Foundations supporting health care organizations in a new ...

82JOURNAL OF MEDICINE & THE PERSON. JUNE 2006, VOL. 4 NUMBER 2ORIGINAL ARTICLEFoundations supporting health care organizationsin a new relationship with territoryElementi per un nuovo patto nel territorio:le Fondazioni a Supporto dell’Azienda SanitariaDavide CroceCondirettore “Sanità Pubblica e Privata” Direttore CREMS – Università Carlo Cattaneo - LIUCAbstract – This paper proposes a new system of governance for health care organizations, aimed at managingboth territorial and hospital resources. Such a system is essential to maximize public value produced at locallevel. We describe why a local system should be given the conditions for continuously interact with allits components and build a global and shared strategy aimed at creating benefits for everybody. We alsoidentify, as a useful tool, a foundation supporting the health care organizations. This instrument is aimed atmaking management choices adequate to the local system, at improving health care services, and at creatingnew opportunities of development for local actors.Key words: DBS, farmacoeconomia, politiche sanitarieJournal of Medicine and The Person, 2006; 4(2): 82-86Received October 10 th 2005, Revised February 10 th 2006, Accepted April 7 th 2006IntroduzioneNel 1978 il Servizio Sanitario Nazionale sostituì l’alloravigente sistema che si caratterizzava per la presenza dinumerose assicurazioni e per la frammentazione dellastruttura di erogazione. Questo nuovo sistema presentavacaratteristiche innovative e positive, come l’accessoesteso e uniforme, accompagnate però anche da aspettinegativi, tra i quali possiamo citare la scarsa attenzionealla operatività della struttura e la frammentazione dellalinea politico-istituzionale.Il sistema di governo e di controllo ideato con la riformadella L. 833/78 doveva essere assicurato dai tre livelli istituzionalicoinvolti (nazionale, regionale e locale), ma nellapratica si rivelò sovrapoliticizzato anche negli aspetti dinatura gestionale. I comitati di gestione finirono per imporreuna dominanza della politica sull’amministrazionepiù che un controllo politico sulle scelte strategiche delleUSL, con il risultato di una gestione dei servizi che venivacondizionata da logiche collegate al consenso politicolocale invece che dalla efficacia dell’azione prodotta.In seguito le debolezze strutturali del sistema sanitario furonorese evidenti dalle difficoltà economico-finanziariedel settore. La capacità di governare la dinamica finanziariadi un sistema decentrato come il nostro SSN dipendeprincipalmente dalla distribuzione delle responsabilitàfra i tre livelli istituzionali. Con le scelte attuate nel 1978lo Stato operava come terzo pagante, con limitatissimepossibilità di controllare i reali fattori di spesa. Le USL,da parte loro, non avevano alcun incentivo a contenere laspesa, massimizzando i vantaggi per i propri circuiti politicilocali e i rispettivi utenti-elettori, mentre le Regioni assistevanosenza interventi efficaci in questo schema.Nel 1992 il decreto legislativo 502 introduceva gli elementiche mutavano radicalmente il quadro del sistemasanitario. Il decentramento rappresentò l’aspetto più innovativo:il Governo conservava un ruolo centrale nell’assegnarei finanziamenti al sistema, nella definizionedei livelli uniformi di assistenza e nei criteri per assicurarel’accessibilità ai servizi. Le Regioni si vedevano attribuitala responsabilità finanziaria delle nuove aziendesanitarie assieme al mandato di garantire i livelli uniformidi assistenza. Tuttavia solo una decentralizzazionesostanziale del sistema fiscale per il finanziamento dellaspesa sanitaria avrebbe potuto garantire la responsabilitàa livello regionale tanto ricercata. Il decreto legislativo502 eliminò quasi completamente il livello locale delSSN. Le Regioni controllavano direttamente ed in manieraassoluta le nuove Aziende, queste ultime introdotteper attuare compiutamente il modello della aziendalizzazionescelto per attuare la distinzione della funzionepolitica di indirizzo da quella gestionale, ma anche perricercare efficienza economica.

Original Article. Davide Croce 83Rimaneva e rimane però irrisolto il problema del raccordotra le scelte di politica sanitaria e le scelte relative allagestione, raccordo difficile per l’eccessiva distanza (di tipoistituzionale) tra la Regione e le Aziende, al quale si aggiungonole difficoltà gestionali di un ente territorialeideato per la “programmazione” come è quello regionale.Il modello della aziendalizzazone della sanità è attualmentein discussione a causa dell’eccessiva fiducia attribuitaai principi aziendali, che hanno fatto sottovalutarele altre dimensioni del problema salute (ad esempioquelle del raccordo con le politiche sanitarie, quelle dellaumanizzazione dei rapporti, quelle scientifiche a voltetrascurate a causa di criteri economici).Le aziende sanitarie ed i sistemi localiCome abbiamo visto, il processo di aziendalizzazione introdottonegli anni ’90 ha posto grande enfasi sulla dimensioneorganizzativa delle amministrazioni sanitarie,tralasciando il rapporto con l’ambiente ed il territorio chenella legge di istituzione del SSN era invece consideratoun cardine. Resta oggi ad esprimere il livello locale delSSN la conferenza dei sindaci dei comuni dell’ambito territorialedi riferimento, con compiti consultivi su obiettividel servizio e la possibilità di influire sulla verifica deirisultati operata dalla Regione (Rebora, 2001). Un ruolodi così modeste dimensioni dopo aver ricoperto inveceuna collocazione centrale nel governo dei servizi sanitariè sintomatico di quanto, sull’onda dell’affermazione deiprincipi del New PublicManagement (Dunleavy,1994), il processo di riformasi sia concentrato piùsui processi di gestioneche non sulla continuazionedel rapporto territorialeche garantisse lacoerenza con il mutaredel contesto.Attualmente, quindi, sonosostanzialmente scoperti,o abbandonati,ambiti già radicati nelcontesto locale da partedell’organizzazione sanitariain generale. A talproposito occorre ricordareche gran parte degliOspedali del territorioitaliano sono stati costruiticon lasciti e donazioni(le cosiddette “misericordia”e “beneficenza”) e che la tradizione del volontariatolocale di “solidarietà per il progresso” è semprestata forte in Italia.Oggi occorrerebbe pensare ad un nuovo sistema di governancecapace di proporre la partecipazione della comunitàterritoriale, un insieme di meccanismi guida deiprocessi di gestione aziendale con modello policentricoe che sia matrice di partecipazione. Una forma di gestioneaziendale basata sul coinvolgimento sistematico ditutti i diversi attori operanti sul territorio rappresenterebbeun passo decisivo per la costruzione di valorepubblico (Moore, 1995). Infatti, perché si produca valorepubblico non basta ricercare l’efficienza interna, marisulta altresì determinante la rispondenza dell’attivitàsvolta e dei risultati prodotti rispetto agli scopi istituzionali,ovvero la ricerca della qualità e dell’equità del serviziopubblico offerto al cittadino. In questo senso quindi,perché un’Azienda Sanitaria sia in grado di crearevalore, sarà necessario realizzare non solo un servizio efficientema anche efficace, ovvero in linea con gli obiettividi programma ed in coerenza con i bisogni sociali egli esiti attesi. Il ruolo del management, in questo sistemadi governance, risulta decisivo poiché esso è chiamatoa compiere le scelte che gli competono, realizzandoperò una continua opera di contemperamento, in logicacollaborativa e non conflittuale, delle attese e dei diversiinteressi che convergono intorno alle Aziende Sanitarie.Per questo motivo sarebbe opportuno che le AUSLFigura 1: Rappresentazione parziale del sistema di assistenza sanitaria in Italia (rielaboratosu diapositiva di R. Guerra – Istituto Superiore di Sanità)© Punto Effe, 2006

Original Article. Davide Croce 85zienda, gestendo ad esempio, in maniera efficiente e finalizzataal miglioramento dei servizi offerti, il patrimonioimmobiliare non direttamente imputato all’attivitàdi pubblico servizio dell’Azienda Sanitaria.La Fondazione a Supporto si collocherebbe a metà stradatra le Fondazioni di Erogazione e le Fondazionid’Impresa. Le prime infatti, raggiungono lo scopo istituzionaleindirettamente, erogando sussidi e contributiad altri soggetti che, a loro volta, intervengono con lapropria struttura per offrire beni/servizi alla collettività.Le seconde, quelle d’Impresa appunto, si caratterizzanoper il fatto di perseguire l’interesse di pubblica utilità attraversol’esercizio di una o più imprese. In merito allafattibilità del ricorso allo strumento della Fondazione,questo è ammesso dal riconoscimento della capacitàgiuridica di diritto privato agli enti pubblici che possonoricorrere a strumenti privatistici per il perseguimentodelle proprie finalità istituzionali. La Fondazioneprospettata, differentemente dalle Fondazioni IRCCSammesse dalla legislazione, rientrerebbe a pieno titolotra le Fondazioni di diritto civile, sarebbe “aperta” allapartecipazione di diversi soggetti oltre a quelli fondatorie non sarebbe soggetta a quelle forme di controllo aggravatopreviste dal D.Lgs. 288/2003.La Fondazione tende a recuperare il ruolo che alcuneAziende Sanitarie, soprattutto nei presidi ospedalieri,avevano con il territorio, nei rapporti anche affettivi coni residenti. Nel passato, ma disponibili anche oggi, moltedonazioni, di varia forma, natura e sostanza, sonotransitate tra il territorio e il presidio ospedaliero. Si potrebbedunque recuperare uno strumento in grado effettivamentedi garantire ai residenti il reale utilizzo peril loro territorio di risorse in qualsiasi maniera indirizzatealla Sanità. Gli ambiti di intervento potrebbero esserediversi. Tra gli altri, possiamo ad esempio citare pianidi intervento organizzati e studiati in un’ottica di mediolungotermine quali:– l’acquisto e la gestione di nuove apparecchiature edattrezzature;– la formazione del personale sanitario e amministrativo;– la realizzazione/ristrutturazione di reparti o servizinella prospettiva di non incrementare i costi ricorrentiper l’Azienda;– la realizzazione di progetti e di programmi sanitari (adesempio di assistenza psicologica ai malati terminali);– la realizzazione di campagne di educazione e prevenzione.Allargando la visione, la Fondazione a Supporto potrebbeinoltre essere in grado di creare e controllare, avalle di sé, una struttura operativa pura, inserita direttamentenel “mercato”, i cui utili tornerebbero nella suadisponibilità e, quindi, utilizzabili per altri progetti dimiglioramento del servizio.Rispetto alle Fondazioni derivanti dalla trasformazionedi Aziende Sanitarie preesistenti, erogatrici direttamentedi servizi sanitari, la Fondazione di Supporto si presentastrumento più flessibile e vicino agli scenari ambientali.Attraverso la Fondazione l’azienda sanitariaavrebbe la possibilità di istituzionalizzare i rapporti conla comunità territoriale, coinvolgendola e rendendolamaggiormente partecipe alle proprie scelte di indirizzoe di gestione. Il coinvolgimento rappresenterebbe quindiun utile strumento di responsabilizzazione delle comunitàlocali che sarebbero poste nelle condizioni di incidere,mediante un continuo contemperamento degliinteressi in gioco, sulle scelte aziendali. In sintesi il modelloconiuga e separa gli aspetti lucrativi da quelli nonlucrativi dell’attività sanitaria e delle attività connesse,coniuga i soggetti privati interessati in due diversi livellidi partecipazione, la Fondazione e le società, consentedi canalizzare verso finalità di pubblica utilità il ritornoeconomico anche delle attività lucrative, indirizza versoattività di pubblico interesse risorse private derivanti daatti di liberalità e da capitali di rischio, accompagnatedall’apporto, in quest’ultimo caso, di professionalità daparte del partner privato.I risultati dell’adozione di un simile sistema di governance,generando consenso verso l’Azienda non solo daparte dei fruitori diretti dei servizi ma anche da parte ditutti coloro che, a vario titolo, nutrono attese ed interessiin essa, potrebbe condurre alla creazione di quel sistemavirtuoso, precedentemente descritto, capace di attivareed alimentare nuove forme di collaborazione sinergicatra Azienda Sanitaria e territorio.ConclusioniIn conclusione dobbiamo precisare che, ovviamente, lostrumento della Fondazione di Supporto di un’AziendaSanitaria non è unico e si colloca in una condizione distaticità nel breve/medio periodo del Sistema SanitarioNazionale/Regionale. La revisione dell’ordinamento generalepotrebbe inglobare la necessità di coinvolgimentodel livello locale almeno nell’indirizzo delle attività diproduzione di servizi sanitari. Ed in questo caso non èdetto che la Fondazione sia la miglior soluzione per l’organizzazionedel sistema sanitario.Sistema che come già precisato richiede anche un cambiodi struttura per una sanità maggiormente orientataalla cura del paziente al suo domicilio con conseguentiinvestimenti ad esempio in telesorveglianza e in assistenzadomiciliare con le relative tecnologie sanitarie. Occorreaffrontare adeguatamente il nodo storico del rapporto© Punto Effe, 2006

86JOURNAL OF MEDICINE & THE PERSON. JUNE 2006, VOL. 4 NUMBER 2fra ospedale e territorio. La continuità nell’erogazione diprestazioni non va ricercata e assicurata solo all’internodi ogni area assistenziale (l’assistenza ospedaliera, quellaspecialistica convenzionata e quella di medicina generale),ma deve essere coordinata ed integrata fra di esse.In altri termini i bisogni futuri della popolazione assistitasembra spingere il sistema sanitario verso la “territorializzazione”dell’ospedale, con (pochi) ospedali ad altaspecializzazione, o verso la “ospedalizzazione” delterritorio. E questo per garantire il tanto auspicato, sianell’interesse del cittadino che dei conti pubblici, “continuum”dell’assistenza.Abbiamo qui proposto uno strumento, parziale nel suoraggio d’azione ed intermedio per ubicazione istituzionale,che si colloca tra il cittadino utente e l’organizzazionedel sistema sanitario e che permetta un riavvicinamentotra loro. Preme sottolineare, in chiusura, come sisia perso nel corso della pur breve storia del nostro sistemasanitario nazionale il rapporto tra territorio edospedale. Oggi gli utenti non riescono a considerare“della comunità” il presidio ospedaliero dell’area comeinvece la storia della loro nascita e del loro sviluppo dovrebbeinsegnare. La costruzione di queste opere daparte della comunità è attualmente percepita come partedella storia passata del loro territorio ma che ha pochissimilegami con il tempo presente. Con tutte le ricaduteche tale atteggiamento segnala per il futuro. Conseguentementea ciò si sono persi elementi di partecipazioneanche in donazioni limitate negli ammontari cheimpoveriscono la realtà sanitaria (occorre ricordare chemolte strutture sanitarie pubbliche, soprattutto nellecittà, detengono ingenti patrimoni immobiliari, derivantida lasciti e donazioni voluti da benefattori locali).e chesarebbe opportuno a nostro avviso recuperare per il futurodel nostro Sistema Sanitario Nazionale.Indirizzo per la corrispondenza:Davide CroceCREMSUniversità Carlo Cattaneo LIUCC.so Matteotti 2221053 Castellanza (VA)e-mail: dcroce@liuc.itBIBLIOGRAFIAA. Ardigò, Società e salute. Lineamenti di sociologia sanitaria, Angeli,Milano, 1997S. Leonzi, La salute tra norma e desiderio, Meltemi, Roma, 1999G. Rebora, Un decennio di riforme, Guerini e associati, Milano,1999P. Dunleavy, C. Hood, From old public administration to new publicmanagement, in Money and management, 3/1994, p. 9-16M. Moore, La creazione di valore pubblico, Guerini e associati, Milano, 2003.AA.VV., Il finanziamento delle attività Cap. 5, in Educazione Continua inMedicina, IReF, Milano, 2004.F. Angelini, E. Porazzi, Le fondazioni a supporto dell’azienda sanitaria perun nuovo rapporto con il territorio, in Sanità Pubblica e Privata, Maggioli,Rimini, 2005