un problema a rilevanza psichiatrica. Maquesta offerta mi appare coerentemente praticabile solo a condizione di porre a sua premessala discontinuità corpo-mente, in aperta antitesi con quanto su ciò si sostiene, in genere, a propositodella necessità di superare questo dualismo.La psicologia non si distingue dalle restanti discipline sanitarie solo in quanto campo applicativo“altro” di un medesimo tessuto teoretico-operativo; se ne distingue fondamentalmente per isuoi paradigmi riflessivi di fondo, i quali la collocano su un piano differenziato già sul livellofilosofico-epistemologico.Nella mia esperienza di Direttore del Servizio di psicologia della ASL di Trapani, ho tenuto amente queste osservazioni di base, che adesso sto richiamando molto sommariamente, comeuna sorta di guida ispiratoria della mia azione. E, al riguardo, vorrei ancora ricollegarmi al giàcitato articolo di Galimberti laddove egli lamenta - ed anche qui sono molto d'accordo con lui- il fatto che la cultura psicologica italiana ha troppo affrettatamente reciso ogni collegamentocon la filosofia; cosa che, aggiungo io, ha contribuito non poco al diffondersi, nella nostra disciplina,di un pragmatismo, talora acritico ed esso stesso affrettato, di derivazione medica.Questo pragmatismo, rilanciato peraltro da una serie di ideologie sanitarie a carattere efficientistico,che in questi ultimi anni ci attraversano tutti in modo copioso senza che la cultura psicologicaabbia potuto metabolizzarli, rielaborarli criticamente e ricollegarli alle proprie tradizionidi pensiero, lo vedo come un rischio, tutt'altro che astratto, nel mantenimento di un accettabilelivello di coerenza riflessiva e rigore teoretico della psicologia.Ecco, questa è la premessa culturale che io mi sento di sottoscrivere su qualunque discorso si2)Diego Napolitani, Giuseppe Sammartano, “Dialogo su psicologia, psicoanalisi, psichiatria, conoscenza, prassi istituzionale”.In: Giuseppe Sammartano, Concetta Xibilia, “Dal Mito multiprofessionale al Servizio di psicologia. Percorsi,antinomìe, prospettive”. Giuseppe laterza Editore, Bari, 2000.44

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 45faccia oggi intorno al ruolo e alla posizione dello psicologo nel contesto della sanità.Fatte queste considerazioni preliminari, presenterò alcuni spunti di riflessione specificamentededicati ai Servizi di psicologia, per come li ho sperimentati in questi anni in Sicilia.Occorre una struttura organizzativa autonoma della psicologia?Questo è un problema che è emerso anche stamattina qui, con il quale noi psicologi in Sicilia cisiamo confrontati - lo ricordava Azzolini - in modo estremamente duro negli anni scorsi; perfortuna adesso siamo in una fase molto più calma e gestibile ma certamente, nel periodo che vapiù o meno dal '93 al '96/'97, la comunità psicologica siciliana è stata attraversata da una tempestaproblematica, riguardo a questa domanda che si è posta, la quale ha avuto talora esiti devastanti:numerosi rapporti personali sono risultati irreparabilmente distrutti da questo attraversamentoconflittuale; ma, per fortuna, nel varco aperto da questa esperienza, abbiamo potutoanche sperimentare rapporti umani soddisfacenti nati ex novo.Una prima considerazione che vorrei fare è il fatto che ragionare su questo problema dei Servizidi psicologia è molto difficoltoso. Conosco personalmente colleghi in varie parti d'Italia che,pur invitati dai loro Direttori Generali d'Azienda ad organizzare un Servizio di psicologia,hanno rifiutato il compito o hanno gettato la spugna dopo alcuni mesi di infruttuosi tentativi,perché hanno dovuto misurarsi con difficoltà ritenute insormontabili.E allora una prima necessità metodologica per affrontare bene questa questione è quella diriflettere intorno ad essa basandosi principalmente su paradigmi di tipo culturale e storico, piuttostoche non secondo valutazioni di tipo corporativo e sindacale. Il pensiero sindacale e corporativo,infatti, si fonda essenzialmente sulla gestione dei nostri “appetiti”, pur legittimi, mentrenoi dobbiamo affrontare questo problema con la testa, e magari con il cuore, ma non con lapancia.Ho sentito dei ragionamenti, negli anni scorsi in Sicilia, del genere:“Ma quanti posti di psicologo dirigente produciamo se facciamo i Servizi e quanti posti di psicologodirigente produciamo se non li facciamo?”Questo, a mio giudizio, è un modo errato di impostare la riflessione.Noi non dobbiamo mirare a costruire posti dirigenziali facili, ma posti dotati di senso culturalee organizzativo. Capaci, cioè, di reggere nel tempo alle potenti spinte degli interessi contrapposti:perché dai posti sensati potranno nascere, dopo, altri posti ancora sensati. Mentre dallepoltrone facili nasceranno solo vie chiuse che non porteranno da nessuna parte, se non alla progressivaed irrimediabile perdita di credibilità della nostra azione complessiva.È stata gia ricordata stamattina la multiformità culturale della psicologia. Non è neanche il casodi soffermarsi ulteriormente su questo, se non per dire che a quella complessità della psicologiacome disciplina, cui il Professor Dazzi ha dedicato la sua ottima relazione, io aggiungereianche la complessità della professione nello specifico contesto sanitario: la tradizione di questiultimi 25 anni di esperienza sanitaria ha di fatto “costruito” degli psicologi a misura di istituzioniparticolari, di servizi specifici; siano essi consultori, siano essi sert o dipartimenti di salutementale non importa, ma si è di fatto teso a implementare profili di ruolo, per gli psicologi,che sono sostanzialmente “impacchettati” nella logica tipica di quelle strutture. Allora, se c'èuna complessità epistemologica del pensare, in psicologia, vi è anche una complessità e unamultiformità istituzionale del “fare psicologia”.Non dobbiamo guardare a tutto questo, credo, come a un nostro “vergognoso” limite, da coprirecon più o meno coreografiche foglie di fico. Dobbiamo poterlo riconcepire come una nostrarisorsa; e, perché ciò avvenga, è necessario che i limiti del nostro essere, pensare ed agire venganoculturalmente e organizzativamente coordinati. Voglio dire che la necessità del coordina-45

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 46mento delle psicologie - più che non della psicologia al singolare - non nasce dall'ansia - o, sevogliamo usare il linguaggio di prima, dall' “appetito di potere” - di chi deve andare a esercitarequesta funzione di coordinamento, ma dal convincimento che questa multiformità, per nondivenire frammentazione, vada armonizzata unitariamente: non dalla complessità della disciplina,in sé stessa, noi dobbiamo guardarci, ma dalla frammentazione discorsiva, pragmatica eistituzionale che da tale complessità così spesso nasce.Non possiamo certo, con i Servizi di psicologia, risolvere alla radice - occorre dirlo - problemidi impostazione disciplinare, istituzionale, metodologica che la psicologia, in quanto area diricerca culturale, deve risolvere attraverso lo sviluppo della sua stessa storia al formarsi dellaquale, ad ogni modo, partecipiamo e concorriamo.Credo, però, che i Servizi di psicologia possano offrire uno strumento organizzativo e un contenitoreistituzionale che renda possibile, non l'annullamento, ma la gestione della complessitàteoretico-metodologica e pragmatica della psicologia nel contesto specifico della sanità.Un punto sul quale vorrei brevemente soffermarmi è relativo alla questione della “debolezza”,vera o presunta, della psicologia: a seconda degli umori, talvolta pensiamo che essa sia debole,altre volte che non lo sia.Che significato ha questa domanda, intorno alla debolezza, che talvolta ci poniamo?Ci sono, intanto, dei dati oggettivi da considerare: la nostra è una società che, nel momento incui si va connotando sempre di più in chiave tecnologica, ha un apprezzamento crescente pertutto ciò che è molto definito, tutto ciò che sembra consentirci di coltivare l'illusione di eliminareogni zona d'ombra, nell'esperienza umana. La psicologia, invece, proprio per le ragioni acui facevo riferimento prima a proposito della complessità, ha di fatto una sua inafferrabilità,un suo carattere sfuggente, ambiguo, che talvolta spaventa o appare in vario modo intollerabile,soprattutto agli “spiriti” più semplici.Questo determina, a mio modo di vedere, condizioni favorenti per le quali, nella rappresentazionesociale - e quando dico “rappresentazione sociale” mi riferisco anche a quella che coltivanogli stessi psicologi, perché essi vivono su questa terra e vengono attraversati da vissutisociali che caratterizzano l'immaginario collettivo come chiunque altro - la psicologia assumetalora il significato di disciplina debole, quindi di un “minus” rispetto a qualche cosa di piùgrande, di più preciso, di più definito, di più rassicurante che può essere rappresentato da altrediscipline dai confini metodologici ed operativi più marcatamente definiti e, dunque, più rassicuranti.Questa condizione può diventare il nostro handicap, se la assumiamo noi stessi come un difettoda nascondere e come qualcosa che giustifichi la posizione “ancillare” della psicologia rispettoalle altre discipline, considerate “forti”.Ma può anche diventare la nostra specificità e la nostra ricchezza, nel momento in cui nonneghiamo questa caratteristica della nostra professione e siamo in grado metterla fiduciosamentein gioco. Ciò significa provare a costruire, su questo presunto limite, un elemento di riconoscimentonon dispregiativo della nostra identità culturale e professionale, in vista di una suaprecisazione e di un suo rafforzamento.Ecco: in due parole, occorre che i Servizi di psicologia favoriscano la emancipazione dei singolipsicologi da quella posizione, per così dire, di “vittime colluse” cui li induce, spesso, lamancata elaborazione collettiva del tema della debolezza della psicologia e della “ancillarità”istituzionale che ne consegue.La questione della visibilità. Mi sembra che la rappresentazione della visibilità, in modo nondissimile da quella della debolezza, funzioni come una fisarmonica: a volte si stringe a volte siallarga; talvolta pensiamo che siamo visibili, altre che non lo siamo.46

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 47Nella mia esperienza, per esempio, ho osservato molto chiaramente che nei servizi territoriali,e quindi nei nostri ambulatori autonomi di psicologia che esistono da sei anni, la maggioranzadei nostri primi colloqui avviene con pazienti inviati da altri pazienti. Non ci sono altri mediatori:la gente viene a chiedere di uno psicologo, in un luogo nominato “psicologia”, e lo fa perchéun conoscente, che c'è già stato e ne ha tratto giovamento, glielo suggerisce. Questa è unapiccola prova di visibilità nel rapporto con gli utenti.Però, a questa visibilità con gli utenti, non fa assolutamente riscontro, nella nostra storia, unaanaloga visibilità istituzionale.Prima di arrivare al Servizio di psicologia, nel '96, facemmo a Trapani un'esperienza, in qualchemodo preliminare, durata alcuni anni. Avevamo costruito, allora, un'Unità Operativa di psicologiaall'interno del Dipartimento di Salute Mentale. Un'esperienza che fece scuola, per noi,ma che oggi consideriamo fallimentare, sul piano dei risultati: non riuscivamo, se non in rareoccasioni, a diventare interlocutori dell'USL (allora non era ancora Azienda provinciale). Ioricordo che era una situazione veramente spiacevole il ritrovarsi nel Dipartimento di SaluteMentale che, a sua volta, in quel superato assetto dipendeva, per effetto di norme regionali, dalServizio di Medicina di Base.Era terribile il fatto che, come psicologi, come U.O. di psicologia, elaboravamo dei progetti,arrivavamo in amministrazione, al Servizio di Medicina di Base, e qui venivamo rispediti adacquisire il parere favorevole del Responsabile del DSM; siccome quest'ultimo era manifestamentecontrario alla stessa esistenza dell'U.O. di psicologia, ci ritrovavamo in una situazioneassolutamente paradossale: il nostro superiore, che era quello che avrebbe dovuto rappresentarcie legittimarci, e che era l'unico che veniva riconosciuto in USL, era pregiudizialmente contrarioalle nostre proposte (poiché era di fatto contrario alla nostra esistenza come unità organizzativaautonoma). Questo ci poneva spesso in una situazione di paralisi.Solo con grande fatica riuscimmo ad attenuare i termini di questo paradosso, senza mai risolverlodel tutto, allorquando, io investii della questione direttamente il Commissario dell'USL,dicendogli:“Guardi così non possiamo andare avanti; mi dia almeno l'opportunità di interloquire con lealtre componenti istituzionali, a titolo paritario con il Responsabile del DSM, in modo tale chelui rappresenti le sue indicazioni, in quanto Capo del Dipartimento, e io possa dire la mia comeResponsabile della psicologia: saranno poi gli organismi sovraordinati a decidere sulle singolequestioni”.Così facendo, qualche scoglio lo superammo ma non fu comunque facile andare avanti perchéil problema dello scavalco di chi stava funzionalmente in una posizione sovraordinata trovavacontinuamente il modo di riproporsi.Questa difficoltà, oggi, con il Servizio di psicologia non sussiste: partecipiamo di diritto allediscussioni istituzionali che ci riguardano in rappresentanza autonoma e diretta della nostra professione.Come organizzare un Servizio di Psicologia?Mi sembra che la generalità delle esperienze organizzative autonome della psicologia, in Italia,seguano in ambito territoriale fondamentalmente due modelli.Uno è costituito da un'organizzazione unica in staff direzionale, che è essenzialmente di tipodipartimentale (sebbene non ne assuma il nome) ed è il nostro caso, a Trapani.L'altro è costituito da diverse unità operative, anche quelle denominate talora “servizi”, tra diloro indipendenti, inserite in dipartimenti o distretti particolari. È ovvio che per questa secondaipotesi valgono esattamente le osservazioni critiche che facevo prima a proposito dell'unità ope-47

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 48rativa all'interno del DSM che, nella nostra esperienza, è stata abbastanza poco produttiva.Più in generale gli svantaggi dell'organizzazione unica in staff direzionale, quindi dipartimentale,sono costituiti dal fatto che questo modello organizzativo obbliga ad un ripensamento piùradicale dell'assetto del lavoro; ciò tende a generare un maggior numero di conflitti e una maggioreintensità e densità di essi, rispetto al modello per unità operative tra loro indipendenti,entro altre strutture più grandi. Però, il modello in staff ha anche il vantaggio di attivare più rapidamentela capacità di iniziativa autonoma degli psicologi e di rendere più rapidamente visibilela disciplina all'occhio delle altre componenti istituzionali.Noi fin da subito siamo stati riconosciuti da tutti i dipartimenti amministrativi della nostraAzienda e questo ci metteva in condizione di negoziare l'attribuzione delle risorse senza doveredilungarsi in tortuose discussioni preliminari sulla legittimità e l'opportunità di farlo. Questo èun vantaggio straordinario del nostro modello di organizzazione che, tuttavia, offre lo spunto amaggiori difficoltà nel momento della sua fondazione.Per l'altro modello vale, invece, l'opposta considerazione: il suo svantaggio principale è che nonmodifica sostanzialmente i rapporti di potere tra le discipline e, semmai, si limita ad innalzare illivello al quale si svolgono i conflitti interprofessionali. Quando eravamo in U.O. entro il DSM,per esempio, accadde che i singoli psicologi tendevano a non litigare più tanto nelle équipe coni medici: infatti, ora erano i primari a litigare tra di loro! Diciamo, quindi, che il conflitto erasemplicemente spostato più in alto ma non era modificato, nella sostanza, di una virgola.Proprio perché non modifica troppo radicalmente l'assetto organizzativo vigente, l'organizzazionedi unità operative sotto-ordinate ad altre strutture si innesta con maggior facilità nel preesistentetessuto istituzionale: genera meno fratture e meno tensioni e può, quindi, dare l'impressionedi essere più facile da realizzare; ha, però, indubbiamente una portata innovativa dimisura assai più modesta.Più in generale penso comunque che, quale che sia il modello organizzativo prescelto, debbaessere indicata chiaramente, negli atti istitutivi, la possibilità di erogazione professionale. Io noncredo al “gestionale” puro: mi sembra che sia veramente un mito evanescente; così come noncredo all'autonomia professionale, ove essa non sia corroborata da un'autonomia gestionale.Ritengo che un servizio che abbia una sua autonomia anche formalmente riconosciuta, sul pianodella gestione degli psicologi, ma che non possa erogare la professione direttamente, dovendofare questo solo attraverso altre strutture multiprofessionali (idea che, in Sicilia, è stata sostenutada molti) sia solo un contentino formale, per noi psicologi, incapace di incidere effettivamentee stabilmente nella vita dell'istituzione.Premessa, dunque, la necessità di precisare esplicitamente la facoltà di erogazione professionale,essa potrà essere organizzata con diverse formule da adattare alle circostanze specifiche.Nella nostra esperienza ne abbiamo individuate tre:• Attraverso attività mono-professionali a gestione diretta. Cosa che facciamo nei nostriambulatori, ma anche presso enti esterni (scuole, comuni, forze armate etc.) con i qualiabbiamo stabilito particolari intese.• Attraverso consulenze occasionali o stabili presso altre strutture della stessa Azienda.L'esempio più classico è rappresentato dal lavoro che svolgiamo presso i presìdi ospedalierio presso specifici reparti.• Attraverso la sottoscrizione di progetti condivisi da più servizi, nei quali sono indicate lerisorse, e le funzioni, con le quali ogni servizio partecipa al progetto. Un esempio è rappresentatodal gruppo di lavoro per la redazione e la periodica revisione della carta dei servizi,al quale partecipiamo con un nostro operatore.48

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 49Vediamo ora, in breve, qual è il nostro assetto organizzativo istituzionale attuale 3) .Il Servizio di Psicologia dipende direttamente dal Direttore Generale ed è composto da una seriedi Unità Operative Distrettuali. Queste U.O.D.P. hanno la funzione primaria di erogare, in propriesedi, le prestazioni che costituiscono oggetto della professione di psicologo. Inoltre, mantengonoi contatti con gli psicologi del Distretto che operano in altre strutture per gli aspettiorganizzativi generali (monitoraggio attività, formazione, tirocini etc.).Quali le condizioni che rendono possibile l'attivazione del Servizio di psicologia?Riguardo alle pre-condizioni che ritengo indispensabili perché si possa avviare una politica diattivazione di un Servizio di psicologia, che nasca sotto buoni auspici, metterei in evidenza,essenzialmente, le seguenti due:• Quando ci sia una sufficiente volontà politica regionale e locale per realizzarli: senzauna copertura politica adeguata, sarà molto difficile che il Servizio di psicologia possa reggerealle “intemperie” che, soprattutto in fase istitutiva, tendono ad abbattersi su di esso.• Quando ci sia un sufficiente consenso tra gli psicologi che devono partecipare alll'istituendoServizio. Talora, per trovare il consenso, è necessario perdere qualcosa in coerenzadell'azione, e qualche volta questo può essere utile. Metterei, tuttavia, un limite a ciò:ampliare il consenso è un valore ed una necessità, ma la ricerca dell' unanimità ad ogni costodiventa paralizzante. Volendo riassumere, direi che, nell'immediatezza del momento fondativo,occorra mirare ad una soglia di consenso minimo che consenta di disporre delle collaborazioninecessarie per avviare il nuovo dispositivo di organizzazione e portarlo avanti. Sipotrà rinviare ad epoche successive la costruzione di forme di consenso più ampie e diffuse,tenendo però a mente che l'unanimità, tra gli psicologi, ben difficilmente potrà essereraggiunta, anche dopo molto tempo.Noi, a Trapani, ci siamo mossi quando abbiamo ritenuto che queste condizioni ci fossero e questoci ha indubbiamente aiutato nel fronteggiare con sufficiente successo le situazioni problematicheche ci si sono poste innanzi.Le quali, essenzialmente, possono essere così schematizzate:• Nell'immediato, l'opposizione medica, e psichiatrica in particolare, che in Sicilia è stataviolentissima e gli splittings tra gli psicologi che sono stati anche questi molto duri. La separazionedall'assetto tradizionale è esperienza molto faticosa e, per molti addirittura non tollerabile,poiché richiede un cambiamento della mentalità organizzativa corrente al quale nontutti sono pronti nello stesso tempo. Rappresenta un corollario di ciò la difficoltà di tollerareuna dirigenza interna alla professione, intolleranza che si manifesta, in genere, in formedi actings-out ostili tra gli psicologi che dirigono le U.O. e gli psicologi che ne fanno parte.• Nel tempo medio, questi elementi sono stati a loro volta amplificati, nella nostra esperienza,dalla difficoltà a tollerare un basso livello di definizione normativa dei compiti del Serviziodi psicologia (dato, di per sé, oggettivo stante l'assenza di un atto di indirizzo nazionalesulla materia e la vaghezza delle norme regionali); ciò tende a favorire sovrapposizionie splittings conflittuali con altri servizi e/o altri professionisti sanitari in quantità non tra-3)Gli elementi di questo paragrafo sono da considerare aggiornati alla data del Convegno.49

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 50scurabile e rilancia, in molti, la scoraggiante impressione che il Servizio di psicologia sia uncontenitore “vuoto”, in quanto non ben o non pienamente legittimato, a livello normativo, ecertamente non consolidato nella rappresentazione comune. Solo con il tempo si è capito (enon certo ubiquitariamente) che, ciò che appariva vuoto, poteva rappresentare una stimolantescommessa culturale da riempire di progettualità ed entusiasmo creativo.• Nell'attualità è poi andato emergendo il problema, esso stesso complicatissimo, delle carrieredei singoli professionisti. Da un lato ci sono le legittime aspirazioni di carriera personaleda parte degli psicologi. Queste aspirazioni, un tempo sopite ad effetto dell'immobile epaludoso panorama istituzionale precedente all'aziendalizzazione delle USL, sono emersepiuttosto esplosivamente in questi ultimi anni. Dall'altro vi è il limite, esso stesso oggettivo,che il Servizio di psicologia (come qualunque altro servizio) non può essere concepito comeun “esercito di generali” e, dunque, non può dare risposte ai desideri di carriera in misuracomplessivamente soddisfacente rispetto all'ampiezza della domanda. Questo è un problemacon il quale attualmente ci stiamo confrontando abbastanza duramente (se pur non platealmente),il quale sta generando nuove difficoltà e nuovi conflitti tra gli psicologi. Speropotremo uscire dall'empasse, ma allo stato non so bene come. Magari ci si risentirà, sulpunto, tra qualche anno!Quali gli effetti, nel tempo, dell'attivazione di una struttura autonoma della psicologia?Indicherei fondamentalmente questi tre elementi:• Migliore individuabilità della psicologia da parte della direzione delle altre articolazioniaziendali. In atto per noi non è più un problema discutere e negoziare, in Direzione, le questioniconcernenti la psicologia; un tempo lo era. La psicologia oggi esiste nella “mente”dell'Azienda ed essa non è più confusa con altre discipline nella stessa, abbondante, misurain cui ciò accadeva nel passato.• Ampliamento e chiarificazione della domanda sociale di psicologia: noi adesso abbiamoun ampliamento e una diversificazione molto significativi della nostra attività perché, peresempio, molti Comuni ci hanno chiesto di fare protocolli di intesa per costruire delle collaborazionicon i loro servizi sociali (in Sicilia, i Comuni sono generalmente privi di psicologi,benché la legge regionale affidi loro le competenze in materia di interventi sociali). Aquesto ampliamento qualitativo della domanda di psicologia, in parte direttamente provenientedagli utenti e in parte mediata da altri enti o da altre articolazioni organizzative dellastessa Azienda, ha corrisposto un ampliamento quantitativo del volume di attività valutabiletra il 20 e il 30%, nei quasi sei anni che lavoriamo come servizio autonomo, rispetto aglianni precedenti alla attivazione di tale servizio, pur in costanza delle risorse umane e professionalidisponibili (complessivamente 47 psicologi distribuiti in 5 Distretti).• Modificazione della “mentalità” organizzativa degli psicologi: abbiamo verificato che ilservizio induce un cambiamento che a me sembra di potere descrivere come un maggiore,e più preciso, senso di responsabilità nello specifico professionale. Fino a sei anni fa, inmolti erano più o meno recalcitranti a firmare gli atti scritti che producevano nell'eserciziodella professione (relazioni, certificazioni e quant'altro), tendendo a preferire che la firmafinale sugli atti fosse apposta dai medici; oggi è prassi diffusa che ognuno firmi i refertisugli interventi che ha effettuato. Vi è, inoltre, da segnalare il maggior sviluppo di un atteg-50

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 51giamento che definirei “consulenziale”: lo psicologo è oggi più capace di rappresentarsicome un professionista che va in un “luogo” istituzionale, senza che ne sia una componentestrutturale, come una sorta di agente esterno che arriva, raccoglie un bisogno, offre deglistrumenti, affronta un problema e poi torna alla sua “base”. Ciò significa che la sua “basedi progettazione” non coincide più con il luogo delle sue operazioni. Questa dissociazione,a mio giudizio benefica, tra “luogo delle operazioni” e “luogo di progetto” è stata evidentementeindotta e rilanciata dal Servizio di psicologia e vedo che un numero crescente di colleghiriesce a rapportarsi ai problemi del lavoro psicologico, con maggior soddisfazione personale,tenendo a mente le cose che qui ho cercato di riassumere.Certamente ci sarebbero tante altre cose da dire ma mi affido al dibattito per gli approfondimenti.Per il momento vi ringrazio della vostra attenzione.BibliografiaUMBERTO GALIMBERTI, “Jacques Lacan. Tra Psicoanalisi e filosofia”. In: Psicologia e Psicologi. N.02/2002. Erickson Editore, Gardolo (TN), 2001.DIEGO NAPOLITANI, GIUSEPPE SAMMARTANO, “Dialogo su psicologia, psicoanalisi, psichiatria,conoscenza, prassi istituzionale”. In: Giuseppe Sammartano, Concetta Xibilia, “Dal Mito multiprofessionaleal Servizio di psicologia. Percorsi, antinomìe, prospettive”. Giuseppe laterza Editore,Bari, 2000.GIUSEPPE SAMMARTANO, CONCETTA XIBILIA, “Dal Mito multiprofessionale al Servizio di psicologia.Percorsi, antinomìe, prospettive”. Giuseppe laterza Editore, Bari, 2000.51

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 53Tavola Rotonda“Psicologi e Sanità: due ipotesiper una politica di sviluppo”53

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 54Chairman Dott. Mario ARDIZZONEPast President dell'Ordine degli Psicologi del Lazio,Dirigente psicologo Dipartimento di Salute Mentale ASL RM AQuesta tavola rotonda pomeridiana prevede un intervento di Stefano Angeli, responsabile di unpresidio ambulatoriale del DSM RM/B; di Rinaldo Perini, responsabile del Centro di SaluteMentale di Guidonia e di Palombara; di Adele Di Stefano, Responsabile dell'Area Ricerca eValutazione del Dipartimento 3D, ASL di Frosinone; di Diego Garofalo, Coordinatore delle Attivitàdi Psicologia Area Tutela Salute Mentale e Riabilitazione Età Evolutiva ASL RM/B; e diItalo Antonini, responsabile di una Comunità Terapeutica del DSM RM/C.Come vedete si tratta di esperienze diverse da quelle che sono state narrate questa mattina, inquanto non si riferiscono in senso stretto al lavoro di Unità Operative di Psicologia, bensì all'attivitàprofessionale e istituzionale di psicologi cui è demandata la responsabilità di aree non specificamentee predefinitamente psicologiche: di aree, tuttavia, nelle quali la presenza di psicologiè significativa e importante, con pesi e funzioni che vedremo di volta in volta, a partire daisingoli interventi. Credo di poter dire che la scelta di queste due mezze giornate, l'articolazionedei lavori tra la mattina e il pomeriggio, rende operativamente molto chiara la banda di oscillazionedel nostro lavoro rispetto agli scopi, agli obiettivi, e ai problemi che gli psicologi dellasanità si trovano a vivere, sospesi come sono tra l'idea di una dimensione monoprofessionaleautonoma (che si può concretizzare in “Servizi di psicologia”) e una dimensione multiprofessionalein cui declinare il proprio ruolo e le proprie responsabilità.Prima di dare la parola ai relatori vorrei soltanto accennare a come si è arrivati a questa giornata.Io sono molto contento che l'Ordine degli Psicologi del Lazio abbia organizzato questainiziativa, che si pone idealmente in continuità con quanto lo stesso Ordine aveva inteso organizzarefin dal momento della sua fondazione. Come è stato ricordato anche questa mattina, unodei primi convegni che l'Ordine del Lazio organizzò fu incentrato, nel 1994, sulla proposta istitutivadi un Dipartimento di Psicologia, che suscitò allora molte riflessioni e molte polemiche,e che contribuì in modo determinante all'evolversi di un dibattito che è arrivato fino ad oggi.Dall'80 ad oggi, siamo passati - nel campo della tutela della salute mentale - da un'epoca di militanzain cui era diffusa e forte l'illusione del cosiddetto “operatore unico”, e in cui venivanostrategicamente sfumate le distinzioni fra le singole professionalità, ad un'epoca in cui è stataprogressivamente riconosciuta l'importanza di tali distinzioni, e della loro reciproca interazioneall'interno di gruppi multiprofessionali. La multiprofessionalità, del resto, prevede necessariamenteil riconoscimento delle diversità: vale a dire l'assunzione, da parte di ciascun ruolo e diciascun attore, dell'esistenza di modalità d'intervento differenziate e autonome, che debbono tuttaviapoter interagire e collaborare in funzione del raggiungimento di determinati obiettivi. Delresto la ricerca scientifica ci dimostra proprio questo, che le scoperte maggiori avvengono sem-54

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 55pre in una logica multiprofessionale, attraverso il concorso convergente di diverse professionalitàe di diversi punti di vista sullo stesso oggetto d'indagine.Questo passaggio alla multiprofessionalità, così come l'enfasi sull'importanza del lavoro d'équipe,trovano pertanto nell'autonomia professionale la loro necessaria premessa. E questo eraanche il motivo forte, la ragione ispiratrice per cui nel 1994 l'Ordine degli Psicologi del Laziopropose, fra i suoi primi atti, la costituzione dei Dipartimenti di Psicologia all'interno delle A-ziende Sanitarie e Ospedaliere.Occorre naturalmente tenere conto della complessità del campo in cui si opera, e di quelli chesono gli indirizzi, le scelte strategiche, e le modalità organizzative del Servizio Sanitario Nazionalecomplessivamente inteso. In Italia l'organizzazione della sanità è stata oggetto di profondetrasformazioni nell'ultimo decennio, dandosi un assetto fortemente aziendalistico, ed enfatizzandodi pari passo la fondamentale importanza di una programmazione per obiettivi e dellecorrelative operazioni di verifica. E gli obiettivi delle organizzazioni sanitarie non sono quasimai obiettivi ricompresi all'interno di un'unica professionalità, ma implicano, nella stragrandemaggioranza dei casi, il concorso convergente di diversi ruoli e di diverse funzioni professionali.È questa la cornice complessa entro cui ci muoviamo. E fin dal 1994 - anno della sua fondazione- l'Ordine del Lazio ha inteso muoversi tenendo conto di questa complessità.L'Ordine ha sempre ritenuto che fosse necessario sviluppare il dibattito sull'autonomia comepremessa per una forte affermazione della multidisciplinarietà, non limitandosi a promuoverestrategicamente il Dipartimento di Psicologia, ma operando anche per un pieno riconoscimentodelle funzioni e delle responsabilità psicologiche all'interno dei contesti multiprofessionali (equindi non esclusivamente psicologici) nei quali la maggior parte degli psicologi della sanità sitrova da sempre ad operare. Per esempio, tanto il Dipartimento Materno-Infantile quanto ilDipartimento di Salute mentale - che considerati congiuntamente ospitano la quasi totalità deglipsicologi sanitari- non si configurano neppure nella loro denominazione come macrostrutturemonoprofessionali, ma rimandano all'interazione fra una pluralità di ruoli e di funzioni. Questamattina Nino Dazzi ci diceva che non disponiamo, ad oggi, di un modello unitario di psicologia,e credo che abbia sostanzialmente ragione: le sue parole rispondono a quello che è l'attualestato del dibattito scientifico, e rappresentano anche un monito nei confronti di velleità eccessivamentesemplificatorie.Cionondimeno ritengo necessario e possibile mettere a fuoco il nucleo invariante della professionepsicologica, che consiste sempre e comunque nell'elaborazione della soggettività e dell'intersoggettività;dove con questi termini non si fa esclusivo riferimento agl'individui singolarmentepresi, ma ci si riferisce pure -in modo molto più ampio- alle diverse soggettualità interagentinel campo (d'indagine e d'intervento): persone, coppie, famiglie, gruppi di vario tipo,organizzazioni e istituzioni, piccole e grandi comunità umane.Pur in un'accezione così ampia e così ricca di variabili, lo psicologo mantiene costantemente ilprofilo di professionista della soggettività e dell'intersoggettività, capace d'intervenire processualmentein seno ad altre e diverse processualità, e in grado di ospitare nella sua mente la problematicainterazione fra una logica clinica e una logica organizzativa.E mi avvio alla conclusione, proponendovi due percorsi molto differenti, ma assolutamente nonincompatibili fra loro. Da una parte mettere a fuoco e valorizzare il “genoma” dell'attività psicologicain tutte le sedi (sanitarie) in cui la sua presenza possa risultare significativamente utile:vale a dire verificare i processi, le funzioni e gli obiettivi a cui lo psicologo può concorrere inmodo incisivo a partire dall'assetto attuale del Servizio Sanitario. E questo è il primo dei duepercorsi. Un percorso che può passare attraverso un opportuno rimodellamento delle Unità Ope-55

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 56rative e delle Unità Organizzative già esistenti, e non specificamente saturate dalla professionalitàpsicologica.Esiste però un'altra e diversa possibilità: quella di un disegno organizzativo nuovo, per giungere,a partire dall'alto, all'istituzione di “Servizi”, di “Aree”, o -con un termine che io preferisco,ancora più pregnante e impegnativo- di “Dipartimenti” di Psicologia.Di una cosa sono profondamente convinto: queste due logiche non solo non si contrappongono,ma si rimandano l'un l'altra, come due modalità -diverse ma convergenti- di processare incontemporanea le stesse informazioni. E ambedue queste logiche possono produrre un consolidamentodel nostro lavoro e della sua rappresentazione condivisa: la rappresentazione di unlavoro che possiede una sua specificità, che è dotato di una sua autonomia, e che si articola entroconfini chiari e definiti; ma dove la specificità possa essere sempre aperta al lavoro di rete, dovel'autonomia possa accrescere la consapevolezza dell'interdipendenza fra ruoli diversi, e dove iconfini del sé professionale possano configurarsi non in modo rigido e opaco, ma essere vitalie sensibili come quelli di una membrana cellulare in grado di regolare costantemente lo scambiocon il mondo.56

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 57“Le competenze di un Ambulatoriodi Psicologia Clinica”Dott. Stefano ANGELIResponsabile Presidio Ambulatoriale Dipartimento di Salute Mentale Roma BC'è stato un evidente mutamento nella società italiana e nelle istituzioni in cui essa è articolataper quanto riguarda la nostra professione.Già all'inizio degli anni ottanta, quando ho iniziato a lavorare, in molti settori delle USL eranopresenti psicologi spesso osteggiati dal resto del personale, ma comunque attivi.Oggi troviamo lo psicologo un po' ovunque e mi sembra sia assolutamente sfumato quel climadi scontro in cui si viveva in quegli anni.Mi sembra ci sia un riconoscimento formale generalizzato.Esiste invece una novità, che per dimensione e stabilità ormai assume il valore di dato di fatto:molte persone chiedono specificamente e direttamente di parlare con uno psicologo. Una richiestaa volte indotta dal medico generico ma molto spesso dovuta alla conoscenza e consapevolezzadella gente circa l'esistenza della nostra professione.Il fatto è che la quasi totalità delle ASL propongono attraverso il loro modo di organizzare illavoro clinico, che l'utente, per poter arrivare ad uno psicologo debba prima di tutto definirsi suparametri di patologia. Operazione, questa, estranea alla cultura psicologica e motivo, spesso,di difficoltà per l'accesso dell'utenza.Infatti un adulto che vuole parlare con uno psicologo di solito ha tre strade: o si definisce pazientepsichiatrico cioè telefona al DSM oppure chiede aiuto per un uso di sostanze e andrà alSERT, o se ha una relazione sentimentale o famigliare difficile la potrà usare per parlare di séponiamo al Consultorio. Se poi è “così fortunato” da avere problemi di cui oggi c'è sensibilitàtipo mobbing o disturbi alimentari, allora avrà uno sportello tutto per lui.Ora noi sappiamo bene come un servizio seleziona i suoi pazienti a partire dal modello di accoglienzache offre.Era evidente, per noi, già dagli inizi degli anni '90 come ad esempio l'organizzazione del DSMdi fatto tendeva a selezionare l'utenza prendendosi in carico quella cronica (oltre che naturalmenteoccuparsi dell'emergenza psichiatrica).Venivano disincentivate, dagli orari di apertura,dalla prassi del fissare un appuntamento, dai tempi di attesa, da tutta l'organizzazione, tutte lerichieste provenienti da cittadini non emarginati, inseriti nel nostro sistema sociale ma sofferenti,con sintomi e condizioni psicologiche anche serie ma con una situazione di esordio, personeconsapevoli dell'inadeguatezza dei propri sistemi di vita desiderosi di tentare un cambiamentoma in condizioni economiche che rendevano impossibile il ricorso ad uno specialista privato.Per queste persone, che avrebbero beneficiato di un intervento psicologico, il sistema DSM erarespingente anche se in realtà esse rappresentavano la maggioranza delle richieste al servizio.57

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 58Per tutti costoro abbiamo pensato sei anni fa di organizzare uno specifico sistema di accoglienzatotalmente gestito da noi psicologi. Tale esperienza, che si è avvalsa del supporto di due assistentisociali, ha portato con il tempo alla costituzione di una unità operativa, con sede propria,che si occupa dell'accoglienza, della valutazione e della terapia di utenti che chiedono di unopsicologo e che non assumono nessuna terapia farmacologica.Per alcuni anni abbiamo dovuto difendere a denti stretti questa nuova organizzazione cercandodi mantenere al centro della nostra attenzione il lavoro clinico, i problemi che poneva ed i risultatiche ci dava.Ora, dopo alcuni anni, abbiamo un certo materiale su cui riflettere pubblicamente. La nostraéquipe costituita da sei psicologi e due assistenti sociali si è occupata di ottocento utenti che inquesti anni si sono rivolti a noi.Il tempo che mi è stato assegnato per questa relazione mi impedisce di esaminare in dettagliol'esperienza, mi limiterò pertanto ad alcune considerazioni di tipo generale.Posso ad esempio affermare che:1. Oggi nel X Municipio chi ha la necessità di parlare con uno psicologo può chiedere direttamentealla ASL, riceverà quindi un appuntamento senza filtri di sorta.2. Noi operatori possiamo interrogarci, possiamo fare ricerca, su temi impossibili da affrontarese non avessimo questa nostra specifica organizzazione di lavoro.Ora, queste due considerazioni, che hanno a che fare una con gli utenti, l'altra con gli operatori,si poggiano ambedue su un'idea di fondo: quella che osserva la relazione umana dal punto divista degli affetti che essa suscita, osserva e valorizza tali aspetti nell'ipotesi di un arricchimentodell'esperienza e quindi dell'apertura di scenari inconsueti per il singolo che la sperimenta.Si tratta, allora, di predisporre una cornice, un setting, in cui tutto ciò possa avvenire.Proverò ad entrare nel dettaglio prima rispetto al lavoro clinico con i pazienti poi al lavoro chesi svolge nell'équipe degli operatori.Nella clinica, con i pazienti, offriamo qualcosa che trascende lo specifico luogo di lavoro nelpubblico, qualcosa che ha a che fare con quanto praticato in campo psicoanalitico.Provo a spiegarlo citando il caso di Nadia di 18 aa.Lei arrivava in seduta con almeno 20 minuti di ritardo ed iniziava a parlare facendo continuedomande allo psicologo: “come sta?”, “è contento che oggi non sono poi arrivata in grande ritardo?”.Poi piombava in un profondo silenzio da cui con difficoltà i due riuscivano ad uscire.Ma quando Nadia si è accorta delle due piante sul davanzale della stanza e lo psicologo ha rispostoalle sue domande, che si i fiori erano per lei, per i pazienti, per rendere la stanza più gradevolesperando in questo modo di mettere i pazienti a loro agio, allora Nadia ha iniziato ad osservarescenari inconsueti: esisteva qualcuno che accoglie! E se esisteva tutto ciò all'esterno di lei,allora anche lei poteva accogliere nella sua mente le sue emozioni e i suoi pensieri, non atteggiarsia psicologo, quello che fa le domande, o farsi risucchiare dai suoi silenzi. Poteva sentiree comunicare qualcosa di sé.Nadia aveva chiesto un aiuto psicologico che le è stato offerto attraverso una disponibilità aduna relazione diretta e profonda, ora la stava usando per sperimentare nuovi atteggiamenti divita.Qualcosa di simile accade per il lavoro in équipe. Anche qui qualcosa compare, sotto forma didomande teoriche o ricerche cliniche, per il solo fatto che si lavora in gruppo, attivando una relazionetra noi operatori del tutto particolare.58

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 59La vita dell'équipe si fonda sul credere nel “valore aggiunto” che il lavorare in gruppo producesul risultato. Bion lo aveva detto esplicitamente commentando la sua esperienza di lavoro aNordfield con gruppi di soldati affetti da nevrosi traumatiche di guerra: “la disciplina cura lanevrosi” diceva. Intendeva dire che l'aspetto di “gruppo di lavoro” con il clima di collaborazionetra i membri, con i suoi obiettivi da raggiungere, con la sua disciplina condivisa, dà la possibilitàdi ridefinire il campo osservato, nel suo caso la nevrosi, così da darne un nuovo senso.Per la nostra équipe si tratta di dare una cornice al nostro lavorare singolarmente con i nostripazienti.E la cornice per definizione deve avere una sua stabilità.Così ad inizio d'anno si fa una riunione programmatica, a partire da un esame di quello che si èfatto nell'anno passato, nella quale si indicano gli obiettivi del lavoro futuro, obiettivi che si verificherannopoi nelle riunioni organizzative mensili.Ogni settimana inoltre si svolge una riunione clinica. Sono stati discussi, da un punto di vistapsicoanalitico e sociale, circa 700 casi, alcuni dei quali riproposti longitudinalmente durante iltrattamento.Si tratta quindi di molte ore di lavoro in comune, e soprattutto si tratta di mantenere una costanzain questo lavoro.Penso che è semplicemente grazie all'esistenza di tale cornice che sono emerse molte domandealle quali si tenta di dare risposte attraverso l'osservazione delle situazioni cliniche.Ne farò un breve elenco.1. A quanto si può stimare la richiesta di interventi di psicologia clinica nella popolazionedella città? Quanti psicologi servirebbero per esaurire tali richieste? E poi chi sono coloroche fanno tali richieste?Noi possiamo dire che nel X Municipio vivono 175000 persone, in sei anni 800 sono venuteda noi. Sono in una forte percentuale donne. L'età maggiormente rappresentata è tra i 24-34 aa. Sono spesso persone che lavorano o studiano, pochi i disoccupati di lunga durata.Pazienti con difficoltà psicologiche anche serie ma che non necessitano di ricoveri o che nonevolvono in stati di emarginazione sociale.Ma è la disparità tra domanda ed offerta il dato più rilevante, quello che ci mette più a duraprova. Il tempo di lavoro degli operatori rischia costantemente di saturarsi.2. Come possiamo lavorare in una situazione sbilanciata tra domanda e offerta senza incideresulla qualità del lavoro clinico?Abbiamo messo a punto linee guida per realizzare un percorso di prima visita che permettedi fornire già un'esperienza significativa per l'utente e dare a noi la possibilità di selezionarecoloro per cui pensiamo sia, oltre che utile, realizzabile un processo psicoterapico. Unaricerca fondata su indicatori di risultato ci aiuta a valutare collettivamente questo lavoro ead introdurre le necessarie modifiche.3. Ma si può realmente immaginare il futuro di una psicoterapia? Ipotizzare che quel datopaziente sarà in grado di usufruirne?Abbiamo portato avanti un gruppo di studio su questo tema i cui risultati indicano la possibilitàdi previsione solo su situazioni particolari, estreme.4. Verifichiamo una differenza fondamentale tra utenti che hanno necessità di una psicoterapiastrutturata ed utenti che hanno necessità di quello che comunemente si dice “un appoggiopsicologico” (questi ultimi utenti provengono spesso da medici che li hanno in cura odai servizi sociali che li assistono).59

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 60Ma in che cosa consiste questo appoggio? E poi si tratta di una specifica competenza dellopsicologo o potrebbe essere praticata da qualsiasi operatore socio sanitario appositamentepreparato?5. Un gran numero di utenti porta a pensare all'opportunità di usare lo strumento del gruppoterapeutico. È ovvio che il passo non può essere automatico, ma gli 8 gruppi attivi nelnostro ambulatorio indicano non solo il vantaggio economico dello strumento ma anche lasua efficacia nella maggioranza dei casi che si presentano a noi.6. E le conclusioni dei trattamenti? Quante sono? Con che esito?Quando parliamo di conclusioni dobbiamo parlare prima di che tipo di trattamento si tratta.La maggior parte dei pazienti che intraprende una psicoterapia lo fa obbligato da un sintomopiù o meno grave che gli preclude una vita soddisfacente. L'idea predominante nell'affrontareun percorso terapeutico è di risolvere il sintomo o superare la situazione difficile.Durante il lavoro l'attenzione si sposta su altri livelli più complessi e profondi, ma l'idea rimanee si propone come uno degli indicatori che portano la coppia o il gruppo a decidere di fermarsi.Si tratta spesso di quelle che vengono definite come tranche di analisi.Noi pensiamo che questo possa avere un senso soprattutto nelle persone più giovani che avrannoaltre esperienze forti e formative nella vita comune su cui andare avanti. In questi casi nonè infrequente un ritorno al servizio in momenti difficili della vita.Allora si viene a realizzare, in queste conclusioni, nella mente del paziente, un'esperienza didefinizione di sé in cui il dolore della separazione sembra mitigato dall'esperienza di condivisioneesperita e dal dato concreto della permanenza di una istituzione pubblica nel quartiere.Rimane un'idea di solidarietà, di relazione, che il paziente porterà con sé.Si tratta di una forma di dipendenza o della costituzione di un “sé” visto come fortemente connotatodi valenze sociali?Sicuramente molti colleghi che lavorano nei C.S.M. si sono posti alcuni di questi quesiti. La differenzatra di noi credo sia nella possibilità di ragionarci su con continuità e metodo. Tutto questoviene da alcuni giudicato un lavoro altamente specializzato altri lo giudicano settoriale.Credo siano validi ambedue gli aggettivi: si tratta di un settore che definiamo di clinica psicologica,molto diverso dall'operatività della psichiatria e con alcune specificità che lo situa, inmodo originale, all'interno della pratica psicoterapeutica.60

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 61Dott. Rinaldo PERINIResponsabile Centro di Salute Mentale di Guidonia - PalombaraIo ringrazio l'Ordine per l'invito a partecipare a questa tavola rotonda e ai lavori complessivi diquesta giornata. Devo dire che fra i relatori ho dimostrato sicuramente di essere il più pigro, nelsenso che non ho neanche proposto un titolo di relazione, di questo chiedo ovviamente scusapiù che agli organizzatori a voi che dovrete ascoltare le cose che mi vengono da dire.La mancanza del titolo secondo me sintetizza un po', quella che è la mia situazione. Io lavoro aGuidonia, quindi lavoro al di là del Raccordo Anulare, e da questo poi si potrebbe riflettere suche cosa è la salute mentale, i servizi di salute mentale dentro la cerchia del raccordo e comequesto essere all'esterno determini condizioni diverse. Diciamo che questo essere all'esterno delRaccordo Anulare mi ha consentito di trovarmi ad essere responsabile di un Centro di SaluteMentale, quindi non di un ambulatorio di psicologia o di un'unità operativa di psicologia, comeè stato illustrato nei precedenti interventi, ma proprio di un Centro di Salute Mentale.Me l'ha consentito sicuramente perché? Perché intanto fuori del Raccordo e via dicendo ci sonosicuramente molti meno primari psichiatri di quanti ce ne sono all'interno del Raccordo, e anchesu questo poi si potrebbe fare un'altra riflessione. Io un po' con l'incoscienza e comunque stimolatodallo stato di necessità, nel senso che poi per noi psicologi vale molto spesso anche ilfatto che se non ci buttiamo nelle cose risultati non se ne vedono, ho accettato questo incaricoe sto cercando di svolgerlo al meglio.L'occasione di oggi mi fa riflettere su come lo sto facendo. Diceva Stefano Angeli prima nelsuo, sicuramente meglio articolato intervento rispetto a quello che potrò fare io, “nella salutementale, non si accede direttamente ad uno psicologo. Da me è possibile. È possibile perchéintanto l'accoglienza e la valutazione della domanda, che precede l'ingresso al servizio, non discriminatra assegnazione dei casi a psichiatri, a psicologi, comunque in genere sui casi piùcomplessi tende ad individuare un gruppo, un gruppo pluriprofessionale”. Qui mi viene insoccorso Mario Ardizzone con la sua premessa, nel senso che dice che le scoperte migliori sifanno lavorando assieme, quindi io me la gioco così la cosa, diciamo i casi più complessi ingenere li affidiamo ad un gruppo terapeutico, quindi un gruppo composto da più operatori e piùprofessionisti. I casi nei quali si immagina un trattamento, non dico più semplice ma quantomenoche possa essere gestito da un singolo professionista, l'assegnazione non pregiudica e nondiscrimina rispetto a psichiatri o psicologi.La differenza e le differenze che gradualmente si sono costruite, ormai sono circa tre anni chesono responsabile di questa struttura, che è una struttura semplice del Dipartimento, sono state,credo, in parte determinate dal fatto che io fossi uno psicologo. Posso dire che probabilmente ilfatto che io fossi uno psicologo ha anche quasi di per sé ridotto lo stadio di conflittualità che61

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 62invece caratterizzava quel contesto operativo, o quel setting. Noi abbiamo ripreso a fare delleriunioni cliniche, delle riunioni organizzative, e credo che in questo terreno di intersoggettivitàe di costruzione di relazioni ho giocato sia la funzione di responsabile della struttura che quelladi psicologo, e se non l'avessi fatto, probabilmente non ne sarei venuto fuori.Cosa voglio dire con questo? Voglio dire che secondo me anche nella responsabilità delle strutture,così come esse sono ogni professionista porta una serie di elementi, di valenze a carattereprofessionale che sicuramente hanno determinato e determinano una resa poi in termini di raggiungimentodegli obiettivi.Dico questo perché riconosco questa necessità che ricordava Mario Ardizzone di tenere apertiper lo sviluppo dei modelli operativi della psicologia, due strade.Una strada che è quella delle unità operative di psicologia, dei dipartimenti di psicologia, degliambulatori di psicologia, e una strada in cui si costruisce il confronto tra discipline.Perché quando parliamo del servizio sanitario dobbiamo anche sapere che all'interno dei dipartimenti,nel caso del dipartimento di salute mentale, coabitano due discipline, la disciplina dipsichiatria, e la disciplina di psicologia.O meglio: coabitano, intanto, due aree, l'area medica e l'area psicologica, che ha al suo internole sue due discipline che sono psicologia e psicoterapia, e l'area medica con la sua disciplina dipsichiatria. Ora tutto questo è definito, e secondo me non ne dobbiamo cercare un'altra definizione,dobbiamo saper dar corpo a questa definizione. Ovvero non vorrei che diventi il destinodegli psicologi e della psicologia nel Servizio Sanitario Nazionale vivere una specie di condizionedi perenne transumanza, e lo dico perché di questa perenne transumanza sono un esempiovivente, nel senso che io ho iniziato lavorando come psicologo nelle famose équipe sociopsicopedagogiche.I più giovani ovviamente non sanno neanche di cosa sto parlando, ma i colleghipiù anziani lo sanno, cioè erano degli psicologi che con una convenzione con il Ministerodella Pubblica Istruzione per i Comuni lavoravano nella scuola per l'integrazione con la 517dei soggetti con handicap, quando sono state chiuse le scuole speciali.Di tutta questa nostra attività nelle scuole è rimasto io credo molto poco, per quelle che eranostate le premesse, tant'è che ancora oggi stiamo discutendo su come riorganizzare tutta l'attivitàin questo settore, e credo che Diego Garofalo lo potrà illustrare sicuramente meglio di me, conpiù particolari, visto che è quello che lui sta facendo in questo momento, però noi rischiamo dipassare a gruppi per posti, e quindi anche i dipartimenti di salute mentale diventeranno uno deiluoghi che noi abbiamo attraversato, senza che ne resti una testimonianza forte. Rispetto a questol'intervento di Stefano Angeli secondo me offre, almeno a me offre, un'occasione di forteriflessione. È vero che è molto più difficile riflettere su di sé all'interno di un centro di salutementale, però probabilmente è proprio questo lo sforzo che dobbiamo riuscire a fare. Ovveroriuscire a definire e riflettere meglio su quella che è la nostra attività, anche quando questa attivitàsi svolge parallelamente ed insieme con quella di altre discipline.Grazie.62

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 63“La Psicologiain un modello multidisciplinareorientato al cliente”Dott.ssa Adele DI STEFANOResponsabile Area Ricerca e ValutazioneDipartimento 3D ASL di FrosinoneDevo premettere che il mio intervento è controcorrente rispetto agli orientamenti finora esposti.L'esperienza che mi è stato chiesto di illustrare e analizzare, nasce da una doppia visuale:l'una empirica, nata dall'esperienza clinica e operativa di tutti i giorni, l'altra teorica, basata suimodelli organizzativi, di cui oggi appunto si è parlato poco.L'esperienza nasce dal processo di cambiamento organizzativo e funzionale promosso dalDipartimento Disagio Devianza Dipendenza. Esso rappresenta l'evoluzione di un ServizioTossicodipendenze, attuato in una provincia del Lazio. Ormai 6 anni fa, all'interno del serviziovi era una situazione simile a quella di tanti Ser.T.: le prestazioni erano consolidate su un targetdi eroinomani, ormai fidelizzati al servizio, lo scambio con l'esterno era basato su rapporti centratisul singolo piano di trattamento da realizzare per ogni utente, lo scambio professionaleinterno sufficientemente statico. L'ingresso di un gruppo nutrito di nuovi operatori ha fatto sìche si creassero le condizioni per operare una nuova lettura degli scenari, per analizzare inmaniera diversa la domanda, e quindi per interpretare il fenomeno della dipendenza a partire dauna differente visuale.La lettura degli scenari ed una approfondita analisi della domanda hanno costituito, quindi,la chiave di volta della nuova impostazione del servizio da erogare. In particolare si era ritenutofondamentale non trattare la tossicodipendenza solamente nel suo aspetto sintomatologico,ma di affrontarla partendo dalla sua eziologia; tale elemento comportava la necessità di trattareil problema dell'”integrazione” dell'individuo sia come “integrazione del Sé”, ma anche comeintegrazione familiare e sociale. Pertanto la collettività diveniva soggetto ed oggetto di attenzione.La fase di lettura del problema e la conseguente formulazione di una mission del serviziocorrisponde, infatti, al primo passaggio indispensabile in qualsiasi progettazione e apre lestrade per immaginare specifiche tipologie di azioni appropriate, che non sempre combacianocon quelle già attuate in precedenza. In altri termini, per quanto ci riguarda direttamente, unaattenta analisi della domanda e un accurato studio degli scenari può far intravedere l'opportunitàanche allo psicologo di agire anche in ambiti differenti dal campo psicoterapeutico, ambiticomunque di stretta pertinenza psicologica, quali la progettazione di interventi preventivi, distudio delle rappresentazioni sociali, di formazione del personale scolastico o del terzo settore,di promozione, conduzione e supervisione di gruppi di lavoro, ecc. Negli interventi che mihanno preceduto, abbiamo sentito che il modello organizzativo proposto dell'unità operativa (oancor più del Dipartimento) specialistica di psicologia è centrato fondamentalmente su un'ideadi un servizio che eroga prestazioni cliniche - psicoterapia o counseling - a quei pazienti che nefanno richiesta. È evidente che l'idea di servizio, la mission fondante del servizio che sto illu-63

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 64strando attuato con il Dipartimento Disagio, Devianza Dipendenze, si basa su un diverso presupposto.Il target è costituito principalmente dalla popolazione del territorio, le prestazionisono rivolte anche alla collettività, il contributo specialistico degli psicologi si inserisce nellagamma di offerta multipla che viene erogata. Se nel primo caso, quindi, l'offerta è principalmenteterapeutica, nel secondo caso è anche di psicologia di comunità, di psicologia della salute,di psicologia del lavoro. Il tutto in stretto collegamento funzionale con le altre discipline,che concorrono a fornire un servizio coerente alla domanda di salute della popolazione.In altri termini, il campo esperenziale dell'attività clinico professionale rendeva necessaria unariformulazione dell'organizzazione del servizio capace di:• garantire una risposta adeguata alla popolazione direttamente o indirettamente coinvolta nelfenomeno della dipendenza;• garantire una gamma di servizi, capaci di costituire “pacchetti integrati” di prestazionipluridisciplinari per una patologia multifattoriale• organizzare gruppi di lavoro operativi, aggregati in funzione degli specifici target individuati,per erogare “pacchetti” di prestazioni (unitarietà della produzione).La seconda visuale che mi accingo ad illustrare, si riferisce alla evoluzione di diversi modelliorganizzativi, che ha costituito il supporto teorico per la ridefinizione della struttura organizzativadel servizio.Per far ciò è necessario esaminare, se pur brevemente, i cambiamenti avvenuti nelle organizzazionimoderne, in cui è forte l'impatto delle innovazioni, in cui si riconosce l'importanza delledinamiche derivanti dal comportamento degli addetti, e in cui i mercati impongono adattamenticontinui. Per queste ragioni è divenuto centrale, più che in passato, promuovere i processi diapprendimento e di cambiamento. Tali processi possono essere più facilmente veicolati da unaorganizzazione dinamica e flessibile, che investe sulle capacità del personale, che sappia fornireprodotti di qualità e che sappia migliorare continuamente.Le forme organizzative hanno subito quindi una progressiva evoluzione dalle imprese “funzionali”(gerarchiche e con presenza di forte divisione del lavoro per specializzazioni), alle imprese“divisionali” (specializzate e segmentate su specifici prodotti), alle imprese “a matrice” (conpresenza di responsabilità diffusa, con condivisione di obiettivi, capace di flessibilità), alleattuali imprese “rete” (con interscambio tra interno ed esterno, con adozione delle forme amatrice, con autonomia delle subunità organizzative) (Butera F., 1990). Maggiore è il livello dievoluzione tra queste forme, maggiore è la necessità di un impegno nel lavoro al di là di specificisettorialismi operativi.La tradizionale organizzazione “funzionale” parte dalla identificazione di mansioni simili edalla loro riunificazione in gruppi e settori omogenei per disciplina. Il vantaggio è ovviamenterappresentato dalla specializzazione che si può raggiungere in ogni settore, il limite risiede nellaimpossibilità di coordinare le differenti funzioni in una funzionalità comune a tutta l'organizzazione.È il tipico funzionamento denominato “a canne d'organo”, in cui ogni individuo prosegueun percorso ben definito, con pochi scambi con l'esterno e poca conoscenza dell'insiemedell'organizzazione stessa.Nelle forma di organizzazione per unità di produzione si attivano i processi di decentramentoin considerazione del fatto che le unità hanno al loro interno le competenze per una autonomae responsabile gestione e realizzazione della produzione. Esse possono essere identificate intre differenti tipologie, corrispondenti a differenti finalità dell'organizzazione stessa.Le tre tipologie sono:• orientamento al territorio di destinazione64

• orientamento al prodotto• orientamento ai clienti o destinatariNel caso di orientamento al territorio abbiamo unità che offrono tutti i prodotti necessari allapopolazione di una determinata area (nel nostro caso unità locali distrettuali non differenziateper servizi); nel caso di orientamento al prodotto abbiamo la specializzazione della produzione,determinata dall'offerta e non dalla domanda (tipico nel nostro campo delle unità operativeidentificate per specialità come la cardiologia, la chirurgia, la psicologia); nel terzo caso, infineabbiamo una produzione determinata primariamente dalla domanda, in cui lo specialismo corrispondealle esigenze del target (nel nostro caso è l'esempio che sto illustrando).All'interno di una organizzazione le tre tipologie sono generalmente compresenti in differentisegmenti o in integrazione reciproca.Ulteriore elemento è la determinazione della forme di collegamento orizzontale capaci di farfronte ai cambiamenti esterni, senza di volta in volta modificare la struttura organizzativa.(Task force, manager integratori, matrici).L'introduzione dell'organizzazione a matrice sovverte tutti i tradizionali criteri di raggruppamentoorganizzativo. Si compie la scelta di non utilizzare soltanto il criterio funzionale o quellodi prodotto, ma di creare una relazione, un incrocio tra questi, appunto una matrice di relazioni.Le matrici rappresentano la chiave di volta di strutture orientate all'innovazione ed alla deverticalizzazionegerarchica. Queste forme di collegamento si concretizzano nella combinazionesistematica delle tradizionali funzioni aziendali con piani di innovazione, che consentono allediverse unità operative di partecipare, attraverso le attività dei loro addetti, alla realizzazione diprogetti di sviluppo di prodotti o processi. A fianco dei tradizionali ruoli gerachici emerge la‘direzione di prodotto’, oppure la 'direzione di progetto', che integrano orizzontalmente le diverseattività, rompendo il classico principio dell'unicità di comando a favore di un'idea di direzionemultipla.La matrice organizzativa• è figlia di una cultura organizzativa orientata alla cooperazione ed alla logica del problemsolving,• è funzionale a situazioni caratterizzate da alti livelli professionali delle risorse umane,• richiede capacità di negoziazione diffuse nel corpo organizzativo e capacità di tollerare altiritmi di lavoro• convive con alti livelli di incertezza operativa.Date queste premesse, diviene evidente che l'organizzazione tipica e tradizionale ospedaliera,basata sulla divisione per unità operative che ricalcano le singole specialità mediche, non tieneconto dei cambiamenti a cui un organizzazione moderna dovrebbe saper rispondere. In altreparole, la suddivisione in reparti di cardiologia, ortopedia, medicina, ecc. parte dal presuppostodi orientare la produzione in funzione dell'offerta specialistica e non in funzione delle necessitàdi cure complessive dei possibili clienti (ad esempio diabetici, ipertesi, oncologici, ecc) chenecessitano inevitabilmente della concorrenza di più specialità. Inoltre la tradizionale organizzazionedivisionale ospedaliera non promuove collegamenti orizzontali tra le divisioni.Tornando al nostro discorso iniziale, che considerava la valenza clinico operativa di riformulazionedel servizi e la valenza metodologico-teorica sui modelli organizzativi, abbiamo potuto“disegnare” l'attuale forma organizzativa del Dipartimento. Questo, per maggiore chiarezza,può essere illustrato graficamente come nella sottostante figura. Essa rappresenta il modellodipartimentale per le dipendenze così come approvato dalla Regione Lazio ed inserito nel Prolibro2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 6565

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 66getto Obiettivo Triennale per le tossicodipendenze ed alcodipendenze, che ha ripreso il modellobase già realizzato sperimentalmente dal Dipartimento 3D.Come si può vedere il modello rappresenta una matrice, ossia un incrocio tra livelli di responsabilitàe coordinamento orizzontale e verticale.Nella rappresentazione grafica del dipartimento vediamo in verticale le unità operative, deputatea erogare prodotti finali all'utenza. L'utenza è stata “segmentata” per target omogenei, rappresentatida “disagio adolescenti”, “detenuti ed ex detenuti”, “dipendenze tradizionali”, “nuovedipendenze”, “alcoldipendenze”. La linea di responsabilità nelle unità operative è di tipo gerarchico.(Nel Dipartimento 3D abbiamo più unità operative tra cui “occupazione” dedicata all'inserimentolavorativo, “extracomunitari”, “devianza e microcriminalità”).Le linee orizzontali rappresentano, invece, le aree di coordinamento funzionale, ossia orientate“a progetti” o “a funzioni”. La linea di responsabilità non è gerarchica, bensì di coordinamentotecnico scientifico. Le funzioni individuate nel modello illustrato sono cinque: prevenzione, diagnosie trattamento, riabilitazione e reinserimento, promozione e coordinamento reti, qualità eformazione. Le ultime due rappresentano funzioni che agiscono sull'intero sistema organizzativo,e concorrono primariamente a realizzare l'innovazione programmata.Come si può osservare la scelta effettuata ha privilegiato la costituzione di unità operative infunzione della tipologia di cliente. Questo ha comportato di pensare ed organizzare servizi perun'utenza differente dall'eroinomane. In pratica, a differenza degli altri SERT laziali, ora è presain carico una percentuale maggiore di utenza consumatrice di nuove sostanze, o che versa insituazione di grave disagio e marginalità sociale (i non eroinomani afferenti nei SerT del Laziosono pari al 12% circa dell'utenza totale, contro un 45% circa del Dipartimento 3D)Cosa c'entra la psicologia in tutto questo? La prima risposta che vorrei dare è “in tutto questomodello”. Infatti il ribaltamento del vertice di osservazione del fenomeno, la possibilità di apportaremutamenti nei modelli organizzativi in funzione di un costante apprendimento dall'esperienzasono frutto di una specifica competenza psicologica. Tramite essa è stato possibile leggerela domanda latente ed implicita di salute, supportare l'organizzazione in modo tale che divenissein grado di reggere all'impatto innovativo, motivare il personale verso il cambiamento. Èevidente che tale impiego di risorse in una ristrutturazione è legittimo solo nel caso in cui divienenecessario apportare innovazione determinata dalla pressione dell'ambiente. Nel nostro specificocaso la pressione ambientale era data dall'analisi del fenomeno della dipendenza non piùcircoscrivibile al fenomeno dell'eroina di pazienti cronicizzati.Come facilmente si può evincere si sono modificare anche le specifiche competenze professionali.Laddove, prima, lo psicologo si occupava esclusivamente di diagnosi e trattamento delsingolo paziente e della sua famiglia, ora si trova a confrontarsi con competenze di psicologiadi comunità. Inoltre, ancor più importante, per un nutrito gruppo di colleghi la funzione principaleè divenuta quella del coordinamento e della supervisione. Infatti il modello illustrato, comesi vede nella rappresentazione grafica, prevede che al Dipartimento afferiscano anche risorseesterne all'Azienda, nell'ottica di un coordinamento unitario per la costruzione di una rete integratadi servizi. Si ricorda, per inciso, che il Dipartimento, come previsto anche dalla attuale normativa,non svolge di norma funzioni gerarchiche, bensì funzioni di coordinamento per lo svolgimentointegrato di funzioni complesse e pertanto ha compiti di orientamento, consulenza esupervisione. Il coordinamento delle risorse umane e logistiche interne ed esterne assume cosìuna rilevanza strategica. I servizi non sono più erogati esclusivamente dall'organismo sanitariopubblico, ma da tutti i soggetti presenti nel territorio, nel nostro caso da altri soggetti pubblici(enti locali), e dal privato sociale.Forse un esempio può descrivere meglio questi passaggi. Un intervento tipico attribuito dalla66

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 67normativa ai SerT riguarda l'informazione e la consulenza presso le scuole secondarie. Generalmenteessa rimane un'attività residuale, a cui si possono dedicare poche risorse. Con il modelloorganizzativo adottato, abbiamo potuto convogliare molte delle risorse esterne (volontari, tirocinanti,addetti del privato sociale) verso questa attività, affiancandoli uno ad uno al personaleinterno aziendale, garantendo percorsi formativi e di supervisione. In questa maniera è stato possibilerispondere al totale della richiesta territoriale e, al contempo, accrescere le competenze delpersonale addetto. Analogamente è stato possibile costruire percorsi integrati per i soggetti cheusufruiscono contemporaneamente di servizi del privato sociale (comunità, centri diurni) e diservizi pubblici (psicoterapia, farmacoterapia, ecc.). La capacità/competenza nel lavorare ingruppo è' sottesa alla possibilità di integrazione. La funzione di favorire e supportare il lavorodi gruppo è stata ed è attribuita specificatamente agli psicologi che coordinano progetti, chesupervisionano e che promuovono azioni di team building.Quali le condizioni per realizzare tale innovazione? Innanzitutto una forte pregnanza degliobiettivi, condivisi non solo dagli attori direttamente in gioco (colleghi, operatori dei servizidella rete, destinatari), ma anche dalla direzione strategica aziendale e dagli organismi regionalicompetenti in materia. Inoltre una elevata competenza professionale specifica e specialistica,che garantisca che l'integrazione tra professioni non diventi un appiattimento verso un agirecomune indifferenziato e superficiale.I limiti di tale organizzazione sono dati dalla stessa complessità del modello. Ove non esista unadirezione innovativa, ove lo scontro tra professioni comporti atteggiamenti difensivi protezionisticiè difficile attuare un modello alla cui base esistono i principi della flessibilità e della dinamicità.Come credo a questo punto risulti evidente, in questo modello non si esclude un coordinamentodi funzioni su base professionale, ma esso non assume rilevanza nelle funzioni strategichedell'organizzazione. La tensione rimane verso le tipologie di clienti e verso le aree progettualiche si vogliono sviluppare (nel nostro caso prevenzione, cura, riabilitazione come progetti direttiai destinatari finali e promozione di rete e miglioramento della qualità come progetti rivolti alsistema). Si potrebbe, in altri termini, dire che i gruppi di lavoro professionali possono costituirespecifici progetti di confronto e supervisione monodiscipliari, da inserire comunque in unavisione integrata e multidisciplinare, disegnata per le esigenze dell'utenza e non degli operatori.D'altra parte credo sia difficile sostenere che patologie con chiara base multifattoriale (tipichedei nostri servizi sulle dipendenze, sulla salute mentale, sulla salute materno infantile, mapotremmo estenderlo anche a molte patologiche tipiche del ricovero ospedaliero), possano esseretrattate segmentando l'offerta di servizi in base alle singole discipline specialistiche e lasciandoall'utenza il difficile compito di integrare (anche logisticamente) le varie parti tra loro.La finalità del coordinamento tra professioni, la finalità di un'organizzazione basata sulladomanda è di garantire servizi in cui l'utente, il cittadino, il cliente non debba costruire e ricostruireil percorso che dia continuità al proprio iter terapeutico-riabilitativo.67

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 68Grafico: Dipartimento per il Disagio e le DipendenzeResponsabileDipartimentoDistrettoArea Sistema DistrettualeDipartimentale (Ser.T.)UU.OO. altri organismiUU.OO. Enti ausiliariAltre UU.OO. aziendaliUU.OO. AlcoldipendenzeUU.OO. Nuove dipendenze(interdistrettuale)UU.OO. dipendenze tradizionaliU.O. Detenuti ex detenuti(se presente Istituto Penitenziario-interdistrettualeU.O. Disagio adolescenti e giovani adultiA.F.O.PrevenzioneA.F.O.Diagnosi etrattamentoA.F.O.Riabilitazione eReinserimentoA.F.O.Promozione ecoord. retiA.F.O.Qualitàe Formazione68

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 69BibliografiaBUFERA F. (1990) - Il castello e la rete, Franco Angeli, MilanoDI STEFANO A., FERRAUTI F., MOINI G., PACCHI C., ANTONELLIS D., BERT F. (2001) - Il Reengineeringorganizzativo. Teorie, metodi, strumenti per un'applicazione concreta in sanità, CentroScientifico Editore, TorinoFERRAUTI F, DI STEFANO A., MACIOCIA L. (2001) - Organizzazione e Programmazione del DipartimentoDisagio, Devianza, Dipendenza, ASL FrosinoneMINTZBERG H. (1985) - La progettazione dell'organizzazione aziendale, Il Mulino, BolognaREGIONE LAZIO - DELIBERA GIUNTA REGIONALE DEL 7 MARZO 2000, n.716 “ApprovazioneProgetto obiettivo promozione e tutela della salute da abuso e dipendenza da sostanze psicotropee alcol”, triennio 2000 - 2003.69

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 70“Alla ricerca della specificità psicologicanei servizi per la salute in età evolutiva:idee e prassi, miti e visioni”Dott. Diego GAROFALOCoordinatore Attività Psicologiche Area Tutela Salute Mentalee Riabilitazione Età Evolutiva Azienda ASL Roma BPREMESSA. GLI ATTUALI SERVIZI COME CONTENITORI RASSICURANTI, MA OBSOLETILe riflessioni che seguono riguardano l'operatività dello psicologo nei Servizi cosiddetti Materno-Infantilidelle ASL (si noti la curiosa denominazione, con l'eclatante assenza del padre). Inverità un Servizio così unitariamente strutturato non esiste in tutte le regioni, che vedono idiversi interventi in favore dell'infanzia e della famiglia afferire a Servizi diversi; e d'altra partenella nostra Regione - che l'ha istituito nel 1994, auspicandone successivamente l'organizzazionein Dipartimento - c'è ancora qualche Azienda che tale Dipartimento non ha. Non si tratta disemplice questione organiz-zativa: c'è di mezzo una concezione dell'intervento per l'infanzia.L'organizzazione dipartimentale assicura quel modello di operatività integrata ed unitaria che èessenziale per rispondere al complesso ed unitario mondo dell'infanzia, e per salvaguardarequindi le competenze (conoscenze e abilità) specificamente sviluppate intorno a questo ciclo divita, la cui importanza per l'ulteriore sviluppo personale e sociale è da tutti riconosciuta. In taleprospettiva non ha senso scorporare i vari aspetti o segmenti di esso affidandoli ad altri contenitorigenerici, quali ad es. l'assistenza di base, o la riabilitazione, o il Dipartimento di SaluteMentale; mentre dei servizi specialistici possono e debbono trovare un'adeguata collocazioneinterna, ad es. - appunto - un Servizio di psicologia. Non è un'esagerazione interessata affermareanzi che tale modello di integrazione operativa per il minore può diventare il paradigma di ognipsicologo che opera per la salute “olistica” della persona, da vedere sempre in un'ottica globalee contestuale al suo effettivo, complessivo, continuativo processo di sviluppo. Quindi, tantoper sgombrare il campo da possibili fraintendimenti, il metodo migliore per realizzare tale interventoè l'interdisciplinarità e il lavoro d'équipe. Ma la domanda che ci dobbiamo porre, in questomomento storico, è quanto i Servizi attualmente costituiti ed effettivamente operanti permettonola piena estrinsecazione della nostra specifica professionalità in un contesto operativocaratterizzato dalla predominanza del modello e della figura medica.A questo proposito, c'è appunto un altro aspetto storico che aiuta a spiegare certe resistenzeinterne alla nostra categoria ad una integrazione dell'intervento psicologico nel DipartimentoMaterno Infantile. All'interno di questo, sempre nella Regione Lazio, esistono due Aree che prevedonol'operatività dello psicologo: l'Area Consultoriale e l'Area per i disturbi in età evolutiva(ufficialmente chiamata Area Tutela Salute Mentale e Riabilitazione in Età Evolutiva, ma inrealtà chiamata nei più recenti documenti nazionali “settore di neuropsichiatria infantile”). Èsignificativo che nei testi normativi del Ministero della Sanità il Consultorio compaia sempre:il fatto è che esso gode di una legge istitutiva a livello nazionale ed esiste in tutte le Aziende.Ma può essere altrettanto significativo rilevare che il Consultorio è nato come un servizio a forte70

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 71caratterizzazione sociale, mentre il servizio per i disturbi in età evolutiva discende dall'istituzionedelle cosiddette Unità Territoriali di Riabilitazione (per l'handicap) e quindi con una fortecaratterizzazione medica (e con la presenza di neuropsichiatri infantili la cui competenza sisovrappone per molta parte con quella degli psicologi). Ora è evidente che lo psicologo consultorialegoda di maggiore autonomia anche a livello gestionale, ma il problema è ancora una voltaquello di uscire da contenitori rassicuranti e lottare per servizi con idee forti. Che senso ha dividerel'intervento per il genitore, la coppia, la famiglia da quello per il bambino? Tutte le difficoltàdel bambino equivalgono a handicap? Qual è il modo migliore per intervenire, complessivamentee psicologicamente, sul disagio infantile e familiare?Più in generale, l'impressione è che come psicologi siamo stati finora rassicurati dall'aggancioad un modello culturale ed organizzativo dalla forte e ben definita caratterizzazione medica,pagando inevitabilmente il prezzo di una visibilità debole, anche per i rapporti di forza all'internodei servizi “sanitari” dominati e governati dai medici, da cui abbiamo mutuato inconsapevolmenteidee, terminologia e persino (per qualcuno) il camice. Non si tratta ora di lottare controla visione medica né tanto meno contro i medici; semmai, dopo quasi trent'anni di crescita(dall'istituzione di primi Corsi universitari), è giunta l'ora di lottare per il riconoscimento dellanostra più piena e matura identità. Identità che è profondamente diversa da quella medica, per ildiverso approccio appunto alla persona e alla salute. Non la competizione, ma la strategia delladifferenziazione ci può portare ad una collaborazione vera e pariteticamente riconosciuta. Èovvio che, se l'organizzazione sanitaria attuale non consente l'estrinsecazione di questa diversità,è ora di pensare ad un'organizzazione diversa. Cioè -con uno slogan che riflette la nostra maturazionenell'arco degli ultimi tre decenni- non più la psicologia nei Servizi, ma Servizi di psicologiaunitariamente integrati negli attuali “contenitori” dipartimentali, se proprio si vuole rinunciarealla costituzione di un vero e proprio Dipartimento di Psicologia. L'autonomia non significaautarchia. E più rafforziamo la nostra identità più sentiamo il bisogno di autonomia, chefacilita peraltro la necessaria relazione con tutti gli altri operatori per la salute.1. MITI, IDEE E VISIONI DELL'INTERVENTO PSICOLOGICO PER LA SALUTE IN ETÀ EVOLUTIVAPer lavorare bene bisogna avere buone idee. Bateson dice che molte idee della scienza d'oggisono obsolete; per noi psicologi della sanità, che abbiamo lottato per avere uno status socialmentericonosciuto alla pari con quello della medicina, molte nostre idee di fondo sembrano arimorchio di convinzioni mediche magari leggermente rivisitate. Dobbiamo rivederle alla radice,se vogliamo cercare la nostra identità matura. Faccio qualche esempio.Anzitutto: cos'è la salute, per noi psicologi? Canguilhem diceva, con una pregnante paradossalità,che essa è il lusso di potersi ammalare. Quindi essa si fonda sul diritto (ormai mondialmentericonosciuto) allo stare il più possibile bene (il ben-essere integralmente considerato). Lo spostamentoè radicale: dall'ottica centrata sulla malattia (ed un'organizzazione centrata conseguentementesugli ospedali) a quella sulla salute (che conseguentemente dovrebbe vedere lo sviluppodei servizi territoriali). Forse è questa nuova ottica che abbiamo paura di esaltare per pauradi perdere quell'autorevolezza scientifica data alla “sanità” più che alla salute. Una salute cheper noi psicologi ha il suo focus nella soggettività e nella relazionalità della persona in sviluppo,nella quale si integrano gli aspetti biologici con quelli psichici, ma senza egemonie riduttivistichené confusi eclettismi (cfr. Gadamer, 1994). Molte persone (forse anche qualche psicologo)sembrano non credere fino in fondo alle potenzialità della mente sulla salute dell'interapersona. Salute che, come l'approccio al bambino insegna (vedi sopra), sta nel progressivo edintegrale sviluppo della persona in un'autonomia che ha bisogno di positive relazioni interpersonalie sociali; uno sviluppo che deve quindi essere sostenuto a tutti i livelli e in tutti gli71

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 72ambienti di vita. E questo significa che dobbiamo trovare un'aggregazione più unitaria nel mondodella sanità, che ci renda più forti e più autonomi nel collaborare anche con tutti i soggettisociali interessati alla salute, come ad esempio gli Enti Locali e il Privato Sociale (un modelloè fornito dalla legge 285/97, mentre un aggancio legislativo -finora, a mio parere, poco cavalcatoda noi- è quell'Area sociosanitaria ad elevata integrazione sanitaria prevista dal Decreto229/99).Questa ricerca di specificità costringe a farci altre domande correlate. Che senso diamo alla diagnosi?A quale scopo noi facciamo una diagnosi? Perché ce la chiede lo psichiatra o il neuropsichiatrainfantile che devono dare farmaci, o riempire cartelle, o fare studi epidemiologici connosografia universale e quindi sempre più basata non su visioni cliniche ma soprattutto comportamentali?Certo pure noi possiamo e dobbiamo fare questi studi, e curare di più anche laricerca. Ma la nostra diagnosi è sempre funzionale a quella data persona, allo sviluppo delle suerisorse e potenzialità, e non tanto all'evidenziazione dei suoi deficit. Dobbiamo saper fare unanostra specifica diagnosi psicologica, che per l'età evolutiva significa conoscere bene il bambinonella sua realtà globale, non solo alla luce delle sempre più raffinate conoscenze scientifiche,ma anche del sui contesto specifico e socioculturale. Solo se abbiamo un'autonomia operativae gestionale forte la nostra diagnosi può contribuire all'intero processo di sviluppo del bambino,stando alla pari con la diagnosi e la cura medica, pur nell'indispensabile collaborazione.E che senso hanno i “sintomi” nella nostra visione psicologica? Basti pensare ai bambini chevengono al nostro Servizio col “sintomo” dell'enuresi, della fobia di qualcosa, della masturbazione,dell'iperattività, della depressione. Siamo sicuri che questi termini mutuati dalla medicinacorrispondano a quanto noi ci sforziamo di capire del bambino? Sono segni di malattia propriamentedetta? O di un disagio, che non dobbiamo comunque ridurre a un “concetto spazzatura”?Ma chi si occupa del disagio dei bambini strombazzato ai quattro venti da tutti i giornalie buono soltanto (forse) nella campagne politiche? Il sintomo è per noi un messaggio: chi loascolta? come intervenire su di esso? Abbiamo paura di dover dividere il compito dell'interventodifficile e complesso con genitori, pedagogisti, sociologi, anziché con i più blasonati medici?Interrogarci sul senso, sulle cause, sui possibili rimedi è opera soltanto filosofico-giornalistica?E che senso ha la cura? Che cos'è per noi la “guarigione”? In cosa consiste l'aiuto per l'altro?Nell'aiutarlo a fargli ritrovare l'autonomia del proprio sviluppo, nel sostenerlo nella capacità distare meglio con se stesso e con gli altri. Rileggiamo queste affermazioni: “Noi non desideriamoaffatto che la psicoanalisi venga inghiottita dalla medicina e finisca col trovar posto nei trattatidi psichiatria, al capitolo terapia, fra quegli altri procedimenti -come la suggestione ipnotica,l'auto-suggestione e la persuasione- che nati dalla nostra ignoranza debbono la loro effimeraefficacia soltanto all'inerzia e alla debolezza delle masse umane. Essa merita un destinomigliore”. Chi le scrive è nientemeno Freud (1926, p.413), il quale lotta per non far diventare lapsicoanalisi branca della medicina appunto perché non vuole assimilarla a quelle concezioni cheaddomesticano le capacità di autonomia e di responsabilità dell'uomo. Questo è il senso profondodell'analisi “laica” che lui difende come visione della salute sganciata dall'ideologia medica,aggiungendo infatti subito dopo: “Quel che vogliamo fare è arricchire [il paziente], e trarre questaricchezza dal suo intimo facendo affluire al suo Io sia le energie che a causa della rimozionesono relegate nell'inconscio sia le energie che l'Io, per poter conservare le rimozioni, ècostretto a dilapidare” (ivi, p.421). Non si tratta di voler curare solo con la psicoanalisi; tutt'altro.Essa è piuttosto qui citata come simbolo di un approccio alla salute che insiste sulle capacitàautonome e i processi di auto-organizazione della persona, sul rapporto inscindibile tra lapersona intera e le singole parti, tra l'individuo e l'ambiente, e sul funzionamento cibernetico diquesto sistema autorganizzativo e relazionale. In questo consiste la moderna epistemologia della72

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 73salute ora chiamata “olistica”, ora “auto-eco-sistemica”, e comunque rispondente alla prospettivadella “complessità” (Bocchi e Ceruti, 1985; Morin, 1993 e 2001; Ingrosso, 1994; Napolitani,1993; Bateson, 1976). Per difendere questa nuova visione epistemologica dobbiamo avere riconosciutauna autonomia che ci permetta di realizzarla. Con un altro slogan: la psicologia aglipsicologi.Dobbiamo, inoltre, liberarci di “miti” come l'équipe multiprofessionale (Sammartano e Xibilia,2000): nell'operatività quotidiana essa si carica del potere dei più forti (ed allora ecco che ilmedico è il coordinatore dell'équipe, ecco che ti dice: “fammi una valutazione”, ecc.). O dellamitologia, esistente anche all' interno della nostra professione, che esalta come unico e valido ilproprio orientamento: dobbiamo saper valorizzare tutte le nostre “visioni” dell'uomo, tutti inostri orientamenti, i nostri metodi, anche per evitare noi di cadere nel riduttivismo di uno solo.E dobbiamo avere sogni o “visioni”. Cioè lottare per realizzare idee forti, come negli anni '70quella dell'integrazione dei portatori di handicap nella scuola di tutti. Chi scrive partecipò a quelmovimento fatto non solo da una psicologia allora in trincea, ma che aveva alleati nel clima culturalesessantottesco, in un vero discorso paritario di équipe, in un'idea forte. Ecco allora che cidovremmo inserire nel tessuto sociale con la creazione di nuovi “contenitori organizzativi” perla salute (ad es. i servizi psicosociali, lo psicologo di base come il medico di base, ecc.), edanche con l'uso efficace (dovremmo teoricamente esserne maestri!) dei moderni mezzi di comunicazionee di relazione anche di massa, sapendoli vedere nei loro aspetti positivi e non per gliaspetti depressivi e confusivi che la attraversano, possiamo immaginari nuovi scenari e nuovimodelli di intervento.2. MODELLI ED AMBITI DI INTERVENTO PSICOLOGICO PER LA SALUTE IN ETÀ EVOLUTIVAIn tale ottica, di considerazione integrale della persona nella sua soggettività e relazionalità, cioèattenta a salvaguardare l'unità e la complessità della persona in situazione (contesto, ambiente,circolarità e ricorsività dei fattori), dobbiamo saper valutare e sostenere e promuovere gli aspettipsichici della salute ed offrire il necessario sostegno ed aiuto per gli aspetti psichici delle sofferenzevariamente espresse, utilizzando tutti gli strumenti, i metodi, le potenzialità della nostraprofessione. C'è spazio per tutti: psicologia clinica e psicoanalisi,psicologia cognitivista e comportamentale,psicologia umanistica e di comunità, per quell'unico obiettivo della salute dellepersone, che non ci può essere senza quella delle comunità e delle istituzioni. Ecco quindi cheil lavoro per il bambino si intreccia al lavoro per e con i genitori, gli insegnanti, la scuola, ilquartiere. Perché considerare questi ambiti separati? E perché allora non lavorare più in integrazionetra noi, razionalizzando il nostro intervento per ora diffuso tra vari Servizi eterodirettie per di più eterogeneamente (a seconda del carattere e dell'impostazione dei Capi delle varieUnità di appartenenza)? Questo è possibile solo avendo l'autonomia di gestione, di risorse, diprogetti. L'autonomia ci può consentire il lavoro intra- e inter-dipartimentale più efficace.Dobbiamo saper cogliere i bisogni delle persone e della società così come di fatto premono, enon secondo come sono organizzati i nostri Servizi. Bisogni che sono complessi e intrecciati. Intale intreccio consiste il disagio psichico e sociale che attraversa in modo sempre più consistentebambini e adolescenti e che noi dovremmo aiutare a superare. Perché parlarne solo negli effettieclatanti quali l'”abuso” in età evolutiva di cui si appropriano i neuropsichiatri infantili? Chehanno la capacità (e il riconoscimento sociale di ruolo) per inventarsi un “telefono azzurro”, eche sono interpellati (grazie anche alla loro visibilità professionale) dagli assessori che voglionorendere le città a misura di bambine e bambini. E che dire dell'aumento progressivo degli psicofarmaci(la cui utilità, assicurano gli esperti, è nel 90% dei casi priva di evidenza scientifica)da somministrare a bambini turbolenti e difficili subito psichiatricamente etichettati come affet-73

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 74ti da disturbi dell' attenzione con o senza iperattività, disturbi del comportamento, disturbi dellasfera emozionale, depressi, da eccitare o sedare con Prozac e Ritalin, per prescrizione non solodegli specialisti ma anche di pediatri e medici di base?Dobbiamo davvero utilizzare nuovi modelli di intervento più consoni alla nostra specifica prospettiva.Ad esempio la prevenzione. Mi sia consentito (vista peraltro la mia formazione di base)di ritornare al genio di Freud: “Quando un bambino comincia a mostrare i segni di uno spiacevolesviluppo e diventa svogliato, testardo e distratto, il pediatra, e anche il medico scolastico,non sanno che cosa fare di lui; e così pure se il bambino presenta chiare manifestazioni nevrotiche,come stati ansiosi, anoressia, vomiti e insonnia. Questi sintomi nevrotici, e queste incipientideviazioni del carattere, possono essere eliminati da un trattamento che unifichi l'influenzamentoanalitico e l'azione educatrice, e che sia condotto da persone che non disdegnino d'occuparsidelle condizioni d'ambiente del bambino e che sappiano aprirsi la via conducente allasua vita interiore” (1926, cit., p. 414). È vero che Freud pensa ad analisi infantili come “mezzodi profilassi” (p. 415) e insiste su queste nevrosi infantili “che spesso passano inosservate… e[che possono costituire] fattori predisponenti per forme gravi dell'età adulta” (ivi); ma aggiungepure la fantasia che “qualche miliardario americano [possa] destinare una parte dei suoi quattriniper educare analiticamente i social workers” (ivi).Ecco indicato uno dei modelli: la formazione, l'educazione, il sostegno agli educatori, ai genitori.Dobbiamo certamente investire di più sui processi educativi, illuminati da serie ricerchepsicologiche, per la costruzione della salute. Dobbiamo cambiare ad esempio la prospettiva nellaquale adesso si muove la scuola, la classe insegnante, pronta a ricorrere allo psicologo comedelega, come richiesta per il sostegno, e quindi in funzione solo dell'handicap e per interventi difatto piuttosto formali (come la partecipazione ai GLH operativi e alla stesura dei Piani Educativiindividualizzati) data l'annosa carenza d'organico di psicologi nelle ASL. Dobbiamo inveceriuscire a trasformare l'interesse dell'insegnante nella direzione di uno sviluppo sano di ognicomponente del sistema scuola, coinvolgendo direttamente la sua competenza professionaleopportunamente integrata con quella dello psicologo della sanità (e si spera tra breve anche diquello scolastico). Dobbiamo lavorare per la crescita degli ambienti di vita del bambino: interessarcipiù attivamente delle condizioni del quartiere quanto a risorse psicosociali, struttureeducative (asili nido compresi, o le nuove forme di asili condominiali), centri di aggregazionegiovanile, luoghi di incontro giovanile (discoteche, palestre, ecc.). Il tutto in collaborazione trapubblico e privato (compresi liberi professionisti e cooperative), tra vari Enti ed Istituzioni, travarie organizzazioni.Dobbiamo incidere sui fattori di rischio (non necessariamente legati ad una specifica patologia,ad esempio sui disturbi prescolari e scolari), sulle nuove fasce deboli (figli di famiglie povere,immigrati, nomadi, di genitori psichiatrici, di madri detenute), sui fattori di crescita e di creatività.Più specificamente dobbiamo lavorare sull'alfabetizzazione emotiva, sull'educazione ai sentimentie all'affettività, sui processi di autonomia (non già quando la dipendenza si è sviluppata estrutturata), sui processi di aggregazione e condivisione di modelli e valori giovanili (riferibili ades. ai fattori psicosociali delle stragi del sabato sera, dell'uso ed abuso di sostanze tossiche: se neinteressa il SERT, ma perché non farlo insieme, dato che l'uso di tali sostanze inizia sempre piùprecocemente?). Dobbiamo lavorare sulla formazione e il cambiamento dei modelli culturali relativiall'infanzia e al suo “uso”ed “abuso”, ma anche relativo alla percezione sociale dell'interventopsicologico troppo spesso ancora inteso (pure dai ragazzi) come “cura del matto”.Quindi la stessa ricchezza o molteplicità di interventi va attuata per quello che riguarda la“cura”, la “clinica” psicologica. Sicuramente abbiamo ancora tantissimo spazio per potere fareil sostegno psicologico al bambino ospedalizzato e alla sua famiglia, che nel 60% dei casi risen-74

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 75te negativamente di tale “trauma”. Ma dobbiamo saper andare oltre. Per noi cura significa“prenderci cura”, “prendere in carico” l'aspetto psichico della situazione di difficoltà e di disagio,e non rispondere solo alle emergenze. Dobbiamo riuscire ad “ascoltare” gli adolescenti siaa livello singolo (quando chiedono l'aiuto) sia quando tale richiesta è implicita (e ad es. nellescuole, aperto uno “sportello di ascolto” ti vengono a frotte, magari per imitazione, curiosità,civetteria). Dobbiamo insegnare agli adulti le tecniche per ascoltare veramente il bambino anzichéfare finta di occuparsi di lui, disattendendo il suo messaggio in una collusione generale diinteressi consumistici e sensi di colpa dei genitori. Dobbiamo riuscire ad organizzare gruppi disostegno e di autoaiuto per adolescenti, per genitori, per insegnanti (e magari gruppi Balint permedici, e gruppi per il superamento del burn-out per noi stessi professionisti dell'aiuto). Dobbiamodare più spazio al sostegno delle risorse individuali e sociali, alla riabilitazione ed allaabilitazione (come dice, con un bellissimo termine a torto trascurato, la legge costitutiva dellanostra professione). Quindi lavorare sull'orientamento lavorativo e di studio. (Per altri modellidi tale intervento complesso in età evolutiva, rimando al mio precedente articolo, Garofalo2000).Dobbiamo inoltre poter essere messi in grado di curare la nostra formazione e la formazione deifuturi psicologi (dare una valenza diversa ai tirocini post-lauream e di specializzazione) ed alvolontariato nei Servizi. Dobbiamo poter stare più insieme in iniziative di confronto, covisione,discussione (forse abbiamo paura dell'autonomia anche per questo, poiché siamo stati abituati agestirci da soli).Per potere fare tutto questo abbiamo bisogno dell'autonomia. Questa ci può dare la necessariaforza per acquistare visibilità scientifica e sociale, per pretendere aumento di organico, per collaborareeffettivamente coi medici (che adesso cominciano loro a riciclarsi come “esperti dellasalute”, appropriandosi dell'educazione sanitaria e pretendendo l'esclusiva - magari dopo esserestati formati da noi psicologi- er corsi di educazione alimentare, corsi di accoglienza nellestrutture sanitarie, ecc.).Realizzare progetti, assicurare la qualità, fare ricerca: sono i nuovi imperativi dell'organizzazionesanitaria di tipo aziendale. Ma tutto questo lo si può realizzare non dipendendo da responsabilimedici con mentalità medica. Non è che quest'ultima sia esecrabile, solo che non ci appartiene.Bisogna che possiamo gestire un nostro budget. Che possiamo autovalutarci e non esserevalutati da altri professionisti con altra mentalità. E cerchiamo il naturale alleato in un“movimento” culturale che sappia vedere ed incanalare i bisogni sempre più intrecciati e complessidi salute delle persone in nuovi canali di risposta, quindi non più soddisfacibili nella tradizionaleottica sanitaria.CONCLUSIONE. SOSTENERE IL CAMBIAMENTO CULTURALE E DEI SERVIZI VERSO I NUOVI MODEL-LI EPISTEMOLOGICIÈ importante dare un nome alle cose: i nomi riflettono i contenuti. Non è un caso ad esempioche l'ultimo Piano Sanitario Nazionale (abortito col nuovo governo) prevedesse dei Centri territorialidi assistenza neuropsichiatrica per l'età evolutiva, ovviamente coordinati da un mediconeuro-psichiatra, tornando addirittura indietro rispetto alla conquista della sopraddetta denominazionecome Area della Tutela Salute Mentale e Riabilitazione in Età Evolutiva (data comunquein procinto di traslocare o al Dipartimento di Salute Mentale o, nell'ultima tendenza, all'Areadi Pediatria). È invece ora di chiedere addirittura a livello nazionale l'istituzione, presso ogniAzienda, di un unico Centro (o Servizio o Area) di psicologia per l'età evolutiva, che accorpiappunto le competenze dei consultori e quelle destinate alle difficoltà o handicap infantili, proprioper dare una risposta epistemologicamente corretta ed operativamente più efficace.75

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 76La psicologia nei servizi sanitari in genere (soprattutto ospedalieri) è ancora considerata un'ottimaancilla della medicina biologica, o tutt'al più -in quelli più evoluti- come una bella compagnamagari da sposare, ma da relegare alle faccende domestiche. Per evitare questo dobbiamorendere più visibile la nostra identità, socialmente indispensabile la nostra operatività, eforte la nostra autonomia per una più efficace integrazione tra noi e con tutte le altre professionalità.Per ottenere questa nuova organizzazione, e quindi normative più adeguate, dobbiamo averenon tanto la forza di una lobby, ma la forza di idee sostenute dall'intera comunità civile in quantorispondenti ai nuovi bisogni di crescita personale e sociale. Non c'è, per questo aspetto,aggancio migliore che puntare ad un vasto, effettivo, polivalente “movimento” in difesa delbambino, analogo a quello avviato con successo a proposito dell'adolescenza (tradottosi concretamente,in alcuni casi, con l'istituzione di Servizi specifici all'interno delle Aziende). Difronte all'urgenza dei bisogni dell'infanzia, che solo a parole è considerata fondamentale per lacostruzione della personalità e per il miglioramento preventivo della società, dovremmo insiemecon molti altri soggetti individuali e istituzionali saper lottare per gli effettivi e concreti dirittidel bambino, per il suo sviluppo nel senso dell'autonomia, della solidarietà, della complessitàecologica, contro ogni sfruttamento, abuso, possesso, omologazione culturale dell'infanzia, conuna particolare attenzione alle nuove realtà che creano svantaggio, disagio e debolezza nei bambinie con un particolare rispetto delle diversità a tutti i livelli. Questo significa animare lasocietà civile attraverso lo sviluppo del benessere infantile, e sostenere quest'ultimo attraversola crescita della prima.Per fare tutto ciò dobbiamo convincerci prima noi della nostra (Pur relativa) indispensabilità perla salute delle persone, delle organizzazioni, della società, quindi della nostra ricchezza modulatanelle più diverse competenze, e quindi della necessità di un'autonomia vera per un serviziopiù efficiente ed efficace.Riferimenti bibliografici essenzialiBATESON G., Verso un'ecologia della mente, Adelphi, Milano 1976.BOCCHI G.- CERUTI M. (a cura di), La sfida della complessità, Feltrinelli, Milano 1985.CANGUILHEM G., La conoscenza della vita, Il Mulino, Bologna 1976.FREUD S., Il problema dell'analisi condotta da non medici (1926), Boringhieri, TorinoGADAMER H.G., Dove si nasconde la salute, Cortina, Milano 1994.GAROFALO D., Salute mentale a prova d'età, in “Il Sole-24 ore Sanità”, fascicolo del 31 ott./6 nov. 2000,p.24.INGROSSO M., Ecologia sociale e salute, Angeli, Milano 1994.MORIN E., Introduzione al pensiero complesso, Sperling & Kupfer, Milano 1993.MORIN E., I sette saperi necessari all'educazione del futuro, Cortina, Milano 2001.NAPOLITANI D., Salute e terapia nell'orizzonte della complessità ecosistemica, in “Connessioni”, 1993,n.5, pp.9-19.SAMMARTANO G.-XIBILIA C., Dal mito multiprofessionale al Servizio di psicologia, Giuseppe Laterza,Bari 2000.76

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 77Lo Psicologo alla Direzione di una ComunitàTerapeutica: una sfida possibileDott. Italo ANTONINIResponsabile Comunità Terapeutica Dipartimento di Salute Mentale Roma CPer lungo tempo ho discusso con i colleghi sulla Dirigenza degli Psicologi, se questa dovessecalarsi nei modelli organizzativi complessi e multidisciplinari, così come si sono venuti configurandonei dipartimenti o servizi, oppure se lo Psicologo dovesse dirigere un Dipartimento oServizio per soli Psicologi. Io, anche se con dubbi e perplessità, ho sempre sostenuto la primaipotesi.Nel Maggio 1999 il Direttore del DSM della ASL RM/C mi convocava per propormi la Direzionedi una Comunità Terapeutica. La proposta mi coglieva di sorpresa e, inoltre, era abbastanzaperentoria. Dietro mia insistenza, era di sabato, mi veniva concesso il week-end per dareuna risposta. Passai un fine settimana tormentoso, poi, superando paure e perplessità, decisi diaccettare. Fra i motivi che mi hanno spinto a decidere per il sì, oltre a quelli strettamente personali,ce n'era uno che mi vincolava: l'impegno di coerenza, giacché ho sempre sostenuto,anche in pubblico, la convinzione che gli Psicologi potessero dirigere una struttura multidisciplinare.Una volta accettato l'incarico mi sono trovato di fronte ad un immediato e pesante attacco daparte dei medici, che mi ha fatto vacillare. È stato duro resistere. Per buona fortuna la mia categoriaè stata abbastanza solidale e, tranne poche ed inevitabili eccezioni, mi ha sostenuto.Il 4 Ottobre 1999 iniziava la mia impresa di avvio della Comunità ed anche qui, oltre alla faticaper rendere la struttura agibile, per reperire le risorse, per arrivare ad un organico sufficienteper aprire sulle 24 ore, sono continuati gli attacchi, aperti o sotterranei, da parte del personaleche, per tradizione e per cultura diffusa, non vede di buon occhio lo Psicologo come figuracollocata all'apice della gerarchia.Mentre affrontavo queste dure prove, cui ho retto con un alternarsi di scoraggiamenti e di ripresedi entusiasmo, mi dovevo misurare con le numerose funzioni che un responsabile deve svolgeree presiedere e che si complicavano man mano che la Comunità andava avanti; fino ad apriresulle 24 ore, cosa avvenuta i primi di Novembre del 2000.Dicevo che le funzioni sono molte, perché un responsabile deve dare un indirizzo clinico emetodologico, deve preoccuparsi che ciò che va dicendo si ingrani con una pratica operativa ditutti i componenti dello staff; deve creare un buon clima fra gli operatori, deve valorizzarlisostenendo il loro narcisismo, garantire la sicurezza di cui hanno bisogno per operare. Deveinoltre occuparsi dei conflitti fra gli operatori e fra gli operatori e lui stesso; deve tenere sempred'occhio la situazione dei pazienti, individuare eventuali ostacoli che impediscono il procederedella cura; deve vigilare affinché gli operatori non si appiattiscano troppo sul concreto,sugli automatismi, sulle abitudini. Inoltre, deve gestire una situazione di confine fra dentro e77

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 78fuori, deve in altri termini permettere agli operatori di lavorare con una certa tranquillità, facendopenetrare l'esterno in maniera filtrata: deve cioè gestire i rapporti con il Direttore del DSM,con le altre articolazioni organizzative del Dipartimento, con la ASL e spesso con altre istituzionisanitarie e non; deve gestire tutti quei rapporti politici, amministrativi, ambientali, spessomolto faticosi e noiosi che, se entrassero in forma cruda nella Comunità, sconvolgerebbero leattività terapeutiche.Per quanto un responsabile possa essere capace, sicuramente questi stimoli, spesso disturbanti,entrano all'interno e agitano gli operatori. Il responsabile, insomma, deve essere bifronte: da unaparte deve guardare all'interno e fungere da facilitatore del lavoro clinico, garantendone l'indirizzo,dall'altra deve guardare all'esterno per star dietro a tutte le situazioni di contesto.Tornando al lavoro clinico, oltre a stimolare un lavoro di accoglienza - valutazione - selezionedei pazienti, fatto con metodo, con gradualità, con sensibilità all'ascolto, insieme con gli invianti,con i pazienti stessi e con le loro famiglie, ho cercato di formare una mentalità negli operatorial lavoro di gruppo, per creare le condizioni perché esso fosse un dispositivo terapeutico.Infatti, dopo un lavoro di valutazione, che chiamava di volta in volta gli operatori interessati,alla fine la discussione doveva arrivare ad una riflessione di gruppo, in modo che tutti gli operatoriassumessero in pieno un ruolo terapeutico. Quindi, ogni passo che facciamo, di qualsiasiordine, compreso quello organizzativo e operativo, passa per il dispositivo di gruppo che lovaluta, lo elabora e trova poi come calarlo nelle attività.Come mi sono sentito nel gestire il complesso di funzioni che, per sommi capi, ho cercato didescrivere? A volte ho avuto la sensazione di sentirmi centrato nelle varie situazioni che erochiamato a presiedere, specialmente sul versante clinico e organizzativo interno. Non così centratoquando si trattava di presiedere le molte funzioni di “confine” o quando queste entravanoall'interno, non avendole potute arginare..Spesso, quando perdevo la fiducia, pensavo di non avere in testa un assetto adeguato per affrontarela complessità della situazione. Però pensavo anche, e questo mi dava speranza, che quandosi apprende uno sport, ad esempio lo sci che io ho praticato molto, andando con la mente alleprime fasi di apprendimento, e poi, man mano che saliva il livello, a quelle successive, non siriesce a coordinare tutto: se pensavo al bastoncino perdevo di vista le spalle, se pensavo allespalle perdevo di vista le ginocchia e le altre parti da controllare! Man mano che riuscivo a coordinarmiper bene non pensavo più alle singole parti che entravano in gioco: avevo conquistatoun assetto, mi sentivo centrato: confidavo che questo accadesse anche per il lavoro che andavosvolgendo. All'inizio ho tenuto conto della mia formazione, mi rifacevo alle esperienze e aimodelli teorici delle Comunità inglesi, francesi, americane; sentivo però anche l'esigenza di trovareun vertice epistemologico che comprendesse la complessità dei fenomeni che avvengonoin una Comunità terapeutica, che diventasse modello teorico, metodologico e operativo, da cuiscaturisse un modello organizzativo coeso e funzionale rispetto alla cura. Dovevo poi tenerconto del contesto giuridico, politico e sociale; in Italia, infatti, la filosofia che ha ispirato la 180è la lotta alla istituzionalizzazione e alla emarginazione, e quella di promuovere le condizioniper il reinserimento sociale dei soggetti con disturbi psichici.Per stringere, dato che mi hanno raccomandato di essere breve, provo a riassumere in manieraesemplificata il mio pensiero.La Comunità è un luogo in cui gli operatori e gli ospiti vivono intensamente una esperienzacoinvolgente. L'obiettivo è quello di farsi carico della sofferenza dei pazienti, della loro emancipazione,del loro possibile reinserimento nella vita sociale. In questo spazio circolano vissuti,spesso drammatici e che possono mettere a dura prova le capacità empatiche o di tenuta deglioperatori. I vissuti precipitano nelle situazioni strutturate di cura, in quelle riabilitative, ma78

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 79anche nella vita quotidiana, dove si formano gruppi spontanei, nascono conflitti fra gli ospiti,fra questi e gli operatori, lotte per la leadership, ecc.. Gli ospiti, poi, non vivono in uno spazioisolato, hanno contatti con il mondo, famiglie, amici, attività riabilitative all'esterno, attività ditempo libero, ecc.. Per far sì che la Comunità diventi spazio trasformativo deve poter abbracciaretutte queste vicende in un setting allargato, che comprenda i vari setting di cura. NellaComunità viene attivato dal Responsabile e dal suo staff operativo un meccanismo di autoregolazionedel sistema che ha due facce: una guarda verso l'interno e una verso l'esterno. Dall'internoarrivano a questo livello vissuti, sofferenza, materiale clinico e riabilitativo, problemiorganizzativi e di vita quotidiana, che attraverso l'assemblea settimanale operatori - ospiti, leriunioni dello staff operativo ristrette o allargate, le riunioni cliniche, vengono raccolti, elaborati,trasformati e, con un meccanismo di retroazione, tornano a regolare i vari setting, la vita diComunità, la vita organizzativa. Sul versante esterno, questo livello funziona da confine, permeabilequanto basta, per arginare gli stimoli eccessivi, ma anche per facilitare l'inserimentodegli ospiti nel sociale. Tiene conto del quadro legislativo, della situazione economica e socialein cui si opera, ma intraprende anche azioni per modificare alcune condizioni ostative. Insomma,questo livello che sto descrivendo è molto importante, perché articola i vari livelli internidella Comunità, l'interno con l'esterno e, oltre a rappresentare un setting allargato o Comunitario,diventa esso stesso dispositivo di cura e facilita e regola i vari dispositivi di cura allestitiall'interno o all'esterno della Comunità.Avviandomi alla conclusione e rispondendo alla domanda implicita di questa giornata di studio,posso rispondere affermativamente: la Psicologia è una risorsa per il SSN. Infatti, la Psicologiamette al centro della sua conoscenza lo studio della persona, della sua vita intrapsichica, dellesue relazioni significative, dei suoi scambi interpersonali, della sua vita affettiva e cognitiva, deisuoi rapporti con il mondo. Ha una vocazione per lo studio dello sviluppo normale del soggetto,per il recupero del benessere, per la promozione e la tutela della salute. La Psicologia ci dàstrumenti per quanto riguarda il lavoro e l'organizzazione che l'uomo si dà nei contesti produttivi;ci dà strumenti per essere tolleranti e aperti al confronto con altre discipline e saperi. Inquesti ultimi anni, da quando siamo entrati nel SSN abbiamo dato un grande contributo alleriforme, abbiamo cercato di far prevalere una concezione che, sia a livello teorico che operativo,ha messo in crisi o ridimensionato le pretese egemoniche del modello medico che, al contrariodel nostro, vede nei sintomi e nella malattia i suoi riferimenti teorici e operativi. Abbiamointrodotto con il nostro vertice epistemologico più speranza, più attenzione all'uomo, ai suoibisogni, ai suoi desideri, ai suoi diritti.Il mio augurio ai colleghi, ai più giovani di noi, è che continuiamo a batterci per l'affermazionedella Dirigenza degli Psicologi nei servizi multidisciplinari, per l'affermazione del modellopsicologico, senza la tentazione di isolarci, di diventare autoreferenziali, perché abbiamo lecompetenze e le capacità per affrontare questa sfida. In questi due anni ho lottato duramente persconfiggere il pregiudizio che investe la nostra categoria, il percorso non è ancora terminato, maposso essere moderatamente ottimista.Per il prossimo futuro, intanto, “io speriamo che me la cavo”.79

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 81Dibattito81

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 82Mario ARDIZZONEQui si concludono le relazioni e si può aprire il dibattito, con un reclutamento di risorse, iochiederei anche a Gaetano Trabucco, a Giuseppe Sammartano, e a Luigi Ranzato, di essere quinei dintorni in modo da poter rispondere a sollecitazioni, domande, quesiti relativi anche agliinterventi e alle relazioni della mattinata. Io ho una prenotazione avvenuta già per il dibattito, epossiamo procedere con le prenotazioni se sono molte. Al momento ce ne è solo una, di PierMario Ciccone, dal quale mi sono fatto promettere cinque minuti di intervento.Pier Mario CICCONEIo cercherò di essere il più rapido possibile perché sono stato minacciato e ricattato dalnostro uomo della cattedra che se ero buono e parlavo poco mi avrebbe dato la parola anchedopo.Io assumerei subito un po' una posizione di ruolo, ho la barba bianca, sono vecchio, mi ricordotante cose, insisto testardamente su certe cose che mi sembrano importanti, e che in generevengono messe un attimo da parte perché sembrano l'andare a cercare ossessivamente dellecose, ed invece ritengo che queste cose siano essenziali, perché, anche se sembrano poco importanti,in realtà danno la luce al resto, e sono secondo me fondanti.Allora una considerazione, se permettete, anche se forse rischio di essere moralistico, citandouno che è un moralista. Manzoni, alla fine, mi pare l'ultima frase che scrive su I promessisposi è “a che serve fare un libro se il libro fatto non rifà la gente?”. Allora mi chiedo, e parafraso,invento una cosa nuova, cioè uso questa frase per applicarla a una cosa diversa: a cheserve fare una legge su un ordine professionale se questo ordine professionale non dà un suocontributo alle persone, in un modo che è altrettanto originale, e che è diverso da quello chec'era prima?Allora mi pongo questo quesito, per esempio, rispetto a questo costituendo. Io mi sono ormaiconvinto, e non avrei dubbio a chiamarlo dipartimento, con quello che significa questo, dellanecessità di un dipartimento di psicologia, non solo nella USL, ma ci starebbe bene credo in altreorganizzazioni, in altri luoghi di lavoro con le persone. Ma se gli psicologi poi non si sannoinventare dei modelli organizzativi, dei modelli di leadership - stamattina se ne è parlato - chesiano assolutamente nuovi, originali e mutuati dalle proprie conoscenze scientifico-professionali?Il fatto stesso che già stamattina c'è stato il problema di chi comandava, cosa sarebbe successo- penso che questi pericoli ci siano, non trovo stupido questo discorso, però il problema è:gli psicologi riusciranno, rispetto a un qualcosa che c'è già, dipartimenti di altre cose, ad inventarsidei modelli nuovi ed originali che loro possono trarre dalle loro conoscenze? Se non fannoquesto a che servono?! Portano qualche cosa di nuovo?! Direi di no.A questo proposito, della possibilità del nuovo, vorrei citare una esperienza abbastanza recente.La Regione Lazio ha fatto una esperienza molto grossa in questi ultimi 3 anni circa perquanto riguarda le adozioni, nel senso che è stato fatto un corso a cui hanno partecipato oltre100 operatori tra psicologici e assistenti sociali, che lavorano per le adozioni. Abbiamo fatto uncorso che è stato di autoformazione, abbiamo soprattutto tirato fuori la nostra esperienza, ce lasiamo confrontata. E in quell'occasione qualcuno - per la verità non si trattava di uno psicologoma di un assistente sociale, è un dato di fatto, prendiamo il contributo di tutti - parlando deimomenti di incontro che l'équipe allargata faceva per discutere insieme alla coppia di operatoriche si interessavano di quel certo caso, e discutevano insieme il lavoro che andavano facendo,ha usato la parola “intervisione”. E mi è sembrato un momento estremamente creativo. Invecec'è l'inflazione della parola “supervisione”.82

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 83A me sembrava veramente un fatto creativo, un fatto veramente importante, che fortunatamenteè andato a finire anche nel protocollo di intesa, che è diventato anche delibera della regioneLazio, e mi auguro che questa parola vada a finire all'interno anche dei protocolli che indicherannocome possono essere organizzati la funzionalità, gli obiettivi che può avere il dipartimentodi psicologia, dove quello che mi pare importante è come gli psicologi sappiano comunicaretra loro, loro che dovrebbero aiutare gli altri a comunicare, e che spesso hanno dei problemiper farlo tra di loro. Mi chiedo se riusciranno a trovare dei modelli, degli atteggiamentiche permetteranno loro di fare questo.Salvatore ZIPPARRIIo sono Zipparri, ringrazio innanzitutto l'Ordine, gli organizzatori di questo convegno che èstato estremamente stimolante, ha presentato varie posizioni, confermando ancora una volta chepoi in realtà gli psicologi, come professionisti, sono impegnati in un lavoro che a vario titolo,sia nelle unità operative, sia in dipartimenti interdisciplinari, come si diceva, in realtà poi finisconoper portare avanti un loro discorso che, per quanto articolato e variegato, non manca a mioavviso di presentare alcune specificità che fungono da comun denominatore.Dico cose già dette se dico che per esempio la soggettività, l'intersoggettività, sono caratteristichedella nostra professione, la riflessione stessa sul tipo di operatività è una cosa che ci contraddistingue.Io che lavoro a stretto contatto con medici psichiatri, per esempio non sento parlaremai di riflessione sulla epistemologia dei loro sistemi, cioè tutto questo è specifico, questacritica e autocritica dell'operatività, che è estremamente proficua e fa avanzare anche i nostriprocedimenti operativi, è una cosa che ci caratterizza.Vengo quindi al disagio: all'interno di questa esperienza positiva del convegno, poi sento ildisagio invece di alcune posizioni che vogliono relegare in qualche modo la cultura psicoterapeuticain secondo piano. La riflessione che facevo ascoltando le relazioni era appunto intendersisull'esatto valore che noi dobbiamo dare alla parola specializzazione in psicologia quandoparliamo di psicoterapia e quando parliamo invece di altri tipi di interventi.Ora, sicuramente la formazione psicoterapeutica è una formazione che è specialistica, nelsenso che presuppone una formazione propedeutica di base, e quindi è di grado superiore, nonè invece specialistica nel senso restrittivo del termine. So che questo è un discorso difficile dafare in certi contesti, ma dal punto di vista dell'intervento l'ottica, la mentalità psicoterapeuticaè una ottica che si espande a largo raggio nelle più varie operatività, al punto che poi storicamentenoi sappiamo che anche psicologi che lavorano in altri settori - nella scuola, in ambitogiuridico, nella psicologia del lavoro - non possono prescindere da quello che poi è realmente illoro percorso formativo, che ha alle spalle anche una formazione specialistica di tipo psicoterapeutico.È un po' questo poi il disagio, perché anche esaltando interventi che sono specifici si continuaa negare che il collante, il famoso mare dell'arcipelago della dottoressa Zaccaria potrebbenon essere in realtà proprio effettivamente la nostra formazione psicoterapeutica.Io credo che è una battaglia politico-culturale che forse prima o poi l'Ordine, e tutti gli organismiche rappresentano la professione degli psicologi, dovranno affrontare in un modo abbastanzadeciso.Vito MIRIZIOIo sono responsabile di un'unità organizzativa di psicologia di ROMAA, una delle due di cuiho conoscenza che esistano qui nella regione Lazio. Quindi mi sono sentito molto in sintoniaquesta mattina con le tre relazioni dei colleghi che vengono da altre regioni, perché le ho lette83

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 84come una riconferma a me stesso delle motivazioni, fondamentalmente delle motivazioni allascelta che è stata fatta nella mia azienda, nel lavoro faticoso che abbiamo fatto perché questascelta venisse fatta. Devo dire che i colleghi sono stati anche molto chiari nel definire perché, ilcollega Sammartano ne aveva 4 di diapositive sui perché, quindi sono rimasto molto contentodel loro contributo. Devo dire che ho raccolto poi nei sondaggi informali, nelle varie pause, ilconsenso anche di molti colleghi con i quali poi ci siamo scambiati le idee, “ma beati loro” “maperché non andiamo a Trento”; oppure “ma perché (è la domanda poi di fondo, ed è quella cheio voglio porre a voi) nel Lazio no?”.È una domanda - nonostante quello che dicevano Mario Ardizzone e Antonio Azzolini prima,cioè che ne stiamo discutendo da dieci anni, forse anche di più di dieci anni: perché nel Laziono? La risposta a questo punto è necessaria, una risposta che ci dobbiamo dare, visto anche che,se vogliamo usare una metafora calcistica, la partita non ha avuto storia oggi.Voglio dire: se, come è stato detto nell'introduzione, oggi si dovevano confrontare le posizionidegli assertori dell'autonomia come isolamento versus gli assertori dell'autonomia comesviluppo, la partita non c'è stata, è stata Juventus A contro Val d'Aosta, non ho sentito grossemotivazioni o degli argomenti assolutamente inoppugnabili che si scontravano e facevano scintille.Mi sembra che una posizione è stata motivata fino in fondo, chiarita, aveva il suo consenso,il mio sondaggio sicuramente è un sondaggio un po' parziale, nel senso che parlo anche prodomo mia, però le persone che lo hanno detto le ho sentite, mentre altre affermazioni, cioè lealtre posizioni sono state: deve essere così - punto.Quello che ha detto Proia stamattina tra l'altro è stata una cosa di estremo buon senso, cioèha detto: chi vieta? ma perché ci stiamo tanto ad affannare se deve essere in un modo o nell'altro?Lui ha detto: la legislazione ci permette di fare di tutto. Facciamo. Perché nel Lazio no?,continuo a dire. Abbiamo addirittura una delibera regionale che sta lì, è stata fatta in extremis dall'ultimagiunta regionale, ma stamattina ancora si doveva discutere con il dottor Valeriani se suquella delibera ci devono essere problemi, se è plausibile oppure no. Cioè stiamo ancora a questopunto. Ripeto la domanda, alla quale sarebbe interessante rispondere: perché nel Lazio no?Quali sono gli ostacoli? Se volete, a questo punto della situazione, vista come è andata lapartita di oggi, forse ci dobbiamo domandare che fare da domani in poi (e la domanda a questopunto è rivolta essenzialmente all'Ordine e alle organizzazioni sindacali, oltre che alla volontàdi tutti i colleghi di lavorare nelle proprie aziende per far sì che le cose vadano in un certomodo), che fare da domani perché quella delibera venga ripresa? Perché si possano sostenerequelle iniziative che alcuni colleghi nelle diverse aziende hanno faticosamente tirato su. Sostenerleperché non vengano spazzate via da fatti accidentali. E quindi forse fare in modo che anchenel Lazio, fra 5 anni, in un convegno che si farà in Corsica, si potrà dire: i colleghi del Lazioportano l'esperienza delle unità operative di psicologia.Mario ARDIZZONEGrazie a Vito Mirizio per questa sollecitazione molto puntuale e aderente ai temi che sonostati discussi, molto centrale nel dibattito. Vedo che Cristina Medina si è prenotata, e sono contentoperché immagino che ci sia una coerenza di interventi con il tema.Cristina MEDINAPerché voglio dire non perché no, perché sì? Ora è chiaro che l'esperienza mia è una esperienzache riguarda l'ospedale generale, quindi molto diversa dalle esperienze di oggi pomeriggioche riguardano delle realtà dipartimentali molto più complesse, quindi il ruolo dello psicologoin questo tipo di realtà è certamente ancora problematica. Però io invece sono contenta per-84

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 85ché stamattina, sentendo parlare il collega di Verona, mi sono detta: ma guarda tu come questomodello è, non dico proprio esattamente, ma è applicabile a quello che l'unità operativa dell'OspedaleFatebenefratelli fa da 20 anni. Allora non ne ho fatto una questione di merito personale,ho detto però: “questa è la via”, la via è questa, a questo si può arrivare, se un modello diVerona in qualche modo può essere quasi uguale a un modello di Roma.L'intervento del collega siciliano mi è sembrato interessante perché era complementare, hainvece descritto tutte le difficoltà che poi abbiamo attraversato per arrivare a questi obiettivi.Ora io direi che per quanto riguarda il ruolo dello psicologo dirigente, mi sembra che stamattinasiano state dette, delle cose molto interessanti. Io ero appena arrivata e si è parlato di paricondizioni normative per tutte le figure professionali, sia in ambito gestionale che professionale.Ora, se gli psicologi, almeno quelli che lavorano negli ospedali, possono avere la dirigenzadi primo e di secondo livello, questo è un discorso forse di cui non si percepisce l'importanza,perché allora il discorso dell'unità di psicologia centralizzata e autonoma è automatica, se c'è ladirigenza di primo livello e di secondo livello. Quindi è fuori discussione questo discorso chegli psicologi possono essere sparpagliati nei reparti, alle dipendenze di un altro dirigente. Ranzatoha fatto un esempio che è perfetto, cioè di dire: ma vi pare possibile che uno psicologo vadaa lavorare in ginecologia e il suo supervisore sia un ginecologo?! A noi non ci verrebbe mai inmente di prendere come tirocinante un urologo e di fargli la supervisione.Quindi in un certo senso siamo andati avanti, però è chiaro che per poter avere questa autonomiaci vogliono alcune cose molto concrete, mi pare che Ranzato ne abbia parlato ed anchealtri, per esempio il discorso della erogazione autonoma. Nel momento della prestazione psicologica,se la prestazione psicologica fa parte della neurologia per esempio, non è più una erogazioneautonoma, il neurologo potrà sempre dire “no, secondo me questa non è una depressione,decido io perché sono il neurologo della situazione”.Allora, questa possibilità di una erogazione autonoma dà quindi l'autonomia diagnostica eterapeutica, che sono elementi importantissimi. Ma per poter avere una erogazione autonomabisogna anche poterla in qualche modo dimostrare, ci vuole la possibilità di registrare che tu faiuna erogazione autonoma. E allora esistono i registri, esistono i tabulati, e gli psicologi devonoassolutamente insistere perché le aziende producano i tabulati delle prestazioni psicologiche. Ilmio caso riguarda l'attività ambulatoriale esterna, perché io non faccio soltanto un lavoro internosulla normalità, cioè sulle implicazioni psicologiche delle malattie organiche, ma faccioanche insieme ai colleghi un lavoro ambulatoriale. Prima le prestazioni ambulatoriali avevanoun codice, un numero di costo che era quello della neurologia. Allora io ho insistito, le colleghenon volevano mica tanto perché in fondo è il discorso della paura di avere come dirigente unopsicologo, per di più donna, perché nella storia della psicologia a molti colleghi è sembrato piùproduttivo avere come protettore, come primario, una figura di medico maschile.Quando io ho proposto alle colleghe di usare un nostro centro di costo, han detto “il neurologonon vorrà”. In realtà poi è stato semplice, perché la istituzione ha detto “ma certo, questesono prestazioni psicologiche, voi dovete avere il vostro centro di costo”. Da quel giorno, allafine del mese mi arriva il tabulato col numero di tutte le prestazioni psicologiche erogate daglipsicologi, differenziate: batterie di test neuropsicologi, colloqui. Questo mi sembra importante.Qualcuno ha parlato di carriera. Questo è un problema che ho sentito moltissimo, l'idea didire “bisogna fare carriera”, ma non per ambizioni personali, che possono anche essere legittime,ma perché se si fa carriera - ed è sempre il discorso della dirigenza - questo consente all'internodell'istituzione di partecipare, di entrare nelle stanze dei bottoni.Qualcuno ha citato il comitato di etica oggi, se io non fossi stata dirigente di un servizio selo sognavano di farmi entrare nel comitato di etica. Con questo finisco perché sono spunti inte-85

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 86ressanti ma sono cose concrete su cui bisogna combattere.Mario ARDIZZONEGrazie, Cristina, per questo intervento, hai toccato molte cose. Io vorrei ancora aggiungeredell'altro. A proposito delle prestazioni psicologiche, di un monitoraggio di queste prestazioni,noi stiamo vivendo una situazione che oggi, dopo aver pazientato a lungo, definisco pubblicamentescandalosa.Noi nel Lazio ancora non abbiamo la titolarità delle prestazioni psicologiche che eroghiamonei nostri servizi, non possiamo dare indicazioni di trattamento di alcun genere, di fatto lo facciamo,ma amministrativamente non potremmo farlo, dovremmo passare attraverso le figuremediche, o comunque non di psicologi. Ci sono state dichiarazioni, negli anni, di impegno daparte delle amministrazioni regionali, a cui compete questo compito, ma ancora questo problemanon è stato risolto. Credo sia veramente scandaloso.Cristina MEDINAPosso aggiungere una cosa? Per quanto riguarda per esempio i flussi informativi c'è poco dafare: se non c'è l'autonomia organizzativa i flussi informativi riguardanti gli psicologi non passanoattraverso di noi. Noi abbiamo dei tabulati sui dati che in realtà non rispecchiano assolutamentela nostra attività.Ma come si può fare a non pensare di avere una organizzazione autonoma? Perché non soloi flussi informativi servono per valutare l'efficacia ecc., ma servono anche poi per fare progetti,per fare interventi nuovi. E quindi è come il gatto che si morde la coda. Tra l'altro, devo direche c'è anche una questione di mentalità.Io spero veramente che un convegno come questo, ma soprattutto una reale diffusione culturaledi questo problema (poniamolo pure come problema, questo dell'autonomia), serva ancheai giovani psicologi.A me è capitato, tanto per fare un esempio, di una giovane ragazza che dopo aver fatto iltirocinio voleva fare volontariato, ma io ne sono venuta a conoscenza per caso, perché si erarivolta a me come coordinatore, un ruolo che non significa niente di fatto se non sulla carta, alivello organizzativo, per dirmi che voleva fare il volontariato con una neuropsichiatra. Questofa capire il livello a cui arriviamo anche nella formazione nostra.Marialori ZACCARIARingrazio tutti i partecipanti, ringrazio gli organizzatori, Eleonora e Antonella che hanno a-iutato in questa organizzazione, ringrazio Cristina Medina per la passione che ha messo nel suointervento, forse riconfermando un po' le cose che dicevo io questa mattina e ringrazio ovviamentetutti i relatori, ho apprezzato tutte le relazioni, anche se spesso non le ho potuto seguire,ma in parte le avevo già lette, di questo me ne dispiaccio. Io credo che oggi abbiamo dimostratouna serie di sfaccettature, di cui credo noi psicologi, e questa credo sia una nostra specificità,siamo capaci.Io non credo che siamo a una partita di calcio, come diceva Vito, credo che invece il sensoera quello di capire appunto quante sfaccettature ci sono all'interno della psicologia della nostraregione. E a questo punto io volutamente stamattina avevo tralasciato un pezzo del mio intervento,che a questo punto credo sia dovuto. Perché no nel Lazio? dice Vito. Io credo che il discorsoda fare sia il seguente: esistono, e lo abbiamo visto ampiamente anche oggi pomeriggiodalla relazione di Adele a quella di Stefano, a quella di Diego, esistono realtà diverse, esistonocontesti diversi che hanno storie diverse, alcune di queste io le conosco anche molto da vicino86

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 87sin dagli anni 80. Queste storie creano una cultura, o quella che si chiama la mentalità di ungruppo, e quindi lì è possibile creare certe cose, e non altre. È un po' come il discorso che facevaStefano rispetto a quale modello organizzativo ci diamo, quale setting ci diamo, riusciamoad ottenere certe risposte.Quindi credo che poi la particolarità dell'istituzione è che è difficile, cioè ogni istituzione,ma addirittura direi ogni servizio istituzionale, anche se si muove nello stesso ambito (tossicodipendenza,psichiatria ecc.) poi ha una sua cultura, una sua area di appartenenza, sviluppa unsuo pensiero. E quindi sviluppa anche dei modelli organizzativi.Dico questo perché lo penso fermamente. Nonostante questo, e anche per questo, comeOrdine, ci siamo, anche se non eravamo a conoscenza di quella delibera che era stata scrittacome era stata scritta, insomma è stata emendata dall'Ordine insieme ai sindacati, ed è statasostenuta ed appoggiata perché la vecchia Giunta la approvasse. Questo proprio per permettereche si potesse sviluppare quel modello, ma quel modello organizzativo, così come qualsiasilegge, viene promulgata perché esiste una esperienza che la rende possibile, e quindi comeOrdine abbiamo ritenuto fondamentale che lì, dove ci fossero esperienze in quel senso, fosseroin qualche modo legittimate.Però mi viene da dire, non è che una volta che sono state promulgate le leggi poi questenecessariamente vengono applicate. Pensate alla 180, il fatto che la 180 prevedesse da sempreche ci fossero comunità terapeutiche, che ci fossero centri diurni, che ci fossero case-alloggio,questo non ha fatto sì che poi ogni ASL potesse avere o mettere in piedi ogni DSM queste struttureintermedie. E allora qual è il problema? Non c'era la legge? No, la legge c'era, non è stataapplicata. Ma perché non è stata applicata? Perché evidentemente non c'era una cultura in gradodi accettare queste cose.Parlavo con Lucia Gatti, presidente dell'ordine di Trento, poc'anzi, io la ascoltavo con un po'di invidia debbo dire perché lei mi diceva che a Trento stanno a contatto diretto con l'assessore,cioè l'Ordine è quello che fa le linee guida, le dà alla Regione e la Regione le dispone. Quisiamo in una situazione diversa. Allora i contesti credo siano fondamentali, le culture che i gruppiformano credo che siano fondamentali, quindi non sono le leggi a portare avanti le nostrecompetenze, le nostre specificità. Comunque credo che invece sia importante non metterci inuna situazione “siamo a favore di questo e a sfavore di quell'altro, siamo per i talebani o per BinLaden o siamo per gli americani”, credo che sia un discorso anche pericoloso, che non ci portaa nulla. Forse quello che ho omesso stamattina, e che dicevo noi, la psicologia è un pensieroforte, è un pensiero innovativo, l'ho omesso ma mi sembrava però che oggi il convegno l'avesseanche in qualche modo dimostrato, è che dobbiamo diventare un movimento forte, un movimentoforte capace di tenere dentro tutte le complessità specifiche della nostra professione e lecomplessità, per ritornare a questo discorso, a questa metafora che utilizzavo all'inizio dell'arcipelagodella psicologia delle tante isole, e quindi non partite di calcio.Sono d'accordo con Mario, che è vergognoso che il modulario a tutt'oggi non sia ancorastato applicato dalla Regione. Ripeto, politicamente è stato dato un okay e poi c'è stato un fermo,forse anche un fermo definitivo, forse c'è stato anche un rimando a livello nazionale nientedi meno, però adesso questo lo andremo a vedere meglio, mi auguro anzi che questa giornata,almeno con Valeriani, abbiamo potuto costruire un piano di dialogo, per me forse anche discontro su certe tematiche. Volevo ricordarvi che come commissione sanità metteremo in piedi,proprio per mantenere aperto questo discorso e questo confronto, questa serie di seminari dovepensiamo appunto che tutti i colleghi che oggi si sono trovati esclusi da questa giornata per ovvimotivi, possano appunto avere il loro spazio e narrarci le loro esperienze perché credo sia unaricchezza che non possiamo perderci. Grazie ancora.87

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 88Paolo MANFREDANon sto più qui nel Lazio, ormai sono in Abruzzo, sono ancora però dell'Ordine del Lazio.Ho accettato con piacere l'invito di questo convegno perché vi porto un po' l'esperienza abruzzese,perché da qualche tempo anche da noi si sta lavorando intorno ai servizi di psicologia, acome arrivare anche a una soluzione comune con tutti i colleghi, perché poi fondamentalmenteio credo che il problema centrale sia questo: lavorare tutti in una stessa direzione.E proprio in coincidenza di novembre - dicembre, dove si pensa di fare un convegno contutta la regione, si stava riflettendo esattamente su queste tematiche. Ho apprezzato molto gliinterventi di questa mattina, soprattutto perché io ritengo che non è tanto la legge, lo si ripetevaprima, non è tanto la legge che può determinare la nascita di questi servizi, lo abbiamo vistiforse un po' tutti nell'esperienza con la 180. I servizi psichiatrici prevedevano i servizi di psicologia,però io non ne ho visto nessuno che abbia l'autonomia funzionale all'interno dei dipartimentidi salute mentale. Quindi non è quella una strada, ma quella delle esperienze che si stannoportando avanti, come ad esempio anche queste pomeridiane, quello dell'età evolutiva, quellaospedaliera… ritengo che si articolano un po' con la stessa esperienza che noi abbiamo avutoin Abruzzo.In sintesi: da 4 anni noi abbiamo lavorato intorno a un progetto prima regionale sull'età evolutiva,creando un gruppo che andava a lavorare provenendo dai vari dipartimenti, maternoinfantile,SERT, non psichiatria, perché c'era un po' un'area protetta in cui non si poteva moltoentrare per non creare troppe situazioni cogenti, come quelle legate alle difficoltà dei ruoli professionali,per cui le aree a cui i colleghi hanno dato vita sono state quelle materno-infantile eSERT. C'è un gruppo che ha lavorato intorno all'intervento psicologico e psicoterapeutico perun po' di anni, fino ad arrivare alla costituzione di un'unità operativa di psicologia e psicoterapiaadolescenziale. Questa è stata istituita con atto deliberativo dell'azienda, fino ad arrivareattualmente alla costituzione di un atto aziendale in cui colloca l'unità operativa di psicologia epsicoterapia adolescenziale alla stessa stregua delle unità operative materno-infantile, quindiconsultoriali, inserito nell'atto aziendale con una sua autonomia e quindi anche con un suo budget.Questo per noi è stato un traguardo importante, ma nell'ottica che arrivando alla costituzionedi vari nuclei dove si interviene sull'età evolutiva, sull'età adulta, sulla psichiatria, si possonocreare varie unità operative che andrebbero poi, in un tempo successivo, a confluire in ununico contenitore, che può essere il servizio autonomo di psicologia, con tutti questi vari interventiche si vanno a collocare.Vi porto questa esperienza perché l'ottica è quella di coinvolgere tutti i colleghi anche dell'Abruzzosu questa idea, su questa modalità di lavoro. Noi siamo riusciti a realizzare ancheun'altra cosa molto importante, un'altra integrazione socio-sanitaria, per cui questo servizio, cheè chiamato servizio interdipartimentale di psicologia e psicoterapia adolescenziale si collegacon un centro diurno del comune, ed insieme costituiscono il servizio socio-psico-educativo perl'età evolutiva.Quindi questo ha consentito che il comune abbia messo a disposizione i locali e del personaledi una cooperativa sociale che attivasse una attività di educazione, e sopra c'è questo serviziodove l'azienda ASL mette a disposizione solo del personale, solo per adesso uno psicologoa tempo pieno, gli altri colleghi dai vari dipartimenti per 10 ore.Quindi 5 psicologi, 2 assistenti sociali, 1 educatore che attivano proprio questo interventospecifico collegato sia con questo centro diurno, sia con altri 4 centri di aggregazione della 285strutture che lavorano sempre con questa cooperativa, con le scuole, per cui diventa un po' lareferenzialità psicologica sull'età evolutiva di tutta questa area del sociale integrata. Per cui èstata una esperienza importante che cerchiamo di portare avanti, ma non possiamo pensare: fin-88

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 89ché qui non ci costituiscono il dipartimento di psicologia o il servizio autonomo di psicologianoi non andiamo avanti.Proprio costituendo queste progettualità e arrivando a far sentire quanto questo è importante,perché adesso è una realtà, le scuole cominciano a premere, ha contribuito il fatto stesso cheabbiamo detto che nella scuola non si deve più fare clinica ma vi può essere solo un supportodegli psicologi per il personale docente. Per esempio, abbiamo all'interno una consulenza di unapsicopedagogista, che fa da collante con la scuola e quindi anche con il personale.Quindi l'obiettivo è dare un servizio qualificato a tutto il territorio, dai servizi di aggregazioneai servizi scolastici. Io sono stato contento oggi di ascoltare un po', quando si parlava delservizio sull'adolescenza, sentivo molto ricalcare quello che anche io, insieme con i colleghi,siamo riusciti a fare. Un'altra novità che siamo riusciti a realizzare è quella che, attraverso questoprogetto-obiettivo, prima regionale poi aziendale, un po' i colleghi ce li si è potuti scegliere.Io credo che questo sia un aspetto importante nella costituzione anche di una équipe di lavoro,che abbia una motivazione e un investimento comune.Noi ci siamo trovati, io ho lavorato 20 anni nei SERT, prima si parlava della 3D, Frosinoneper me è stata la terra dove mi sono formato, dove insieme ad una équipe di lavoro abbiamofatto delle esperienze importanti, è stato un periodo veramente di sperimentazione di una clinicafatta bene.Voglio dire, il fatto di avere una équipe che investe su un tipo di lavoro e che i colleghi ci siritrovano perché si è scelto di fare quel tipo di lavoro diventa un motore importante per arrivarealla concretizzazione dei progetti. Diversamente, il “calato dall'alto” non porta mai a concretizzareuna progettualità comune.Io ringrazio veramente l'Ordine di aver dato questo spunto, e mi auguro di poter avere poianche questi colleghi, a novembre-dicembre, quando organizziamo questo convegno ad Avezzano,per portare avanti una idea comune di una psicologia realizzata, visibile, che dia dei risultatianche di concretizzazione dei nostri progetti.Mario ARDIZZONEGrazie a Paolo. Un suggerimento che vorrei dare a Paolo come a tutti gli altri colleghi checi annunciano delle iniziative importanti, se ne può, anzi sarebbe doveroso farlo, dare notizia alNotiziario dell'Ordine, in modo che possano in tempo utile essere anche diffuse, presentate aicolleghi, magari sollecitare un maggior numero di presenze.Stefano ANGELIIo volevo dire una cosa di tipo non solo organizzativa: parlando con Nino Dazzi alla fine delsuo intervento stamattina, lui diceva “mi avete tirato a parlare in questa sede di queste questioni,io che ammetto dei dubbi ecc.”, io l'ho trovato interessante l'intervento, anzi gli ho detto “cidobbiamo continuare a vedere perché l'università forma i futuri psicologi, l'Ordine professionaledovrebbe in qualche modo avviarli alla professione”, se non ci troviamo che discorso è. Luisembrava tra l'altro interessato, ha già preannunciato che sarà disponibile a ritornare su questitemi, approfondendoli anche aspettandosi un nostro riscontro di tipo operativo rispetto a delleposizioni teoriche che lui esprimeva.Tra l'altro, gli ho chiesto: “okay, però mi scusi ma questa società degli psicologi americani,di cui ha discusso, ha descritto la frammentarietà, la sovrapposizione e così via, si riunisce?”Lui dice “sì, una volta all'anno e poi ha una organizzazione mastodontica, con una segreteriaorganizzativa spaventosa”.Allora io mi chiedevo: noi ci riuniamo in questa sala dopo tre anni (quanti anni sono che non89

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 90ci riuniamo pubblicamente come Ordine a mettere insieme i colleghi psicologi che lavoranonella sanità?), e corriamo disperatamente ogni settimana a convegni di tutti i tipi, di tipo tecnico,di tipo politico, ci sono tre convegni a settimana. Noi come Sanità del Lazio ci riusciamo adincontrare tutti insieme dopo dieci anni.Io credo che è questo il motivo, per rispondere ad una delle domande di Vito Mirizio, “perchénon ci si riesce?”. Perché probabilmente in questi anni non si è ritenuto di darci una organizzazione,cioè se noi ci diamo una organizzazione possiamo vedere degli scenari possibili, sel'organizzazione non ce la diamo gli scenari non li vediamo, non c'è niente da fare.Io credo che a questo punto l'organizzazione c'è, nel senso che credo che il dibattito oggi,qualcuno potrà dire che non è andato bene per alcuni versanti, può più o meno essere apprezzato,qualcuno può essere critico, però io ho l'impressione che c'è una volontà da parte dell'Ordinedi questa regione di proporsi direttamente come un reale contenitore di queste esperienze,che possono essere messe a confronto. Io ho la fiducia che questo produca qualche cosa, se lovogliamo mantenere, sicuramente produce qualche cosa. Produce che per esempio noi qui sedutipossiamo iniziare ad interloquire e magari scopriamo che questo potrebbe essere un esempiodi dipartimento di psicologia, in cui c'è la psicologia clinica, c'è l'intervento della salute mentale,e ci possiamo coordinare e lavorare. Questo potrebbe essere un tavolo di un dipartimento peresempio, vedere quali sono i problemi tecnici, metterci d'accordo.In questo mi pare che la domanda di Vito Mirizio fosse assolutamente centrale, la domandanon è tanto rispetto “siamo una partita”, il dibattito è avviato, il dibattito è anche maturo. Credoche per chi lavora in prima linea, lui ci ha citato la sua esperienza ma anche io cito la mia, inun tentativo di fare delle esperienze di autonomia noi siamo con i fucili puntati. Cioè siamo coni fucili puntati alle spalle, sopra, sotto, probabilmente tra tre mesi potremmo anche non lavorarepiù, non gliene frega niente alla direzione se abbiamo seguito 800 persone in 5 anni, con uncerto livello di competenza. Siamo con i fucili spianati addosso. Allora la domanda di Vito “perchéno e perché non subito” è una domanda che va rivolta secondo me all'Ordine, io faccio partedella Commissione Sanità, e personalmente me ne farò carico in termini chiari, che l'Ordineesplicitamente porti avanti l'idea di una organizzazione per la sanità degli psicologi, nelle formeprogressive che vuole, ma che mantenga questo dibattito, questa tavola aperta operativamenteattraverso delle iniziative - credo che questa è una richiesta legittima che noi possiamo fare all'Ordineprofessionale e che sicuramente garantisce le esperienze che si stanno tentando di metterein campo già ormai da alcuni anni.Mario ARDIZZONEGrazie Stefano. Noi alle sei dobbiamo chiudere il dibattito, e naturalmente come spesso succedeil dibattito si è animato ultimamente.Abbiamo un'unica strada disponibile: quella di contenere entro al massimo due minuti ogniintervento. Leggo i nomi dei colleghi che si sono prenotati: Adele Di Stefano, Luigi Ranzato,Giuseppe Sammartano e Rodolfo Palanga. Quindi dobbiamo assolutamente rispettare i tempi.Adele DI STEFANOn minimo di replica alle cose dette, perché appunto anche io ritengo che non sia una partitama come diceva Marialori dobbiamo capire di volta in volta qual è il modello organizzativo cheproponiamo.Io sono un po' sconcertata del fatto che non si parla di modelli organizzativi, nel senso chesi parla di unità, di dipartimenti, di servizi, con una grande confusione anche di termini. E nessunoha tirato fuori che tipo di interconnessione pensa, nel momento in cui parla di Diparti-90

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 91menti, di servizi o di unità, con il resto dell'organizzazione sanitaria.Una maniera secondo me molto cieca di considerare le cose, dal momento che, venendodalla psicologia, sappiamo che la lettura del contesto è un elemento centrale della nostra professione.Questo per aumentare la polemica finale e per avere diritto di replica.L'altra cosa che a me sembrava importante, non è che c'è un tipo di organizzazione che inassoluto è migliore di un'altra, io questo credo che sia una falsità teorica, io credo che ogni organizzazioneè funzionale in un certo contesto per certe finalità.Se la finalità prima è quella della salvaguardia di una professione che rischia di non avereuna propria identità, in cui le persone sono sottomesse da altre professioni, diventa ovvio chequello di cui c'è bisogno è di una protezione della professione dello psicologo.Nel momento in cui non esiste questo problema di protezione dell'identità dello psicologoperché questo è già insito ai professionisti che lavorano, esistono delle possibilità di avanzamentodei modelli organizzativi in maniera innovativa e flessibile rispetto a quello che è statatutta la storia delle forme organizzative nel mondo, cioè non solo nella sanità. Io credo che siaun grande ritorno indietro di 100 anni rispetto alla storia delle organizzazioni riparlare di unaorganizzazione basata sulle divisioni e quindi sull'offerta che l'erogatore propone, piuttosto chedalla lettura della domanda che viene dall'esterno.Questo era giusto per aumentare la polemica finale.Mario ARDIZZONEGrazie Adele. Certamente c'è materia per farne un'altra di giornata, e un altro convegnomolto specifico, la parola adesso a Luigi Ranzato.Luigi RANZATOCi scusiamo di non essere stati presenti quest'oggi se non alle relazioni finali, ma è evidenteche comunque dalle domande, dagli interventi nasce una ricchezza di ulteriori riflessionianche per noi. Ho sentito l'intervento del dottor Antonini, e mi ha fatto scattare una rispostarispetto ad una possibile confusione, sono d'accordo che ci sono confusioni terminologiche, sucui da 10 anni abbiamo cercato di fare chiarezze, non sempre si riesce ma comunque ci sonodelle risposte. Nella mia unità operativa, proprio per essere concreto, su tre consultori familiaria cui noi inviamo gli psicologi, uno per 28 ore alla settimana su 38, altri per 12 ore, sonoresponsabili dirigenti del consultorio. Come dire non c'è contraddizione sul fatto di dirigere, dalpunto di vista professionale, di essere responsabili di una struttura psicologica, e di fare i dirigentiad altro livello, non perché psicologi, ma fare i dirigenti di altre strutture. Certamente unastruttura intermedia, come quella che lei ha descritto, trova da parte degli psicologi poi la possibilitàulteriore di lavorare.Il secondo aspetto riguarda il privato, noi abbiamo parlato del pubblico, ma il futuro di voigiovani psicologi sarà di lavorare in associazione, in società, in servizi psicologi nel privato,perché solo attraverso questo modo potrete accreditarvi col pubblico e potrete lavorare, e potremoanche uscire un po' da quel velleitarismo, da quel fatto di essere da soli ecc.Quindi il modello non è un modello solo per il pubblico.Terzo: l'integrazione avviene fra pari. Credo che non abbiamo mai lavorato così bene inospedale, nel territorio, come da quando c'è un riconoscimento vicendevole di essere alla pari.Noi utilizziamo lo strumento del protocollo, protocollo firmato da due dirigenti, dal repartodella psichiatria, dice quante ore, dice come rapportarsi rispetto ai pazienti, dice a che punto farele verifiche e dice tante altre cose. Quindi l'integrazione vera avviene tra pari, nel momento incui hanno momenti di identificazione e momenti di diversità.91

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 92Ultimissima cosa, io sto andando in pensione, i colleghi che mi hanno conosciuto, da tantianni ci vediamo, andranno presto in pensione, allora tutto quello che noi abbiamo fatto a chi lolasciamo? Pensate quanti psicologi hanno lavorato e lavoreranno nel servizio sanitario, dispersinei servizi, e se non hanno un'eredità da raccogliere a chi le lasciano le conoscenze che noiabbiamo maturato? dove le mettiamo?Giuseppe SAMMARTANOA me sembrava fosse molto pertinente l'interrogativo del collega Mirizio. Trovo che naturalmentequesta è una domanda che è molto opportuno che voi vi poniate e non mi ci provoneanche a dare una risposta, è tutta vostra, ve la lascio volentieri. Mi colpisce però il fatto chein un certo modo mi sembra, se interpreto bene le parole di Mirizio, che ci sia come un silenziointorno ai no, laddove invece c'è una forte presenza intorno ai sì.Trovo un po' sospetto questo, mi fa pensare, se posso fare una analogia con la situazionenostra degli anni scorsi, che forse nei convincimenti intimi della maggior parte di voi c'è che ilservizio non lo farete e non a breve, state quindi un po' quieti e tranquilli perché non c'è il pericolovicino. Ma se per caso domani mattina spuntasse qualche cosa da qualche parte io non sose stareste in silenzio, perché io già sento la collega per esempio, ho seguito adesso le sue parole,capisco bene che si muove da una prospettiva di valutazione delle cose che è abbastanzadiversa dalla mia, che trovo naturalmente legittima però abbastanza diversa dalla mia. Allora iodico per esempio che uno degli alibi paralizzanti è questa contrapposizione tra quelli di noi cheevidentemente, per qualche motivo che ha a che fare con la loro storia culturale, formazionepersonale ed altro, ma anche, direi, perché no, per dati di temperamento personale, scelgonocome condizioni favorenti la loro creatività personale, quindi la capacità di dare il meglio di sestessi, un contesto di lavoro di tipo monoprofessionale, e quelli che sembrano trovare elementidi stimolo alla loro creatività e al loro fare in contesti multiprofessionali.Io dico che se noi questa contrapposizione, anziché viverla per quello che è, cioè polo dialetticodi una questione che può secondo me restare aperta senza diventare paralizzante, la trasformiamoin una guerra di religione, questo è il motivo di fatto di paralisi, perché non è vero,la collega mi deve consentire di fare questa precisazione, io non credo che vi sia il bisogno daqualche parte che prescinde dalla nostra lettura, per cui noi poi ci applichiamo sopra una idea,e diciamo “il bisogno è multiprofessionale per definizione”. Questo è quello che ha sostenutoin qualche circostanza qualche noto sociologo, i miei colleghi se lo ricordano, ha detto che ilbisogno è di sua natura multiprofessionale. Questa è una grossa banalità, perché la scelta che ilbisogno sia definibile in chiave multiprofessionale piuttosto che monoprofessionale è una sceltalegittima dell'operatore che fa l'esperienza di conoscenza del bisogno stesso. Una sempliceosservazione: esiste un mercato, peraltro costoso, del bisogno psicologico monoprofessionalenel privato, sappiamo bene quanto costa, e non abbiamo offerto nulla del genere alla maggioranzadelle situazioni italiane nel pubblico. In altre parole: se io sono un borghese, non dicoricco ma benestante, posso andare da uno psicoterapeuta privato, farmi una psicoterapia avendouna relazione contrattuale esclusivamente con lui. Se invece io sono un poveraccio di CasalBertone non la posso fare, se sono un poveraccio io devo passare dallo psichiatra e devo andaredall'assistente sociale, devo scrivere 3 moduli, devo fare i questionari perché devo stare dentrole statistiche.Amici miei, noi possiamo anche dire che tutto questo ci piace, a me non piace, però possiamoanche dire che ci piace, però non diciamo che è l'unica pietanza che possiamo mangiare,perché questo è veramente un falso. Per quanto riguarda quello che diceva Zipparri a propositodella psicoterapia, lui diceva una cosa che è importante però per certi aspetti anche un pro-92

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 93blema: è vero che nella esperienza degli psicologi sanitari la psicoterapia ha avuto uno spaziomolto grande, questo può darsi che abbia a che fare con il fatto che la maggior parte di noi hafatto una formazione di tipo psicoterapeutico, credo che però dipenda anche dal fatto che di psicoterapiac'è molto bisogno. Allora c'è l'incrocio tra questi due elementi, non è che noi ce loinventiamo, alla fine non è che mettiamo in terapia uno che non ce lo chiede, mettiamo in terapiauno che ce lo chiede.E allora se questo è vero non guarderei alla psicoterapia con quel senso di minaccia con cuimolti la guardano, semmai mi chiederei come posso conciliare il bisogno sociale di psicoterapiacon la mia formazione personale in psicoterapia, con le esigenze del contesto normativo edistituzionale nel quale mi muovo. Cioè io devo combinare tre cose, ma non devo dire che siccomesono qui non posso fare la psicoterapia. In Sicilia per esempio ci fu per anni una “cazzata”spaventosa: i funzionari regionali sostenevano che gli psicologi dei consultori nei consultorinon dovevano fare la psicoterapia. Ma che “cazzata” è mai questa?! (scusate la franchezza deltermine). Ma perché gli psicologi dei consultori, perché nei consultori non può arrivare uno chedice che vuol fare la psicoterapia perché ha litigato con la moglie?! Sono cose che non stannoné in cielo né in terra. Questo pertiene all'autonomia professionale degli psicologi, lo sciogliereinsieme al loro utente su base di scienza e coscienza qual è il modello operativo più adeguatoper la situazione problematica prospettata.Ultimo flash. Qualcuno stamattina parlava del rischio di isolamento degli psicologi. Io credonella mia esperienza che noi non siamo mai stati meno isolati che da quando abbiamo il serviziodi psicologia, perché noi oggi siamo dentro tutta l'azienda, o perlomeno in una parte stiamodentro gli ospedali, stiamo nella formazione, stiamo nell'ufficio relazioni col pubblico. Ma dovestavamo prima? Stavamo nei dipartimenti di salute mentale, stavamo nei SERT e nei consultori.Non c'era altro. Adesso abbiamo gli ambulatori nostri, stiamo nelle URP, collaboriamo allapolitica formativa dell'azienda. Vi pare poco?! E siamo entrati negli ospedali, non ci aveva maimesso piede nessuno negli ospedali. Vi pare poco questo?! A me non sembra.Ultima osservazione, sempre in linea, qualcuno diceva, mi pare Antonino, “non siamo autoreferenziali”.Che vuol dire essere autoreferenziali? Se io faccio un gruppo di 8 psicologi, 2 delSERT, 2 del consultorio e 2 della salute mentale, questi 8 psicologi si interrogano sul tema “checosa è la psicoterapia, come la faccio? che cosa è una diagnosi, come la faccio? che cosa è unintervento preventivo, come lo faccio? da dove parto e dove arrivo? come faccio a verificarlo?”.Questa è autoreferenzialità? Se questa è autoreferenzialità io sono autoreferenziale. Grazie.Rodolfo PALANGADall'aria che si respira è un si pieno al servizio di psicologia o al dipartimento di psicologia.Però giustamente, come diceva il collega Sammartano prima, c'è a mio parere una resistenza,che forse è bene che emerga. Dall'esperienza che ho, che per motivi di lavoro devo considerareenorme su questo problema, perché ho avuto una possibilità di lavoro con migliaia di colleghi,devo dire che su questo specifico problema la resistenza unica che io ho potuto accertare,nel senso che non ci sono stati altri tipi di resistenze espressi, in maniera individuale, è che sipreferiva e si è preferito tenere la situazione così come è nel Lazio, fino ad ora, in quanto la dirigenza,i colleghi dirigenti e psicologi nell'insieme non garantivano rispetto ai dirigenti di altreprofessionalità.Chiaramente questo nasconde pure problemi di interessi personali a stare in un certo servizio,questo è presente soprattutto in particolari zone, come Roma, dove chiaramente tutto diventapiù complesso, però, dal momento che Roma domina poi su tutto quello che è il sistema diorganizzazione a livello anche della religione, questo si è riflesso anche nelle zone non romane.93

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 94Devo dire la verità: altre resistenze non sono state espresse, nel senso di un rapporto individualizzato,per cui questa unica resistenza è quella che rimane, ed è forte, non è debole, non èstata espressa. Qui io l'ho voluta esprimere per come l'ho colta in questi anni, nel rapporto coni colleghi su problemi lavorativi.Per cui la esprimo adesso. Ciò nonostante, io devo dire la verità, dal momento che lavoro inuna azienda, che poi è quella di Mirizio, dove in questi anni abbiamo cercato di lavorare in questadirezione, cioè in quella che poi è il SI di questo convegno, dove si sono formate le unitàoperative di psicologia, anche se in maniera ancora imperfetta: c'è un itinere. Però, ripeto, a mioparere su questa resistenza bisogna lavorare, perché sono passati 10 anni e solo nel Lazio nonsi riesce a fare una cosa del genere. Però bisogna analizzare le resistenze, qui spetta all'Ordinee al sindacato o ai sindacati di fare un lavoro del genere, altrimenti passeranno altri 20 anni esaremo sempre lì. Quindi spetta ai sindacati fare un lavoro di, o per spezzare la resistenza inmaniera veloce, visto che c'è un SÌ, almeno a livello razionale, e quindi se ha un valore questoSi che venga spezzata anche la resistenza, che io considero irrazionale. E mi auguro che l'Ordinee il sindacato lo facciano al più presto.Mario CICCONEEra un discorso che avrei voluto fare stamattina per primo se avessimo avuto tempo. Ildiscorso è che questa sala è estremamente importante, ci fu nel '69 una memorabile assembleadella SIPS, non racconto tutto quello che è successo, veramente ci vorrebbero altri 3 convegni,ma è stata di una importanza capitale, e questo mi permette di parlare un attimo della SIPS. Inparticolare una delle colleghe prima diceva che vedeva alcune dimensioni che in qualchemaniera mancavano, io credo che la dimensione che manca da una parte è definita, direi perlegge, quella ordinistica, adesso è stato fatto riferimento al sindacato, con le sue funzioni e lesue prerogative. Io credo che gli psicologi, purtroppo, avendo la memoria corta, dimenticanoche c'è il problema delle società scientifiche e delle società scientifico-professionali, però ilguaio è che gli psicologi sono andati sempre zompettando su un piede solo, prima zompettandosul piede della SIPS, poi zompettando sul piede dell'Ordine, mentre le altre sono tutte sparpagliate.La SIPS ha una struttura federativa che potrebbe raccogliere il tutto con le sue funzioni,io mi auguro che questo discorso dagli psicologi più avveduti venga ripreso, perché è undiscorso assolutamente essenziale, che va assolutamente visto e peraltro lo strumento c'è, perchéè di tipo federalistico, non toglie niente a nessuna delle società scientifiche o professionaliche in qualche maniera chiedono una loro autonomia. Probabilmente potrebbe essere questo l'elementounificante sul piano scientifico.Mario ARDIZZONEQui arrivano continuamente altri stimoli, il che significa che il dibattito non è assolutamenteconcluso, anche se per motivi pratici dobbiamo porre un limite, quindi mettere una interpunzione,oggi. In dieci secondi vorrei essere un po' temerario, e mi vorrei sbilanciare sull'andamentodi questa giornata, perché attraverso tutti gli interventi mi sembra che stia prendendocorpo sempre di più questa ipotesi di luoghi, servizi, aree, strutture, dipartimenti autonomi dipsicologia, pur dovendo considerare, e il richiamo che fa Piermario Ciccone alla storia della psicologiaè molto emblematico, pur dovendo considerare che questa nozione, questo concetto didipartimento è un concetto che va radicato nella complessità del contesto in cui si muove. Ilconcetto di dipartimento, almeno a livello accademico, è nato in contrapposizione al concettostatico di istituto, e segnalava proprio una trasversalità di esperienza istituzionali e organizzative.Credo che questo elemento dovrà essere sviluppato naturalmente, forse non risponde, se non94

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 95in misura molto parziale, ma raccoglie le sollecitazioni di Adele Di Stefano sulla necessità diconsiderare l'autonomia della professione di psicologo all'interno delle strutture matriciali e direte di cui parlava rispetto alla sua competenza organizzativa.Allora sono molto contento oggi, mi tocca tirare le somme di questa tavola rotonda, sonomolto contento perché vedo che quello che è iniziato nel 1994 sta faticosamente e lentamenteandando avanti. Spero che l'Ordine, vedo la nostra vicepresidente, Lori Zaccaria qui davanti,possa raccogliere queste sollecitazioni, sollecitazioni che mi sono arrivate anche pochi secondifa a proseguire nel dibattito e a organizzare come Ordine regionale nuove iniziative in quest'ambito.Grazie a tutti di aver partecipato.95

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 97Seminari97

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 98“La Psicologia del Lavoronelle Aziende Sanitarie Locali”Un'esperienza nella ASL RM DDott. Enzo CORDAROResponsabile Unità Operativa del trattamento psicologico dei giovani-adultiASL Roma APREMESSANelle Aziende sanitarie si comincia ad avvertire l'esigenza di affrontare il problema dello stressdovuto alla discrepanza tra la richiesta dell'atto lavorativo e le effettive capacità del soggetto,alla dimensione relazionale ed organizzativa del gruppo, alla sensazione di isolamento del soggetto,alla complessità dell'attività che è svolta, alla mancanza di finalità nell'attività, alla caratterizzazionesostanzialmente umana dell'oggetto lavorativo, alla cronicità ed al rischio di mortedella patologia seguita, alla difficoltà della realizzazione degli obiettivi.Per garantire un’adeguata ambientazione del dipendente all'azienda ed alle sue strutture operativee produttive, senza creare i presupposti di una sofferenza, non si può solo valutare il rapportotra carichi e tempi di lavoro o di adeguare la forza lavoro alle esigenze della produzione,ma si ha la necessità di considerare la dimensione della qualità delle relazioni, la modalità deiprocessi comunicativi, la trasparenza delle procedure, l'attenzione sull'ambiente di lavoro, inultima analisi si sente l'esigenza di umanizzare il contatto con il lavoratore, senza espropriarlodella sua dimensione affettiva ed emozionale.La definizione di un'area di attività che si occupi degli aspetti esistenziali dei lavoratori dellasanità, sorge nel momento in cui si creano i presupposti del cambiamento e si sente l'esigenza didefinire un ammortizzatore protettivo agli “urti” causati dalla trasformazione strutturale dellasanità pubblica. La crisi delle “vecchie” unità sanitarie è causata dal crescente bisogno di rendere“efficiente ed efficace” il sistema produttivo, per liberarlo dalla logica meramente assistenzialistadel passato.Con la riforma del pubblico impiego e della sanità, cambia l'assetto organizzativo e strutturaledell'amministrazione pubblica, il legislatore lancia la scommessa che si può riassumere nel riuscirea fare assistenza, creare e mantenere la salute dei cittadini, evitare gli sprechi e migliorarel'efficacia, rendendo contestualmente produttive ed economicamente autosufficienti le strutturesanitarie.La trasformazione del nome da - Unità sanitarie locali in Aziende sanitarie locali - non è solouna questione di termini, ma è un sostanziale cambiamento, introducendo il concetto di aziendalizzazionee determinando una maggiore affinità strutturale con le realtà private. Per rendereancora più forte e stabile questa trasformazione, si è fatto ricorso ad un sistema competitivo cheha introdotto il doppio binario. L'azienda pubblica e quella privata oggi sono in competizionetra loro ed il cittadino può scegliere di usufruire di prestazioni sanitarie erogate da aziende pubblichecome da aziende private nel rispetto generale di criteri standard predefiniti. Con questosistema sia l'azienda pubblica sia quella privata, se vogliono coprire i costi di gestione e rima-98

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 99nere competitivi sul mercato, hanno l'esigenza di conquistarsi fasce di “clienti” sempre piùampie.Il sistema non è ancora un sistema perfetto, sia perché il legislatore, per motivi di equità dirisposta sanitaria collettiva, ha delegato alle Regioni l'attuazione di alcune pratiche sanitarie dipubblica utilità ed un certo controllo sulle strutture sanitarie, sia perché le autonomie regionalihanno definito modi e tempi diversificati per l'adozione dei provvedimenti di cambiamento.La forte e repentina trasformazione del sistema sanitario condiziona un'altrettanta repentina rotturadella macchina pachidermica della sanità pubblica, riuscendo a stressare, oltre l'assetto dell'organizzazione,la dimensione relazionale.Il sistema si è dovuto confrontare con le dure leggi di mercato: le attività professionali tendonosempre più ad inquadrarsi in linee produttive strategicamente definite dal management aziendale;le scelte economiche ed organizzative sono state ristrette dentro i rigidi schemi di budgete di bilancio; l'attività di dirigenza si è dovuta confrontare con una visione di imprenditorialitàe managerialità; ogni atto ha assunto una importante funzione al fine delle misurazioni dell'efficaciae della efficienza lavorativa; tutte le prestazioni sono state catalogate e definite entroparametri economici.LE MOTIVAZIONI CHE HANNO DATO VITA AL PROGETTO OPERATIVONella nostra “buona pratica del quotidiano professionale” ci troviamo spesso ad incontrarci concasi difficili derivati da un disagio diffuso o peggio da disturbi psichici conclamati. Non possiamodisinteressarci, non possiamo proseguire solo a misurare con valutazioni obiettive lo statodi salute organica dei soggetti. Non possiamo far finta che il problema non esiste solo perchénon lo riusciamo a capire o peggio a riconoscere.Siamo consci del fatto che questo implica delle difficoltà in più nel nostro lavoro, per esempiodiviene importante accrescere molto la nostra capacità di sentire.Citare Nanni Moretti in questo momento può sembrare sconveniente, ma io lo apprezzo sicuramentecome regista, per la sua asciutta, morale e severa capacità di descrivere la realtà socialee l'esistenzialità umana con gli occhi di un “Michele Apicella” qualunque. Bene, Moretti nell'ultimadrammatica e contemporaneamente ironica storia del suo forse più bel film “Caro Diario”,raccontando il vero e doloroso travaglio della sua malattia, conclude con una amara osservazione:“i medici sanno parlare ma non sanno ascoltare”, ed io aggiungo che in alcuni casi nonsanno guardare.Se non si sa più né ascoltare né guardare vuol dire che si è persa la capacità di mantenere unpensiero empatico, critico e scientifico, correndo il rischio di generare una “stagnazione dell'ideazione”e della creatività. Forse a quel punto possiamo dire che anche noi siamo in difficoltàpsicologica nei confronti del nostro lavoro.Costruire una sensibilità al problema del disagio da lavoro è sicuramente statouno dei motivi per cui ci siamo “imbarcati” in questo percorso per permettereattraverso il pensiero e l'elaborazione di supportare la nostra potenzialità professionaleed umana. Quindi insieme per analizzare il fenomeno, capirne i contornie studiarne le soluzioni.A questo punto mi sembra opportuno utilizzare la metafora del “buon serfista che deve evitaredi farsi sorpassare dall'onda cercando di starle sempre davanti e non rischiare di essere sopraffattoe schiacciato dalla montagna d'acqua”.La montagna d'acqua sono le incombenti richieste che provengono dalla società di provvederealla comprensione di problemi legati al disagio psicologico, la tavola che ci sostiene sono i99

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 100provvedimenti legislativi e le nostre capacità professionali, ma per non essere sommersi c'èbisogno delle nostra grande capacità di comprendere il fenomeno e di saperlo “dominare”.Comprendere in questo caso non vuol dire solo studiare la teoria che sottende il fenomeno, maanche saper approfondire dentro di noi quella sensibilità al disagio psichico utile a percepire ilsoggetto, non come un corpo malato, ma come un individuo fatto di emozioni.Prima di entrare in una considerazione più attenta dell'esperienza di psicologia del lavoro fattaall'azienda sanitaria RM/D, sento l'esigenza di chiarire, secondo noi, il concetto di disagio psicologicoda lavoro.Come prima cosa va sottolineato un concetto semplice ma importante da tenere ben presente:la pluralità delle cause, delle sintomatologie e della cura.Sulle cause possiamo ricordare l'influsso negativo di processi comunicativi e relazionali pocoidoneo alla coerenza emozionale dei soggetti (mobbing), l'esigenza di impostare cambiamentistrutturali dell'organizzazione, carenza di strumenti o di luoghi fisici idonei all'attività lavorativa,incarichi che sottostimano o sovrastimano le capacità soggettive, difficoltà individuali inascoltate,attività lavorative emotivamente troppo implicanti (burn-out).Le risposte sintomatiche non sono sempre riconducibili a modelli di disturbi psicologici, anchese quello che noi osserviamo in modo più evidente sono proprio i disturbi psicopatologici. Lesintomatologia psichiche infatti sono descritte dal D.S.M. IV (manuale diagnostico statistico deidisturbi mentali) e rappresentano una porzione consistente delle reazioni sintomatiche descrittedai lavoratori. Possono assumere i caratteri nosologici di disturbi post traumatici da stress,disturbi dell'adattamento, disturbi dell'umore, disturbi del comportamento, disturbi della sferanarcisistica e dell'immagine del Sé, e spesso si associano a questi quadri clinici, persistentidisturbi psicosomatici.Il lavoratore o meglio il gruppo di lavoro, in alcuni casi, non è però consapevole del suo statodi malessere, non soffre di disturbi specifici, ma soffre di un disagio fantasma asintomatico. L'unicoelemento che ci può far capire sono quelle conoscenze e quelle sensibilità che ci possonofar cogliere i segnali legati alla diminuita efficienza ed efficacia dell'operato del gruppo, avendola capacità di conoscere complessivamente i fatti dall'azienda, l'umore di chi la anima, lefinalità produttive, insomma in ultima analisi essere un soggetto in grado di sapere e conoscere,caratteristica che non si esaurisce nello svolgere solo il compito di sorveglianza sanitaria.La cura in questo caso non può essere quella di mettere in terapia un soggetto o un gruppoma deve necessariamente essere finalizzata a dare delle risposte di modificazione dellecomponenti disturbanti della struttura.Risulta superfluo sottolineare che ciò che implica un danno per il dipendente, implica conseguentementeun danno per la funzionalità del servizio, per la qualità della vita del lavoratore eper la qualità della risposta lavorativa.L'individuo, secondo il nostro punto di vista, non è inserito passivamente nel sistema azienda,ma interagisce con esso, secondo una modalità dinamica e circolare, caratterizzandosi contemporaneamentecome soggetto ed oggetto dell'organizzazione stessa.Il sistema azienda non può essere considerato come una semplice somma delle sue parti, macome un elemento sovrastrutturale che si articola con sue regole e con una sua dimensione autonomadi funzionamento e di vita. Se una delle sue parti si altera tutto il sistema rischia di averneconseguenze negative.Il rischio, se non si considera questa semplice realtà, potrebbe risultare quello di rincorrere ladimensione individuale immaginandola come un fenomeno a se stante, come una variabileimpazzita da colpevolizzare e “curare”, ed infine, se l'intervento riesce, da reintrodurre nel cicloproduttivo, magari con la formula di “personale con minore aggravio”.100

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 101LA METODOLOGIA DELL'INTERVENTONell'Azienda USL RM/D nel 1997 si è dato vita alla prima struttura di psicologia del lavoroinserita all'interno del Servizio di Prevenzione e Protezione, con lo scopo evidente di configurareil problema del disagio psicologico da lavoro inserendolo all'interno della D.lg. 626/94(legge sulla sicurezza dei luoghi di lavoro), dando struttura e dimensione operativa a quantoprevisto dall'articolo 4 della normativa che richiede, per una adeguata sorveglianza sanitaria, lavalutazione anche del quarto fattore di rischio, o fattore da stress.L'area di psicologia del lavoro non ha trovato difficoltà a cominciare a lavorare in stretto contattocon l'area del medico competente, e da questo “matrimonio” si è cominciata ad evincereuna visione originale ma rispettosa della D.lg 626/94 (legge per la sicurezza sui luoghi di lavoro).Si è cercato di non trascurare nulla, ed in perfetta sinergia e nel massimo rispetto dei ruoli e deisaperi, si è proceduto a definire: gli interventi preventivi al disagio, quali l'accoglienza lavorativa del personale neo assunto,nel tentativo di dare una collocazione lavorativa adeguata alle potenzialità soggettive; la valutazione del disagio psicologico individuale con il doppio scopo di dare una consulenzapsicologica al medico competente e contemporaneamente garantire un periodo dibreve sostegno al personale che ne facevano richiesta; la consulenza ai singoli presidi attuata attraverso l'analisi e la valutazioni dell'organizzazione,del clima organizzativo, delle procedure di lavoro, della modalità comunicative erelazionale del gruppo; la misurazione del grado di disagio organizzativo per attuare la valutazione del rischio dastress come definito dagli articoli 4 e 8 del D.lg 626/94, utilizzando strumenti in grado dipoterlo fare.Mi sembra evidente che questa operatività ci ha collocato in una dimensione senz'altro diversadalla sola valutazione sul bur-out o sul mobbing, ci ha infatti spinto a programmare, complici inostri compiti istituzionali, la stesura di una mappa del rischio psicologico delle strutture dell'azienda,aggiungendo al disagio del singolo, la valutazione dello stato di salute delle struttureaziendali, riuscendo contemporaneamente a misurare la salute organizzativa dei gruppi di lavoro.Mi sembra di poter dire che nel modello adottato dall'area di psicologia del lavoro e dall'areadel medico competente della ASL RM/D, si tende ad interpretare il disagio come un elementoemergente dal gruppo, e l'intervento mira a rimuovere le difficoltà interne alla struttura. Questoapproccio non vuol trascurare la sfera individuale, ma quest'ultima assume una dimensione disfondo nei confronti della dimensione organizzata.Il modello proposto dall'area di psicologia del lavoro e dall'area del medico competente dellaASL RM/D, tende ad interpretare il disagio come un elemento emergente dal gruppo, e l'interventomira a rimuovere le difficoltà interne alla struttura.. Questo approccio non vuol trascurarela sfera individuale, ma quest'ultima assume una dimensione di sfondo nei confronti delladimensione organizzata.IL PROGRAMMAL'attività è articolata su quattro grandi filoni, nel tentativo di creare una risposta che considerasseprioritariamente la componente sistemica dell'organizzazione del lavoro, ma che riuscissea non eludere alcune considerazione sul disagio individuale. In particolare:101

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 102• l'intervento sulle realtà di disagio conclamato;• la prevenzione;• le consulenze• il monitoraggio in tutte le strutture e la definizione di una mappa del rischio del quarto fattore.L'intervento sulle realtà dei disagio conclamatoL'intervento sul disagio conclamato si è attuato privilegiando la dimensione di gruppo e nonquella individuale.I gruppi li abbiamo chiamati “gruppi dinamici d'incontro”, dove per gruppo si è voluto sottolinearela componente collettiva, per dinamico la dimensione di cambiamento e per incontro unospazio di riflessione.Il gruppo lo abbiamo inteso simbolicamente come una “palestra” dove per allenamento si intendeil potenziamento delle capacità di definizione della propria sfera soggettiva.I gruppi, rivolti agli operatori dei settori giudicati a rischio di burn-out; sono uno spazio di pensieroper rinforzare le potenzialità soggettive dei partecipanti, dove:• si fa emergere e riscoprire la componente emozionale e si permette una sua elaborazione;• si attiva un confronto con la sfera cognitiva del gruppo;• si acquisiscono conoscenze specifiche sulla dimensione comunicativa, relazionale e sulledinamiche di gruppo.Per semplificare si può dire che i “gruppi dinamici d'incontro” hanno lo scopo di sostituire ildisagio, la sofferenza e la critica dominata dai processi proiettivi, con la consapevolezza e laconoscenza.La prevenzioneNell'ambito della prevenzione del disagio si è integrata l'attività di analisi psicoattitudinale delpersonale neo assunto o trasferito nella nostra Azienda con l'attività nell'ambito della sorveglianzasanitaria (art.16 D.L.626/94) fatta dal medico competente. Questo tipo di attività haimplicato il sottoporre tutto il personale ad una valutazione psicoattitudinale al fine di attivareinserimenti lavorativi adeguati alla caratteristiche di personalità. Un esempio può far capiremeglio il lavoro compiuto: se si ipotizza che un infermiere abbia una capacità di reazione all'eventostressante limitato, inserirlo operativamente in un reparto e/o servizio di emergenzapotrebbe essere particolarmente dannoso al soggetto, all'equipe di lavoro e all'esigenza di salutedell'utenza.Le consulenzeCon l'attivazione di uno sportello di consulenze si è inteso, sia apportare un contributo fattivodi analisi e valutazione sull'organizzazione di quei servizi che ne fanno richiesta, sia supportarel'attività del medico competente nelle valutazioni legate a dimensioni di stress da lavoro.In particolare la consulenza si è articolata in:• Consulenza sull'organizzazione ai responsabili di servizi con l'intento di analizzare le variabiliche influenzano la vita aggregata dei gruppi di lavoro e per la valutazione del climaorganizzativo;• Consulenze psicologiche su richiesta del medico competente (art. 13 DL 626/94) e su richiestadell'interessato (art. 4 DL 626/94) con lo scopo primario di valutare il disagio soggetti-102

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 103vo e supportare il parere del medico competente nella sua valutazione di idoneità del personalesottoposto a visita.Il monitoraggio delle strutture e la definizione di una mappa del rischio del quarto fattore.Nel 2001 l'area di psicologia del lavoro si è impegnata a definire un progetto di ricerca permonitorare la realtà complessa dell'azienda nella sua totalità e valutare nel tempo la componentedel disagio e dello stato di salute dell'organizzazione. Questo al fine di poter avere un quadrodettagliato della situazione di ogni servizio dell'azienda sulla base della valutazione espressa datutte le figure professionali inserite nell'organico della ASL.Per la realizzazione della ricerca l'area di psicologia del lavoro sarà impegnata per buona partedel tempo lavorativo dell'anno 2002.La ricerca non ha solo lo scopo di conoscere la dimensione della “salute organizzativa” dellestrutture e fare una mappa statica della situazione dell'azienda, ma ha anche lo scopo di individuarequali delle variabili sono state le cause principali del “diffondersi” del disagio nel singoloservizio. Questo livello di consapevolezza ci permette di poter definire una linea d'interventomirata a rimuovere e/o prevenire gli elementi che determino il disagio.Per la realizzazione di quanto detto ci siamo avvalsi di uno strumento di valutazione quantitativa(O.H.Q. Organizational Health Questionnaire) elaborato dal prof.Francesco Avallone edalla dr.ssa Alessia Paplomatas, che abbiamo adattato alle esigenze ed alla realtà delle aziendesanitarie, da somministrare nel 2002, in una prima applicazione, ad un campione del 33% dell'interapopolazione lavorativa della RM/D. Il campione sarà estratto secondo una modalitàcasuale dall'intero organico dei servizi ed interesserà tutte le categorie professionali.In conclusione è opportuno sottolineare che come area di psicologia sociale e del lavoro, abbiamocercato di considerare il disagio come elemento intrinseco del “sistema azienda”, ed indirizzarequindi l'attività lavorativa verso l'indagine dell'organizzazione. Mi sembra opportunoricordare quanto sopra detto, ovvero, che l'individuo non è visto come soggetto passivo delsistema azienda, ma come elemento che interagisce con esso, secondo una modalità dinamica ecircolare.Per concludere il mio intervento, vorrei utilizzare la metafora contenuta in un vecchio ma bellibro che mi aiuta a definire i percorsi che possono portare alla conoscenza. Mi riferisco al libro“Lo Zen ed il tiro con l'arco” scritto da Eugen Herrigel. Semplificandolo e parafrasandolo, l'autorepropone un modello affascinante per attivare la conoscenza e la consapevolezza. Si puòdire che per “mirare” alla comprensione ed alla conoscenza si deve avere la capacità di farentrare in crisi i punti di riferimento e le certezze precedenti, per essere maggiormente pronti adassorbire i nuovi stimoli, le nuove idee, i nuovi concetti. Si tradisce la relazione causa/effettodovuta alla logica lineare legata ad una cultura positivista, per acquisire una dimensione circolaree globale, cosa che la scuola di psicologia di Palo Alto negli Stati Uniti D'America, con unamodalità culturale assai più occidentale, ha definito ormai da diversi decenni.La disponibilità e l'assenza dei pregiudizi sono l'humus su cui è possibile impiantare il semedella conoscenza, una conoscenza che non è soltanto l'apprendere una sequenza di informazioni,ma l'articolare gli stimoli esterni con il mondo interno delle emozioni. Il compito è complessoma bellissimo perché si diviene parte attiva della propria conoscenza e non solo un fruitoredi informazioni. La conoscenza è un'esperienza che va approfondita e goduta dentro di noi,spaziando nel nostro mondo delle idee, delle fantasie e delle associazioni, e fugando il pregiudiziodall'esperienza.103

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 104Quindi l'esperienza, la mancanza di pregiudizi e la disponibilità al nuovo possono essere ilnutrimento della conoscenza e l'ossatura della costruzione delle teorie.Ritengo che per avvicinarsi al problema del disagio da lavoro ci sia bisogno di molto coraggio,di una forte voglia di conoscere e di sperimentare, e di una grande disponibilità ad accettare“saperi” diversi. Non sono cose astruse o di difficile comprensione, ma sono sicuramente questioniche generano una grande risonanza emozionale nei confronti di chi deve affrontare il problemae creano una forte dissonanza politica nei confronti delle direzioni aziendali.Ovviamente questa non è l'unica “visione del mondo”, sicuramente è quella che è servita algruppo di lavoro dell'azienda USL RM/D per comprendere il fenomeno e ipotizzare una strategia.104

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 105“Mobbing: un fenomeno complessoe un territorio di confine”Dott.ssa Raffaella GIRELLIPsicologa e psicoterapeutaDott. Luciano PASTOREResponsabile Centro Clinico per il mobbing e il disagio lavorativoPREMESSAIl tema che ci apprestiamo a trattare oggi è molto complesso ed attraversa la vita del soggetto suvari piani: lavorativo, legislativo, sociale, personale, famigliare.Il nostro punto di vista sul mobbing ne riconosce anzitutto il carattere interdisciplinare qualeoggetto di studio e il carattere multidimensionale riguardo ai diversi livelli delle sue manifestazioni.In questo senso abbiamo ritenuto di dare al seminario il titolo "Mobbing: un fenomeno complessoe un territorio di confine".Intendiamo dire che lo spazio in cui trova possibilità di azione il mobbing è un territorio di confine,non solo quale ambito di studi condiviso da più di una disciplina, ma anche quale spazio/confineesplorabile a vari livelli di diversa visibilità/profondità.Possiamo individuare questo spazio/confine in due macro-livelli di visibilità della manifestazionedel mobbing.A un livello più evidente il confine è fra:• il mobber (colui che esercita il mobbing) e il mobbizzato (colui che lo subisce);• l'organizzazione e l'individuo;• il lecito e l'illecito;• la fatica che ogni lavoro comporta e lo stress con conseguenze psicosomatiche e psicopatologiche;a un livello più profondo e più nascosto, fra:• il gruppo/branco e il singolo;• la vita lavorativa e la vita affettiva;• l'autostima personale e l'habitus sociale;• il senso profondo di identità e le difese relative.Il nostro punto di vista psicologico-clinico sul mobbing indaga specificamente sulla natura diquesto ultimo gruppo di confini nei termini di una loro eventuale flessibilità, rigidità e/o assenza.In proposito, nel Centro Clinico per il Mobbing della ASL RME stiamo verificando se essipossano essere considerati parametri validi per ipotizzare una configurazione di personalità piùo meno in grado di fronteggiare il mobbing; ciò non pensando, perlomeno per il momento, aconfigurazioni di personalità più o meno predisposte al mobbing, perché partiamo dall'assunto(che in realtà è un dato empirico) che l'azione di mobbing esiste al di là delle eventuali collu-105

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 106sioni da parte del mobbizzato.Oltre alla nostra peculiare formazione, tutto questo ci richiede una preparazione sugli aspetti relativiall'organizzazione del lavoro e sugli aspetti legali e medico-legali, sia per inquadrare inmodo integrato il fenomeno sia per svolgere un'adeguata analisi della domanda ancor prima dipensare alla nostra specifica prestazione psicologico-clinica.Molto spesso la domanda del “mobbizzato” è intrisa di tali aspetti: per esempio l'utente potrebbeavere una causa legale in corso o la sua organizzazione potrebbe aver subito un processo diristrutturazione, a partire dal quale sono sorti i problemi dell'utente. Dunque dobbiamo essere ingrado di incontrare anche su questo piano la persona che si presenta per un problema di mobbing.Alla luce di queste considerazioni, abbiamo preparato il programma di oggi, fermo restando cheogni vostro suggerimento o richiesta sarà ben accolto.In primo luogo, dopo un breve excursus sull'etimologia del vocabolo e la terminologia connessa,vorremmo illustrarvi alcuni tentativi che sono stati fatti per definire il mobbing nei varicampi di studio. A titolo esemplificativo, quindi, ci soffermeremo su alcune peculiarità del mobbingin Italia e, per i motivi appena esposti, vi forniremo delle coordinate di orientamento sugliaspetti legislativi del mobbing. A questo punto, sperando di avervi dato un quadro (ancorchégenerale) del mobbing, vi descriveremo l'attività del Centro Clinico per il Mobbing della ASLRME, di cui il dott. L. Pastore è responsabile.L'ETIMOLOGIA DEL VOCABOLO MOBBING E LA TERMINOLOGIA CONNESSAIl vocabolo mobbing deriva dal latino mobile vulgus che significa il movimento della gentaglia.In effetti, esso contiene la radice del verbo inglese to mob, che significa prendere d'assalto collettivamente,assalire con violenza, e il suffisso ing che esprime l'azione in svolgimento, il movimento,così come il sostantivo inglese mob è appunto la folla tumultuante, la gentaglia. Abbiamogià citato due termini derivati e il loro significato, uno inglese, mobber, e l'altro italiano,coniato da Ege (1996), mobbizzato. Un'altra espressione connessa al mobbing è side mobber,riferita a coloro che, pur non essendone direttamente responsabili, assistono al mobbing senzaintervenire (per esempio dei colleghi della vittima).Quindi il vocabolo ha una sua efficacia comunicativa nell'esprimere lo stato di isolamento in cuisi trova la vittima del mobbing, il che spiega la sua larga diffusione nel Centro e nel Nord Europa.Inizialmente il suo contesto significante era l'ambito etologico. Lorenz (1963) indicava con taletermine il comportamento di aggressione del branco nei confronti dell'esemplare isolato.Nell'ambito della psicologia del lavoro, il primo studioso che si occupa in modo sistematico delfenomeno è il tedesco Leymann, negli anni '80, la cui definizione di mobbing sarà presentata trabreve.Il vocabolario della psicologia del lavoro contiene altri termini riferibili a situazioni specifiche,che possono rappresentare solo una delle casistiche del mobbing:• bullying, che significa fare il prepotente, tiranneggiare, in riferimento al tipo di mobbing delsuperiore verso il sottoposto;• bossing, che significa spadroneggiare, in riferimento all'atteggiamento non solo di un superiorema della stessa azienda nei confronti di dipendenti scomodi;• harassment, che significa vessazione, molestia, in riferimento al contesto specifico dellemolestie sessuali;• employee abuse, espressione che indica l'abuso di potere o comportamento nei confronti dell'impiegato.106

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 107I TENTATIVI DI DEFINIZIONE NEI VARI CAMPI DI STUDIOIn base a quanto premesso sulla complessità del mobbing, è difficile fornire una definizionecompletamente soddisfacente del fenomeno. Tuttavia, può essere utile esaminare alcune definizioniprodotte nell'ambito di diverse discipline per enucleare da esse quegli elementi definitoricostanti che ci possono aiutare a caratterizzare meglio il mobbing e a riflettere sulle possibilistrategie preventive.In ambito psicologico, presentiamo quelle di Leymann, di Ege dei primi anni '90 e quella presentataalla fine degli anni '90 ad una conferenza dall'équipe della Clinica del Lavoro di Milano(che, insieme a quello della ASL RM E, rappresenta attualmente in Italia l'unica realtà sanitariapubblica ad occuparsi del fenomeno). In ambito giuridico, presentiamo quella proposta da MarioMeucci (1999), essendo stata una delle prime ad essere pubblicate.• Definizione di Leymann (a) 1 : [Il] Terrorismo psicologico o mobbing nella vita lavorativaimplica una [forma di] comunicazione ostile e priva di etica che è diretta in maniera sistematicada uno o più individui, eminentemente nei confronti di uno solo, che, a causa delmobbing, è spinto in una posizione indifesa e priva di aiuto, e lì mantenuto per mezzo diazioni mobbizzanti continuative. Tali azioni si verificano con un andamento temporale moltofrequente (in termini statistici: almeno una volta alla settimana) e per un lungo periodo ditempo (in termini statistici: durata di almeno 6 mesi). A causa dell'alta frequenza e dellalunga durata del comportamento ostile, questo maltrattamento determina sofferenze [nellavittima] mentali, psicosomatiche e sociali di considerevole entità.• Definizione di Ege (1996, p. 6): un'azione o una serie di azioni che si ripete per un lungoperiodo di tempo, compiuta da uno o più mobber nei confronti del mobbizzato, quasi semprecon uno scopo preciso e in maniera sistematica, tale da costituire delle strategie comportamentalimirate alla distruzione psicologica, sociale e professionale di quest'ultimo.Tutto questo va a costituire un processo relazionale sempre più caratterizzato da strategienegative.• Definizione della Clinica del Lavoro di Milano (cit. in V. Matto 1999, p. 491): particolariforme di degenerazione dei rapporti interpersonali in ambiente lavorativo, consistenti inaggressioni sistematiche verso un soggetto, attuate dal datore di lavoro, da superiori o da colleghi,cui consegue un progressivo disadattamento lavorativo del soggetto medesimo, finoall'instaurarsi di un circolo vizioso in base al quale il mobbizzato si sente effettivamenteresponsabile della situazione in cui si trova e sviluppa sintomatologie ansioso-depressive eaffezioni del sistema nervoso.• Definizione di Mario Meucci (1999, p. 1953): aggressione sistematica posta in essere daldatore di lavoro o da un suo preposto o superiore gerarchico o anche da colleghi/compagnidi lavoro, con chiari intenti discriminatori e persecutori, tesi all'emarginazione progressivadi un determinato lavoratore o a provocare le sue dimissioni a causa dell'insostenibilità psicologicadella situazione stressante.Possiamo ora enucleare gli elementi comuni alle varie definizioni di mobbing appena considerate:• sistematicità e durata nel tempo dell'azione di mobbing;• degenerazione del rapporto interpersonale crescente e circolare;• tipicità del flusso comunicativo: UNO a UNO (con side mobber) o MOLTI a UNO;1)La traduzione dal sito in inglese, citato in bibliografia, è degli autori107

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 108• conseguenze dannose rilevabili sul piano psicofisico.Ciò apre delle prospettive interessanti sul piano della prevenzione del fenomeno e sulle metodologiedi intervento nel caso di situazioni già in atto. Come spiegheremo meglio parlando diquanto offre il Servizio della ASL RME e degli strumenti di cui ci serviamo per indagare il fenomeno,infatti, a nostro avviso è di fondamentale importanza la capacità da parte del soggettopotenzialmente mobbizzato sia di relazionarsi in gruppo, proprio per la tipicità del flusso comunicativoattraverso cui si esplica il mobbing, sia di mantenere un senso di identità in cui riconoscersia prescindere da quello professionale. Molte delle nostre psicoterapie brevi vertono suquesti due filoni tematici.LE PECULIARITÀ DEL MOBBING ITALIANO SECONDO EGEEge (1997) ha introdotto il concetto di mobbing culturale. In sostanza, egli sostiene che il mobbingsi manifesta e assume forme specifiche in ogni cultura.Schematizzando, le peculiarità del mobbing italiano sono di seguito presentate:• Sinergia dell'azione mobbizzante nei confronti della vittima da parte dell'organizzazione investe ufficiale e dell'obiettivo ultimo dell'organizzazione in veste ufficiosa, che è illegale.Per esempio, è il caso di un'organizzazione mafiosa che necessita di una copertura attraversoil silenzio della vittima. In questa situazione, la persona mobbizzata è trattenuta nell'organizzazionecol terrorismo psicologico, e non allontanata; dunque, sarebbe improprio parlaredi bossing. Queste organizzazioni dalla “doppia vita” hanno due proprietà distintive:scarso rendimento economico (l'obiettivo è la copertura di altri traffici, non la produttività)e un pessimo clima di lavoro.• Ricorso a mezzi/strumenti per esercitare l'azione mobbizzante; per esempio fumare in presenzadella vittima, alzare il volume dello stereo in modo da danneggiarne la resa sul lavoro,regolare l'impianto di aria condizionata in modo tale da creare un clima insostenibilenella stanza della vittima. Un'altra modalità utilizzata per esercitare indirettamente le vessazioniè quella di sabotare gli strumenti o i materiali di lavoro del mobbizzato. Quest'ultimaforma di mobbing indiretto non è comunque esclusivamente italiana. In generale, il mobbingindiretto è attuato dal mobber per auto-tutelarsi ed evitare eventuali testimoni (in tal modoegli si espone di meno).CENNI SULLA NORMATIVA ITALIANA GENERALE E SULLA NORMATIVA SPECIFICAGli interrogativi che si pone attualmente la dottrina italiana a proposito del fenomeno mobbingsono essenzialmente due, l'uno conseguente all'altro:1. il nostro ordinamento è sufficientemente provvisto di norme a tutela del lavoratore sottopostoa vessazione o necessita di strumenti specifici?2. laddove si riconosca la necessità di creare apposite norme, come accertare la correlazionefra il danno psicofisico della vittima e una fattispecie identificabile come mobbing rispettoalla quale poter applicare l'eventuale normativa?Riguardo al primo quesito, occorre prima di tutto rilevare che non esiste nel nostro ordinamentouna fattispecie identificata come mobbing. Tuttavia, è importante sottolineare che la tutela delladignità della persona trova fondamento già nella nostra Carta Costituzionale: per esempio, l'art.3 fissa il principio di uguaglianza, l'art. 4 è dedicato al diritto al lavoro e alla promozione dellecondizioni per la sua effettiva realizzazione, l'art. 13 sancisce l'inviolabilità della libertà personale,così come agli art. 2 e 32 pongono rispettivamente l'accento sui diritti fondamentali dell'uomo(quale individuo e quale essere sociale) e sul diritto alla salute individuale e collettiva.108

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 109Inoltre, lo Statuto dei Lavoratori prevede una serie di garanzie che, pur non sanzionando inmodo specifico le condotte mobbizzanti, ne inibiscono l'attuazione. Inoltre, occorre non dimenticarela legge 626/94 sulla sicurezza dell'ambiente di lavoro, la legge 125/91 sulle azioni positiveper le pari opportunità, nonché le convenzioni internazionali a tutela dei diritti dei lavoratori.Ai fini del nostro discorso, risultano rilevanti anche alcuni articoli del codice civile:• l'art. 2087, che impone al datore di lavoro di assicurare la tutela non solo dell'integrità fisicama anche della sfera morale del lavoratore;• l'art. 2103, che prevede un risarcimento alla vittima per l'assegnazione di mansioni dequalificantio per un trasferimento imposto che non abbia valide ragioni sul piano tecnico, organizzativoo produttivo;• l'art. 2043, che sancisce la responsabilità per fatto illecito;Sul piano penale vengono in considerazione ipotesi di reato previste dal codice penale quali lelesioni personali colpose, l'abuso di ufficio, l'ingiuria, la diffamazione, la violenza privata, comepure le molestie sessuali di cui alla legge n. 66/1996. Queste, peraltro, sono tutte fattispeciesuscettibili di essere aggravate dall'essere state commesse con abuso di autorità ex art. 61 n. 11c.p.Definito per quanto sommariamente il quadro normativo attuale, per motivi di completezza, viinformiamo che nel corso della legislatura appena conclusa (XIII), sono state presentate diverseproposte di legge recanti una disciplina specifica sul mobbing sia alla Camera che al Senato(per esempio il n. 4265 del senatore Tapparo, o quello del senatore De Luca n. 4313, entrambidel 1999). Risultano particolarmente interessanti le previsioni contenute in queste propostecirca:• l'obbligo di interventi informativo/preventivi periodici all'interno delle organizzazioni sullatutela del lavoratore;• le specifiche misure repressive;• l'accertamento clinico delle patologie da mobbing.Va tenuto conto che la giurisprudenza si è riferita espressamente al mobbing per la prima voltacon sentenze del Tribunale di Torino solo nel 1999, mentre è addirittura dell'anno 2000 la primasentenza nella quale, peraltro marginalmente, la Corte di Cassazione prende atto del fenomeno.Il dibattito dottrinario è dunque acceso, seppure da poco aperto, anche sugli aspetti problematicicontenuti nel secondo quesito. A tal proposito, Umberto Oliva (2000), uno dei principali studiosidella materia, pur apprezzando il fatto che i politici abbiano mostrato attenzione al problema,sostiene che non è strettamente necessaria una legislazione specifica per il mobbing, poichéla normativa attualmente vigente già assicurerebbe adeguata tutela. Eventualmente, data lanatura polivalente del fenomeno, potrebbe risultare utile una disciplina a “maglie larghe”, taleda consentire ai giudici di dare tutela alle ipotesi concrete più diverse sottoposte al loro giudizio.IL CENTRO CLINICO DEL MOBBING DELLA ASL RM EIl Centro Clinico per il Mobbing e il Disagio Lavorativo della ASL RM E è attivo da circa settemesi e rappresenta l'unica significativa esperienza laziale nel campo del mobbing. Di fatto rappresentaanche la prima esperienza sviluppatasi all'interno di una Azienda Sanitaria Locale intutto il SSN.Considerata l'assenza di adeguate conoscenze a riguardo del fenomeno del mobbing (intorno alquale il dibattito scientifico ancor oggi sta movendo i primi passi), il trascorso periodo ha visto109

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 110gli operatori del Centro impegnati da un lato a rispondere alle numerosissime richieste dell'utenza,dall'altro a strutturare una appropriata metodologia di intervento.Attualmente, l'accesso al Servizio prevede una fase di accoglienza, durante la quale viene raccolta(spesso attraverso un colloquio telefonico) la richiesta dell'utente e alcune informazioni dicarattere per lo più generale; inoltre, viene fornito un primo elementare contenimento delle emozionie un primo orientamento rispetto alla situazione rappresentata.Dall'analisi della richiesta vengono valutate l'opportunità e le modalità dell'eventuale presa incarico dell'utente, che si verifica attraverso uno o più dei seguenti modelli di intervento:• un colloquio singolo di valutazione psicologico-clinica o psichiatrica di approfondimento;• una consultazione psicologico-clinica o psichiatrica della durata di 6 colloqui, eventualmenteripetibili, nel corso dei quali viene fornito un sostegno;• una psicoterapia breve della durata di 8 colloqui, ripetibili fino a tre volte;• una consultazione psicosomatica, specificamente finalizzata a questa area di disagio, delladurata di 5 colloqui, più uno di verifica differito nel tempo;• una consultazione denominata “Consultazione per sospetto stress occupazionale”, specificamenterivolta a quegli utenti che chiedono di certificare la situazione legata al disagio lavorativo/sospettomobbing. A seguito di tale consultazione, viene rilasciata all'utente una certificazioneche è orientata essenzialmente alla valutazione della presenza di uno stato di disagionell'utente e alla osservazione della relazione fra tale disagio e situazione lavorativa.Nella maggior parte dei casi, la motivazione iniziale che spinge gli utenti a richiedere l'interventodel Servizio è quella di ricevere la certificazione. Purtroppo, nonostante gli operatori forniscanoinformazioni molto chiare sulla valenza della certificazione ai fini di una causa legale,l'aspettativa di chi la richiede non di rado è quella di ricevere “la prova del mobbing subito”.Spesso vi è la convinzione che la certificazione possa essere il mezzo attraverso il quale rivalersie ottenere giustizia delle violenze di cui ci si sente vittima. Essa, invece, costituisce solouno degli elementi di cui il magistrato potrà avvalersi per accertare l'esistenza del fenomeno.Per questo, perlomeno per ciò che concerne l'ottica sanitaria, le richieste di certificazionerischiano di spostare il problema e, comunque, di ostacolarne di fatto la gestione dal punto divista della salvaguardia della salute degli utenti. Infatti, il numero elevato delle richieste (che,peraltro, come si è detto esprimono la motivazione iniziale che avvicina l'utente al servizio) finisceper assorbire una notevole quantità di impegno degli operatori, riducendo la possibilità digestire il momento della “Consultazione per sospetto stress occupazionale” nell'ambito di unprogetto di intervento più generale e più ponderato sugli aspetti relativi alla salute psicofisicadell'utente.Da un punto di vista procedurale, la “Consultazione per sospetto stress occupazionale” prevede:un colloquio con uno psicologo, finalizzato a raccogliere l'anamnesi lavorativa dell'utente; uncolloquio con uno psichiatra, finalizzato ad una prima valutazione dello stato psicofisico dell'utente;un colloquio con un secondo psicologo e la somministrazione di una batteria di test finalizzataalla valutazione psicodiagnostica dell'utente; un ultimo colloquio con il medesimo psichiatradel primo colloquio psichiatrico, finalizzato al completamento della valutazione dellostato psicofisico dell'utente e, secondo i casi, a un primo momento di “restituzione”.Sul piano teorico, attraverso la certificazione l'utente dovrebbe intraprendere un percorso di relazionecon gli operatori del Servizio e la certificazione dovrebbe rappresentare il punto di partenzaper una diversa gestione pratica ed emozionale della situazione di difficoltà in cui la personasi trova. Purtroppo, in ragione dei limiti legati alla sproporzione tra richieste ed organicodell'equipe, ciò avviene solo raramente in modo pieno ed adeguato.110

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 111Seppure nei limiti che lo caratterizzano, il nostro Centro è proteso a contribuire allo studio delfenomeno del mobbing, anche attraverso una serie di ricerche volte ad approfondire le conoscenzeriguardo alla fenomenologia e finalizzate a perfezionare una adeguata metodologia d'intervento.Naturalmente, considerata la nostra formazione e le nostre radici culturali, come si èdetto in apertura, il nostro percorso non può che muoversi sul piano psicologico-clinico, purintegrandosi con i numerosi piani di lettura che è necessario considerare nell'accostarsi a unfenomeno complesso come quello del mobbing.Bibliografia essenzialeEGE H. (1996). Mobbing. Che cos'è il terrore psicologico sul posto di lavoro. Pitagora Editrice, Bologna.EGE H. (1997). Il mobbing in Italia: introduzione al mobbing culturale. Pitagora Editrice, Bologna.LEYMANN H. (a). The Mobbing Encyclopaedia. Indirizzo web: http://www.leymann.se.LORENZ K. (1963). Tr. it. L'aggressività. Il Saggiatore, Milano 1976.MATTO V. (1999). Il mobbing fra danno alla persona e lesione del patrimonio professionale. Diritto dellerelazioni industriali, n. 4, pp. 491-497.MEUCCI M. (1999). Considerazioni sul “mobbing” (ed analisi del disegno di legge n. 4265 del 13 ottobre1999). Lavoro e previdenza oggi, n. 11, pp. 1953-1961.111

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 112L'Unità di Psicologia:motivazioni e progettiDott. Vito MIRIZIOResponsabile Unità Operativa Trattamento Psicologico Giovani Adulti ASL Roma AINTRODUZIONETrovarci nuovamente a discutere qui nel Lazio dell'opportunità di promuovere nel SSN struttureautonome di Psicologia può ingenerare un senso di frustrazione perché esse sono una realtàconsolidata in diverse parti d'Italia. Questo sentire può essere mitigato parzialmente dalla constatazioneche la nostra Regione è quella che ha il maggior numero di Psicologi iscritti all'Albo.Ha pertanto un valore cruciale, all'interno del cammino di crescita della nostra professione,riproporre ad una così vasta comunità professionale i motivi su cui è fondata, a mio parere, l'ineluttabilitàdi questa scelta.Possiamo partire da alcuni dati di contesto.Ci troviamo in presenza di tentativi di ridefinire radicalmente il cosiddetto "welfare state" secondouna sequenza che sinteticamente possiamo ricostruire in questo modo:1. Presa d'atto della crescita esponenziale della spesa sanitaria.2. Messa in opera di sistemi di contenimento della spesa fondati sulla razionalità dell'organizzazione:aziendalizzazione, budgettizzazione, LEA, federalismo e/o devolution.3. Ingresso di servizi privati nell'assistenza attraverso il principio della sussidiarietà.4. Valorizzazione di modelli di intervento sanitario altamente tecnologici ai quali viene attribuitala speranza di sconfiggere definitivamente le malattie e contemporaneamente ridurrei costi .Nonostante alcune di queste soluzioni siano in vigore da anni, ci troviamo ancora in presenzadi un problema “spesa” non risolto ma soltanto trasferito, dal bilancio statale a quello regionale.Ciò produce il ricorso a strumenti ancora più drastici di riduzione della spesa, come il tagliodei trasferimenti di fondi, l'imposizione di nuove tasse locali, il progressivo definanziamento dialcune attività assistenziali.Contestualmente in quei Servizi in cui le risorse sono rappresentate fondamentalmente dai professionistidelle relazioni d'aiuto, DSM, DMI, Sert, vengono proposte soluzioni organizzativeche spostano il baricentro dalla “centralità territoriale” 1) verso una valorizzazione dell'ospedalee delle soluzioni residenziali.Inoltre ci si può attendere un tendenziale decadimento della loro qualità, perché ad essi non ven-1)Il termine "centralità territoriale" esprime "il dato scientifico che più i servizi si organizzano per accogliere unadomanda diversificata di salute e più sono in grado di dare risposte efficaci anche alla patologia più grave" (cfr. Lineeguida regionali sul regolamento DSM).112

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 113gono più destinati investimenti, basti solo come esempio il blocco del turn over.Se questa è, come io credo, una rappresentazione adeguata della realtà, certo molto sintetica eassiomatica non avendo qui spazio sufficiente per approfondire questi temi di politica sanitaria,ne conseguono alcuni rischi per la nostra professione ma anche nuove opportunità. Fra i rischic'è da annoverare la possibilità di una la progressiva “sparizione” degli psicologi dal SSN (2) . Leopportunità invece nascono dagli spazi che si creano in tutti i momenti di transizione ed in particolareproprio lì dove gli psicologi non ci sono mai stati, come per esempio a livello delDistretto.Ritengo che la proposta di servizi autonomi di psicologia sia una maniera per difenderci dairischi e per cogliere le opportunità, convinto che la presenza degli psicologi e della psicologiasia indispensabile per una efficace tutela della salute della popolazione.Prima di esporre il nucleo della proposta mi sembra utile ritornare su alcuni aspetti costitutividella nostra professione.IL MODELLO PSICOLOGICO.A mio avviso è necessario riflettere su un aspetto fondamentale della rappresentazione di sécome professionista: la consapevolezza di possedere un modello clinico. Per “modello” intendola sintesi di sapere e sapere fare, una procedura condivisa e replicabile relativa al “perché” ed al“cosa fare” e per “clinico” la situazione che si viene a creare in presenza di una domanda diintervento specifico e diretto da parte dell'utenza. In questo senso non esiste un modello clinicodei biologi o dei chimici, anche se ad essi corrispondono dirigenti nell'ambito del SSN.Il dibattito su questo tema nella nostra comunità scientifica si è sviluppato man mano che crescevala nostra professione ed esistono in letteratura diversi contributi (cfr. Rivista di PsicologiaClinica 1/92, 3/93; Ardizzone 1989).Il nostro modello clinico deriva dal patrimonio scientifico e tecnico della psicologia e si componedi un corpus di teorie di riferimento e di una conseguente teoria della tecnica di intervento.Se può apparire superfluo citare le prime, è opportuno indicare che alla teoria della tecnicaappartengono, tra l'altro, le procedure di analisi della domanda o del primo contatto con un servizio,la psicoterapia, l'analisi delle organizzazioni necessaria per una managerialità competente,la concezione del processo formativo inteso come trasformazione.La competenza della professionalità psicologica è in grado di restituire senso a qualsiasi richiestaattraverso l'analisi dell'intimo rapporto esistente fra tipo di domanda e situazione nel contestonel quale si manifesta. Ciò tutela e promuove la competenza sociale di chi si rivolge allo psicologoe perciò impedisce la cronicizzazione delle relazioni cliniche e la passivizzazione delrichiedente.Da queste considerazioni si ricava un'ulteriore conseguenza: il modello psicologico - clinico puòrispondere in maniera originale a quella parte della “mission” dei servizi sanitari che di solito èin secondo piano. Mi riferisco alla tutela della salute, mentre di solito è più in evidenza l'insiemedegli interventi diretti alla restituzione, cioè alla cura.Il cittadino esprime infatti un bisogno di cura a valenza multipla perché il linguaggio dellamalattia viene spesso usato per parlare di problemi che riguardano difficoltà emotive e relazionali.Per occuparsi di questo livello occorre possedere un modello clinico in grado di inserire ilmicroevento, la domanda di intervento p.e., nella storia del rapporto individuo - contesto (3) e di2)Non si fanno concorsi per assumere psicologi ormai da anni e l'età media dei colleghi in servizio naturalmente ognianno si avvicina di più a quella della pensione.3)Non basta cioè la "storia della malattia"113

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 114prospettare una modalità di intervento.Ma anche la cura, dal vertice della competenza psicologica, assume peculiarità che consentonoefficacia ed un ampio ventaglio di possibilità di trattamenti. Il principio teorico-clinico dellamente che si sviluppa in funzione della qualità del contesto relazionale, principio che è presentecome “common ground” nelle principali teorie psicologiche da cui derivano le tecniche psicoterapeutiche,fonda gli interventi terapeutici degli psicologi, le loro caratteristiche strutturali(tempo, luogo, regole deontologiche), le modalità (nessun cambiamento avviene se non all'internoe grazie ad una relazione significativa).Si viene così a delineare una funzione indispensabile per la tutela della salute della popolazione,intendendo per salute il mantenimento di una adattativa competenza sociale (Carli 1996). Siindividua in questa funzione il fondamento del mandato sociale per la psicologia e di una ulteriorelegittimazione (4) della professione di psicologo.Nella Sanità è naturalmente presente un altro modello clinico, quello medico, più antico e radicato.Nell'epoca attuale esso è sempre più conformato al modello delle scienze naturali ed allesue procedure di verifica delle conoscenze. Inevitabilmente quindi prendono sempre più spaziola Tecnica e le sue leggi, con il parcellizzarsi delle specializzazioni e l'allontanamento dallavisione olistica dell'uomo e dei suoi problemi. L'organizzazione sanitaria che ne consegue rispecchiail modello in questo modo: massima enfasi sulla “restituzio ad integrum”; lettura in termini di malattia e cura di ogni contatto con i servizi.Naturalmente le scienze mediche, pur deterministe e riduzioniste, sono efficaci ad un livello dell'intervento.Dobbiamo anche ad esse infatti il costante miglioramento delle condizioni di vita el'allungamento della età media. Ma esse manifestano i propri limiti quando ritengano di esserele uniche in grado di rispondere al bisogno di salute di una popolazione.In sintesi possiamo dire che nei nostri servizi complessi il modello psicologico clinico non puònon essere presente: perché non esiste una soluzione di continuo lungo la linea ideale su cui giacciono i comunidisturbi emotivi e la psicopatologia. Perché se è importante poter riconoscere la presenza di una sindrome organica che producesintomi psichici, lo è altrettanto poter considerare che comuni manifestazioni emotivenon sono necessariamente indizio di malattia. Perché prevenire significa soprattutto dare risposte opportune e competenti quanto piùprecocemente possibile, e questo non può farlo un servizio che si occupi solo dei “casiconclamati”. Sappiamo infatti che nel nostro settore il momento del primo contatto per icasi più gravi arriva quando già la patologia si è imposta come “migliore soluzione possibile”(cfr. Pao 1985). Perché un servizio complesso non può fare a meno di una professionalità che possiedaconoscenze specifiche sulle dinamiche organizzative e dei processi formativi.L'ASSETTO ORGANIZZATIVOSe è vero quanto appena detto allora si pone il problema che l'assetto organizzativo delle AziendeSanitarie dovrebbe rispecchiare quelle affermazioni. Vediamo perché e come.(4)La professione di psicologo possiede i requisiti minimi essenziali di legittimità: un iter formativo autonomo, ordinarioe specialistico; una legge ordinistica; una domanda specifica di intervento da parte del contesto sociale e istituzionale.114

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 115PerchéIn ogni sistema produttivo esiste una coerenza, a volte esplicita ma spesso implicita, fra i principigenerali che lo fondano e la sua organizzazione interna. Per una struttura sanitaria potremmodire fra modello clinico e modello organizzativo. Quest'ultimo comprende anche la definizionedei compiti del livello manageriale, di quelli del livello operativo e delle loro relazioni.Quindi, coerentemente con quanto detto relativamente alla questione del modello psicologico, ilmodello organizzativo di un DSM o di un DMI, così come oggi è organizzato, dovrebbe prevedere,e rendere concretamente possibile, l'accesso alla responsabilità delle strutture tanto ad unopsichiatra o neuropsichiatria quanto ad uno psicologo. Di fatto ciò accade solo per le strutturepiù in basso nella scala dei valori del “potere gestionale”, un Centro Diurno, a volte un Ambulatorio,ma soprattutto in maniera casuale e sporadica.Ma perché è così importante poter dirigere? Essenzialmente perché significa poter trasformarel'organizzazione in cui si lavora, sulla base della verifica del modello utilizzato. Ma se un gruppodi dirigenti non può cimentarsi in tale verifica si ottiene un blocco del naturale ciclo di stabilitàe cambiamenti che appartiene a tutte le organizzazioni umane, si atrofizza quella modificabilitàche garantisce di mantenere un contatto con i bisogni espressi e di adeguare a questi lerisposte. Tale impermeabilità in un DSM per esempio può comportare una omologazione allacomponente sanitaria più forte storicamente ed economicamente, secondo l'equazione ServiziSanitari = Ospedale + Riabilitazione e Assistenza. Sappiamo come per i Servizi Psichiatrici ciòconduca inevitabilmente alla neo-manicomialità, o alla “manicomializzazione territoriale”.Ma è un pericolo presente in tutti quei servizi simili al DSM, come si diceva prima: si pensi allariduzione del lavoro dei Sert alla mera distribuzione di metadone, ai tentativi di profonda modificazionedei Consultori Familiari.Per impedire questa deriva a mio avviso esistono possibilità, nella legislazione esistente, di sperimentareassetti in grado di prefigurare soluzioni per cambiamenti futuri.ComeLa Psicologia è attualmente indicata fra le discipline sanitarie a cui fanno capo una parte dei dirigentidel SSN, al pari di quelle previste per altre professioni. Ad essa perciò viene fatto riferimentonei nostri contratti di lavoro individuali.Negli organigrammi delle Aziende Sanitarie del Lazio sono previste Unità Operative, ai diversigradi di complessità, nella maniera seguente: Strutture espressione di una disciplina sanitaria: p.e. reparti ospedalieri o ambulatori territorialidelle diverse branche della medicina; Strutture per le quali viene indicato come responsabile un dirigente sanitario senza chevenga specificata la disciplina di appartenenza: per esempio Direttore di Distretto, Direttoredel DSM o del DMI o Responsabile di una loro articolazione.Se non sporadicamente e nonostante una delibera regionale lo preveda esplicitamente, non sonopresenti Unità Operative di Psicologia. Ci troviamo perciò di fronte ad un vuoto istituzionalea valenza multipla:1. dalla parte degli operatori• perché non viene riconosciuto quel “diritto” a dirigere di cui si parlava prima;• perché manca un livello di coordinamento della professione, necessario per la sua crescita(formazione, didattica, ricerca, collegamento con le altre discipline).2. dalla parte dell'utenza perché non è immediatamente “fruibile” una risposta specialistica.Essa infatti è ottenibile solo all'interno di servizi organizzati per patologie, contrariamentea quanto accade per altre discipline.115

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 1163. dalla parte dell'Azienda perché si priva del contributo diretto della professionalità psicologica,nel livello manageriale più alto.Vista la difficile applicabilità di direttive regionali, considerate le resistenze della dirigenza dimolte aziende e la posizione di molti colleghi (5) , è necessario utilizzare gli spazi di cui primaparlavo per sperimentare soluzioni che diventino poi la base per iniziative più diffuse.In questo senso è estremamente importante il passaggio costituito dal modello di funzionamentoche verrà predisposto per le Unità di Psicologia previste dai nuovi organigrammi approvatirecentemente per alcune ASL del Lazio (6) .Ritengo che, sulla base dell'esperienza fatta come Unità di Psicologia del DSM della ASL RMAnegli ultimi tre anni, confortati dalle premesse teorico-tecniche qui riportate si possa procedereimmediatamente lungo alcune direttrici:1. Apertura di spazi di accesso diretto dell'utenza. Questa modalità è conseguenza della considerazioneche è necessario offrire luoghi di consultazione di facile accesso in grado difornire risposte tempestive, i cosiddetti “sportelli”, ritenendo che prima si “intercetta” ildisagio, più precocemente si forniscono risposte adeguate e più si prevengono cristallizzazionipatologiche. Per esempio si potrebbe fare per le domande di intervento nelle seguentiaree:a. Per la domanda di salute aspecifica che ha come terminali la medicina di base ed i servizidi base del Distretto Sanitario. Concretamente si tratta di aprire ambulatori di Psicologianei Poliambulatori rivolti direttamente all'utenza e alla collaborazione con iMMG.b. Per il disagio giovanile attraverso l'apertura di Centri di Consultazione psicologica.Violenza, devianza, uso di sostanze, disturbi del comportamento alimentare, ritiro sociale,suicidio, disturbi di personalità, primi segnali di psicosi e così via sono aree psicopatologicheche iniziano a manifestarsi nel corso dell'adolescenza. L'attenzione alla fasciagiovani è un investimento di energie decisamente necessario per consentire un interventotempestivo ed adeguato per casi più gravi e l'aiuto opportuno per quei giovani chehanno più risorse ma si trovano in un momento di empasse del loro ciclo vitale.c. Per il supporto alle funzioni genitoriali con l'istituzione di Centri di Consultazione pergenitori. I genitori sono impegnati in un passaggio del proprio ciclo vitale nello stessoperiodo dei loro figli. Sappiamo inoltre dalla nostra letteratura scientifica che i modelliaccuditivi contribuiscono a determinare l'esito del compimento dei passaggi del ciclovitale in età evolutiva. Riteniamo perciò che offrire una consultazione ai genitori sia unmodo efficace di prevenire e di intervenire precocemente.2. Individuazione di Centri di Trattamento. Allo stato attuale siamo in grado di istituire attivitàspecialistiche di II livello per la risposta a quelle situazioni evidenziate dal livello dellaconsultazione che necessitino di un trattamento psicologico.3. Il coordinamento delle attività professionali di tutti gli psicologi della macroarea a cuiappartiene l'UO. Tale coordinamento deve avere i seguenti obiettivi:(5)Alcuni colleghi affermano spesso che ci convenga restare "agganciati al carro" dei servizi per le fasce più deboli perchéessi non potranno mai essere smantellati e quindi saremmo al riparo anche noi. L'errore di valutazione è che questalogica ci lascia in una posizione di subalternità perché è proprio lì che si sente di più l'affermarsi dei vecchi paradigmi.Tale subalternità naturalmente impedisce l'utilizzo pieno del modello psicologico clinico.(6) Ne ho conoscenza al momento nella ASL RMA, 1 Unità semplice per ogni macrostruttura (i 4 Distretti e l'area Ospedaliera)e nella ASL RMB all'interno dei Dipartimenti così come li conosciamo articolate in questa maniera: 1 Unitàcomplessa che comprende 2 Unità semplici.116

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 117a. l'aggiornamento e la formazione ritenuti necessari da un vertice psicologico. I tirocinipost - lauream e di specializzazione dovrebbero essere coordinati dalla UO.b. Predisporre protocolli di collaborazione con gli altri servizi dell'Azienda.c. introdurre elementi di ricerca clinica.Come potete vedere sono tutte linee di attività che non rientrano completamente fra quelleappartenenti ai servizi nei quali tradizionalmente operano gli psicologi, e non sono le uniche apoter essere previste.CONCLUSIONIQueste proposte sono un contributo per la definizione delle linee di attività delle Unità di Psicologiae come si può ben vedere sono una risposta a quello spauracchio agitato da alcuni colleghicirca il pericolo di costituire una specie di “riserva indiana”. Infatti nella parte clinica essecorrispondono ad un modo di pensare l'intervento che privilegia la creazione del maggior numeropossibile di situazioni di ascolto del disagio della popolazione, una risposta competente a quellivello e l'eventuale invio ad un successivo livello specialistico, contrastando una tendenza chevede l'arroccamento del servizio pubblico sui casi conclamati, con prevalenti bisogni assistenziali,lasciando tutto il resto al “mercato”.Lì dove si è potuto già implementare alcune di esse nei servizi tradizionalmente intesi, sono stateproposte da psicologi per colmare alcune lacune dell'offerta complessiva di interventi dell'AziendaSanitaria, ma sono state profondamente contrastate, sia da colleghi che da altri dirigenti,e infine potrebbero essere snaturate.Per ribaltare questa tendenza e costruire un futuro allo sviluppo della nostra professione (7) ènecessaria perciò di un ampia convergenza di contributi da parte dei singoli colleghi e dellenostre organizzazioni. L'Ordine del Lazio ha già espresso recentemente una netta presa di posizionein favore di autonomi Servizi di Psicologia e questo è un cambiamento di rotta prezioso.Non altrettanto chiara è la posizione delle Organizzazioni Sindacali, fatto questo che, visto illoro mandato istituzionale, influisce non poco sulle nostre prospettive.Già, ma quali sono le prospettive? Una buona riuscita della sperimentazione proposta avrebbecome ricadute:1. un miglioramento della qualità globale dell'intervento sanitario.2. un aumento della credibilità della professione all'interno dell'organizzazione sanitaria econseguentemente:3. una reale concorrenza, nelle due accezioni di correre assieme o cooperare e competere,per le assegnazioni delle responsabilità di strutture senza vincolo di disciplina di appartenenza.Rimane sullo sfondo per ora un'altra prospettiva, quella del Dipartimento di Psicologia. Troppaè la strada da fare ancora qui nel Lazio. Abbiamo già sperimentato che una sua proposizionecome indicazione istituzionale, cioè “dall'alto”, è rimasta lettera morta soprattutto nelle reazionidei colleghi.Il Dipartimento rimane la mia prospettiva ideale ma la sua percorribilità è funzione della riuscitadi sperimentazioni che questo contributo mi auguro sia riuscito ad invogliare.(7)Ritengo infatti che un'eventuale deblache in uno dei diversi campi di applicazione della psicologia avrebbe ripercussioninegative anche sugli altri.117

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 118BibliografiaARDIZZONE M. (1989) Psicoterapia e trattamento breve nei Servizi di Salute Mentale: l'intervento focaledi primo contatto. Rivista di Psicologia Clinica 1/89CARLI R. (1995) Il rapporto individuo-contesto. Psicologia Clinica 2/95MIRIZIO V. (1998) “Considerazioni sul rapporto fra modelli e organizzazione del primo contatto in unDSM.” Prospettive psicoanalitiche nel lavoro istituzionale Vol. 16, n.2, maggio-agosto 1998.PAO P.N. (1985) Disturbi schizofrenici. Cortina EditoreRIVISTA DI PSICOLOGIA CLINICA 1/92 3/93 NISSTERNAI E. (1998) Dalla riabilitazione alla prevenzione. Il riconoscimento ed il trattamento precocedelle psicosi. In Piccione, Grissini: Prevenzione e salute mentale. Carocci Editore 1998118

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 119Il Centro di Consulenza Psicologicaper giovani adulti“Colpo d’ala”dott.ssa Maria Antonietta FENUResponsabile accoglimento centro "Colpo D'Ala"dott. Paolo SENCZUKEsperto in prevenzione nell'area giovanileDipartimento di Salute Mentale ASL Roma AAll'interno dell'attuale ASL RM/A si è verificato un movimento d'interesse specifico per le problematichedella tarda adolescenza e dei giovani adulti, sin dagli anni '80. Quest'interesse, aquel tempo molto inedito nei servizi territoriali romani, è stato favorito da un lato dalla presenzadel Prof. M. Ammaniti neuropsichiatra infantile e psicoanalista, primario della IV circoscrizione,il quale si prefiggeva l'obiettivo di allineare la pratica clinica dei servizi territoriali allepiù aggiornate correnti scientifiche d'appartenenza universitaria, mentre dall'altro lato è statofavorito dalla presenza, nella IV Circoscrizione, di un numero molto elevato di psicologi, alcunidei quali erano già formati in tal senso.La presenza preponderante di psicologi, cambiava all'epoca le potenzialità tradizionali dellapsichiatria nel territorio, introducendo una cultura nuova per i tempi: molto rilievo era dato all'ascoltoneutrale partecipe, alla psicoterapia individuale e di gruppo, all'intervento sulle famiglie,ed anche alla riabilitazione.Dopo tentativi di formare gruppi integrati - DSM- Materno Infantile, all'epoca evidentementeprematuri, l'interesse per la fascia giovani si è poi sviluppata in due sensi prevalenti:a) La creazione di un servizio forte d'accoglimento, in cui la domanda d'aiuto era ascoltata erestituita da una équipe specifica a formazione prevalentemente analitica, che sostanzialmentefaceva un accurato lavoro sulla richiesta, effettuava trattamenti brevi, counselling ecc.L'invio, discusso dal gruppo specifico arrivava alle èquipes multidisciplinari, per i progetti alungo termineb) Uno spazio di formazione all'avanguardia con seminari e supervisioni a carico dei più grossinomi della psicoanalisi, particolarmente centrati sulle patologie giovanili. Di qui poi l'iniziativadi un Corso di Formazione Regionale (Comitato Tecnico Scientifico formato da operatoridel CSM, alcuni dei quali hanno condotto numerosi seminari a fianco di docenti esterni)Il Corso, durato più di sei anni, anche dopo il trasferimento all'Università del Prof.:Ammaniti, ha costituito una base importante per una cultura diffusa all'interno di quella cheoggi è la ASL RM/A.Il lavoro d'aggiornamento e di sensibilizzazione sulle Distorsioni evolutive dell'adolescenza hatrovato un terreno ideale nella cultura psicologica, più propensa ad una ottica di prevenzione ed'individuazione del disagio al suo insorgere, di quanto la tradizione nei servizi pubblici privilegiava.Di qui sono derivate organizzazioni d'accoglimento e d'analisi della domanda coordinateprevalentemente dagli psicologi, in cui l'attenzione ai giovani è stata un punto di forza.119

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 120Anche l'attività di trattamento si è sintonizzata con il nuovo fattore d'espansione clinica, dandoil via ad iniziative specifiche come: Centri diurni per adolescenti, psicoterapie di gruppo per lafascia dai 17 ai 14 anni, terapie focali, particolare attenzione ai disturbi del comportamento alimentare,particolare attenzione all'esordio psicotico ed al lavoro sui familiari ecc. Tutte iniziativeapprovate de accettate dai responsabili, ma mai riconosciute ufficialmente e quindi in qualchemodo sempre precarie e talvolta considerate un lusso.Solo con la creazione di una Unità di Psicologia, una attività diagnostica e clinica espressamentediretta ai giovani adulti (ufficialmente 18- 25 anni) ha potuto assumere il carattere di unaarea specialistica, con la dignità di un nome che, evocativamente è stato individuato in "Colpod'ala".Il Centro di Consultazione per giovani adulti si è prefisso di non prendere a modello il CSM edi non funzionare come struttura a parte, dedicata ai giovani. L'obiettivo perseguito, l'ipotesi dipartenza, era di accogliere la richiesta d'aiuto che solitamente non afferisce ai servizi psichiatrici.Sto parlando da un lato di un pubblico che attraversa una fase di blocco evolutivo, abbastanzafrequente nell'età. Un blocco che, se non accolto e non riconosciuto, può ledere in varimodi la qualità della vita di un individuo o di una famiglia, richiedendo tempi ed energie notevoliper essere superato con le sole risorse a disposizione. Dunque un discorso di prevenzioneed un valore aggiunto all'operatività dei CSM.Di fatto, il Centro che volutamente si è caratterizzato come area non psichiatrica, dunque menoansiogeno per il pubblico con timori di una identificazione con il portatore di patologia, si ètrovato a svolgere un ruolo di mediazione per una serie di situazioni che erano sfuggite all'accoglimentodei servizi - questo capita - pur avendo caratteristiche di rischio psicopatologico e,talvolta, con patologia conclamata. In questi casi il centro ha svolto un ruolo di rilettura e ridefinizionedella domanda (individuale o familiare) accompagnando nelle sedi di competenza peruna nuova richiesta, a quel punto più consapevole e mirata. Ricordo a questo proposito la giornatadi studio sulla Trattabilità.Terzo punto d'interesse, sulla base dei dati, una certa percentuale di situazioni ha proposto unadomanda confusa e interlocutoria relativa a stati psicologici decisamente a rischio di grave evoluzionepsicopatologica, molto prima che, sia nell'interessato, sia nella famiglia, si determinasseuna coscienza del bisogno d'aiuto specialistico ed una coscienza dello stato di malattia. Inquesti casi il centro ha avuto a mio avviso un ruolo determinante, per aver lavorato sulla presadi coscienza del bisogno e sulla maturazione di una richiesta appropriata presso i servizi di competenza.Comunque sia, la costituzione di un servizio dedicato ai giovani, a certi giovani, e composto disoli psicologi, ha sollecitato alcune perplessità non peregrine. Tra le osservazioni più pertinentie di certo presenti nella mente del gruppo di "Colpo d'Ala" possiamo ricordare:a) Il problema della INTEGRAZIONE delle varie figure professionali. Alcuni colleghi psicologihanno esplicitato una visione preferenziale di una costituzione multidisciplinare deigruppi di lavoro, attenendosi peraltro a certe direttive regionali.Quindi dal loro punto di vista, un gruppo appartenente ad una unica categoria contiene evidentilimiti istituzionali e clinici.La questione è stata sentita, dibattuta ed affrontata all'interno del gruppo, assai poco intenzionatoa collocarsi in uno splendido isolamento. Il gruppo quindi si è mosso presentandosi nelle120

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 121riunioni dei vari CSM ed esponendo i progetti, le ipotesi, e, se vogliamo, le scommesse, nonchéavviando un dibattito franco che consentisse non solo una conoscenza reciproca ma anche unacompartecipazione nella ricerca di stili di lavoro funzionali e complementari alla operatività giàin atto.Una strategia franca d'alleanza e collaborazione è stata avviata inoltre, da un lato con il gruppocosiddetto UFI Prevenzione, che mostrava obiettivi affini attraverso il lavoro sulla medicina dibase, ma anche con l'area consultoriale del Dipartimento materno infantile che per scelta hainvestito molto, negli ultimi anni, esattamente sull'adolescenza.Particolare attenzione poi è stata dedicata dal gruppo alla questione dell'INVIO, che è chiavefondamentale del lavoro integrato sui pazienti. Nell'invio dunque, non solo informazione, macontatti con i colleghi, riunioni, discussione congiunta sui bisogni e sulle modalità da utilizzareperché il percorso clinico andasse a buon fine. In qualche caso si è reso necessario e possibileuno spazio di colloqui congiunti -Colpo d'Ala e Servizio d'appartenenza - per rendere più rassicuranteil passaggio.In sintesi la questione dell'integrazione è stata affrontata, ma tutto è ancora perfettibile ed in viad'affinamento secondo una linea a raggiera, e non in senso centripeto. Sinora i risultati non sembranoinsoddisfacenti e nei servizi, CSM, Materno Infantile, Medicina di base il Centro è presentecome luogo idoneo a farsi carico di una quantità di situazioni, che in quei contesti non troverebberole risorse.b) Altra obiezione proposta nei dibattiti all'interno dei servizi riguardava, giustamente, l'ESOR-DIO PSICOTICO.Come accennato il Centro si è prefisso l'obiettivo di costituire un valore aggiunto alla operativitàdei CSM, e non di porsi come ambito sostitutivo. Cionondimeno è capitata una percentualedi casi in cui il problema poteva sicuramente definirsi come esordio psicotico o come situazionea rischio d'esordio psicotico. In questi casi Colpo d'Ala si è mosso come area di mediazionee come intervento di elaborazione del problema e del bisogno. Lavoro sulla famiglia elavoro sul paziente in fase caotica, con lo strumento dell'ascolto, del contenimento, della restituzione,e della acquisizione della coscienza della malattia hanno consentito una esperienza preliminareche ha reso più fluida la progettazione di un programma terapeutico da realizzare inaltre sedi, tra cui, talvolta, anche il privato.c) Una perplessità comprensibile riguardava i carichi di lavoro, già ampiamente impegnativi perrendere desiderabile un incremento. Alla prova dei fatti non si è verificato nessun aggravioma anzi, da qualche parte, è stato individuato un riconosciuto sollievoUN GRUPPO PSICOLOGICOL'esperienza di lavorare in un gruppo di lavoro costituito da soli psicologi (personale in ruolo etirocinanti), è, nella ASL RMA, una esperienza del tutto nuova. Il gruppo, costituito da operatori"non più giovanissmi", si è trovato a fronteggiare da un lato tradizioni acquisite nell'arco dialmeno vent'anni e dall'altro a ricercare una identità che potesse, eventualmente, trovare nuovistimoli e nuovi insegnamenti. Obiettivi questi tutt'altro che semplici anche perché il tutto dovevaconciliarsi, negli intenti di ciascuno, con la massima tutela dell'integrazione multidisciplinaresenza scadere in separatismi o forme di narcisismo gruppale.Il problema di mettere a puntonon solo una tipologia di organizzazione adatta ad una richiesta che ancora non si conosceva,ma un affiatamento e uno stile di lavoro omogeneo, non sono stati e non sono tuttora dei piùsemplici, anche se una crescita è sicuramente avvenuta. Di sicuro, provare a ridefinire teorica-121

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 122mente e operativamente, uno specifico della professionalità psicologica, - assenza di decisionismosenza cadute in attendismi eccessivi, ascolto partecipe, ridefinizione e restituzione, otticasistemica, orientamento psicoanalitico ecc. - era una base fondamentale del percorso, che successivamentesi svilupperà in altre direzioni. Queste direzioni, nelle intenzioni di tutti, dovrebberoessere elastiche, adattabili e modificabili in itinere. Infatti, il pericolo maggiore nel campodella salute mentale è il ricorso a riti e rituali che proteggono dallo stress, ma che danneggianola creatività. E nel nostro campo, quello della mente e degli affetti, lo strumento terapeutico pereccellenza consiste esattamente nella tutela della creatività. Un progetto di rinnovamento e diridiscussione continua che eviti le scelte sonnolente e routinarie, possibilmente. Dunque unariflessione sul gruppo, e sul funzionamento del gruppo in grado di creare non una somma di individuipiù o meno professionalima un clima e una atmosfera che, parafrasando il Dottor Monniellonel convegno di Firenze, di ottobre, possa avere uno stile psicoterapico. Uno stile che èpercepito dall'utenza a partire dalla telefonata o dal primo ingresso, per estendersi agli ambientialla sala d'aspetto, sino alla stanza della seduta. Un luogo, un sito, con carattere appunto, disito psicoterapico diffuso.Per esplicitare in termini di operatività i concetti ventilati, riportiamo una situazione clinica incui, per ragioni di discrezione, alcuni dati non determinanti sono stati modificati. Il caso è statotrattato dalla dott.sa Fenu.LA RAGAZZA DELLE GUARNIZIONIHo conosciuto Virginia dopo il suo ricovero in un reparto di chirurgia: il ricovero aveva comportatoun intervento urgente nel corso del quale gli specialisti, con indicibile stupore, avevanoestratto dalle viscere della ragazza un groviglio inestricabile di guarnizioni più o meno sminuzzate,una palla gommosa e filamentosa che aveva bloccato l'intestino di Virginia, mettendolaseriamente a rischio di morire.La famiglia di Virginia era di estrazione molto semplice, con uno stile di pensiero che in terminitecnici si chiama “pensiero operatorio” (Marty, De M'Uzan,), ossia di tipo concreto, e ciò hacomporto una particolare inadeguatezza nel gestire l'adolescenza della ragazza, che invece eraperfezionista e sensibile.Di norma l'adolescenza comporta delle intense trasformazioni sia nel corpo sia nel mondo affettivodi un figlio. L'evento principe è, con la pubertà, la comparsa della fertilità e con essa la possibilitàbiologica di mettere al mondo bambini. In quella fase della vita si avvia un processo diaffrancamento dai modelli infantili e ci si confronta con una nuova dimensione: la capacità didare la vita e la capacità di dare la morte. Questo nuovo spazio potenziale, questo potere, soloper gradi diventa chiaro e consapevole nell'adolescente che, alle prese con le turbative dei cambiamentiormonali, sulle prime almeno, comprende molto poco di quanto gli sta accadendo.Se l'ambiente lo aiuta, l'accompagna e lo sostiene stabilendo anche un buon rapporto di complicitàrispetto alle nuove sensazioni, il giovane imparerà a sentire la nuova dimensione comequalcosa che lo arricchisce, che lo completa e che lo rende orgogliosamente pari ai genitori; nericaverà dunque una sorta di tranquillità su se stesso, sull'identità sessuale e su quella personale,sarà un elemento che rafforza un sano orgoglio di sé e tutto ciò favorirà una rappresentazionevitale e creativa della persona.Per Virginia le cose non erano andate così, per nulla. La madre, cresciuta in campagna, maleadattata in una città dispersiva come Roma, era catturata da un'ossessione che rasentava il delirio:prima o poi qualcuno avrebbe messo gli occhi sulla figlia adolescente e le avrebbe usato violenzasessuale; la ragazza sarebbe rimasta incinta, coprendo di vergogna l'intera famiglia.122

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 123Conseguenza logica di tale visione del mondo era l'impegno di scongiurare l'evento temuto,tenendo la ragazza praticamente sequestrata in casa, senza amici e senza svaghi, fatta eccezioneper la scuola. Tutto convergeva sistematicamente ad evitare che Virginia si rendesse visibile ase stessa ed al mondo nella dimensione femminile, tutto convergeva ad annullarla. Questo, nellamente dei genitori, era il miglior modo di assolvere alla proprie responsabilità.Dal canto suo Virginia, controllata a vista, segregata in casa, rea di essere femmina, a diciassetteanni era caduta in uno stato di inedia, di depressione: non sentiva più nessuna motivazione afrequentare la scuola, non era più in contatto con nessun coetaneo, non si alimentava più. Tuttala tensione impotente e colpevole dovuta alla presenza di desideri vitali che diventavano semprepiù flebili era scaricata ruminando, in una tragica solitudine, insolite quantità di gomma diguarnizioni che poi ingoiava.La madre dal canto suo osservava la disappetenza, il pallore crescente, assisteva agli episodi divomito, notava una certa tensione dell'addome e si convinceva sempre di più che le sue paure sifossero concretizzate: Virginia doveva essere incinta.Sapere dai medici che invece si trattava di un blocco intestinale, suonò, rispetto all'ossessione,come un vero sollievo. Per un altro verso però conoscere le cause ed il rischio dell'accaduto fuuno shock che capovolse, nella mente dei genitori, i termini originariamente tanto chiari del problema.Ma allora il male era fuori o dentro casa? Il biasimo della gente avrebbe colpito Virginiao il comportamento della sua famiglia? L'abuso, nel mondo, era solo sessuale, o c'erano altre formedi violenza con conseguenze peggiori? E questa figlia che mangiava gomma chi era veramentee cosa sentiva?La Signora, semplice ma tutt'altro che stupida, rifiutò con convinzione i farmaci antipsicotici delconsulente ospedaliero: “Mia figlia non è pazza, capite? Il suo problema è con me!”In effetti, il comportamento psicotico di Virginia non corrispondeva assolutamente al parallelofunzionamento psicotico del pensiero, bensì all'impossibilità di avere uno spazio di pensiero. Leossessioni e le primitive proiezioni genitoriali funzionavano come un annullamento dell'evoluzionementale della figlia che non poteva orientarsi né su se stessa né nel mondo in cui si muoveva.Dunque inconsapevolmente ed inconsciamente la ragazza aveva messo in atto una sequenza dieventi che evocavano in chiave paradossale la fobia delirante della madre ma che denunciavanoil senso mortifero attribuito al suo ingresso nella sessualità e nella fertilità.Nelle tradizioni di un tempo, in Italia, il menarca era onorato attraverso l'usanza di dotare laragazza in età di sviluppo di orecchini di corallo. Questo rito popolare, attraverso un ornamentoprezioso, annunciava al mondo una nuova dignità nella giovane, oramai donna, e quindi l'importanzaprivata e sociale dell'evento, cosa che rinforzava l'identità femminile, la stima di sé edil prestigio della nuova condizione. Nel caso di Virginia invece dominava il registro del pericolo,dell'umiliazione e della vergogna, che colorava quindi pesantemente di colpa e di punizionela dimensione femminile. Tutto questo disorientava completamente la ragazza che non capiva eche non era in grado di collocare al giusto posto la patologia materna da un lato ed il processodi una sana identificazione femminile dall'altro. E non potendo organizzare in pensieri né tradurrein parole quello che stava succedendo, ha prodotto non un feto ma un oggetto inanimato- la palla nella pancia - simbolo di un intreccio di significati inelaborati ed inelaborabili, di cuisi è sgravata attraverso un intervento chirurgico invasivo.Per un altro verso il ricovero in ospedale non sola aveva sottratto Virginia a forza dalla casa, maaveva anche reso pubblica e visibile una condizione umana che stava per esplodere in una tragediairreparabile.L'ospedale peraltro aveva accolto la ragazza con grande umanità: infermieri, medici ed anche gli123

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 124altri degenti avevano circondato quella creatura esile ed infelice di un calore e di una solidarietàche la famiglia non aveva mai espresso. La pietà degli estranei aveva restituito un senso nuovoalla situazione di Virginia ed in questo modo si è verificato comunque qualcosa che potremmodefinire un concepimento, anzi un parto: la nascita di Virginia come soggetto pensante.Vi riferisco le sue parole nel primo incontro con me, pronunciate tra le lacrime che prima nonsapeva versare: “Adesso ho capito, ora so cosa fare. In Ospedale sono stata aiutata ed io voglioa mia volta aiutare chi ha bisogno; studierò legge e farò il giudice nel tribunale dei minori”.124

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 125Prime valutazioni dell'esperienzadel Centro di Consulenza Psicologicaper giovani adulti "Colpo d'Ala"Dott.ssa Flavia LOMBARDIUnità di trattamento psicologico per giovani adultiDott. Francesco CIOLFIPsicologo e PsicoterapeutaScopo di questo lavoro è valutare il tipo di intervento dal Centro di Consulenza psicologicaColpo d'Ala nell'ambito del Dipartimento di Salute Mentale e analizzare la rispondenza alle ipotesidi lavoro e agli obiettivi definiti al momento dell'apertura del Servizio. Obiettivo principaleera quello di dare risposta ad una utenza giovanile in una situazione di disagio psicologico,con il duplice scopo di una diagnosi precoce dei disturbi più gravi e/o di un intervento mirato asuperare un periodo di crisi che, se trascurato potesse portare ad un aggravarsi del disturbo. Cisi attendeva, quindi, un aumento della domanda di giovani e un contatto con il Servizio in etàinferiore rispetto ai periodi precedenti.SCHEMA DI GOLDBERG E HUXLEYCi sembra utile iniziare ricordando lo schema messo a punto da Goldberg e Huxley dall'analisiepidemiologica dei disturbi emotivi nella popolazione. Lo schema è stato realizzato dopo unaindagine svolta a Manchester nel 1980 e più volte ripetuta in ambienti diversi, con risultati concordanti:vengono definiti 5 livelli con filtri più o meno permeabili, nel passaggio da un livelloall'altro. [Fig. 1]Fig 1 - Schema di Gotdberg e HuxleyDisturbi emotivi(su 1000 abitanti)Ospedali3Servizi territoriali20Morbilità “cospicua”100Nella medicina di base230Nella popolazione generale250 - 300Decisione di ricoverareDecisione del MMG diinviare allo specialistaRiconoscimento del disturboda parte del MMGDecisione del paziente diconsultare il MMG125

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 126Al primo livello compaiono le persone che, nella popolazione generale, in un anno, soffrono didisturbi emotivi, sono 250 -300 persone su 1000, la maggior parte con disturbi depressivi eansiosi Questo è il dato di prevalenza annuale della morbilità psichiatrica.Quasi tutti questi soggetti nell'anno vengono visti ameno una volta dal medico di medicinagenerale (MMG), spinti o meno dal disturbo emotivo (livello 2).Il medico di base riconosce i disturbi psichici solo in una parte dei pazienti visti, che in realtàsoffrono di questi problemi. È stata coniata l'espressione di morbilità psichiatrica cospicua perdescrivere il disturbo psichiatrico così come viene percepito dal medico di medicina generale.La permeabilità di questo filtro, e cioè il riconoscimento del disturbo da parte del MMG, èinfluenzata sia dalle caratteristiche del paziente che da aspetti del medico: personalità e stili diintervista al paziente (2° filtro).Solo una parte dei casi riconosciuti dal MMG viene da lui inviata al Servizio Psichiatrico Territorialee, di fatto, il numero di persone con disturbi emotivi che frequentano in un anno i ServiziPsichiatrici è circa 10 volte inferiore a quelle che frequentano i MMG. Anche in questo casola permeabilità del filtro è influenzata sia dal paziente e dal tipo di disturbo, che dalle caratteristicheproprie del medico, che dalla relazione tra MMG e Servizi Psichiatrici (3° filtro).Questo schema, nato nel mondo anglosassone, si fonda su una struttura di invio "verticale" -dalMMG a servizi sempre più specialistici- che non corrisponde alla situazione italiana dove perlegge l'accesso al servizio psichiatrico è sia diretto che mediato dal MMG, costituendo quindiun modello di relazione tra Servizi a rete orizzontale, piuttosto che gerarchico verticale.Nonostante queste differenze, negli studi fatti in Italia (in particolare a Verona Sud) i dati di frequenzadei disturbi nei vari livelli sono sovrapponibili a quelli di Goldberg e Huxley.I giovani si rivolgono ai Centri di Salute Mentale?Partendo da questo schema di riferimento, e dal fatto quindi che meno del 10% delle personecon disturbi emotivi si rivolgono ai Centri di Salute Mentale (CSM), ci siamo chiesti qualicaratteristiche abbiano questi utenti e quanto la fascia giovanile sia rappresentata in questogruppo.Per un primo studio abbiamo utilizzato i dati dei CSM del 2° Municipio di Roma, territorio nelquale è collocato il nostro Servizio.Fig 2 - Tasso di richieste10,09,08,07,06,05,04,03,02,01,00,0 65 annitasso richiesto spec. su 100 tasso first ever età spec. 1.000126

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 127Da una analisi dei tassi età specifici 1) delle richieste fatte in un anno ai CSM (Fig. 2) risulta chele richieste sono stabili nelle fasce di età dai 18 ai 44 anni, mentre diminuiscono nelle fasce dipopolazione con età superiore ai 45 anni. Pur prendendo in considerazione solo il primo contattoin assoluto con il Servizio Psichiatrico ed escludendo gli eventuali "ritorni" (richieste firstever); le richieste dalle fasce giovanili sono inferiori a quanto ci si potrebbe aspettare date le etàdi insorgenza dei disturbi psichiatrici gravi. (18-22 anni per i disturbi schizofrenici e 20-30 anniper i disturbi bipolari).Questo significa, come del resto è confermato da altre fonti, che gli utenti arrivano al ServizioPsichiatrico dopo un lungo periodo dall'insorgenza del disturbo, quando la patologia è già strutturata.Abbiamo ipotizzato che un intervento precoce potrebbe favorire un percorso diverso deldisturbo o della patologia.ATTIVITÀ DI COLPO D'ALANel periodo iniziale del nostro lavoro ci siamo quindi occupati della pubblicizzazione del Servizio,dandone una immagine non medicalizzata che potesse favorire l'arrivo più precoce diutenti in una situazione di disagio psicologico e non solo di disturbo conclamato. Nella pubblicizzazioneabbiamo tenuto presenti i due canali di arrivo: quello diretto e quello mediato dalMMG e da altri Servizi Pubblici.Dall'analisi dei dati di attività (2) risulta che quasi il 60% degli utenti sono arrivati direttamenteal Servizio (35%) o su consiglio dei familiari (22%). Nel restante 40% il servizio ha avuto unafunzione di 2° livello, dopo un primo contatto con un'altra struttura pubblica: altri servizi delDSM 18%; altri servizi pubblici sanitari e non 16%; MMG 9%.Per rispondere a queste domande e alla urgenza che generalmente caratterizza le richieste diascolto e aiuto dei giovani e per facilitare l'accessibilità del Servizio, è stato organizzato un orariodi sportello ad accesso diretto con una possibilità di risposta immediata. Allo sportello direttosono giunte quasi 1/3 delle 186 richieste del primo anno, le altre hanno seguito l'iter "normale"della richiesta telefonica. È stata inoltre attivata una casella e_mail per incontrare i giovanicon nuovi mezzi di comunicazione. (Fig 3)Fig 3 - Richieste 1° annoTelefoniche 121Dirette 61 E-mail 4Non torna23Totale richieste186Conclusa dopoil primo contatto8Consultazioni iniziate 1551)N° di richieste per fasce di età in rapporto alla popolazione residente(2)Tutti i dati relativi al Colpo d’Ala si riferiscono al primo anno di apertura (2001-2002)???127

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 128Sul totale delle richieste, una parte non ha avuto seguito dopo il primo incontro; questo eventoè stato più frequente nel primo periodo di apertura e probabilmente legato all'arrivo di richiesteimproprie e ad una "messa a punto" del nostro modello di accoglienza.Dall'analisi dei tempi di attesa tra la richiesta e il primo contatto diretto (delle 155 consultazioniiniziate) si può osservare che il nostro sistema di accoglienza ha permesso di risponderein giornata nel 57,7% dei casi e entro una settimana dalla richiesta in un altro 32,7%. Meno del10% degli utenti (9,6%) ha aspettato più di una settimana per il primo appuntamento; in generequeste attese sono legate a particolari esigenze degli utenti.Il servizio, pur rispondendo per mandato agli utenti della RMA, ha effettuato consultazionianche per persone provenienti da altre zone di Roma o paesi limitrofi (22% delle richieste).È stato aperto uno spazio anche per i genitori che si trovano in difficoltà con i figli e in diversicasi l'intervento è stato allargato, coinvolgendo l'intero nucleo familiare, per affrontare idiversi aspetti della fase di svincolo. Si è deciso di potenziare in futuro il servizio di consultazioneper i genitori per rispondere ad una esigenza diffusa.È interessante sottolineare una differenza tra i sessi nelle richieste dei giovani: più dei ¾ dellerichieste provengono da femmine, confermando una tendenza che esiste anche nelle richieste aiCSM; è inoltre più frequente che le ragazze arrivino al servizio in modo autonomo, mentre peri maschi è più frequente che la richiesta venga fatta da qualcun altro, in genere la madre. Questodato dovrà essere confermato con ulteriori osservazioni e verificato tenendo conto anchedelle differenze di età nei due gruppi; infatti, come prevedibile, la richiesta "mediata" è più frequentenel gruppo dei più giovani nel quale i maschi sono più rappresentati (Tab. 1)Tab. 1 - consulenze dirette ai giovani: chi fa la richiestaFemmine Maschi TotaleInteressato 71 22 93Altri 26 1541Totale 97 37 134Nel grafico (Fig. 4) è possibile osservare la distribuzione delle età dei nostri utenti. L'età dirichiesta più frequente è 20 anni, in entrambi i sessi, mentre gli altri valori statistici indicanouna tendenza ad una età maggiore per il gruppo delle femmine rispetto ai maschi.Fig 4 - Grafico età richieste dai giovani252015105015 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28F = 97 M = 37 Totale complessivo = 134128

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 129Questi dati sembrano incoraggianti, ma ci siamo chiesti se siamo riusciti veramente a contattareuna utenza nuova o se si sia trattato di un semplice spostamento dell'utenza da un servizioall'altro. Per verificare questo abbiamo analizzato, nel loro complesso, i dati dei CSM del 2°Municipio negli ultimi 4 anni di attività; abbiamo potuto osservare che, dopo l'apertura del ServizioColpo d'Ala, la percentuale di richieste first-ever di giovani è salita, arrivando al 22% deltotale delle richieste dal 17-18% degli anni precedenti. Inoltre l'età media al primo contatto nellafascia giovanile si è abbassata di circa un anno.In conclusione, giovani si sono rivolti al nostro servizio prima, con oltre un anno di anticiporispetto al passato. Quindi, dal confronto con gli anni precedenti risulta che l'apertura del Centroha permesso di entrare in contatto con un numero maggiore di giovani e con una età inferiore,così come ci eravamo proposti.Più di 1/3 dei giovani contattati si trova in una situazione di gravità, tenendo conto di diversiaspetti: diagnosi, acuzie, contesto familiare e risorse sociali.In questa fase dello sviluppo è difficile arrivare a definire una diagnosi secondo i criteri dell'ICDIX. La sintomatologia appare spesso meno stabile, più sfumata e variabile in relazione aeventi stressanti o facilitanti. Tuttavia ci sembra utile fornire un quadro dei problemi presentatitenendo conto del quadro diagnostico.In questo lavoro abbiamo raggruppato le diagnosi per grandi aree:Tab. 2 - Problema presentato: DiagnosiProblema presentatoPsicosi 2%Nevrosi o disturbo dell'adattamento 36%Disturbi della condotta o dello sviluppo 17%Disturbi alimentari 17%Abuso o dipendenza da sostanze 4%Disturbi della personalità 13%Ritardo mentale 1%Nessuna 10%Il Servizio è nato come Centro di Consultazione ed infatti più del 60% degli interventi si sonoconclusi in un tempo breve, con meno di 5 incontri. Nell'altro 40% dei casi si è optato per unintervento più lungo che è stato realizzato con percorsi di cura diversi: in alcune situazioni èstata la stessa struttura a farsi carico di una consultazione più lunga o di un trattamento psicoterapeutico.In altri casi si è deciso di inviare gli utenti presso gli altri servizi del DSM per un trattamentopiù appropriato ai bisogni emersi, accompagnando i pazienti nel "passaggio" tra i due Servizi.Oltre che per trattamenti psicoterapeutici specifici, quali ad esempio una psicoterapia di gruppo,l'invio al CSM si è ritenuto necessario in quelle situazioni di grave disturbo psicopatologicoche richiedono un intervento complesso e la collaborazione di più figure professionali.L'analisi di questo primo anno di attività ci ha dato la conferma dell'utilità del Servizio rispettoagli obiettivi posti. Passo successivo dovrà essere quello di una riflessione sulle conclusioni egli esiti degli interventi effettuati.129

libro 2004.qxd 25/05/2005 14.31 Pagina 130BibliografiaAMADDEO F., BACIGALUPI M., DE GIROLAMO G., DI MUNZIO W., LORA A., SEMISA D. Attività,interventi e strutture del Dipartimento di Salute Mentale. Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 7,Monograph Supplement 2. 1998BACIGALUPI M., GADDINI A., LOMBARDI F., Tracciati complessi e indicatori possibili. Percorsicomplessi e indicatori semplici Rivista sperimentale di Freniatria. 2000ERLICHER A., ROSSI G., Manuale di accreditamento professionale per il Dipartimento di Salute Mentale.Centro Scientifico Editore, Torino 1999.FOCARILE F. Indicatori di qualità nell'assistenza Centro Scientifico Editore, Torino. 1998MOROSINI P., La valutazione degli esiti nell'attività di routine dei servizi psichiatrici Epidemiologia ePsichiatria Sociale, 4, 1, 1995MOROSINI P, PERRARO F., Enciclopedia della Gestione di Qualità in Sanità. Centro Scientifico Editore,Torino. 1999NUCLEO DI VALUTAZIONE PROGETTO QUALI DSM, REGIONE LAZIO (1998). Monitoraggio,valutazione e programmazione dei DSM. Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 7, Monograph Supplement3.SARACENO B., BOLOGNARO G. Valutazione della qualità in psichiatria Rivista sperimentale di Freniatria5, 1989.SARACENO B., Una "vecchia" novità Bollettino OMS di Salute Mentale e Neuroscienze Monografia"Salute Mentale e medicina di base".130