RICHIESTA DI CERTIFICATI EDOCUMENTAZIONE CLINICARICHIESTALa richiesta della fotocopia della documentazione clinica prodotta dall’<strong>Azienda</strong> SanCam<strong>il</strong>lo-<strong>Forlanini</strong> può avvenire se<strong>con</strong>do tre modalità:DIRETTA: recandosi presso l'Archivio Clinico e comp<strong>il</strong>ando l'apposito modulo.L’Archivio è ubicato presso l'ospedale <strong>Forlanini</strong>, nei locali adiacenti <strong>il</strong> CUP di v. Folchi 15ed osserva <strong>il</strong> seguente orario: dal lunedì al venerdì 9,00-12,00, Martedì e Giovedì anchedalle 14,30 alle 16,30. La richiesta può essere effettuata anche da persona delegata munitadel documento di identità proprio e di quello dell'intestatario, in originale e fotocopia. Ilmodulo di delega è pubblicato sul sito alla sezione “informazioni ut<strong>il</strong>i/come fare per...”.Ilpagamento del costo del documento richiesto verrà effettuato direttamente alle casseaziendali (vedi capitolo “COSTI” sotto riportato).FAX: inviando al n° di fax 06 58702355 l'apposito modulo di richiesta (scaricab<strong>il</strong>e dal sitoaziendale www.scam<strong>il</strong>loforlanini.rm.it) comp<strong>il</strong>ato in ogni sua parte e allegando:- la fotocopia, chiara e leggib<strong>il</strong>e, del documento d’identità del/della paziente;- la ricevuta del versamento, di importo pari al costo del documento richiesto (vedi capitolo“COSTI” sotto riportato), effettuato sul <strong>con</strong>to corrente postale n. 76993005, intestato a“<strong>Azienda</strong> <strong>Ospedaliera</strong> San Cam<strong>il</strong>lo-<strong>Forlanini</strong>” e riportante nella causale “Richiestacartella clinica (o ambulatoriale o di pronto soccorso) del sig./a Cognome e Nome”.E-MAIL: inviando all'indirizzo e-ma<strong>il</strong> HUarchivioclinico@scam<strong>il</strong>loforlanini.rm.itUH l'appositomodulo di richiesta (scaricab<strong>il</strong>e dal sito aziendale www.scam<strong>il</strong>loforlanini.rm.it) comp<strong>il</strong>atoin ogni sua parte e allegando:- la fotocopia, chiara e leggib<strong>il</strong>e, del documento d’identità del/della paziente;- la ricevuta del versamento, di importo pari al costo del documento richiesto (vedi capitolo“COSTI” sotto riportato), effettuato sul <strong>con</strong>to corrente postale n. 76993005, intestato a“<strong>Azienda</strong> <strong>Ospedaliera</strong> San Cam<strong>il</strong>lo-<strong>Forlanini</strong>” e riportante nella causale “Richiestacartella clinica (o ambulatoriale o di pronto soccorso) del sig./a Cognome e Nome”.NB:- le richieste formulate senza l'ut<strong>il</strong>izzo della sopra citata modulistica, carenti di informazionifondamentali per la lavorazione della pratica o in assenza del pagamento del <strong>con</strong>tributodovuto, saranno <strong>con</strong>siderate nulle e, quindi, NON accolte;- <strong>il</strong> certificato di degenza, per coloro che sono ancora ricoverati, viene r<strong>il</strong>asciato dall'UnitàOperativa e, pertanto, deve essere richiesto al Coordinatore infermieristico (Capo Sala). E'gratuito.www.scam<strong>il</strong>loforlanini.rm.it Pagina 32
COSTI- Cartelle cliniche: € 15,00;- Certificazioni ambulatoriali: € 5,00- Certificazioni di Pronto Soccorso: € 7,00omnicomprensive di altri oneri e qualunque sia <strong>il</strong> volume del relativo fascicolo sanitario;- Certificazioni di degenza post dimissione: € 2,00RILASCIOIl ritiro della documentazione sanitaria richiesta può essere effettuato, dal titolare o da altrapersona munita dei documenti dell'interessato e del delegato, in originale e fotocopia.NB:- in caso di persone decedute la documentazione può essere ritirata solo dagli eredidimostrab<strong>il</strong>i in atti;- in caso di minori, l'accesso è <strong>con</strong>sentito ai genitori, anche disgiuntamente, ovveroal tutore; <strong>il</strong> genitore dovrà espressamente dichiarare la potestà genitoriale (art.13 procedura di accesso agli atti amministrativi <strong>Azienda</strong> <strong>Ospedaliera</strong>);- la documentazione clinica, una volta riprodotta, è disponib<strong>il</strong>e per <strong>il</strong> ritiro per un annodopodichè verrà distrutta senza diritto di rimborso;- la documentazione presente all’interno della cartella clinica, così come quella presentenei fascicoli ambulatoriali e di pronto soccorso, è quella presente al momento dellarichiesta e, pertanto, potrebbe subire integrazioni;- la documentazione ambulatoriale richiesta potrebbe essere non reperib<strong>il</strong>e in quantol’<strong>Azienda</strong> non è tenuta alla suo mantenimento <strong>il</strong>limitato (vedi Prontuario di scartoaziendale);- la documentazione riprodotta può essere spedita solo fuori provincia. Le richieste diatti relativi a minori, persone decedute e L.194/78 potranno essere richiesti inspedizione ma la Direzione le valuterà caso per caso.TEMPI DI CONSEGNASalvo le documentazioni in codice protetto o altre particolarità ostative che ne determinano <strong>il</strong>non accesso o la diffic<strong>il</strong>e ricerca, la documentazione richiesta verrà r<strong>il</strong>asciata entro:- 30 giorni lavorativi (cartella clinica)- 15 giorni lavorativi (cartella ambulatoriale e di pronto soccorso)- a vista (certificato di degenza post dimissione)INFORMAZIONII numeri telefonici dell'archivio clinico aziendale sono: 0658703555.www.scam<strong>il</strong>loforlanini.rm.it Pagina 33