Ruolo e timing della cardiochirurgia nel prolasso mitralico. - sicoa

RASSEGNERuolo e timing della cardiochirurgia nel prolasso mitralico.Indicazioni, tecniche operatorie, risultatiElisabetta Lapenna, Michele De Bonis, Giovanni La Canna, Ottavio AlfieriCattedra di Cardiochirurgia Università “Vita - Salute San Raffaele”Divisione di Cardiochirurgia - RCCS Ospedale San Raffaele - MilanoRiassuntoIl trattamento chirurgico delle valvulopatie si è evoluto in modo importante e sostanziale negli ultimi anni. La chirurgiaricostruttiva si è raffinata e offre risultati eccellenti e prevedibili, tanto da rappresentare, quando tecnicamente possibile,l’opzione di prima scelta nella chirurgia valvolare mitralica. Alla luce delle conoscenze sulla storia naturale delle malattievalvolari, le indicazioni operatorie si sono modificate e vengono poste in genere più precocemente, sebbene con tempistichedifferenziate a seconda delle specifiche patologie e delle condizioni cliniche individuali.Il perfezionamento, nel corso degli anni, delle originali tecniche di riparazione valvolare mitralica concepite da Carpentier,e l’introduzione di soluzioni nuove e sempre più individualizzate rispetto alle lesioni da correggere, hanno consentito unsignificativo miglioramento dei risultati ottenuti, garantendo, ai pazienti trattati, una sopravvivenza a lungo terminesostanzialmente sovrapponibile a quella della popolazione generale paragonabile per età e sesso.SummaryI m p o rtant improvements in the surgical treatment of cardiac valve diseases have been documented in the recent years.The surgical reconstruction of the mitral valve offers excellent and predictable res u l ts and therefore, whenever it is techni cally possible, it repres e n ts the first choice option in the treatment of mitral valve regurgitation. Along with the spreadingof new knowledge on the natural history of valvular diseases, the surgical indications have been modified. In part i c u l a r,a policy of “early surgery” is nowadays rather common in presence of severe degenerative mitral insufficiency.The improvement of the original techniques of mitral valve repair, described by Carpentier, and the introduction of newsolutions tailored to the specific lesions to treat, have significantly improved the res u l ts providing a long term survival comparableto that of the matched healthy general population.Parole chiave: Insufficienza valvolare mitralica, Prolasso dei lembi, Riparazione mitralicaKey words: Mitral valve regurgitation, Leaflet prolapse, Mitral repairIl trattamento chirurgico della valvulopatia mitralicasi è evoluto in modo importante e sostanzialenegli ultimi anni. La chirurgia ricostruttiva si è raffinatae offre risultati eccellenti tanto da rappresentareoggi il gold standard per il trattamento dell’insufficienzamitralica su base degenerativa. I vantaggiche essa offre rispetto agli interventi di sostituzioneprotesica sono molteplici: minore mortalitàospedaliera, migliore preservazione della funzioneventricolare, incidenza di complicanze tromboembolicheed endocarditiche decisamente più contenutae migliore sopravvivenza a lungo termine 1 . Lariparazione valvolare, pertanto, quando tecnicamentepossibile, rappresenta l’opzione di prima sceltanella chirurgia valvolare mitralica e va tenacementeperseguita. La severità del processo degenerativo edelle conseguenti alterazioni anatomiche dell’apparatovalvolare influenzano la predicibilità della procedurariparativa ed il timing dell’intervento inmodo più o meno significativo a seconda dell’esperienzadel singolo centro e dell’ efficacia delle tecnichericostruttive adottate. L’esame ecocardiograficoriveste un ruolo fondamentale nell’identificarecon precisione i candidati alla chirurgia conservativa,delineando i dettagli anatomici ed i meccanismiresponsabili del malfunzionamento valvolare ed evidenziandoquelle valvole che, per la presenza diestrema calcificazione dell’anulus, di marcata ipoplasiadel lembo posteriore, di lembi e corde tendineeparticolarmente assottigliati (marcata degenerazionefibro-elastica), sono difficilmente suscettibilidi chirurgia riparativa 2 . Grazie all’aumentata espe-CARDIOLOGY SCIENCE Per la corrispondenza: lapenna.elisabetta@hsr.it113VOL 4 • MAGGIO-GIUGNO 2006

RASSEGNEElisabetta Lapenna et Al.Ruolo e timing della cardiochirurgia nel prolasso mitralico.Indicazioni, tecniche operatorie, risultatiRASSEGNErienza chirurgica ed all’introduzione di tecnichericostruttive decisamente più efficaci rispetto al passato,la probabilità di eseguire un intervento riparativo,nel contesto dell’insufficienza mitralica degenerativa,è approssimativamente compresa tra il95% ed il 98%, a seconda che a determinare il viziovalvolare sia un prolasso del lembo anteriore oppuredel lembo posteriore 3 . A confe rm a re tali dati è l’esp e rienza del nostro centro , nel quale si è assistiton egli anni ad un aumento continuo e consistentedelle pro c e d u re ri c o s t ru t t ivem i t ra l i che e ad una progre s-s iva riduzione degli interventisostitutivi (Fi g. 1).Le indicazioni attualiLe recenti acquisizioni sullastoria naturale della insufficienzamitralica 1, 4 , il perfezionamentodelle tecnich ediagnostiche e dell’ “imagin g ” con la conseg u e n t emaggiore predicibilità dell’ i n t e rvento ri p a rat ivo , g l iottimi risultati anche a lungotermine della riparazione mitralica e la disponibilitàdi tecniche mini-invasive hanno determinatoorientamenti nuovi nelle indicazioni operatorie.Fig. 1 - Numero di riparazioni e sostituzioni valvolare mitralichepresso la Divisione di Cardiochirurgia del San Raffaele in caso diinsufficienza mitralica isolata su base degenerativa.Classe NYHA I-IILe attuali conoscenze sulla storia nat u rale dell’insufficienzamitralica hanno sensibilmente cambiato il timingdell’intervento ch i ru rgico. Negli anni piùre c e n t i , i n fat t i , un nu m e ro crescente di studi ha docume n t ato l’opportunità di pro c e d e re alla ri p a ra z i o n ed e l l ’ i n s u fficienza mitralica seve ra in una fase estremamenteprecoce della malat t i a , quando la funzioneve n t ri c o l a re sinistra è ancora norm a l e, i pazientisono del tutto asintomatici e non si sono ancora ve rific ati episodi di fi b rillazione at riale o aumento dellap ressione polmonare. La frazione d’eiezione pre o p e-rat o ria rap p resenta la va ri abile che maggi o rm e n t ei n fluenza la soprav v ivenza a lungo termine dopo ch i-ru rgia mitralica ri p a rat iva. A t t e n d e re, p e rt a n t o , l ac o m p a rsa di “ s egni di iniziale disfunzione ve n t ri c o-l a re ” è attualmente sostenibile soltanto se il gra d odel ri g u rgito non è seve ro , se il ri s chio operat o rio èp a rt i c o l a rmente elevato o se esistono scarse possibilitàdi ri p a razione va l vo l a re 3 - 5 . La comparsa di sintomiimportanti (classe NYHA III-IV) va ev i t ata e prevenuta. Studi condotti presso la Mayo Clinic 5 h a n n od i m o s t rato che più i sintomi pre o p e rat o ri sono grav i ,p eggi o re è al fo l l ow-up la frazione d’eiezione e piùe l evata l’incidenza di episodi di scompenso card i a-c o 6 . A n che in pazienti con cinesi ve n t ri c o l a re pre o-p e rat o ria conservata (FE > 60%) la presenza di unaclasse NYHA I-II si associa ad una migliore sopravvivenza rispetto a coloro che si trovano in cl a s s eNYHA III-IV (79% vs 49%a 10 anni) 6 . L’ i n t e rve n t oc o rre t t ivo eseguito in presenzadi una classe funzionaleI o II, q u i n d i , è ingrado di off ri re al pazienteu n ’ a s p e t t at iva di vita assolutamentesov rapponibile aquella di un suo coetaneosano. Tale precocità nelp o rre l’indicazione ch i ru rgica , t u t t av i a , ri chiede necessa riamente che l’interve n t osi associ ad un ri s chio estremamentecontenuto di mortalitàe morbilità e che lap ro b abilità di ri p a ra z i o n eva l vo l a re sia part i c o l a rmente elevata. Tali pre s u p p o-sti fanno sì ch e, at t u a l m e n t e, non tutti i centri possanoadottare una s t rat egia di “ e a rly surge ry indicati o n ”, restando quest’ultima ancora circ o s c ritta aquelle istituzioni ch e, per esperienza e nu m e ro dip ro c e d u re ri p a rat ive, sono in grado di fo rn i re ga ra n-zie in relazione ai presupposti indicat i .Lesioni mitraliche complesseGrazie all’introduzione di tecniche sempre più raffinateed all’aumento dell’esperienza chirurgica, èoggi possibile eseguire con successo procedure ditipo riparativo anche in presenza di situazioni anatomicheparticolarmente complesse quali la patologiadel lembo anteriore, la malattia di Barlow ed il prolassocommisurale. Nel nostro Istituto, l’applicazionedella tecnica edge-to-edge, che garantisce risultatisostanzialmente sovrapponibili indipendentementedalla complessità del vizio valvolare (prolassobilembo, del solo lembo anteriore o commissurale)ha consentito l’eliminazione di fatto dell’ equazione“maggiore estensione del processo degenerativo Rminore probabilità di riparazione R minore preco-cità dell’indicazione ch i ru rgi c a ” p e rmettendo dieseguire con successo la strategia della “early surgeryindication” indipendentemente dalla severitàed entità della mixomatosi.Presenza di severa disfunzione ventricolareL’ i n t e rvento di ri p a razione mitralica viene oggi ri t e-nuto possibile ed indicato anche in pazienti nei quali,il mancato trattamento del viziova l vo l a re, ha prodotto un quadrodi ava n z ata card i o m i o p atia associ ato a sintomi seve ri di scompensocardiaco e ad una prog n o-si ge n e ralmente infausta a brevet e rm i n e. Tali pazienti, fino aq u a l che anno fa considerati inope rab i l i , possono tra rre benefi c i odalla correzione del ri g u rgi t ova l vo l a re, grazie all’eliminazionedel sov ra c c a rico vo l u m e t ri c oed al conseguente effetto positivosul rimodellamento del ve n t ri c o-lo sinistro. Il migliora m e n t odelle metodiche di pro t e z i o n em i o c a rd i c a , l ’ i n t roduzione dit e c n i che ri p a rat ive semplici conla conseguente riduzione dellad u rata del cl a m p aggio aort i c o ,l’ottimizzazione della ge s t i o n ei n t ra e postoperat o ria di talip a z i e n t i , sono alcuni dei fat t o riche hanno reso possibile l’estensionedell’indicazione ch i ru rgi c aa casi a così alto ri s chio.Le tecniche chirurgicheProlasso del lembo posterioreIl prolasso del lembo posteriore rappresenta la lesionepiù frequentemente responsabile dell’insufficienzamitralica di tipo degenerativo. La tecnica standarddi riparazione è rappresentata dalla resezionequadrangolare del segmento prolassante. Nei casi incui il lembo posteriore sia particolarmente ridondanteed esteso in altezza, tale procedura viene associataalla cosiddetta “sliding plasty”, al fine di ridurrela superficie del lembo posteriore ed evitare ilverificarsi di un eventuale SAM (systolic anteriormotion) post-operatorio 7 .Fig. 2 - Correzione chirurgica di insufficienza valvolaremitralica mediante tecnica dell’edge-to-edge centrale(doppio orifizio).Fig. 3 - Edge-to-edge paracommissurale.Prolasso del lembo anterioreTra le tradizionali metodiche utilizzate per la correzionedelle lesioni del lembo anteri o re, quelle maggio rmente impiegate comprendono l’accorc i a m e n t odelle corde tendinee, la trasposizione di corde (dallembo posteri o re a quello anteri o re ) , il ri p o s i z i o n a-mento dei muscoli pap i l l a ri e l’impianto di neo-cord ein politetra fl u o roetilene (PTFE). Queste tecnich e,s ebbene in mani esperte possanoe s s e re ap p l i c ate con successo,sono tipicamente di più diffi c i l eesecuzione rispetto alla descri t t a“ resezione quadra n go l a re dellembo posteri o re ” e sono stat ea s s o c i ate a ri s u l t ati non semprep redicibili e talora subottimali 7 .In tale contesto, un ap p ro c c i oi n n ovat ivo è stato introdotto ag l iinizi degli anni ’90 da parte deln o s t ro gruppo. Si tratta di unatecnica ori gi n a l e, d e n o m i n at a“ e d ge - t o - e d ge ” , che prevede las u t u ra dei margini liberi dellembo anteri o re e posteri o re inc o rrispondenza della sede di originedel jet di ri g u rgito. Quandola lesione interessa lo scallopc e n t rale del lembo anteri o re,l ’ applicazione dell’edge - t o - e d ged e t e rmina la tra s fo rmazione dellava l vola mitrale in una va l vola adoppio ori fizio (Fi g. 2). Al contra ri o , in presenza di un dife t t ol o c a l i z z ato in prossimità di unadelle commissure, la sua obl i t e razionead opera della tecnicae d ge - t o - e d ge, si traduce semplicemente nella ri d u z i o-ne complessiva dell’area va l vo l a re (edge - t o - e d gep a ra c o m m i s s u rale) (Fi g. 3). L’ e ffetto finale di taleap p roccio è la notevole semplificazione dell’atto ch i-ru rgico e la maggi o re ri p roducibilità dello stesso conc o n s eguente riduzione del ri s chio operat o rio e piùalta predicibilità del ri s u l t at o 8 - 9 .Prolasso bilemboIl prolasso di entrambi i lembi mitra l i c i , in part i c o l a rmodo nel contesto della malattia di Barl ow, è in ge n e-re carat t e ri z z ato da una seve ra dege n e razione mixomatosa degli stessi che appaiono ispessiti e ri d o n d a n-t i , a cui si associa quasi inva ri abilmente un’import a n-114 CARDIOLOGY SCIENCECARDIOLOGY SCIENCE 115VOL 4 • MAGGIO-GIUGNO 2006VOL 4 • MAGGIO-GIUGNO 2006

RASSEGNEElisabetta Lapenna et Al.Ruolo e timing della cardiochirurgia nel prolasso mitralico.Indicazioni, tecniche operatorie, risultatiRASSEGNEte dilatazione dell’anello mitralico (Fi g. 4). In talisituazioni, la correzione chirurgica con le metodichetradizionali è tecnicamente possibile ma notevolmentecomplessa in quanto richiede un intervento suentrambi i lembi valvolari e sulle rispettive cordetendinee, senza che ci sia alcun riferimento di “normalità”.In questo contesto, pertanto, la tecnica dell’edge-to-edgetrova una delle sue più importantiapplicazioni 10 .Va infine sottolineato ch e, i n d i-pendentemente dalla tecnica rico s t ru t t iva utilizzat a , la corre z i o-ne ch i ru rgica dell’insuffi c i e n z am i t ralica su base dege n e rat ivad ov rebbe essere sempre completata dall’impianto di un anellop rotesico. L’ a nuloplastica svo l-ge, i n fat t i , un ruolo pro t e t t ivo neic o n f ronti della ri c o rrenza a distanzadel ri g u rgito va l vo l a re,s ebbene continui ad essere oggettodi controve rsie il tipo dianello da utilizzare (ri gido o fl e s-s i b i l e, completo o parziale) 1 1 .Le tecniche mini-invasiveL’ ap p roccio miniinva s ivo nellach i ru rgia mitralica ri c o s t ru t t iva èvalido e quanto mai at t ra e n t e.Esso può essere re a l i z z ato oggi ,con ottimi ri s u l t ati a breve emedio termine e con grande soddi s fazione da parte del pazientein termini di ri s u l t ati estetici,c o n fo rt post-operat o rio e rap i d ori t o rno ad una vita e at t ività lavorativa norm a l i 1 2 - 1 4 . La diff u s i o n edel concetto di “ ch i ru rgia ri p a rativa mitralica pre c o c e ” ha reso l’ap p roccio miniinvasivo sempre più ri chiesto dagli stessi pazienti, p a rt i-c o l a rmente dalle gi ovani donne, spesso riluttanti as o t t o p o rs i , in assenza di sintomi, ad un intervento pervia stern o t o m i c a , ed at t ratte inve c e, dalla possibilitàdi ottenere gli stessi ri s u l t ati at t rave rso una piccolaincisione di 6-8 cm nel solco infra m a m m a rio (Fi g. 5).La nostra esperienza presenta un indubbio carat t e redi peculiarità rispetto ad altre serie ri p o rt ate in letteratu ra 1 3 - 1 5 , in quanto sono state ri p a rat e, con ap p ro c-Fig. 4 - Visione endoscopica intraoperatoria di unatipica valvola mitrale nel contesto della malattia diBarlow, con importante prolasso di entrambi i lembiche appaiono ispessiti e ridondanti.Fig. 5 - Risultato estetico della riparazione valvolaremitralica eseguita per via minitoracotomica anterioredestra.cio miniinva s ivo , non solo lesioni va l vo l a ri re l at ivamentesemplici quali il prolasso del lembo posteri o-re, m a , nella maggior parte dei casi, a l t e razioni va l-vo l a ri complesse che intere s s avano spesso il lemboa n t e ri o re o entrambi i lembi della va l vola mitra l e 1 6 .L’ ap p roccio miniinva s ivo non ha infi c i ato la qualitàd e l l ’ i n t e rvento ri c o s t ru t t ivo ga rantendo ri s u l t ati fi n o-ra estremamente sodd i s facenti e del tutto sov rap p o-nibili a quelli ottenuti per via stern o t o m i c a 1 6 .I risultati della ripara z i o n emitralicaIl perfe z i o n a m e n t o , nel cors od egli anni, delle ori ginali tecnichedi ri p a razione va l vo l a re mitralica concepite da Carp e n t i e r,e l’introduzione di soluzioninu ove, quali l’impiego di cord ea rt i ficiali e la tecnica “ e d ge - t o -e d ge ” , hanno consentito di migl i o ra re in modo signifi c at ivo iri s u l t ati della ch i ru rgia ri p a rat i-va. A t t u a l m e n t e, in pazienti dietà infe ri o re a 75 anni, la mort a-lità ospedaliera dopo ch i ru rgi am i t ralica ri c o s t ru t t iva è circ ad e l l ’ 1 % 1 7 . La frazione d’eiezione(FE) pre o p e rat o ria rap p resentala va ri abile che maggi o r-mente influenza la soprav v ive n-za dopo ri p a razione mitralica. Inpazienti con FE < 60% e diametro telesistolico ve n t ri c o l a re sini s t ro > 45 mm, la mortalità el’incidenza di episodi di scompe n s o , dopo plastica va l vo l a re, ès i g n i fi c at ivamente più elevat arispetto a pazienti con funzioneve n t ri c o l a re meno compro m e s s a 5 .I ri s u l t ati a lungo termine confe rmano l’effi c a c i anel tempo delle tecniche ri c o s t ru t t ive. Considera n -do la correzione dell’insufficienza mitralica di tipod ege n e rat ivo nel suo insieme, i n fat t i , i dati ri p o rt at iin letterat u ra documentano una soprav v ivenza a distanzapraticamente sov rapponibile a quella dellapopolazione ge n e rale parago n abile per età e sesso( s o p rav v ivenza libera da eventi cardiaci 91% a 10anni e 74% a 20 anni) ed una libertà da re i n t e rve n-to del 94 % a 10 anni e del 92% a 20 anni 1 8 .I risultati migliori, in termini di efficacia e duratadella riparazione, sono indubbiamente descritti per ipazienti con prolasso isolato del lembo posterioretrattato con resezione quadrangolare ed anuloplastica.Al contrario, il prolasso del lembo anteriore o dientrambi i lembi, corretto con tecniche chirurgicheconvenzionali, si associa a risultati meno soddisfacenti6, 11, 18 . In una serie di 701 pazienti recentementeriportata da David e colleghi, la libertà da reinterventoa 12 anni è stata del 96% dopo correzione delprolasso del lembo posteriore e dell’88% dopo trattamentodel prolasso del lembo anteriore con metodichetradizionali (trasposizione di corde, impiantodi corde artificiali ecc...). La libertà da ricorrenza diinsufficienza mitralica moderata o severa è statarispettivamente dell’80% e del 65% 19 . Nella nostraesperienza, l’utilizzo della tecnica edge-to-edge,associata ad anuloplastica, ha tuttavia neutralizzatoil prolasso del lembo anteriore come fattore dirischio di riparazione subottimale, consentendo diottenere risultati a lungo termine sovrapponibili aquelli riportati per la correzione del prolasso dellembo posteriore. La libertà da reintervento a 10Bibliografia1. Enriquez-Sarano M, Basmadjian A, Rossi A, et al. Progression of mitralregurgitation: a prospective Doppler echocardiographic study. J AmColl Cardiol 1999;34:1137-44.2. 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J Thorac Cardiovasc Surg1998;116:734-43.anni, infatti, è risultata essere 96 ± 2.3% per il prolassodel lembo anteriore trattato con edge-to-edge e96.5 ± 1.18% per quello del lembo posteriore correttocon resezione quadrangolare (p = 0.37) 9 .Le prospettiveL’introduzione di devices in grado di consentire lacorrezione dell’insufficienza mitralica da prolassoper via percutanea, potrebbe aprire, in un prossimofuturo, un nuovo capitolo nel trattamento dellelesioni valvolari mitraliche, permettendone la correzionein fase sempre più precoce (rigurgito mitralicoanche soltanto moderato).Studi su animali ed esperienze preliminari condottesull’uomo hanno documentato la fattibilità dellariparazione mitralica percutanea mediante l’impiegodella tecnica edge-to-edge associata ad anuloplasticaposteriore 20-22 . Queste nuove tecnologie, pur infase decisamente iniziale, sembrano porre le premesseper quella che potrebbe configurarsi comeun’autentica rivoluzione nel trattamento della valvulopatiamitralica su base degenerativa e non solo.12. Walter T, Falk V, Metz S, et al. Pain and quality of life after minimally invasiveversus conventional cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1999 ; 67 : 1 64 3 - 7.13. Grossi EA, Galloway AC, LaPietra A, Ribakove GH et al. Minimally invasivemitral valve surgery: a 6-year experience with 714 patients. AnnThorac Surg 2002;74:660-414. Onnnasch JF, Schneider F, Volkmar F, Mierzwa M, Bucerius J, Mohr FW.Five years of less invasive mitral valve surgery: from experimental toroutine approach. The Heart Surgery Forum 2002;5:132-135.15. Casselman FP, Slycke AV, Wellens F, De Geest R, Degrieck I, Van PraetF, et al. Mitral valve surgery can now routinely be performed endoscopically.Circulation 2003;108:II-48-II54.16. 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