la Laparoscopia la Laparoscopia

A cura di Mariano Cantatore *GINECOLOGIAUn’alternativa allachirurgia tradizionale:la LaparoscopiaUna tecnica di videochirurgia endoscopica che consente d’intervenire all’interno del corpo umanomediante piccoli tagli attraverso cui si introducono strumenti ottici ed operatori miniaturizzatipiù di venti anni ormai dagli inizialiinterventi pionieristici si è arrivati allaconclusione che l’accesso laparoscopico siada considerare una reale alternativa allachirurgia laparotomica e vaginale nel trattamento dinumerose patologie ginecologiche.Esiste pertanto il dato teorico che circa il 90% dellepatologie ginecologiche sia affrontabile con la tecnicalaparoscopica.Tuttavia non va dimenticato che concorrono allabuona riuscita di un intervento in laparoscopia almenoquattro fattori: buona conoscenza teorica delle macchinee dello strumentario chirurgico, adeguato training teoricopraticoper il raggiungimento in tempi brevi dellacosiddetta curva di apprendimento, capacità di risoluzionedei problemi senza ricorrere alla “conversione” inlaparotomia, predisposizione mentale individualedell’operatore.Gli strumenti essenzialiper la laparoscopia• Ago di Verres: serve per introdurre il gas nellacavità addominale e di norma viene introdotto attraversola cicatrice ombelicale, quando non venga attuata latecnica di accesso cosiddetta “open”, che consiste in unaincisione a tutto spessore della cicatrice ombelicale;• Insufflatore elettronico: consente di introdurregas ( CO2 riscaldata ) nella grande cavità addominale oin altri spazi anatomici secondo parametri di flusso epressioni prestabilite e continuamente controllate e dicreare quindi quella situazione chiamata pneumoperitoneo,in pratica uno spazio virtuale che consente di avere unavisione degli organi pelvici o retroperitoneali;• Trocars: sono cilindri con un mandrino e rappresentanola via di accesso alla cavità peritoneale; sono di vari calibri,fogge, materiali e, attraverso questi, si introducono tuttigli strumenti necessari per l’intervento in laparoscopia(forbici, pinze varie, sacchetti, strumenti particolari concontenuti tecnologici particolari per coagulare, tagliare,cucire, morcellare, manipolare, strumenti laser, a ultrasuoni,plasmacinesi, etc…);• Ottiche: attraverso il trocar di dimensioni maggioriche si introduce nell’ombelico, si fa passare un lungoendoscopio rigido che è collegato, attraverso un cavo afibre ottiche ad una sorgente luminosa Xenon a lucefredda (circa 300 W di potenza) e ad una telecameraminiaturizzata digitale collegata ad un monitor;• Monitor: è l’occhio dell’operatore e di tutta l’equipe;attraverso questo il campo operatorio appare in tutti i suoidettagli ed possibile continuamente cambiare l’area diosservazione;• I sistemi accessori indispensabili sono quelli diirrigazione–aspirazione del campo operatorio, fontidi energia per la tecnica che intendiamo utilizzare (laser,ultrasuoni, coagulazione mono-bipolare, etc).Tutto il sistema integrato viene gestito attraverso comandiremoti o diretti e, naturalmente, è anche possibile registraregli interventi in formato digitale, su DVD, etc.pugliasalute - trentotto -maggio 2005

tutto lo strumentario necessario per l’esecuzionedell’intervento.Per convenzione si distinguono tre livelli di complessitàdegli interventi:I livelloSecondoTV MonitorCarrello peraspirazione elavaggio ebisturielettricoServizioOperatoreTavolooperatorioAspiratore2° AssistentePrimo TVMonitorSorgentedi luceinsufflatoretelecameraI° AssistenteAnestesistaCarrello dianestesia• Laparoscopia diagnostica: rappresenta la base ed èparticolarmente indicata nel bilancio della sterilità infase diagnostica, nel dolore pelvico cronico ed in tuttele condizioni cliniche che lo possano richiedere al postodi una laparotomia esplorativa.• Laparoscopia operativa per: lisi di aderenze,asportazione di cisti ovariche, gravidanza extrauterinae patologia annessiale non complessa, chirurgiaricostruttiva delle tube, endometriosi I – II stadio, PID(malattia infiammatoria pelvica ) appendicectomia.II livello• Miomectomia (può essere un intervento potenzialmentedifficile ed è necessaria una grande abilità tecnicadell’operatore nell’eseguire suture).• Endometriosi III-IV stadio.• LAVH(isterectomia vaginale assistita laparoscopicamente).• TLH (isterectomia totalmente laparoscopica).• Trattamento laparoscopico della incontinenza urinariada sforzo.• Interventi di correzione della statica pelvica per prolassogenitale.III livelloUn cenno a parte merita anche il personale di SalaOperatoria, addestrato a tutte le manovre ancillari chedevono essere eseguite con precisione e tempestività durantel’esecuzione degli interventi e che deve avere completaconoscenza dello strumentario, particolarmente nelle fasidi manutenzione, sterilizzazione, scoraggio.A questo punto la paziente, opportunamente posizionata,può essere sottoposta all’intervento, eseguito nella quasitotalità dei casi in anestesia generale, che necessita anch’essadi strumentazioni in grado di effettuare un monitoraggiocontinuo di tutte le variazioni pressorie e metaboliche legatealla tecnica.Di solito si procede al pnemoperitoneo con ago di Verresper via intraombelicale, attraverso la stessa sede si introduceil trocar da 11mm e quindi il sistema ottica-telecamera 0°-10mm; eseguita la ispezione dell’area da trattare, siintroducono altri 2 o 3 trocars per consentire l’utilizzo di• Endometriosi infiltrante.• Interventi complessi di correzione della statica pelvica.• TLH con linfadenectomia pelvica in pazienti concarcinoma dell’endometrio.• Isterectomia radicale laparoscopica conlinfadenectomia pelvica.• Isterectomia radicale vaginale con linfadenectomiapelvica laparoscopica.• Linfadenectomia pelvica e/o lomboaortica.Le indicazioni oncologiche del III livello erano fino acirca 2 anni fa considerate sperimentali, tuttavia, anchese eseguite solo in pochi Centri, sono da considerarsiormai tecniche validate e riproducibili, con un livello dicomplicanze inferiori alle tecniche oncologiche classiche.ComplicanzeLa laparoscopia è una diversa via di accesso all’interventochirurgico, per cui le complicanze sono legate alla chirurgiadi per sé, all’esperienza del chirurgo e solo in parte alla viadi accesso.pugliasalute - trentanove - maggio 2005

Esse riguardano lesioni vascolari, intestinali, vescicali,ureterali, nervose, emorragie, febbre e possono variamenteessere provocate: tuttavia nelle varie analisi non risultanodati particolari che inducano a considerare questa tecnicaparticolarmente svantaggiosa, anzi.ControindicazioniSono rappresentate da: peritonite diffusa, shockipovolemico, ostruzione intestinale, patologiacardiovascolare, massa pelvica o addominale voluminosa,ernia diaframmatica, malattia polmonare cronica, obesità,livelli di emoglobina < a 7.0 gr.VantaggiMinore ospedalizzazione, minore rischio di aderenzepost-operatorie, rapido ritorno alle normali abitudini divita e lavorative, riduzione del danno estetico, minoricomplicanze.Non ultimo da sottolineare l’importanza dellasomministrazione del consenso informato alla paziente incui devono essere ben esplicitati i rischi ed i potenzialibenefìci ottenibili con questa formidabile tecnica chirurgica.La chirurgia endoscopica in generale e quellalaparoscopica in particolare, rappresentano una delleinnovazioni tecniche del secolo scorso; la robotica, lateleendoscopia, la realtà virtuale sono probabilmente levisioni future e la evoluzione; tuttavia già oggi possiamoritenere che nelle moderne Unità Operative di Ginecologiasolo il 15-20% degli interventi dovrebbe essere eseguitoper via laparotomica, il 25-30% per via vaginale mentreil 55-60% per via laparoscopica. I pazienti, dal loro canto,devono essere correttamente informati della possibilità diessere operati con questa tecnica e dei vantaggi che nepossono derivare.* Direttore Unità Operativa Complessadi Ginecologia e OstetriciaAUSL BA/1 - Presidio Ospedaliero di CoratoSiti di riferimento:www.sages.orgwww.websurg.comwww.facs.orgwww.bium.univ-paris5.frwww.laparoscopy.org.grwww.e-laparoscopy.comwww.lapsurgery.comwww.belsurg.orgwww.lap-surgery.comwww.clevelandclinic.orgwww.laparoscopy.comwww.siceitalia.comwww.sichirurgia.orgwww.rcseng.ac.ukwww.sls.orgAutolineeNoleggioAutobusElenco delle AutolineeAutolinee STATALIBARI - FIUGGIROMA - GALLIPOLIROMA - GINOSAROMA - BRINDISIROMA - MANDURIAROMA - LUCERAROMA - OTRANTOROMA - METAPONTOROMA - BARI - TARANTOMATERA - PISAOTRANTO - PISAMANDURIA – PISAAutolinee REGIONALIROMA - AVELLINOROMA - SORRENTO – AMALFISito Internet: http://www.marozzivt.itSede Legale ed Uffici Operativi dellaSocietà: Via Bruno Buozzi, 23 - 70123 BARIpugliasalute - quaranta - maggio 2005